Vajinal makat doğum Yrd. Doç. Dr. Mete Sucu Çukurova Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı/Perinataloji Bilim Dalı İlk harfleri büyük yazalım

Prevalans Artan gestasyonel yaş prevalans azalır. -28 hafta altında %20-25 -32. haftada %7-16 -Term de %3-4 Buraya kaynağı ekleyelim Scheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with gestational age. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:269. Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, et al. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:851.

Seri USG muayeneleri ile takip yapılan prospektif bir çalışmada; makat prezentasyonda olan fetuslerin %25’nin 36. haftadan sonra başa döndüğü görülmüş.* *Westgren M, Edvall H, Nordström L, et al. Spontaneous cephalic version of breech presentation in the last trimester. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:19. Spontan versiyon ihtimalini azaltan faktörler , -fetal alt ekstremite ekstansiyonu -kısa umblikal arter -oligohidramnios -primiparite ve - fetal/uterin anomaliler dir.

Risk faktörleri Preterm gestasyon Makat doğum öyküsü Uterin anomaliler Plasental anomaliler Amniyotik sıvı anomalileri Çoğul gebelikler Multiparite İleri anne yaşı Fetal anomaliler Fetal nörolojik bozukuklar Kısa umblikal kordon Fetal gelişme geriliği Kontrakte maternal pelvis Büyük kısmında herhangi bir risk faktörü yok !!! Albrechtsen S, Rasmussen S, Dalaker K, Irgens LM. Reproductive career after breech presentation: subsequent pregnancy rates, interpregnancy interval, and recurrence. Obstet Gynecol 1998; 92:345. ÖYKÜ: ilk doğumunu sefalik yapanlarda makat doğum prevalansı%2 iken , ilki makat olanlarda prevalans %9 dur. 2 makat doğum yapanlarda makat doğum yapma prevalansı %25

Frank(saf) makat Alt ekstremite kalça ekleminden fleksiyonda, diz ekleminden ekstansiyondadır, ayaklar başa doğru uzanır. MİAD DA Kİ MAKAT GELİŞLERİN %50-70 i BU POZİSYONDADIR. Kord komplikasyonu bu tipte daha azdır.

Tam makat Kalça ve diz eklemi fleksiyondadır. Termdeki makat gelişlerin %5-10’u bu şekildedir. Kord prolapsusu riski daha fazladır.

Tam olamayan makat(inkomplet) Bir veya her iki kalça fleksiyonda değildir. 1 veya her iki ayak makat düzleminin altındadır. Term deki makat gelişlerin%10-40 ı bu şekildedir. Saf veya tam makatta ; Saf ve tam makat gelişte vücudun geniş kısımları olan kalça ve gövdenin doğum kanalını geçmesi durumunda, doğum kanalına daha sonra girecek olan omuz ve başın çıkması daha kolay olacaktır. ANCAK, tam olmayan makatta , ayak ve diz tam olarak dilate olmamış serviksten sarkarak ,omuz ve baş takılmasına sebebiyet vereblir. Bu da doğum ilşkili travma ve hipoksik hasara neden olabilir, EK OLARAK ayak gelişi ek boşluk oluşturarak kordon sarkması ihtimalini artırır.

Makat gelişte fetal riskler Perinatal mortalite ve morbidite, verteks gelişlere nazaran X3 kat daha fazladır. Travma ve Hipoksi perinatal morbiditenin en önemli sebepleridir. Umblikal kord prolapsus komplikasyonları verteks gelişlere göre(%0,3) belirgin artmıştır (%3,7). Travmatik doğumlara bağlı nörolojik hasarlar fazladır. Azria E, Kayem G, et al. Neonatal Mortality and Long-Term Outcome of Infants Born between 27 and 32 Weeks of Gestational Age in Breech Presentation: The EPIPAGE Cohort Study. PLoS One 2016; 11:e0145768. Macharey G, Gissler M, et al. Breech presentation at term and associated obstetric risks factors-a nationwide population based cohort study. Arch Gynecol Obstet 2017; 295:833.

prognoz Makat doğumlarda artmış fetal morbidite ve mortalite olmasına rağmen; makat doğumun kendisinin buna sebep olan tek etken olmadığı düşünülmektedir. Artmış morbidite ve mortalite özellikle prematürelerde belirgindir. Yani aslında makat doğuma neden olan etmenlerin de mortalite ve morbidite artışında rolü olduğu düşünülmektedir

Term makat fetusta yönetim stratejileri 1-Travaydan önce eksternal sefalik versiyon(ESV) ve sefalik vajinal doğum, ESV başarısızlığında C/S 2-Travaydan önce ESV ve sefalik vajinal doğum, ESV başarısızlığında; düşük riskli hastalarda vajinal makat doğum, yüksek risklilerde C/S 3-Eksternal sefalik versiyon denemeden planlı sezaryen makat doğum Bu slayt karışık anlamazlar. Bunun sade hali 11.slaytta… 4-Uygun özelliklere sahip hastalarda eksternal sefalik versiyon denemeden vajinal makat doğum

2015 yılında cochrane de çıkan termde makat prezentasyon olan fetusler için eksternal sefalik versiyonun değerlendirildiği bir derlemeden bahsedecğim

Eksternal sefalik versiyon uygulanalarda, doğumda sefalik prezentasyona dönüş %60 daha fazla

Bizde toplam 2350 doğum(1020 nvd/ 1330cs) 19 makat nvd(31/78) %24 59 makat c/s(47/78) %76 Eksternal sefalik versiyon uygulanmayanlara göre sezaryen oranında %40 düşüş

Zamanlama !!! Transvers yatış 39. Haftada eksternal sefalik versiyon ve doğum indüksüyonu Zamanlama !!! Longitudinal yatış Rcog -37. haftadan sonra, primiparlarda >36 hafta Acog -36. haftadan sonra hasta ile bu konuyu tartışmayı ve >37 işlemi öneriyor. Kısıtlı bilgi olmasına rağmen 40. haftadan sonra yapılmasının kontrendike olduğunu gösteren veri yoktur. Ecv nin en büyükkomplikasyonu güven vermeyen nst. Longutinidal ve non longutidinal yatış

Eksternal sefalik versiyonun başarı şansını düşüren faktörler Nulliparite Anterior, lateral veya kornual yerleşimli plasenta Azalmış amniyotik sıvı hacmi Düşük doğum ağırlığı Obesite Fetal omurganın posterior yerleşimi Makatın pelvise inmesi Frank makat Memranların rüptüre olması Sıkı maternal abdominal kaslar Gergin uterus Fetal başın palpe edilememesi Transvers yatış, prezente olan kısmın angaje olmaması ve siyah ırk başarı şansını artıran faktörler.

Eksternal Sefalik Versiyon Acil cerrahi yapılabilecek şartlarda yapılmalıdır. Anne uyanık olmalı, daimi monitörizasyon yapılmalıdır. USG yardımcı olabilir. 37-42 haftalarda, komplike olmamış makat gelişlerde, %40 vaginal doğum sağlanabilmektedir. Tokoliz uygulaması ile etkinliğin artabileceği ifade edilmektedir. Yazım hatalarına dikkat abi.. Ankomplike, moniterizasyon yazma mesela..

Eksternal Sefalik Versiyon Başlıca komplikasyonları: Geçici Bradikardi Dekolman Plasenta Kord komplikasyonları Feto-Maternal kanama ve sensitizasyon Membran rüptürü Uygulamada başarısızlık

Eksternal Sefalik Versiyon Kesin kontrendikasyonları Rölatif kontrendikasyonları Sezaryenin gerekli olduğu durumlarda Son 7 günde antepartum kanama olduysa Anormal nst Major uterin anomali Membranların rüptürü Çoğul gebelik(2. bebeğin doğumu hariç) Anormal doppler bulguları olan sga lı fetus Major fetal anomaliler Anormal yatış Oligohidramnios Preeklampsi Skarlı uterus RANZCOG 2017

Vajinal makat doğumda optimal kriterler Vajinal doğum için kontrendikasyon olmamalı(pl.previa) Geçirilmiş sezaryen olmamalı.(RCOG2017’de ???) Gestasyon yaşı >36 hafta olmalı. Fetal ağırlık 2000-4000 gr arası olmalı. Spontan travay olmalı. Vajinal makat doğum konusunda deneyimli ekip. Acil sezaryen imkanı olmalı. Frank veya komplet makat geliş olmalı. Fetal baş hiperekstansiyonda olmamalı. Distosiye yol açacak fetal anomali olmamalı. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2006; 108:235.(Reaffirmed2016) Su, M, McLeod, L, et all. Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003. Kotaska A, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:557.

Preterm makat doğum Preterm makat fetuslerde, vajinal doğum ile sezaryeni karşılaştıran bir review, 2014 yılında yayınlanmışl

Preterm makat doğumları inceleyen(7 gözlemsel çalışmayı içeren metaanliz) Neonatal Mortalite -sezaryen grubunda %3.8 -vajinal makat doğum grubunda %11.5

Yine aynı grubun 2015 yılında kendi datalarını yayınladıkları bir retrospektif çalışma

Bu slayta geçmeden önce 11.slayytaki 3.ve 4.maddeleri de sunmayalım mı 2000-2011 arası 8300 kadın, 26+0-36+6 gy 6421 i ne planlı vajinal makat doğum denenmiş, 2995 tanesine acil sezaryen yapılmak zorunda kalınmış, 1879 tanesine planlı sezaryen yapılmış.

Travay yönetimi ve öneriler Birçok otör indüksiyondan kaçınmayı önermektedir. İki gözlemsel çalışmada spontan travay ile indüksüyon karşılaştırılmış; maternal ve perinatal morbidite açısından fark bulunmamış ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2006; 108:235. Kotaska A, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:557. RCOG. The management of breech presentation. London(UK).2006 Aktif fazda oksitosin uygulamasından kaçınmak gerekirse aktif faza girmek için latent fazda oksitosin verilmesini önerilmektedir. Sogc: Induction of labour is not recommended for breech presentation. (II-3B) Oxytocin augmentation is acceptablein the presence of uterine dystocia. (II-1A) Bleu G, Demetz J, et al. Effectiveness and safety of induction of labor For term breech presentations. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016. Macharey G, Ulander VM, et al. Induction of labor in breech presentations at term: a retrospective observational study. Arch Gynecol Obstet 2016; 293:549.

Travay yönetimi ve öneriler Usg veya vajinal muayene ile inkomplet makat gelişi dışla. Ekstansiyon için fetal başı değerlendir. Mümkün olduğunca membranların intakt kalmasını sağla. Artmış kord kompresyonu riski nedeniyle mümkünse sürekli fetal monitörizasyon yap. Epidural analjezi seçeneğini değerlendir.

Travay yönetimi ve öneriler Servikal açıklık 6 cm ulaştığında makat; ischial spina seviyesine ve açıklık tam olduğunda pelvik taban seviyesine ulaşmışsa iniş yeterlidir. Açıklık tam olduktan sonra 60 dk etkin maternal ıkınma ile doğum gerçekleşmemişse sezaryen.(sogc 2009) Gövde en az umblikulus hatta skapula seviyesine ulaşıncaya kadar traksiyondan kaçınılmalıdır. Pasif 2. evre de makatın pelvise inmesi için (aktif ıkınmaların olmadığı) 90 dk beklenebilir.(sogc2009)

Travay yönetimi ve öneriler Gövdeye; doğum kanalının horizontal düzleminden 45 dereceden daha fazla bir açıda traksiyon yapılmamalıdır.(servikal omur hasarını engelleyecektir) Suprapubik bası kafa inmesine ve fleksiyonuna yardımcı olabilir. Kafa takılması durumunda uterin relaksasyon yapıcı ajanlar verilmeli (terbutaline 0.25 mg subkütan veya 2.5-10 mcg/dk intravenöz) veya nitrogliserin (50-200 mcg intravenöz)

Erken traksiyon fetal başın ekstansiyonuna neden olur ve baş takılması riskini artırır.

Teşekkürler…..