Abortus sonrası hangi kontrasepsiyon yöntemini uygulayalım? Doç. Dr. Murat BAKACAK Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi KAHRAMANMARAŞ

PLAN Önemi Küretaj ve düşük sonrası kontrasepsiyona ne zaman başlanmalıdır? Kontraseptif seçenekleri Küretaj ve düşük sonrası kontrasepsiyona nasıl başlanır? Gecikmiş kontraseptif başlangıcı Komplikasyonlar Özet ve eve gidecek mesajlar

ÖNEMİ Abortus veya küretaj sonrası kontrasepsiyonun hemen başlatılması yararlanmayı ve sürekliliği artırarak böylelikle gelecekteki istenmeyen gebelik riskini azaltır. Kontrasepsiyona hemen başlamanın avantajları kadının gebe olmadığını bilinmesi, ilave muayene gerekmemesi ve kadının mevcut bir kontraseptif planla sağlık kuruluşundan ayrılmasıdır.

KÜRETAJ/DÜŞÜK SONRASI KONTRASEPSİYONA NE ZAMAN BAŞLANMALIDIR? Abort sonrası ilk ovülasyon prosedürden ortalama 21 ila 29 gün sonra oluşmakta olup, 8-103 gün arasında bir aralık bildirilmektedir. O an başlamak en garanti. O an başlanan ve bir sonraki muayenede başlananlar arasında istenmeyen gebelik ve doğum oranları anlamlı farklı. Langston AM, Immediate postabortion access to IUDs, implants and DMPA reduces repeat pregnancy within 1 year in a New York City practice. Contraception 2014

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Uzun etkili reversible kontrasepsiyon (LARC) : Bakır intrauterin cihaz (RİA) Levonorgestrel salgılatıcı RİA Etonogestrel implantını (İmplanon) Avantajları: Düşük bir başarısızlık oranı Yüksek süreklilik oranı Yüksek kullanım kolaylığı American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 121: Long-acting reversible contraception: Implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol 2011

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Farklı türlerde kontrasepsiyon seçen kadınlarda sonraki istemli küretaj oranlarını karşılaştıran prospektif bir çalışmada LARC kullanan kadınlarda başlıca oral kontraseptif haplar olmak üzere kısa etkili yöntemler kullanan kadınlara kıyasla iki yıllık izlem boyunca anlamlı derecede daha az isteğe bağlı küretaj görülmüştür (% 6,5 vs %14,5). Rose SB, Impact of long-acting reversible contraception on return for repeat abortion. Am J Obstet Gynecol 2012

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Yalnız progestin implantı Yalnız progestin etonogestrel implantı gebeliği önlemede %99 etkili olup yüksek bir süreklilik oranı vardır ve abort sonrası kadınlara özgü riski bulunmamaktadır. Etonogestrel implantı gestasyonel yaş ve gebeliğin sonlanmasına bakılmaksızın herhangi bir abort sonrası yerleştirilebilir. Park J, Progestin-based contraceptive on the same day as medical abortion. Int J Gynaecol Obstet 2016

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ İntrauterin kontrasepsiyon Bakır veya levonogestrel salgılatıcı RİA’lar uterin enfeksiyon bulgusu olmayan kadınlarda abort veya küretajdan hemen sonra yerleştirilebilmektedir Pakarinen P, Randomized comparison of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years' follow-up. Contraception 2003 Abort sonrası intrauterin kontrasepsiyon %99 etkili olup daha az sonradan istemli küretaj ve kısa etkili kontraseptif yöntemlere göre daha yüksek sürekli kullanımla ilişkilidir. Drey EA, Insertion of intrauterine contraceptives immediately following first- and second-trimester abortions. Contraception 2009

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ İntrauterin kontrasepsiyon Hemen IUD yerleştirilmesinin bir sonraki muayenede yerleştirilmesine kıyasla sonraki çocuk aldırmaları %50-%70 oranında azalttığı bildirilmiştir, ancak hemen yerleştirme aynı zamanda aralı yerleştirmeye kıyasla daha yüksek atılım oranlarıyla ilişkilidir. Okusanya BO, Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2014 Abortus/Küretaj sonrası RIA atılım oranlarını karşılaştıran çalışmalarda bu oranlar %4 ile %11 arasında değişmektedir. (Bazal atılım oranı kullanımın ilk yılı boyunca gebe olmayan kadınlarda %2 ile %10 arasında değişmektedir.) Bednarek PH, Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 2011

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Kısa etkili hormonal kontrasepsiyon Östrojen-progestin kontraseptifleri (oral haplar, transdermal yama ve vajinal halka) ilk veya ikinci trimester abortus sonrası başlatılabilir. Kısa etkili yalnız progestin kontraseptifleri (oral yalnız progestin hapları, depo medroksiprogesteron asetat enjeksiyonu) gestasyonel yaş üzerine kısıtlama olmaksızın abortustan hemen sonra başlatılabilir. Curtis KM et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016 Diyaframlar, servikal kepler, kondom, spermisidler

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Bariyer kontrasepsiyon Avantajları yalnızca gerektiğinde kontrasepsiyon yapılmasını ve hormon bulunmamasını içerir. Tüm bariyer yöntemleri için başlıca dezavantaj ise LARC ve hormonal kontrasepsiyona kıyasla daha düşük bir etkinliktir.

KONTRASEPTİF SEÇENEKLERİ Sterilizasyon Laparoskopik bir yöntem (örn. silastik bant, bipolar elektro koagülasyon, titanyum klip veya salpingektomi) kullanılabilir. Histeroskopik sterilizasyon kontrendikedir.

ABORTUS SONRASI KONTRASEPSİYONA NASIL BAŞLANIR? İntrauterin cihaz İntrauterin cihazlar klinik öykü veya ultrasonografi ile uterusun boş olduğu belirlendiğinde yerleştirilebilir. Bakırlı RİA yerleştirmeden sonra ilave kontrasepsiyon veya abstinens süresi gerekmez, çünkü bu RİA aynı zamanda bir acil kontraseptif işlevi görür. Buna karşılık levonorgestrel salgılatıcı RIA yerleştirildikten sonra yedi günlük abstinens veya ilave kontrasepsiyon tavsiye edilir. İstemli veya abortus sonrası küretajı takiben herhangi bir kontraseptif yönteme prosedürün yapıldığı gün başlayabilir ve abstinens süresi ya da ilave kontrasepsiyon gerekmez

ABORTUS SONRASI KONTRASEPSİYONA NASIL BAŞLANIR? Etonogestrel implantı Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) enjeksiyonu İstemli veya abort sonrası küretajı takiben etonogestrel implant prosedür tamamlandıktan sonra yerleştirilebilir. DMPA enjeksiyonlarına istemli veya abort sonrası küretajı takiben başlanabilir. İlave yedi günlük abstinens veya ilave kontrasepsiyon önerilir.

ABORTUS SONRASI KONTRASEPSİYONA NASIL BAŞLANIR? Kombine östrojen-progestin kontrasepsiyonu Yalnız progestin hapları (POP) İstemli veya abortus sonrası küretajdan sonra yedi gün içinde başlatılabilir. Yedi günlük ilave kontrasepsiyon veya abstinens önerilir. Kombine östrojen-progestin kontrasepsiyonu (yani oral hap, yama veya vajinal halka) abortus veya küretajdan sonra yedi gün içinde başlatılabilir. İlave yedi gün için abstinens veya ilave kontrasepsiyon önerilir.

GECİKMİŞ KONTRASEPTİF BAŞLANGICI Küretaj sonrası >7 gün Gebeliğin dışlanması Acil kontrasepsiyon Gebeliğin dışlanması – yeni bir gebelik öykü (Tablo 2) veya laboratuar testleriyle dışlanır. Çocuk aldırma sonrası insan koryonik gonadotropin (hCG) düzeylerinin düzelmesi tipik olarak 2 ila 4 hafta, bazen de daha uzun sürer. hCG düzeyleri ilk trimesterde en yüksek değerdedir ve böylelikle ilk trimester çocuk aldırma sonrası bu düzeylerin düzelmesi daha sonraki bir gestesyona kıyasla daha uzun sürebilir (36,37). Gebelik testi bu ortamda pozitif ise seri kantitatif serum hCG düzeyleri değerlendirilirken kadınların yedek kontrasepsiyon (örn. kondom) kullanmaları teşvik edilir. Eğer bu düzeyler açık bir şekilde azalmakta ise arzu edilen kontrasepsiyon yöntemine başlanabilir. Acil kontrasepsiyon–cinsel aktiviteyi devam ettikten sonra kontrasepsiyona başlamak için başvuran kadınlarda acil kontrasepsiyon gereksinimini değerlendirmekteyiz. Ayrıca çocuk aldırma zamanında kontraseptif seçimleri için kararsız olan kadınlarda acil kontrasepsiyon kullanımını değerlendirmekte ve gerekirse reçete yazmaktayız.

KOMPLİKASYONLAR Kontraseptif komplikasyonları genel olarak abortus sonrası veya gebe olmayan kadınlar arasında değişmez. Geç birinci trimester veya ikinci trimester çocuk aldırmalardan sonra IUD atılım oranı artabilir.

ÖZET VE EVE GİDECEK MESAJLAR Ovülasyon hızlı ve kestirilemez olabildiğinden, kontrasepsiyon düşünen kadınlara yönteme küretajla aynı anda başlamalarını önerilmeli. Uzun etkili kontraseptifler en etkili kontrasepsiyon yöntemleri olup, süreklilik oranları yüksektir. Bakırlı, progesteronlu RİA’lar ve İmplanon küretajı hemen takiben uygulanabilir. (yani bakır veya levonorgestrel intrauterin cihazlar ya da etonogestrel implant)

ÖZET VE EVE GİDECEK MESAJLAR Kısa etkili östrajen-progestin kontraseptifleri küretajdan hemen sonra başlatılabilir. Östrojen-progestin kontraseptifleri küretajdan sonra vajinal kanamanın süre ve hacmini azaltabilir. (oral hap, transdermal yama ve vajinal halka) ve yalnız progestin kontraseptifleri (yalnız progestin oral hapları, depo medroksiprogesteron asetat enjeksiyonu)

ÖZET VE EVE GİDECEK MESAJLAR Diyafram, servikal kep, spanç ve kondomları (erkek ve kadın) içeren bariyer yöntemleri yalnızca gerektiğinde kontrasepsiyon sağlarlar ve hormon içermezler, ancak uzun etkili reversible ve hormonal kontrasepsiyona göre daha az etkilidirler. Laparoskopik sterilizasyon abort veya küretajın hemen ardına yapılabilir.

ÖZET VE EVE GİDECEK MESAJLAR Küretajdan yedi günden fazla bir süre sonra ve korunmasız cinsel aktivitede bulunmuş olarak başvuran kadınlar için gebelik olasılığı, öykü veya laboratuar testleriyle dışlanmalı ve acil kontrasepsiyon gereksinimi değerlendirilmelidir.

ÖZET VE EVE GİDECEK MESAJLAR Kontraseptif komplikasyonlar genellikle küretaj sonrası veya gebe olamayan kadınlar arasında değişmez, sadece geç ilk trimester veya ikinci trimester küretaj sonrası RİA atılım oranının biraz arttığı görülmektedir.

Teşekkür ederim…