Karaciğer Kitlelerine Yaklaşım MUHARREM BATTAL

Karaciğer tümörleri SELİM Selibb hab HABİS iPrimer Sekonder (metastatik)

Habis karaciğer tümörleri Primer habis karaciğer tümörleri %25 Metastatik karaciğer tümörleri %75 Primer habis tümörlerin %90’ı HCC

Primer habis karaciğer tümörleri Hepatosellüler karsinom ( %90) Kolanjiyokarsinom (% 10) Mezankimal (nadir) HCC - Coğrafi sıklık *Batı ülkeleri ………………… 1/100 000 *Afrika – Uzakdoğu…………. 60/100 000 Göç eden toplumlarda sıklık: Japonya ve Kore’de sıklık fazla Düşük sıklıklı bölgeye geçişte (ABD) sıklıkta azalma

Epidemiyoloji: Dünyada en sık rastlanan 10 kanserden biri En sık rastlanan solid kanser 30-50 li yaşlarda en sık Sıklığı coğrafi dağılımı ile ilişkili Erkeklerde sıklığı kadınlara göre daha fazla Yüksek risk bölgelerinde yıllık sıklığı 30/100 000 Düşük riskli toplumlarda (ABD) yıllık sıklığı 3/100 000

Coğrafi dağılım- sıklık Yüksek sıklık bölgeleri: Sahra güneyi Afrika Güneydoğu Asya Orta sıklık bölgeleri: Santral-Güney Avrupa Kuzey Afrika Japonya Düşük sıklık bölgeleri: Kuzey Avrupa Kuzey Amerika Avustralya İngiltere

Hepatosellüler karsinom (HCC)

Risk faktörleri Hepatit B ve C virus infeksiyonu Aflatoksin B1 Siroz Kronik alkolizm Primer biliyer siroz Hemokromatoz Alfa-1 antitripsin eksikliği Glikojen depo hastalığı Porfiri Wilson hastalığı Hepatotoksinler (CCl4)

HCC gelişim süreci Kronik hepatit Siroz Hiperplastik nodül Kanser Displastik nodül

Siroz – HCC *HCC + siroz : %62 Nonsirotik karaciğere göre 10 kat fazla Makronodüler sirozda HCC daha sık Alkolizm+ viral etkenler… risk

Nonsirotik zeminde HCC Semptom vermeden büyük boyutlara ulaşabilir %30-70 oranında santral skar bulunur Selim tümör ve metastazdan ayırdedilmelidir

Hepatosellüler karsinom (HCC) Klinik bulgular Sirozlu hastalarda karaciğer yetmezliği bulguları Assit, sarılık, ansefalopati Üst karın kadranlarında ağrı Sağ üst kadranda kitle Kilo kaybı Ani ve şiddetli karın ağrısı + şoka eğilim (karın içine kanama) Metastaza ait bulgular Paraneoplastik sendrom

Hepatosellüler karsinom(HCC) Paraneoplastik sendromlar Eritrositoz Hipoglisemi Hiperkalsemi Hipertansiyon Diyare, hipopotasemi Hiperkolesterolemi

AFP Fetal serumda yüksek oranda bulunan, doğumdan sonra azalan alfa-ı globülin yapısında protein Küçük HCC’lerde normal olabilir 250 ng/ml’nin üstü anlamlı Alfa-fetoprotein (normal değer <20 ng/ml) HCC li hastaların 2/3’ünde yükselir. Geçici yükselmeler : Selim kronik karaciğer hastalıklarında, özellikle hepatitin alevlenmelerinde görülür. Küçük HCC’li hastalarda hastaların %40’ında AFP 20 ng/ml’den düşüktür.

Hepatosellüler karsinom (HCC) Makroskopik görünüm Nodüler : Daha iyi prognoz Massif: Çoğunluğu 10 cm’den büyük, nonsirotik zeminde Diffüz: Parenkimde yaygın, <1 cm nodüller

Makroskopik görünüm

Hepatosellüler karsinom (HCC) Önemli histolojik varyasyon: Fibrolamellar karsinom * Genç yaşta ortaya çıkar * Prognoz daha iyi

Metastazlar HCC’nin lenfatik metastazı sık değil (%10-15) Hematojen metastaz sık: Akciğer Kemik Sürrenal

Hepatosellüler karsinom (HCC) Uygun tedavinin seçiminde önemli noktalar: Lezyonların sayısı, Boyutları ve yaygınlığı, Satellit nodüller, US - BT - MR Vasküler yayılma Karaciğer dışı yayılma

HCC de ayırıcı tanı Sirozlu karaciğerde saptanan her solid lezyon aksi kanıtlanana kadar HCC kabul edilmelidir. Rejenerasyon nodülü Displastik nodül Hipervasküler metastaz Hemanjiom

Hepatosellüler karsinom (HCC) Görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi

Portal vene bası yapan hipoekoik HCC

HCC nin metastatik yayılması olan büyük hipoekoik lenf nodları

Hiperekoik HCC ve yandaş nodül (ok)

Periferik hipoekoik halosu olan büyük HCC

Nodüler tip HCC

Sirotik karaciğerde solid kitle

MR görüntüleme: T1 ve T2 imajlar

Metastatik karaciğer tümörleri

Selim karaciğer kitleleri

Karaciğerin selim tümörleri Çoğunlukla tesadüfen bulunurlar. Oral kontraseptifler, oluşumları, sıklıkları, boyutları ve komplikasyon riski açısından etkili olabilirler. Ayırıcı tanı güçlük yaratabilir.

Karaciğerin selim tümörleri Epitelyal..........................Hepatosellüler adenom Biliyer adenom Biliyer kistadenom Mezenkimal....................Kavernöz hemanjiyom Infantil hemanjiyoendotelyoma Mikst.............................. Teratoma Tümör benzeri................ Fokal nodüler hiperplazi Makrorejeneratif nodül Inflamatuar psödotümör.

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom En sık rastlanan selim karaciğer kitlesi (%2) Metastazdan sonra en sık 2. karaciğer kitlesi Kadın / erkek : 4/1-6/1 30 – 50. yaşlarda sık

Kadın seks hormonlarının olası rolü ? * Doğurganlık ile sıklığı artış gösterir * Gebelikte büyüyebilir * Estrogen tedavisi ile morfoloji değişebilir ve nüks olasılığı artabilir. Çoğunlukla semptomsuz * Sıklıkla tesadüfen bulunurlar * Tanı güçlüğü: hemanjiom ?, malinite ? Kritik nokta: ayırıcı tanı

Hemanjiom: Semptomlu hasta Ağrı : en sık semptom *Glisson kapsülünün gerilmesi *Tromboz-infarkt-nekroz * Komşu organlara bası Hemanjiom: Spontan rüptür ? Çok nadir! Dünya literatüründe 50 hasta

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom Kasabach – Merritt Sendromu Trombositlerin hemanjiom içinde tutulması Cerrahi Endikasyon

Karaciğer hemanjiyomu Fizik muayene : normal Lab.: normal Görüntüleme: ultrasonografi dinamik BT MR Sintigrafi (Tc99M işaretli eritrositler) Anjiyografi

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom Görüntüleme Dinamik BT Kontrast madde periferden merkeze ilerler. 3 dk da tümör tamamen boyanır.

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom Görüntüleme MR seçkin tanı yöntemi Ampul işareti

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom Görüntüleme Anjiyografi nadiren gereksinim duyulur Arterlerin itilmesi “Pamuk atılmış” görünümü

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiom Biopsi Riskli mi ? % 0.04 kanama riski Yorumlama zorluğu

Fokal Nodüler hiperplazi 2. En sık selim solid tümör, Tüm karaciğer tümörlerinin %8’i Daha çok kadınlarda , Gerçek tümör değil ! Karaciğer dokusunun damarsal bir malformasyona hiperplastik cevabı ? Neoplastik olmayan nodüler lezyon 20-50 yaş, kadınlarda fazla Çoğunlukla <5cm Tek ya da mültipl, saplı olabilir

FNH Klinik : Fizik muayene % 85 normal Tesadüfen bulunurlar Lab. normal Ağrı nadir Malin dönüşüm yok

FNH Görüntüleme : santral skar Tc 99 M sulfur kolloid tutulması parenkimle aynı

Fokal nodüler hiperplazi (FNH)

FNH Ayırıcı tanı HCC Adenom Hemanjiyom Hipervasküler metastazlar TEDAVİ: Nadiren semptom veren hastalarda koşullar uygunsa cerrahi eksizyon Gözlem

Üretken çağdaki kadınlarda görülür. Adenom Üretken çağdaki kadınlarda görülür. Oral kontraseptiflerle yakın ilişki Tek-mültipl, %35 > 10cm

Karın içine, kapsül altına kanama(%25-40) Hipotansiyon-şok Adenom Klinik Ağrı (%50 hastada) Karında kitle (%25-35) Karın içine, kapsül altına kanama(%25-40) Hipotansiyon-şok Malin dönüşüm Lab. normal

Adenom US, BT ve MR nonspesifik Kanama görülmesi adenomu düşündürür.

Adenom Tüm modern görüntüleme yöntemlerine rağmen hastaların ¼’ünde FNH ve adenom ayırımı yapılamaz. Tedavi: Cerrahi........... Enükleasyon Rezeksiyon Transplantasyon Arteriyel embolizasyon

Karaciğerin selim tümörleri Hemanjiyom ve FNH sıklıkla asemptomatiktir. Nadiren cerrahi girişim gerektirirler. Adenomlar rüptüre olabilir, malin dönüşüm gösterebilirler. Cerrahi tedavi gerektirirler.

Adenom Adenomatozis

Karaciğer kitlelerine yaklaşım Karaciğerin kistik lezyonları *Basit kist *Hidatik kist ? *Kistadenom

Karaciğer kitlelerine yaklaşım Kistik lezyonlarda ayırıcı tanının önemi Basit kist : çoğunlukla tedavi gerektirmez. Hidatik kist: çoğunlukla tedavi gerektirir. Kistadenom: kötü huylu olma olasılığı nedeniyle cerrahi tedavi gerektirir.

Soliter Karaciğer Kistleri

Karaciğer kitlelerine yaklaşım Basit kistte tedavi endikasyonları: İnfeksiyon ve şiddetli ağrı Tedavi: Perkütan Cerrahi laparoskopik açık

Polikistik karaciğer hastalığı * Otosomal dominant * %50 vakada “polikistik böbrek hast. ile birlikte * Çoğunlukla semptomsuz

Polikistik karaciğer hastalığı Ne zaman semptomatik hale geçer? * İnfeksiyon * Bası belirtileri Karaciğer hastalığı böbrek hastalığından sonra ortaya çıkar. *Prognozu polikistik böbrek hast. tayin eder. Cerrahi tedavi : (açık ya da laparoskopik)

Karaciğer hidatik kisti (ekinokokkozis) Tanı: Görüntüleme Lab. US IHA BT Elisa MR

Karaciğer hidatik kisti Komplikasyonlar: İnfeksiyon Safra yoluna açılma Periton boşluğuna rüptür Bası bulguları

Karaciğerinde habis tümör kuşkusu olan semptomsuz hasta *Tam biyokimya (siroz ?) *Hepatit belirteçleri *AFP *Görüntüleme (US,MR,BT) *CEA, CA 19-9 *Endoskopi

Rutin biyopsi gereksiz ! Sakıncaları : *Tümörün bütünlüğünün bozulması Kötü huylu olduğundan kuşku duyulan karaciğer kitlesine biyopsi yapılmalı mı? Rutin biyopsi gereksiz ! Sakıncaları : *Tümörün bütünlüğünün bozulması *İmplantasyona neden olabilmesi *Kanama

Biyopsi ne zaman yapılmalı? *Tanı çok kuşkulu ise *İnoperabl vakalarda