PANKREASIN KİSTİK HASTALIKLARI

Basit kist Psödokist Kist hidatik Pankreatik apse Seröz kistadenom Müsinöz kistadenom İntraduktal papiller müsinöz tümör (IPMT)

Basit kist Nadir (tüm pankreatik kistlerin %1 den az) Non-neoplastik, non-inflamatuar Yuvarlak yada oval, ince duvarlı sıklıkla uniloküle Klinik; asemptomatik, ağrısız epigastrik kitle Çoğunlukla rastlantısal bulunur.

Non-neoplastik kistlerin çoğu sendromlarla ilişkilidir. Örn: Von Hippel Lindau Send. (yarısından fazlasında) Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (%10) Beckwith-Wiedemann send.

-travma yada hemoraji kompleks görünümlere neden USG bulguları; -anekoik -ince duvarlı, uniloküle -travma yada hemoraji kompleks görünümlere neden BT bulguları; -yuvarlak yada oval, -ince duvarlı -hipodens, sıvı dansitesinde lezyon MR bulguları; T1 de hipointens T2 de hiperintens

Psödokist Pankreas kistlerinin % 75 Akut / kronik pankreatitin major komplikasyonu (%40/%30) Akut pankreatitin başlamasından sonraki 4-6 hafta içersinde gelişir 2/3 ü pankreasta %85 gövde-kuyruk %15 baş 1/3 ü pararenal, karaciğer sol lob, dalak, retroperitoneum, mediastenum

pankreatik kanal rüptürü pankreatik enzimler serbest gland içinde enzimler aktivasyonu pankreas yüzeyinde sıvı koleksiyonu sıklıkla absorbe olmayan 2-3 hf absorbe 4-6 hf içinde fibröz kapsül psödokist

Klinik ; abdominal ağrı palpasyonla ağrılı kitle Genç yada orta yaş E>K Komplikasyonları; psödokist >4-5 cm bası spontan rüptür sekonder enfeksiyon (apse) komşu damar erozyonu (hemoraji / psödoanevrizma) Psödokistlere bağlı ölümlerin temel nedeni rüptür ve hemoraji

USG bulguları; sıklıkla gövde yada kuyrukta uniloküle kist (%6 multiloküle) sıvı-debris seviyesi internal ekojeniteler septasyonlar (kanama / enfeksiyon belirtisi) pankreatik kanal yada ortak safra kanalında dilatasyon pankreasta kalsifikasyon (kr.pankreatit)

BT bulguları kontrastsız BT; yuvarlak yada oval, homojen, hipodens, sıvı dansitesinde lezyon hemorajik yada infekte psödokist; lobüle, heterojen, mix dansitede lezyon pankreatik kalsifikasyon pankreatik kanal yada ortak safra kanalında dilatasyon

Kontrastlı BT; fibröz kapsülde ince halka şeklinde kontrastlanma psödokist pankreatik kanala , mideye, barsağa drene olabilir psödokist içersinde hava görülmesi (infeksiyon) psödokist içinde yada komşuluğunda nodüler kontrast tutulumu (psödoanevrizma)

T2 de hiperintens (sıvı) mix intensite (sıvı+debris) MR bulguları; T1 de hipointens T2 de hiperintens (sıvı) mix intensite (sıvı+debris) T1 K+ fibröz kapsülde kontrastlanma

Tedavi; - psödokist çapı < 4 cm, asemptomatik, boyutu azalıyorsa konservatif ted. - psödokist çapı > 4-5 cm, semptomatik, boyut artışı varsa perkutan drenaj, cerrahi ted. % 25-40 olguda spontan rezolüsyon

Pankreatik Apse Travmaya bağlı %10 , akut pankreatitli hastaların %3 Hasta iyileştikten 1-4 hf sonra karında hassasiyet, bulantı, kusma, ateş ile ortaya çıkar. Etken; anaerob ve gram negatif enterik basiller Pankreatik sıvı koleksiyonunda hava görülmesi apse tanısını koydurur. Hava görünümü yoksa abseyi flegmon yada psödokistten ayırmak olanaksızdır.

BT bulguları; kontrastsız BT; hipodens sıvı koleksiyonu,hava görünümü kontrastlı BT; periferik tarzda kontrast tutulumu USG bulguları; internal ekolar, hava görünümleri, membranlar yada septasyonlar bulunan sıvı koleksiyonu Tedavi; perkutanöz drenaj yada cerrahi debridman

Kist hidatik Etken; Echinococcus granulosus Daha çok karaciğer (%70) ve akciğer (%20) yerleşimli olmasına rağmen vücudun her bölgesinde görülebilmektedir. Primer pankreas kist hidatiği son derece nadirdir. Pankreasta kist hidatik genellikle tektir ve olguların %50 sinde pankreas başında Klinik; karın ağrısı, sarılık neoplazmı taklit edebilir.

Seröz kistadenom Seröz mikrokistik adenom = mikrokistik kistadenom = glikojenden zengin kistadenom Asiner hücrelerden kaynaklanan benign pank tm. Pankreas başında ince septalarla ayrılmış sayısız küçük kistten(1-20mm) oluşan bal peteği yada süngere benzer lobüle klistik lezyon Orta yaş - yaşlı, K Yavaş büyür, oldukça büyük kitleler haline gelebilir.

Bütün pankreas kistlerinin %10-15 Seröz kistadenomların malign potansiyelleri yoktur. Klinik; asemptomatik, epigastrik ağrı, palpabl kitle, kilo kaybı, sarılık, DM, kitle etkisi

BT bulguları; Kontrastsız BT; hipodens, kapsüllü,lobüle kitle,santral kalsifikasyon Kontrastlı BT; -septal kontrast tutlumu (bal peteği paterni) -kapsüler kontrast tutulumu -santral skar içersinde kalsifikasyon -pankreatik kanal yada ortak safra kanalı dilatasyonu -tümörün distalinde atrofi

USG bulguları; anekoik ince duvarlı kistler kalsifikasyon MR bulguları; T1de tm hipointens skar ve kalsifikasyon hipointens T2 de tm hiperintens skar ve kalsifikasyonu hipointens T1 K+ septal ve kapsüler kontrastlanma, santral skarda geç dönem kontrastlanma

Prognoz; iyi prognoz malign potansiyeli yoktur. Tedavi; semptomatik / büyük tm de tam eksizyon asemptomatik / küçük tm de takip

Müsinöz kistadenom Müsinöz makrokistik neoplazm, makrokistik adenom, müsinöz kistadenokarsinom Pankreasın kuyruğunda (yada gövde) kalın duvarlı, üni / multiloküle, musin içeren, büyük (2-12cm), düşük gradeli malign kistik tm Orta yaşlı, K Pankreas kistlerinin %10 unu, pankreatik neoplazilerin %1ini

-hipodens üniloküle yada multiloküle kist BT bulguları; Kontrastsız BT; -hipodens üniloküle yada multiloküle kist -fokal kalsifikasyon (%16) ( duvar,septum yada periferal) Kontrastlı BT; -multiloküle kistik lezyonda kist duvarı yada septal kontrastlanma -üniloküle kistik lezyonda kist duvarında kontrastlanma

T2 -kistler hiperintens, septalar hipointens USG bulguları; -ekojenik internal septasyonlar içeren kistik kitle -üniloküle anekoik kitle MR bulguları; T1 -sıvı içeriğine bağlı olarak değişik sinyal intensiteleri -fokal kalsifikasyon hipointens T2 -kistler hiperintens, septalar hipointens -fokal kalsifikasyonlar hipointens

Tedavi; cerrahi eksizyon Prognoz; Klinik; aseptomatik, epigastrik ağrı, abdominal kitle, anoreksia, kitle etkisi Nadiren lokal invazyon / uzak metastaz Tedavi; cerrahi eksizyon Prognoz; -tam eksizyonda iyi prognoz

Seröz kistadenom Müsinöz kistadenom kist sayısı >6 <6 kist boyutu <20mm >20mm kalsifikasyon %40 şekilsiz %20 kenar kalsifikasyonu vaskülerite hipervasküler hipovasküler kist içeriği glikojen müsin santral skar %15 yok yaş >60 <60 lokalizasyon baş kuyruk, gövde karakter benign malign, premalign

İntraduktal papiller müsinöz tm İntraduktal müsin-hipersekresyon neoplazm, duktektatik müsinöz kistadenom yada kistadenokarsinom Ana pankreatik kanal yada dallarının epitelinden gelişen aşırı müsin üretimine neden olan düşük gradeli tm Unsinat proçes veya pankreas başında dilate pankreatik kanalın eşlik ettiği multikistik lezyon

3 tip -ana kanalın dallarında multikistik dilatasyon (BPD tip) (makro/mikrokistik) -ana pankreatik kanalın dilatasyonu (MPD tip) (segmental/difüz) -hem ana kanalın hemde dallarının tutulduğu tip (kombine tip) En yaygın kombine tip >60yaş, E Nadir

BT bulguları; -BPD tip lobüle multikistik lezyon (salkıma benzer) Kontrastsız BT; -BPD tip lobüle multikistik lezyon (salkıma benzer) -MPD tip belirgin dilate tortüoze ana pankreatik kanal, punktat kalsifikasyon -kombine tip unsinat proçeste kistik lezyon, dilate ana pankreatik kanal

-MPD tip dilate, tortüöz ana pankreatik kanal Kontrastlı BT; -BPD tip periferik halka şeklinde kontrast tutulumu gösteren multikistik lezyon, “bulging” ampulla -MPD tip dilate, tortüöz ana pankreatik kanal -kombine tip ana pankreatik kanal ile devamlılık gösteren kistik lezyon

USG bulguları; MR bulguları; -septalı kistik lezyon -dilate ana pankreatik kanal -punktat kalsifikasyonlar MR bulguları; T1 -hipointens yan dal kistleri, dilate ana pankreatik kanal T2 -hiperintens yan dal kistleri, dilate ana pankreatik kanal -ana pankreatik kanal boyunca yada baş kesiminde kistik lezyonda hipodens papiller görünüm MRCP lobüle salkım şeklinde kistler, dilate ana pankreatik kanal ile kistik lezyonlar arsında bağlantı

Klinik; ağrı, kilo kaybı, diyare, pankreatit ve diyabet atakları Tedavi; komplet cerrahi eksizyon Prognoz; lokalize lezyon: rezeksiyon sonrasında duktal adenokarsinom ve müsinöz kistadenokarsinoma göre daha iyi prognoz invazif karsinom: kötü prognoz

ÖZET Psödokist akut / kronik pankreatitin major komplikasyonu, en sık pankreas gövde ve kuyruk kesiminde görülmekle birlikte batının her bölgesinde ve mediastende de görülebilir.

ÖZET >60yaş, K ,pankreas başında ince septalarla ayrılmış sayısız küçük kistten(1-20mm) oluşan bal peteği yada süngere benzer lobüle klistik lezyon =seröz kist adenom

ÖZET <60yaş,K, pankreasın kuyruğunda (yada gövde) kalın duvarlı, üni / multiloküle, büyük (2-12cm),musin içeren kistik lezyon =müsinöz kistadenom >60yaş,E,unsinat proçes veya pankreas başında dilate pankreatik kanalın eşlik ettiği multikistik lezyon =IPMT

Bulgular Retroperitonda pankreas kuyruğundan superiora uzanan psödokist, psödokistin dilate pankreatik kanal ile ilişkili olduğu ve özofagusun sağında gastroözafageal hiatustan geçerek mediastene uzandığı görüldü. Hastaya pankreatit için agresiv tedavi başlandı. Psödokiste perkütanöz drenaj yapıldı.

Bulgular Pankreas başında ana pankreatik kanal ve yan dalları ile ilişkili kistik yapı T2A hipointens dolma defektleri

Tanı Pankreasın İntraduktal Papiller Müsinöz Tümörü (IPMT)

Tanı Seröz kistadenom