GRAM POZİTİF, SPORLU, ANAEROB BASİLLER Prof. Dr. Mehmet KIYAN

Anaerob, endospor oluşturan gram pozitif basiller Desulfotomaculum Clostridiumlar: Doğada yaygın olarak bulunurlar. Bazıları termofilik Şu ana kadar saptanan tür sayısı; yaklaşık 100 kadar

Klostridyumların genel özellikleri Morfoloji: Çoğu basil şeklindedir. Basillerin uçları keskin açılı veya yuvarlaktır. Ama spiral, flamentöz, kokoidal formda olan türler de mevcuttur. Duruş özellikleri: tek tek, ikili veya zincir biçiminde Peritrik kamçıları vardır. Bu sayede hareketlidirler. Ancak; C. perfringens, C. innocuum C. ramosum hareketsiz Boyanma özelliği: Gram pozitiftirler. Ancak; C. clostridiiforme ve C. sphenoides genellikle C. ramosum ise hemen hemen daima gram negatif boyanır.

Spor: Hayat siklusu ve bakterinin tanımlanmasında önemli bir yapıdır. Bir bakteriye Clostridium denebilmesi için o bakterinin sporlu olduğu gösterilmelidir. Şekli: Yuvarlak Oval Yerleşim yeri: Sentral Terminal Subterminal

Spor C. perfringens, Sporu bakteri bedeninden dar olan türler: C. clostridiiforme C. ramosum

Spor C. perfringens, C. Ramosum ve C. clostridiiforme dışındaki türlerde sporun çapı bakteri bedeninden daha geniş olup bakteriye özel bir görünüm kazandırır

Solunum Klostridyumlar anaerob solunum tipine sahip bakterilerdir. Zorunlu anaerob: C. haemolyticum C. novyi Aerotoleran: C. histolyticum C. tertium Clostridium türleri anaerop ortamda sporlu Clostridium türlerinin Bacillus türlerinden ayırımda: Katalaz Anaerob ortamda spor oluşturma Bacillus türleri aerop ortamda sporlu

Farklı özelliklerine göre klostridyum türleri C. histolyticum, C. tertium C. clostridiiforme, C. sphenoides, C. ramosum C. perfringens, C. innocuum, C. ramosum C. perfringens C. tetani, C. innocuum, C. tertium, C. cadaveris C. perfringens, C. novyi, C. bifermentans, C. limosum, C. sordellii Aerotoleran Gram negatif boyanma Hareketsiz Kapsüllü Terminal spor Lesitinaz aktivitesi (yumurta sarısında)

Farklı özelliklerine göre klostridyum türleri Lipaz aktivitesi Ureaz aktivitesi Farede toksisite Sakkarolitik, proteolitik Asakkarolitik, proteolitik C. novyi tip A, C. sporogenes, C. botulinum C. sordellii C. perfringens, C. septicum, C. novyi tip A, C. histolyticum, C. tetani, C. chauvoei, C. botulinum C. bifermentans, C. botulinum, C. novyi, C. septicum, C. perfringens, C. sordellii C. tetani, C. histolyticum, C. limosum, C. subterminale

C. tetani

C. tetani Uçları yuvarlak basil şeklinde Tek tek, nadiren kısa zincirler halinde Kapsülsüz Tip VI haricindeki tipler peritrik kirpikler sayesinde hareketli Tüm suşlar organizma dışında spor oluşturur Spor başlangıçta oval sonra yuvarlak Glukoz üremeyi ve spor oluşumunu artırır.

C. tetani - kültür özellikleri 140 - 430 C arasında üreyebilir Anaerop bakterilerin üretilmesinde kullanılan non-selektif besiyerinin tümünde ürer Kan, serum, doku parçaları üremeyi artırır. Hafif proteolitik. En sevdiği besiyeri olan kıymalı buyyon içindeki eti siyahlaştırır. Karbonhidratları fermente etmez Karbonhidratlı besiyerinde başka bakteriler de üreyip asit oluşur ise üremesi yavaşlar veya inhibe olur.

C. tetani - kültür özellikleri Kanlı agar besiyerinde genç kültürlerde 4-6 mm. çapında ortası hafif kabarık kenarları basık flamentöz üstü pürtüklü kısmen yarı saydam grimsi dar bir hemoliz zonu ile çevrili R tipi koloniler

C. tetani - dirençlilik Vejetatif şekiller fiziksel ve kimyasal ajanlara çok duyarlı Sporları ışıksız ortamda kuruluğa yıllarca dayanıklı Otoklavda 1200 C’de 20 dakika Kuru sıcak havada 1600 -1800 C’de 1 saat Kaynatma ile 15-90 dakika

C. tetani – antijenik yapı Somatik (O) Kirpik (H) Spor antijenlerine göre 10 tipe ayrılmış Kirpiksiz suşlar tip VI içinde yer toplanmış Eğer üretiliyorsa (Plazmid kontrolünde) tüm tipler tarafından dış ortama salgılanan tetanospazmin antijenik yapı bakımından benzer olup antitoksin ile nötralize olur.

C. tetani Patojenite ve virulans Tetanus, C. tetani toksini ile oluşur. Bakterinin Vücuda girmesi Yerleşmesi Uygun redoks potansiyeli Nekrotik doku parçaları, kan pıhtısı Yabancı cisim (toprak, kıymık, elbise parçası gibi) Aerop veya fakültatif anaerop başka bakterilerin varlığı Sporların açılması Üreme Toksin üretimi Kişinin bağışık OLMAMASI (kanda antitoksin BULUNMAMASI) C. tetani, invazyon yeteneğine sahip değildir. Yaranın herhangi bir özelliğine bakılarak o kişinin tetanus olup olmayacağına karar VERİLEMEZ.

C. tetani Toksinleri Tetanospazmin (Nörotoksin) Tetanolizin

Tetanospazmin Toksin üretimi yapısal bir plazmidin (75 Kb.) kontrolünde Toksin bakteri içinde ilk sentezlendiğinde 150.000 dalton ağırlığında bir polipeptid zinciri halinde Hücreden salınırken proteazların etkisi ile Uzun zincir (100.000 dalton): gangliozide bağlanma Kısa zincir (50.000 dalton): toksik etki Bilinen en zehirli toksinlerden Parenteral yolla, 1 mgr. toksin 50-70 milyon fareyi öldürür Proteolitik enzimlere duyarlı ağız yolu ile etkisiz MSS hücrelerine aşırı affinitesi vardır. (Wasserman – Takaki fenomeni)

G-proteins ribosylation Toksin   Reseptör Endositik Hedef Etkisi Difteri (faj) Heparin binding epidermal büyüme faktörü + Elongasyon faktör 2 Ribosylation Protein sentezi inhisyonu ( özellikle miyokard hücreleri duyarlı ) Botulinum (faj) Periferik sinirler glikoprotein - Synaptobrevinler (sinaptik veziküller) Çinko bağımlı endopeptidaz Acetyl choline salınımını inhibe eder Stimulasyon yok Flastik paralizi Tetanus (Plasmid) Merkezi sinirler Synaptobrevin’ler Gamma-amino butirik asit salınımını inhibe eder Spastik paralizi Cholera (Kromozomal) GMI gangliozidler Pore ? G-proteins ribosylation c-AMP artar NaCl kaybı Diare – 40 L/gün Boğmaca Lactosil ? C-AMP koleradaki gibi Mucous sekresyonu Öksürük (?)

Tetanospazmin Tetanospazmin salındıktan sonra O bölgedeki sinir–kas kavşağındaki alfa motor nöronlara girer. Retrograt olarak intraaksonal yolla medulla spinalise gelir Beyin sapına ulaşır Günlük transport hızı: 250 mm. Toksin aşırı miktarda ise myonöronal kavşaktaki lenfatikler ve kan yolu ile tüm vücuda yayılabilir. Ancak etkili olabilmesi için silandrakslara girmesi gerekir

Tetanospazminin etkileri 1- Klonik kasılmalar: Toksin, MSS ve medulla spinalis ön boynuzundaki afferent motor nöronların inhibitör nörotransmitterlerinden glisin ve GABA salınımını bloke eder. Kas tonusunu artar, rijitide meydana gelir. (Tetanik kasılmalar) 2- Tonik kasılmalar: Hastalığın ileri dönemlerinde toksin, nöromusküler kavşakta presinaptik membrana etki ederek asetil kolin salınımını engeller, eksitatör sistem bloke olur. 3- Toksin direkt olarak kaslara etki ederek sinirlere bağlı olmaksızın kasılmalara neden olabilir. 4- Parasempatik etki Bradikardi Hipotansiyon

Tetanospazminin etkileri 5- Otonom sinir sistemini (sempatik) uyarır Terleme Taşikardi Pireksi Kalp ritm bozuklukları Periferik damarlarda vazokonstriksiyon Kan basıncı değişiklikleri Plazma ve idrar katekolamin düzeyinde artma Sempatik reflekslerde spinal düzeyde disinhibisyon

Tetanolizin Özellikle at ve tavşan eritrositlerini hemoliz eder. Aktif üreme döneminde üretilir Isı ve oksijene duyarlıdır. İnfekte yara bölgesinde redoks potansiyelini düşürdüğü ve C. tetani üremesi için uygun ortam hazırlanmasına yardımcı olduğu sanılmaktadır. Özellikle at ve tavşan eritrositlerini hemoliz eder. İnsan eritrositleri üzerine etkisizdir. Tetanus esnasında hastalarda derin anemi gelişebilir. Ancak bunun nedeni kesin olarak bilinmemektedir.

Tetanus Klinik 1- Jeneralize tetanus 2- Lokal tetanus 3- Sefalik tetanus 4- Neonatal tetanus

Tetanus Laboratuvar tanı Tanıda hikaye ve klinik bulguların önemi Örnek alınması Floresan antikor tetkiki Direkt boyalı preparat İzolasyon, identifikasyon ve toksin oluşumu Hayvan deneyi

Tetanus Tedavi 1- Hastanın yatırılması 3- Antiserum + Aşı 2- Sedasyon ve Kas gevşeticiler: Kas gevşeticiler Benzodiazepinler Baklofen Meprobomat Dantrolen Sedatifler Fenobarbütaller Diazepam Klorpromazin 3- Antiserum + Aşı Heterolog:100.000-200.000 İÜ Homolog (TIG): 3.000-5.000 İÜ 4- Antibiyotik tedavisi Penisilin-G Metronidazol 5- Yara temizliği 6- Solunum kontrolü 7- Beslenme ve komplikasyonlar ile mücadele

Tetanus Korunma ve Kontrol ? Tetanus Korunma ve Kontrol Aktif bağışıklama Pasif bağışıklama

TIG ve tetanoz aşısının uygulanması A) Aşılanmamış veya yetersiz aşılanmış kişiler: Yara tipi: Öneriler: 1- Temiz yaralar Tek doz aşı ve aşılama programı tamamlanır (10 yılda bir rapel) 2- Kirli yaralar 250-500 İÜ TİG veya 1500-5000 Ü. heterolog tetanus antiserumu yapılır ve aşılamaya alınır. 3- 24 saatten fazla 2. grup ile aynı işlem yapılır. ihmal edilmiş yaralar

TIG ve tetanoz aşısının uygulanması B) Tam aşılı kişilerde: Yara tipi: Öneriler: 1- Temiz yaralar Aşı ve antiserum gerekmez. 2- Kirli yaralar Son aşıdan sonra 5 yıl geçmişse tek doz aşı yapılır, Daha kısa süre geçmişse aşı ve antiserum gerekmez. 3- 24 saatten fazla Tek doz aşı ve 250-500 İÜ TİG ihmal edilmiş veya 1500-5000 Ü tetanus yaralar antiserumu yapılır.

TIG ve tetanoz aşısının uygulanması C) Tam aşılanmış fakat rapelleri yapılmamış veya son aşıdan sonra 10 yıldan uzun süre geçmişse: Yara tipi Öneriler 1- Temiz yaralar Tek doz aşı. 2- Kirli yaralar Tek doz aşı. 3- 24 saatten fazla Tek doz aşı ve 250-500 İÜ ihmal edilmiş TİG veya 1500-5000 Ü yaralar tetanoz antiserumu yapılır.

T.C. Sağlık Bakanlığı Tetanoz Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1980-2004 Yıllar Yıl Ortası Nüfus Morbidite Mortalite Vaka Sayısı Hızı (100.000) Ölüm (1.000.000) 1980 44.438.000 248 0,56 21 0,47 1981 45.540.000 269 0,59 11 0,24 1990 57.582.446 123 0,21 22 0,38 1991 57.736.288 102 0,18 10 0,17 1999 65.819.000 53 0,08 6 0,09 2000 67.844.903 0,02 3 0,04 2002 70.415.064 16 4 0,06 2004 71.152.000 0,03 1990 Yılına kadar Neonatal Tetanoz, Tetanoz ile birlikte bildirildiğinden, sadece 1990 ve sonrası veriler tetanoz vakalarını kapsamaktadır. * Vaka ve ölüm sayıları, rutin bildirim sisteminden elde edilmiştir. * Hızların hesaplanmasında kullanılan nüfuslar, Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 yılı nüfus sayımı esas alınarak yapılan projeksiyonlardır.

T.C. Sağlık Bakanlığı Neonatal Tetanoz Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1990-2004 Yıllar Yıl Ortası Nüfus (0 yaş) Morbidite Mortalite Vaka Sayısı Hızı (100.000) Ölüm (1.000.000) 1990 1.535.614 67 4,36 26 16,93 1994 1.350.998 51 3,77 24 17,76 1996 1.358.000 61 4,49 25 18,41 1998 1.357.000 30 2,21 16 11,79 2000 1.354.000 10 0,74 4 2,95 2002 1.360.037 32 2,35 17 12,50 2004 15 1,10 12 8,82 * 1990 Yılına kadar Neonatal Tetanoz ile Tetanoz birlikte bildirildiğinden, veriler 1990 ve sonrasını kapsamaktadır. * Vaka ve ölüm sayıları rutin bildirim sisteminden elde edilmiştir. Hızların hesaplanmasında kullanılan nüfuslar, Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 yılı nüfus sayımı esas alınarak yapılan projeksiyonlardır.

Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi - 2012 AŞI Doğumda 1.ayın sonu 2.ayın 4.ayın Sonu 6.ayın 12. ay 18–24 ay İlköğretim 1.sınıf 8.sınıf Hep B I II III BCG DaBT-İPA-Hib R KPA KKK OPA DaBT-İPA Td Hep-B : Hepatit B Aşısı BCG : Bacille Calmette-Guerin Aşısı KKK : Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak Aşısı OPA : Oral Polio Aşısı KPA : Konjuge Pnömokok Aşısı Td : Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz Aşısı R : Rapel (Pekiştirme) DaBT-İPA-Hib (Beşli Karma aşı): Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Haemophilus influenza tip b aşıları DaBT-İPA (Dörtlü Karma aşı) : Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio aşıları

Yaşamının ilk yılında hiç aşılanmamış 6 yaşından küçük (12-71 ay) çocuklarda aşılama şeması

Daha önce hiç aşılanmamış 6 yaş üzeri (72 ay ve üzeri) çocuklarda aşılama şeması

Doğurganlık Çağı (15- 49 Yaş) Gebe Kadınlardaki Tetanoz Aşı Takvimi Doz sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi Td 1 Gebeliğin 4. ayında veya İlk karşılaşmada Yok Td 2 Td 1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl Td 3 Td 2’den en az 6 ay sonra 5 yıl Td 4 Td 3’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yıl Td 5 Td 4’den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Doğurganlık çağı boyunca 36

C. botulinum

C. botulinum Tıbbi önemi olan ve bilinen en kuvvetli zehiri üretir Kapsülsüz Hareketli Düz veya bazen hafifçe kıvrık basil Bakteri bedeninden daha geniş oval spor, Spor, subterminal - terminal yerleşimli Adi besiyerlerinde kolaylıkla ürer Katı besiyerinde 5-10 mm. çaplı ortası mat, kenarları hafif saydam flamanlı R koloniler Kanlı agarda tip G dışındaki tüm suşların kolonileri beta hemoliz zonu ile çevrili

C. botulinum Dirençlilik: C. botulinum’un vejetatif şekilleri fiziksel ve kimyasal ajanlara duyarlıdır. Bakterinin tipine göre dirençlilik durumu da değişir. En dirençli: C. botulinum tip A En duyarlı: C. botulinum tip E Sporların ısıya direnci, diğer bakteri sporlarından daha fazladır. Nemli ısıda 100°C’ye 6 saat, 105°C’ye 2 saat, 120°C’ye 10 dakika dayanır Kuru ısıda 180°C’de 5-15 dakikada inaktive olur.

C. botulinum Dirençlilik: C. botulinum suşları genellikle % 7’ye kadar olan tuzlu ortamlarda ürer. Tip A ve B, % 10 NaCl yoğunluğunda üreyebilirken, Tip E % 4-5 NaCl bulunan ortamlarda çoğalamaz. Tuzdan başka nitritler, düşük pH saklama ısısı da inhibe edici faktörlerdir. Nitritler düşük pH’da, tuzlar ise yüksek pH’da daha etkilidir. Pastörizasyon, sporları tuza duyarlı hale getirir. Sadece tuzlu su veya yalnızca pastörizasyon uygulaması, spor inaktivasyonu için yeterli değildir.

C. botulinum Patojenite - virulans C. botulinum’un neden olduğu besin zehirlenmelerinde klinik tablodan sorumlu olan faktör, bakteri tarafından üretilen ekzotoksindir. Polipeptid yapıdaki toksin, az miktarda üreme ortamına salınır. Ancak tamamen serbest hale geçmesi, bakterinin otolizi ile gerçekleşmektedir Antijenik yapısına göre toksinin A, B, C, D, E, F ve G olmak üzere yedi tipi vardır. İnsan botulismus olgularında en çok görülen tipler A, B, E ve F’dir. Tip E’ye sıklıkla balık ve deniz ürünleri ile meydana gelen zehirlenmelerde rastlanır. Tip F ile çok az sayıda salgın bildirilmiştir.

C. Botulinum Patojenite - Virulans Toksin ağız yoluyla alındıktan sonra ince barsaklardan absorbe edilir, lenf yoluyla kan dolaşımına geçer. Nörotoksinin konak hücreye nasıl girdiği tam olarak bilinmese de üç basamaklı bir hipotez ileri sürülmektedir. 1- Toksin, varlığı tam olarak gösterilmemiş olmakla beraber nöromuskuler kavşak ve periferiyel otonomik sinaptik bölgelerdeki reseptörlere bağlanmakta, 2- Bir bölümü plazma membranına penetre olup endositozis ile sinir hücresi içine girmekte 3- Asetil kolin salınımını engellemektedir.

C. botulinum Patojenite - Virulans Asetil kolin salınımının engellenmesi sonucu diafragma ve çizgili kas motor sinirlerinin son plâklarında paraliziler meydana gelir. Mikroskobik olarak beyin ve meninkslerde peteşiyal hemorajiler, ödem ve bazen trombozlar saptanır. Gevşek paraliziler nedeni ile solunum engellenir ve hasta asfiksiyle kaybedilir. Değişik tip bakteriler tarafından üretilen toksinler arasında önemli farklılıklar vardır. Her toksin tipi sadece kendi antitoksini ile nötralize olmaktadır. Hastalığın tedavisinde, (zehirlenmeye neden olan toksin tipi bilinmediğinden) içinde A, B ve E antitoksini bulunan polivalan serumlar kullanılmalıdır.

Botulismus 1- Klasik 2- Bebek 3- Çocuk 4- Yara

Botulinum toxin tıbbi kullanımı (Botox) 1. Okülomotor bozuklukların tedavisi Strabismus Blepharospasm 2. Distonilerin tedavisi Tortikolis Hemifasiyal spasm

GAZLI GANGREN OLUŞTURAN CLOSTRIDIUMLAR

GAZLI GANGREN OLUŞTURAN CLOSTRIDIUMLAR Gazlı gangren, ezilmiş parçalanmış, içinde yabancı cisimlerin (taş, kumaş parçası, kemik, kan pıhtısı, nekrotik doku vb.) bulunduğu hasarlı dokularda, gaz oluşumu, ağır doku harabiyeti ve toksemi ile karakterize, bölgesel kaslarda nekroza yol açan ağır bir hastalık tablosudur. Major travma: Olguların en az yarısında. motorlu araç kazası, Kesici alet veya ateşli silah ile yaralanma Minör travma: i.m. enjeksiyon, basit yırtık ve Kesici veya delici aletler ile küçük yaralanmalar Üst gastrointestinal sistem ameliyatlarını takiben, postoperatif Nadiren kolon kanserli ve nötropenik hastalarda spontan olarak

GAZLI GANGREN OLUŞTURAN CLOSTRIDIUMLAR Yara kültürlerinde bu bakterilere çoğu zaman Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Escherichia coli, Enterobacter, Enterococcus gibi aerop ve / veya fakültatif anaerop birçok mikroorganizma eşlik eder. Gazlı gangren, sıklıkla aerop ve anaerop bakterilerin birlikte oluşturdukları mikst bir infeksiyondur. En sık izole edilen türler C. perfringens (% 90) C. novyi (% 10 - 40) C. septicum (% 10 - 20) Diğer histotoksik Clostridium’lar C. bifermentans C. histolyticum C. fallax ……………..

Histotoksik Closridium’lar Gazlı gangren Besin zehirlenmesi, Nekrotizan enterit, Nötropenik enterokolit, Anaerobik sellülit, Perirektal abse ve sellulit, Süpüratif myozit, Diffüz fasiit, Karın içi ve pelvik süpüratif infeksiyonlar

C. perfringens (C. welchii ) Kuvvetli histotoksik etkiye sahip bir türdür. Klinik örneklerden izole edilen clostridium türlerinin % 30’u Uçları yuvarlak, kısa ve dolgun, düz basillerdir. Eski kültürde basillerin boyu daha uzundur Sıvı besiyerlerinden hazırlanan preparatlarda kokobasile benzerler. Klinik örneklerde kapsüllüdür. Kanlı ve serumlu besiyerlerinde kapsül oluşumu sürerse de pasajlarla zamanla kaybolur. Adi besiyerlerinde kapsül görülmez.

Morfoloji Spor, bakteri bedenini genişletmez. Spor, çoğu kez santral yerleşimli olup oval şekillidir. Dokuda sporsuzdur. Bakterinin spor oluşturma ve direnç özellikleri ile, toksin üretimi arasında ters orantı vardır. Kirpiksiz ve hareketsizdir. Genç kültürlerde gram pozitif iken, eski kültürlerde, gram negatif boyanma eğilimindedirler.

C. perfringens Kültür özellikleri Adi besiyerlerinde üreyebilir. Besiyerine kan, serum, ve glikoz konması üremeyi artırır. Adi agar besiyerlerindeki koloniler 2-3 mm çaplı, yuvarlak konveks, opak ve düz kenarlıdır. Kültür yaşlandıkça kolonilerin büyüklüğü artar, konveksliği kaybolur, kenarları düzensizleşir.

C. Perfringens kültür özellikleri Kanlı ve serumlu agarda bir gün sonra 2-4 mm çaplı, yuvarlak, konveks, düzgün kenarlı, mukoidal koloniler meydana getirir. Bazen koloniler 15 mm’ye kadar büyüyebilir. Kanlı agardaki kolonileri çok karakteristik olarak iç içe iki hemoliz zonu ile çevrilidir. İçteki hemoliz teta toksininin etkisiyle oluşur, dar ve beta hemoliz tipindedir. Dıştaki ise alfa toksininin etkisiyle oluşur, daha geniş ve alfa hemoliz özelliğine sahiptir.

C. perfringens Biyokimyasal özellikleri Turnusollü sütte; kazeini pıhtılaştırır ancak bu esnada sürekli olarak meydana gelen gaz, pıhtıyı parçalar ve “tüpte fırtına” görüntüsüne yol açar. Jelatini eritir. Kuvvetli H2S yapar. Lesitinaz üretir. Nagler reaksiyonu pozitiftir.

C. perfringens Toksinler C. perfringens antijenik ve biyolojik aktivite bakımından farklılıklar gösteren, oniki değişik toksin oluşturur. Major toksinler: (alfa, beta, epsilon, iota) - Letal etkiye sahip - Suşlar bu dört toksini üretip üretmediklerine göre A dan E’ye kadar beş tipe ayrılır - İnsanlar için patojen olanlar tip A, C ve D’dir. Tip A : gazlı gangren gıda zehirlenmeleri puerperal infeksiyonlar bakteriyemiler Tip C : nektorizan enterit

C. perfringens tiplerinin toksinleri Toksin alfa beta epsilon lota tip A + - - - tip B + + + - tip C + + - - tip D + - + - tip E + - - +

Alfa toksin Yaklaşık 30.000 dalton mol. ağırlığında Tüm C. perfringens tiplerinde bulunur Lesitinaz C (fosfolipaz C). Lesitini fosforil kolin ve digliseride parçalar. Bir suşun virulansı, ürettiği alfa toksin miktarına bağlıdır. Sıcak-soğuk hemolizin: Eritrositler toksinle 37°C’de 30 dakika inkübe edildikten sonra buzdolabına (+4°C) kaldırılacak olursa daha iyi parçalanır ve hemoliz daha belirginleşir. Deneysel olarak insan eritrositlerinde hemoliz yaptığı gösterilmemiştir. Ancak bu bakterinin neden olduğu sepsis olgularında görülen yaygın hemolizden, alfa toksin sorumlu tutulmaktadır.

Alfa toksin Deney hayvanlarına i.v. zerkte yaygın hemoliz, trombositlerde harabiyet ve yaygın kapiller hasar oluşturur. İntraperitoneal veya intravenöz zerkler öldürücüdür İntradermal enjeksiyonlarda etrafı eritemle çevrili sarımsı-yeşil renkte bir nekroz meydana gelir.

Nagler deneyi İçinde insan serumu veya yumurta sarısı bulunan besiyerlerine lesitinaz (alfa toksin) konduğunda lipoproteinlerin parçalanması ve suda erimeyen digliseritlerin (serbest yağ asitleri) açığa çıkması sonucu bir bulanıklık meydana gelir. Bu besiyerlerinde Lesitinaz üreten bakteri kolonileri, bulanık bir hale ile çevrili olarak görülür. Reaksiyon anti - alfa toksini ile engellenir

Nagler deneyi Nagler reaksiyonu sadece C. perfringens’e özgül değildir. C. bifermentans, C. sordelii, C. baratii C. novyi gibi başka türlerde lesitinaz üretir.

Iota toksin; C. perfringens tip E suşlarınca protoksin halinde üretilir. Tripsin ile aktive olur. Non-hemolitiktir. Letal etkili bu toksin bazen C. perfringens tip E ve tip B tarafından üretilen lambda toksin ile de aktive olabilir (otaaktivasyon).

Teta toksin; Endotel hücrelerini uyararak trombosit aktive edici faktör sentezlatir, PNL’lerin endotel hücrelerine adezyonuna yol açar, sonuçta direkt vasküler hasar meydana gelir. C. perfringens infeksiyonlarındaki hızlı doku nekrozu, muhtemelen, ilerleyici vasküler yetmezliğe bağlıdır. Perfringolizin-O Letal etkili Hemolizini, oksijene duyarlı olup streptolizin O’ya çok benzer. Hayvan eritrositlerini hemolize eder, ancak insan eritrositlerine etkisizdir. Düşük konsantrasyonlarda polimorfonükleer lökositlerin aktive eder. Degranülasyonuna neden olur. Yüksek konstantrasyonlarda sitotoksiktir.

Epsilon toksin; C. perfringens tip B ve tip C tarafından protoksin halinde sentezlenenir. Alkali ortamda tripsin ile aktive olur. Letal ve nekrotizan etkiye sahiptir. Hemolitik değildir. Ancak periferik damarlarda vazokonstrüksiyona neden olur ve damar geçirgenliğini arttırır.

C. perfringens Toksinler Minor toksinler Delta Teta Kappa Lambda Mü Nü Enterotoksin Nöraminidaz

HAYVANLARDA AŞI VE SERUM İNSANLARA UYGULANMAZ Hayvanları C. chauvoei, C. septicum, C. novyi, sordelli and C. perfringens tip C ve D’ye karşı korumak için geliştirilmiş aşılar mevcuttur. Sığırlara 2 ml SQ, koyunlara 1 ml SQ verilir ve 4-6 hafta içinde aynı dozlar tekrar verilir. Her yıl tekrarlanır

C.difficile

Antibiyotik ilişkili ishaller Antibiyotik kullanımından genellikle 4-9 (2-20) gün sonra başlayan çok sulu veya mukoid, kötü kokulu dışkılama ile seyreden ishal Etkenler Sıklıkla: C. difficile en sık Candida spp. Nadir: S. aureus Enterotoksin üreten C. perfringens suşları Klebsiella oxytoca

Risk Faktörleri C. difficile sporları hastane ortamında yatak, yastık, endoskopi aletleri ve hastane personelinin ellerinde aylarca kalmakta ve hastadan hastaya kolayca bulaşabilmektedir. Hastanede yatan hastalar arasında semptomsuz 2 haftadan daha uzun süreyle C. difficile taşıyıcılığı oranı %20’den fazla olmasına rağmen bu hastalar antibiyotiğe maruz kalsalar da C. difficile’ye bağlı diare gelişmemektedir. Kombine antibiyotik tedavileri Uzun süreli antibiyotik kullanımı antibiyotik kullanımının barsak florasına yaptığı etki ilaç kesildikten sonra 6 hafta kadar sürmekte Hospitalizasyon Hastane ortamı, Hastane personeli diğer hastalar potansiyel infeksiyon kaynağıdır

C. difficile Virulans faktörleri Toksin A Toksin B 308 kD enterotoksin epiteliyal deskuamasyonu indükler mukozal permeabiliteyi artırır sıvı sekresyonu artar Toksin B 269 kDa sitotoksin Her iki toksin de pro-inflamatuar sitokinlerin üretimini indükler.

C. difficile infeksiyonu Klinik Asemptomatik taşıyıcılık yenidoğanların yarısı, erişkinlerin %1’den azı Pseudomembransız kolit: ishalli olguların çoğu bu tiptir. Hafif - orta derecede ishal Sistemik bulgu yok FM de alt kadranda hafif duyarlılık Antibiyotiğin kesilmesi ile son bulur Bazı hastalarda şiddetli ishal, kramp tarzında karın ağrısı, distansiyon Ateş, bulantı-kusma, iştahsızlık Dışkı sulu, mukoid, yeşil renkli, pis kokulu Lökositoz

Psödomembranöz kolit (PMK) Kolonda 2-10 mm çapında sarı - beyaz plaklardan oluşan psödomembranlar vardır. PMK’ lerin % 99’undan C. difficile sorumlu Pseudomembranlar rektum ve sigmoid kolona lokalize Olguların % 10’unda lezyonlar proksimal kolon ile sınırlı Tanı: Endoskopi (değerli) Tomografi Toksinin dışkıda saptanabilmesi nedeniyle görüntüleme yöntemlerine nadiren gerek duyulur Psödomembran plaklar fibrin, mukus, nekrotik mukoza epitel hücreleri, nötrofilden ibaret eritematöz yapı gösterir

Fulminan psödomembranöz kolit Nadir görülür Letarji, ateş, taşikardi, şiddetli karın ağrısı Distansiyon Aşırı duyarlılık Toksik megakolon Perforasyon (sigmoidoskopi ve rektoskopi kontrendike) ölüm

Klinik - Özet Ciddi: Hafif: Orta: Sepsis veya şok İshal Asidozis Çoklu organ yetmezliği Taşikardi Akut karın kolon perforasyonu Toksik megakolon Ascites Paralytic ileus Hypoalbuminemia İshal azalabilir Hafif: İshal Abdominal kramp Tenesmus Düşük derecede lökositoz Orta: Leukemoid reaksiyon Ateş Dehidratasyon Bulantu, kusma Karında hassasiyet

Tanı Altın standart: Hücresel sitotoksisite testi-toksinin hücre kültüründe gösterilmesi ELISA Özgüllük: % 63-88 duyarlılık: % 70-95 İmmunelektroforez Kültür Lateks agglutinasyon testi diğer bakterilerle çapraz reaksiyon Floresan antikor yöntemi PCR

Tedavi Şartlar uygunsa antibiyotik tedavisi kesilir Hafif olgularda sıvı elektrolit replasmanı yeterli Ağır olgularda AB tedavi verilmeli Metronidazol Vankomisin Semptomatik iyileşme 72 saat içinde görülmeye başlar İshal ve kolit tablosu 10. günden sonra olguların %95 inde tamamen ortadan kalkar

Üzerinde en çok çalışılmış ve denenmiş antibiyotikler Oral Metronidazol (10-14 gün) Günde 4 kez 250 mg veya Günde 3 kez 500 mg, Metronidazol daha ucuz Vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonuna yol açmaz Oral Vankomisin Günde 4 kez 125 mg, 10-14 gün Olguların %10-20 sinde relaps persistan spor germinasyonu…çevreden reinfeksiyon