TİBİALİS POSTERİOR TENDON PATOLOJİLERİ

TARİHÇE 1953 İlk PTT rüptürü tanımlanmış 1969 İlk PTT yetmezliği tanımlanmış

Anatomi İnsersio: Origo: Navikula İnterosseus membran Küneiform Tibia Metatars basisi Origo: İnterosseus membran Tibia fibula

PTT yetmezliğinde en çok karşılaşılan sorun Medial longitudinal arkın çökmesidir

Medial Longitudinal Arkın Bütünlüğünün Korunması Statik Yapılar: Ayak kemikleri ve eklemlerin şekilleri Bağ yapılarının bütünlüğü Dinamik yapılar Kasların dinamik gücü Karşılığı olmayan kas çekim güçleri pes planusa neden olur

Tibialis Posterior Tendon Fonksiyonları Gastrosoleus ile birlikte Ayağın arka kısmını stabilize eder Topuğa inversiyon Subtalar ekleme inversiyon Ayağın ön kısmına addüksiyon

Orta duruş pozisyonundan parmak ucuna kalkarken valgustaki topuk varusa gelir Chopart ekleminin pronasyon sırasındaki paralelliğini bozularak Chopart ekleminde kilitlenme meydana gelir.

Böylece rijit bir ayak yapısı ortaya çıkar Aşil tendonu daha güçlü bir şekilde fonksiyon görür Aynı zamanda yük de daha çok metatars başlarına aktarılır

Posterior tibial tendon çalışmazsa ne olur Ayak orta duruş pozisyonundan push off a kalkarken yeteri kadar rijit hale gelemez chopart ekleminde kilitlenme olamaz Yük metatars başları yerine chopart eklemine biner Bu da eklemde zaman içinde çökmeye neden olur

Klinik görüntüsü Medial longituinal arkta çökme Subtalar eklemde eversiyon Topukta valgus Talonavikular eklemde abduksiyon

Etyoloji İnflamatuar:30 yaş Dejeneratif:55 yaş Travmatik Kortikosteroid kullanımı

etyoloji Dejenerasyon(en sık) Santral Yaygın navikulaya yapıştığı yerden kopma şeklinde

Lokalizasyon 4 cm insersio proksimali 14 mm lik alan MM ün 1-1.5 cm distali ‘critical zone of hipovascularity’

Predispozan faktörler Sedanter orta yaşlı kadınlar(40-60 yaş) Diabet Hipertansiyon Obezite Romatoid artrit Pes planus Entesopati

Travma Laserasyon Kal dokusu içinde sıkışma

Klinik Bulgular HİKAYE Rahatsızlık Erken dönem Yorgunluk Medialde ağrı Şişlik (tenosinovit) Deformite Şekil bozukluğu Ağrı laterale kayar(fibular sıkışma) Parmak ucuna kalkamama(ağrılı) MLA çöker Ayağın arka kısmında valgus Zamanla Ayakkabı medialinde yıpranma Ağrı

FİZİK MUAYENE MLA da düzleşme Ayak ön kısmında abdüksiyon Parmak ucunda yükselememe(10 kez yaptırılır yapamıyorsa güçsüzlük+)

Arkadan bakıldığında MM-talus başı mediale yer değiştirmiştir Too many toes sign PTT trasesinde hassasiyet Topukta aktif inversiyon yokluğu

Erişkinde PTT disfonksiyonuna sekonder kazanılmış flatfoot deformitesi Fazla parmak bulgusu+ MLA çökmesi+ Topukta valgus+ Orta ayak abdüksiyonu+

Parmak ucunda yükselememe

Ayağın fizik muayenesi Ayak bilek hareketleri Subtalar eklem Normal Kısıtlı ankiloze Transvers tarsal eklem(abd-add) hipermobil

Ayağın fizik muayenesi Kas muayenesi PTT tendon kılıfının palpasyonu Kas fonksiyonu İnversiyon gücü Ayak ön kısmı arka kısmı ilişkisi Ayak arka kısmında valgus,ön kısımda varus Varus 10-15 dereceden fazla ise tendon transferi gereklidir

Tanıda plantar basınç dağılım analizleri kullanılabilir

Radyolojik değerlendirme Tam ağırlık verdirilerek çekilir AP Talonavikuler eklemde değişik derecelerde subluksasyon Lateral TN,NK;MTK eklemlerinde çökme açılar

Kalkaneal pitch açısı Normali 20 derece Pes planus

Lateral talokalkaneal açı Normal açı 25-45 derecedir. 45 derecenin üzerindeki açılar hindfoot valgus u tanımlar , pes planus un bir çeşidi .

APCyma çizgisi talonavikuler eklem ve calcaneocuboid eklem arasındaki çizgi düz ve devamlıdır Kırılmış apcyma çizgisi. Bu talusun calcaneus üzerinde rotasyonunu ifade eden radyolojik kısaltmadır.(tipik olarak medial arkın kaybına bağlı flatfood görülen erişkinlerde izlenir).

Tanıda sık başvurulan yöntem USG Posterior tibial tendon disfonksiyonunda Tenosinoviti belirlemede Target sign Rüptürü belirlemede kullanılır

PTT yetmezliğinin MR ile değerlendirilmesi Tibial sivrileşme Talus başının örtünmesinin azalması PTT kılıfında sıvı bulunması Komşu kemikte kemik iliği ödeminin bulunması Tendonda dejenerasyon Tendon devamlılığının olmaması

Sınıflama Evre 1:Tenosinovit Evre 2:Elongasyon ve yırtık Normal uzunlukta tendon Medialde ağrı ve şişlik Hafif güçsüzlük ve deformite Evre 2:Elongasyon ve yırtık Parmak ucunda duramaz Sekonder deformite Subtalar eklem hareketli Evre 3:Deformite ve fikse topuk Belirgin deformite Ayağın arka bölümü sabit

Evre 4 Talusta valgus deformitesi Ayak bileğinde dejenerasyon

Tedavi Konservatif Cerrahi Sinovit döneminde Deformite gelişmeden önce Konservatif tedaviye cevap vermeyen tenosinovit Deformite Esnek sabit

Tedavi Konservatif Erken tenosinovit döneminde Yapısal deformite yoksa İstirahat İmmobilizasyon Alçı 6-8 hafta Ağrı yoksa bastır Nsaii Masaj ,buz

tedavi Geç tenosinovit döneminde MLA ı koruyup topuktaki valgusu önlemeye yönelik Ortostatik cihazlar Afo Ucbl tabanlık

Cerrahi tedavi Konservatif tedaviden cevap alınamadıysa Erken dönem sinovyektomi yapılabilir Postop 3 hafta immobilizasyon 3 hafta kontrollü hareket verilir 6.haftanın sonunda ağırlıklı hareket başlanır

Cerrahi tedavi Deformite ortaya çıkmışsa PTT rekonstriksiyonu uygulanır Genç hastada ayak mobilitesinin devamlılığı için PTT-FDL ile rekonstrükte edilir

Cerrahi tedavi Deformite rijit hale gelmişse Artrodez uygulanır Subtalar Talonavikuler Transvers tarsal Eklemlerde sabit kontraktür ve deformitenin yerine göre karar verilir

Cerrahi tedavi PTT rekonstriksiyonu FDL transferi Evre 1-2 olgulara uygulanabilir Valgus angulasyonu mevcuttur Transvers tarsal ve subtalar eklem mobildir Ayak medialinde ağrı mevcuttur

Transfer edilen tendon FDL un gücü PTT un gücünün %30 u kadardır Meyerson :kalkaneus medial deplasman osteotomisi

Aşil i medialize ederek antagonist tandonu agoniste yaklaştırarak transferin desteklenebileceğini göstermiştir.

FDL Transferi Medial malleol arkasindan 8 –10 cm lik curve insizyonla girilir Tibialis posterior tendonu 1 cm proksimalden kesilir FDL tendonu bulunur navikulada açılan olukla plantardan dorsale geçirilir kendi üzerine dikilir TP tendonu fibrotik değil ise FDL üzerine sütüre edilir

ARTRODEZ Evre 3-4 hastalık Ayak arkasının rijid fikse deformitesi Sabit topuk valgusu 3’lü eklem kompleksinde dejeneratif değişiklikler Konservatif yöntemlerin başarısızlığı Durumunda artrodez endikedir

Artrodez seçimi İzole talonaviküler İzole subtalar Talonavikuler+calcaneocuboid Triple artrodez

Çoğunlukla triple artrodez uygulanır Yaşlı düşük gereksinimli hasta: İzole talonaviküler artrodez uygulanablir. İzole TN artrodez deformiteyi belirgin olarak düzeltir ağrıyı azaltır Harper 29 hasta 26 ay takip 25 inde iyi mükemmel sonuç(%86)

Kitoka ,patzer subtalar artrodez 21 hasta 3 yıl takip 16 hastada mükemmel-iyi sonuç 4 orta derece 1 hastada kötü sonuç. 21 hastanın 11 inde ağrının bir miktar devam ettiğini görülmüş.

Literatür Sınırlı füzyon Subtalar artrodez Talonavikuler artrodez Başarılı transvers tarsal eklem hareketlerinin %60 i korunur Mann,Fai 1998 Kitoka,clin orthop.1997 mangone,clin orthop 1997 Talonavikuler artrodez 27 hastanın 24 ünde başarılı (1 yıllık takip) komşu eklemlerde dejeneratif değişiklikler gelişmiş Herper clin. Orthop.1996

Sonuç PTT disfonsiyonu ? Ayrıntılı fizik muayene Doğru görüntüleme yöntemi (genellikle usg) Erken tanı Erken müdahale Deformite esnek iken yakalanırsa İmmobilizasyon Ortez veya tendon transferi