ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİNE GİRİŞ

Kalça eklemi Kalça eklemi ilium iskium ve pubisin birleşmesiyle oluşan acatebulum ile femur başı arasında meydana gelen spheroid tipi bir eklemdir.

Asetabulum Pelvisin üç komponentinden şekillenir -İlium ve ishium %80 oranında -pubis ise %20 oranında katkıda bulunmaktadır. Labrumla derinliği artar. Asetabulum ile femur sadece lunat yüzey boyunca temas eder.

FEMUR Femur başı : medial, superior ve anterior yöne doğrudur Dik duruş pozisyonunda femur başı asetabulum içinde yukarı,içe ve öne doğru durur. Bu durum flex sırasında geniş bir hareket yeteneği sağlar Femur başının 2∕3 ünü acetabulum kaplar

Kalça eklemini kontrol eden yapılar Eklem yüzlerinin uyumu Eklem kapsülü Eklem içi negatif basınç (11-18 kg negatif basınç) Labrum(fibrokartilajinöz ) Ligamentler Kaslar Mediolateral: M.gluteus medius primer olarak sorumlu bir miktar gluteus max ve TFL’dir Anterior-post: Önde İliopsoas,rektus femoris ve sartorius arkada gluteus max ve hamstringlerdir. Rotasyonel: rotator kaslar tarafından karşılanır.

Ligamentler 1- iliofemoral bağ 2- İschiofemoral bağ 3- Pubofemoral bağ 4- Lig. Capitis femoris (teres)

Iliofemoral Ligament Y ligament olarak bilinir Vücudun en kalın ve en güçlü ligamentidir.(300kg) Anterior eklem kapsulünü destekler Kalça hiper- ekstansiyonunu kısıtlar Stabilizasyon sağlar. Az kas aktivitesi ile ayakta durmada yardımcı olur.

Pubofemoral ligament Abduksiyonu kısıtlar İschiofemorale Ligament İç rotasyonu engeller

Ligamentum Teres Femur başınının arteriyal beslenmesini sağlar Kalça dislokasyonu için önemli bir yapıdır Eks ve abd hrktini limitler

Kalça ekleminin kas dinamiği; Abduktörler: 1- M. Gluteus Medius 2- M. Tensör Fasia Latae 3- M. Gluteus Minimus 4-M. Gluteus maksimus

Adduktörler; 1- M. Add. Magnus, longus, brevis 2- M. Pectineus 3- M. Gracilis

Ekstansörler; 1- M. Gluteus Maksimus 2- M. Gluteus Medius 3- M. Gluteus Minimus 4- Hamstringler

Kalça fleksörleri; M. Tensör Fasia latae M. İliopsuas M. Rectus femoris M. Sartorius

Kalça iç rotatörleri M. Tensör fasia latae M. Gluteus medius M. Gluteus minimus Kalça dış rotatörleri M. Piriformis M. Gemellus süperior M. Gemellus İnferior M. Obturatorius internus M. quadratus femoris

DİZ EKLEMİ Ağırlık taşıma için stabilite sağlamak Bacağın hareketlerini sağlamak Üst gövdenin ağırlığını bacağa ve ayağa aktarmak Yürümede ekstremitenin boyunu kısaltmak

Menteşe tarzı eklem Gynglimus 16

ANATOMİ KEMİKLER Femur Tibia Fibula Patella ARTİKÜLASYONLAR 1. Tibiofemoral 2. Patellofemoral 3. Tibiofibular 17

PATELLA Patella, diz eklemi önünde quadriseps femoris tendonunun derin lifleri arasına yerleşmiştir. 18

PATELLA 19

PATELLANIN FONKSİYONLARI: Dizin ön kısmını korur (Femur üzerinde kemik bir kılıf oluşturur.) Ekstansiyona destek olur Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında ekstansör tendonların kolay kaymasını sağlar. Fleksiyon sırasında quadriceps kuvvetinin tibia’ya iletilmesini sağlar. Yük altında femura stabilite sağlar. 20

EKLEMLER Medial Tibiofemoral Eklem Lateral Tibiofemoral Eklem Patellafemoral Eklem Proximal Tibiofibular Eklem

Medial – Lateral Tibiofemoral eklem(diz eklemi) Hareketleri:Diz fleksiyonu- ekstansiyonu Tibianın iç/dış rotasyonu sadece diz fleksiyonda meydana gelir. İstirahat pozisyonu: hafif diz fleksiyonu (10º) Kilitli pozisyon: Full diz ekstansiyonu

Patella femoral eklem Hareketleri: diz fleksiyonu ile inf. Gliding Diz ekstansiyonu ile sup. Gliding Medial lateral gliding

Dizin stabilitesi Ligamentlere Kaslara Menisküslere Yüzey geometrisine Yük uygulanmasına bağlıdır.

Diz ekleminin ligamentleri 1- intrakapsüler Ligamentler 2- ekstrakapsüler Ligamentler

İntrakapsüler ligamentleri: Menisküs ve cruciat (çapraz) ligamentlerden oluşur. Cruciat ligamentler femur ve tibiaya bağlanır Eklemin artiküler kapsülü içinde yer alır Cruciat ligamentler eklem merkezinde yer alır ve birbirlerini X şeklinde çaprazlarlar Diz ekleminin stabilitesini sağlarlar.

Anterior Cruciat ligament (ACL): 2 cruciat ligamentin en zayıfıdır Tibianın anterior interkondiller bölgesinden başlar, medial menisküsün posterioruna tutunur

ACL’nin kanlanması kötüdür Diz fleksiyonda gevşer, tam ekstansiyonda gerilir. Tibiada femurun posteriora yer değiştirmesini ve diz ekleminin hiperekstansiyonunu önler.

Posterior cruciat ligament (PCL): 2 cruciat ligamentin en güçlüsüdür. Tibianın posterior interkondiler bölgesinden başlar, superior, anteriora doğru uzanır

PCL, diz fleksiyonda gerilir PCL, diz fleksiyonda gerilir. Tibia üzerinde femurun anteriora yer değiştirmesini ya da femur üzerinde tibianın posteriora yer değiştirmesini önler. Diz ekleminin fleksiyonunu limitler ağırlık taşıma sırasında diz fleksiyonda PCL femurun ana stabilizatörüdür.(yokuş aşağı yürüyüşte)

Menisküsler Menisküsler şok absorban, fibrokartilajinöz yapılardır Tibianın interkondiler bölgesinde sonlanır Meniscos – Hilal

MENİSKÜSLER Diz eklemini destekleme ile görevli kıkırdak yastıkçıklardır. Binen yükün tüm eklem yüzeyine eşit dağılmasını sağlar.

MENİSKÜSLER Primer rolü varus/valgus stabilitesinde rol oynamaktır. Eklem sürtünmesini azaltarak hareket kabiliyetini artırır, gelen darbeleri emer. Eklemin stabilizesine de yardımcı olur.

Menisküskler Özetle Yük iletme Şok emici Eklem stabilitesi Kayganlık sağlama Rotasyon sağlama

Medial menisküs C şeklindedir. Arka kısmı önden daha geniştir. Her iki menisküs önde transvers ligamanla birbirine bağlanır.

Lateral menisküs Şekli sirkülere yakındır. Daha küçüktür. Daha hareketlidir.

Ekstrakapsüler ligamentler Fibröz kapsül 5 ekstrakapsüler ligament tarafından güçlendirilmiştir; Patellar ligament fibular(lateral) kollateral ligament tibial(medial) kollateral ligament oblig popliteal ligament arcuat popliteal ligament.

AYAK-AYAKBİLEĞİ BİOMEKANİĞİ

Ayak yapılarının fonksiyonu; Stabilite Destek Şok absorbe Adaptasyon Kuvvet dağılımı İleri hareket

Distal tibiofibular eklem : Eklem yüzü: incissura fibularis- fibulanın distal ucu arasındadır. Eklem tipi: Syndesmosis

Talocrural eklem; Tibia ve fibulanın distali ile talus arasındaki eklem Hareketleri: talusun ant. ve post. gliding’i ile dorsi ve plantar fleksiyon İstirahat pozisyonu: 10º plantar flek. Kilitli pozisyonu: full dorsi flek.

Artrokinematik hareketler Talocrural eklemde: dorsi fleksiyon ile talusta post. gliding Plantar fleksiyon ile anterior gliding

Ayak yapıları(eklemleri) Subtalar Midtarsal MTP PIP DIP

Subtalar eklem: Talusun inferioru, calcaneusun superioru arasındadır. Hareketi: inversiyon-eversiyon

Midtarsal eklem(Chopart): Talonavikular-calcaneocuboid eklemdir Ayağı ön ve arka ayak olarak 2’ye ayırır Dengenin sağlanmasında ve stabilitede önemli Subtalar eklemle birlikte çalışır. Arka ayakta inv., ever. olurken ön ayağın yere temasını sağlar. Hareketleri: kayma ve rotasyon yapılabilir.

Tarsometatarsal eklem(Lisfrank) Medialde 1.,2. ve 3. metatarslar ile ilk 3 cuneiform kemik arasında Lateralde ise 4. ve 5. metatarsler ile cuboid kemik arasındadır Fonksiyonu: stabilite

Metatarsophalangeal eklemler: Metatars başları ile falankslar arasındadır. Fleksiyon, ekstansiyon ve çok az rotasyon Streslere açık bir eklemdir. Sıklıkla subluksasyonlar meydana gelir.

Proksimal ve distal phalangeal eklemler: Menteşe tip özelliktedir. Fleksiyon - Ekstansiyon

Ayak arkları; 1- Medial longitudinal ark 2- Lateral longitudinal ark 3- Transvers ark

Medial longitudinal ark: Apeks: Navikula Yüksekliği: 15-18mm

Lateral longitudinal ark: Apeksi: Cuboid Yüksekliği: 3-5mm.

Transvers ark: 3 bölümden meydana gelmiştir: 1- Anterior transvers ark; 1. ve 5. metatars başları arasında 2- Mid transvers ark: 3 cuneiform ve cuboid kemik tarafından oluşturulur 3- Posterior transvers ark: Cuboid ve navikula arasında

Arkların fonksiyonu: Bu arklar, plantar fasianın, plantar kasların ve bağların fonksiyonu ile korunur. Bağlar ayağa yük binmesi ile gerilir. Vücut ağırlığı sınırlı bir yüzey tarafından desteklenir. Ayağın plantar yüzeyindeki damar ve sinirler korunur.

Ayak tabanındaki yük dağılımı: Ayağa ağırlık binip, statik olarak durulduğunda her iki ekstremiteden eşit şekilde geçer(%50, %50). Tibiadan yüklerin 5/6’sı Fibuladan 1/6’sı geçer. Calcaneustan yüklerin %60’ı, Metatars başlarından %40’ı geçer. Metatarslardan geçen yüklerin 1/3’ü 1. Metatarsta, 2/3’ü diğer metatarslardan geçer.

Ayak ayakbileği kas dinamiği

Dorsi fleksiyon yaptıran kaslar: M. Tibialis anterior, M. Ekstansör digitorum longus, M. Ekstansör hallusis longus M. Pereneus longus - brevis

Plantar fleksiyon yaptıran kaslar: M. Gastrocnemius M. soleus M. Tibialis posterior M. Fleksör digitorum longus

İnvertör kaslar; M. Tibialis posterior M. Tibialis anterior (ayağı dorsi fleksiyonda iken inversiyona götürür.)

Evertör kaslar: M. Peroneus longus M. Peroneus brevis, primer olarak fonksiyonları dorsi fleksiyonda eversiyon

YÜRÜME ANALİZİ

Yürüme Normal yürüme Yürüme Siklusu Kadans

Normal yürüyüş; gövde ve ekstremitelerin, çaba sarfetmeden oluşan alternatif, simetrik, ritmik, otomatik hareketleri ile karakterize olan yer değiştirmesidir Yürüyüş minimal enerji tüketimi ile maksimum performansa ulaşılarak yapılmalıdır.

Yürüme sırasında normal ve uygun hareketlerin yapılmasını engeller Fiziksel bozukluklar Yürüme sırasında normal ve uygun hareketlerin yapılmasını engeller Karakteristik bozuk yürüyüş örnekleri Vücut kompanse edici hareketler yapar Yürüyüşte enerji tüketimi artar

Ortezli hastalarda yürüyüş bozuklukları çok dikkatli gözlenmeli , en iyi düzeltme önlemleri seçilmelidir. Yürüyüş bozukluklarına karar vermek için hasta posterior, anterior, lateral gözlemle analiz yöntemi ile incelenmelidir.

Yürüyüşün Fazları

Duruş Fazı Sallanma Fazı Topuk vuruşu Topuk teması Taban Teması Orta Duruş Topuk Kalkışı İtme Fazı Parmak Kalkışı 1.Akselerasyon- Hızlanma 2.Mid Swing- Orta Sallanma 3.Deselerasyon- Yavaşlama

HASTALARDA GÖRÜLEN YÜRÜYÜŞ HATALARI AYAK-AYAK BİLEĞİ Duruş fazında yetersiz topuk vuruşu Ayağın topuk vuruşu yapmadan taban teması ile yere değmesi Duruş ve sallanma fazında varus Duruş ve sallanma fazında valgus Sallanma fazında parmakların yere sürtmesi (stepaj)

DİZ Yetersiz ekstansiyon Yetersiz fleksiyon Hiperekstansiyon (requrvatum) Fleksiyon kontraktürü Duruş ve sallanma fazında varus Duruş ve sallanma fazında valgus

KALÇA Yetersiz fleksiyon Yetersiz ekstansiyon Duruş ve sallanma fazında abduksiyon adduksiyon Duruş ve sallanma fazında internal-eksternal rotasyon

PELVİS Anterior tilt Posterior tilt Lateral tilt Elevasyon

GÖVDE Öne eğilme Arkaya eğilme Sağ ve sola rotasyon Lateral fleksiyon

Çeşitli yürüyüş bozuklukları, ekstremite eklemlerinin ve bu eklemlere kumanda eden kasların durumuna bağlıdır. Bu durumu değerlendirmek için normal yürüyüş fazlarının çok iyi bilinmesi ve gözlenmesi şarttır.

Örnek: Diz fleksiyonu yetersizliğinde ayak yere sürtebilir. Karşı tarafta pelvik tilt ve pelvik elevasyon yaparak hasta ayağını yerden kaldırabilir.

ORTEZ KULLANAN HASTALARDA GÖRÜLEN YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI 1) Pelvik elevasyon M. Kuadratus lumborum hareketi ve lateral abdominallerin yardımı ile hasta tarafta kalça elevasyonu olmasıdır. Hastanın önden ve arkadan gözlenmesi ile karar verilir. Nedenleri: İpsilateral uzunluk Kalça fleksör spastisitesi Hamstring kaslarının zayıflığı

Trendelenburg Gait 2) Gövdenin laterale eğilmesi Kalça adduktor zayıflığı Kalça ekleminde instabilite Cihazın rahat olmaması Kalça ekleminde ağrı Trendelenburg Gait

3-) Gövdenin anteriora eğilmesi Ortezde diz kilidinin olmaması M. Gluteus maksimus, gastrocinemius, paralizileri

4) Anormal yürüme yüzeyi: Geniş Yüzeyli Yürüme: Kalça adduktor kontraktürü Korku Perineal bölgede ağrı Genu valgum Alt ekstremitede uzunluk farkı Dar Yüzeyli Yürüme: Spastisite Cihazın kalça ekleminin adduksiyonda olması Genu varum

5) Dizin hiperekstansiyonu Nedenleri; M. Kuadriceps femoris zayıflığı ve ayak plantar fleksörlerinin ve kalça ekstansörlerinin kuvvetli oluşu Diz fleksörlerinde zayıflık Kapsüler ligamentlerde zayıflık M. Gastrocnemius zayıflığı M. Kuadriseps femoris spastisitesi Aşil tendon kontraktürü

6) Ayak medial tarafa basma şeklinde yürüme İnversiyon yaptıran kasların zayıflığı Eversiyon yaptıran kasların kontraktürü Pes valgus Medial longitudinal arkın azalması Aşil tendon kontraktürü Genu valgum

7) Ayak laterale basma şeklinde yürüme nedenleri Eversiyon yaptıran kaslarda zayıflık İnversiyon yaptıran kasların kontraktürü Ekinovarus

8) Yetersiz dorsi fleksiyon kontrolü Ayağın ön kısmı kontrolsüz olarak yere değer. Hasta bunu kompanse etmek için aşırı kalça ve diz fleksiyonu yapar (Stepaj yürüyüşü) Dorsifleksör kas zayıflığı Ortezde yetersiz plantar stoplama Spastisite neden olur.

Sirkümdiksiyon ve Stepaj Yürüyüşü

PATOLOJİK YÜRÜME TİPLERİ

Sıçrama yürüyüşü (Jump Knee Gait) Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayak bileğinde ekinovalgus postürü görülür.

Oraklama yürüyüşü (Circumduction) Kalça fleksiyonu ve ayak bileği dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır. Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumduksiyonu oluşur. Bu yürüyüş tipi hemiplejiklere özgüdür.

Bükük diz yürüyüşü (Crouch Knee Gait) Kalça fleksörleri ve hamstringler gergindir. Kuadrisepsler ve triseps zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı fleksiyonda, ayak bilekleri dorsifleksiyondadır. Çocuk öne bükülmüş olarak yürür.

Makaslama yürüyüşü (Scissoring Gait) Kalçada addüktör spastisite hakimdir. Hasta bacaklarını açamaz, makas tarzında iki diz birbirine çarparak yürür. En sık tüm vücut tutulumlu serebral palsilerde.

Ortez kullanan hastalarda ayrıca; Anormal kol hareketi Baş ve boynun anormal hareketleri Postür bozukluğu Topuk vuruşunda ayağın rotasyonu Erken yorulma da görülebilir.