Hekimlerin tıbbi uygulamalarından doğan yasal sorumlulukları Prof. Dr. Osman Celbiş İnönü Üniversitesi Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı Malatya Adli Tıp Grup Başkanı Malatya Tabip Odası, 22 Şubat 2017

Tanım “kötü, hatalı uygulama” anlamına gelen Malpraktis, Latince “Male” ve “Praxis” kelimelerinden türemiştir. Günlük hayatta herhangi bir meslek mensubunun, mesleğini icra ettiği esnada ortaya çıkan hatalı, kusurlu hareketleri için de bu tanım kullanılır.

Tanım Dünya Tabipler Birliğinin 1992 tarihli genel kurulu duyurusunda, tıpta yanlış uygulamayı (malpraktisi) “Doktorun tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarardır.” şeklinde tanımlamıştır.

Mevzuat-Kurallar Hekimler görevlerini icra ederken kanunların kendilerine izin verdiği bir takım düzenlemeleri göz önüne alırlar. Bu düzenlemeler;

Mevzuat-Kurallar - 11.4.1928 tarih, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (TŞSTİK) - 24.4.1930 tarih ; 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu - 13.1.1960 tarih; 4/12578 sayılı Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi - 01.02.1999 tarihli TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları - 12.01.1961 tarih ; 224 sayılı Sosyalleştirme Kanunu - 23.1.1953 tarih ; 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği (TTB) Kanunu - 28.4.2004 tarih, 25446 sayılı TTB Disiplin Yönetmeliği’dir.

Mevzuat-Kurallar İnsan sağlığı ve vücut bütünlüğü, tüm hukuk sistemleri tarafından korunan en değerli varlıklardan biridir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası, vatandaşların sağlığını ve vücut bütünlüğünü 17. maddesinin 2. fıkrasında düzenlenen şu hüküm ile teminat altına almıştır. “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tâbi tutulamaz.”

Sözleşme Hasta ile hekim arasında 2 tür sözleşmenin varlığından bahsedilebilir. 1. Vekalet sözleşmesi 2. Eser sözleşmesi

vekalet sözleşmesi Hasta muayene amaçlı olarak geldiği hekim odasında diğer bir ifade ile poliklinikte şikayeti hakkında anamnez vermeye başladığı andan itibaren hekim ile hasta arasında bir sözleşme yapıldığı varsayılır. Bu sözleşme vekalet sözleşmesi tarzındadır. Hekim burada hastanın tamamen %100 oranında iyileşeceğini garanti etmez. Ancak bu sözleşme ile hekim hastasının şikayetleri ile ya da hastalığı ile ilgili olarak elinden gelen gerekli özeni göstereceğini, bildiği bütün bilgi ve becerisini onun için kullanacağını, hastanın sırlarını saklayacağını, gerekli tetkik ve tedavisini sürdüreceğine dair söz vermiş olur.

vekalet sözleşmesi Borçlar Kanunu’nun 502. maddesi ve devamındaki maddelerde düzenlenen vekâlet sözleşmesi, süre ile bağlı olmaksızın ve sonucun garanti edilmeden bir işin görülmesini düzenlemektedir. Vekâlet sözleşmesinde vekil (doktor), müvekkilin (hastanın) menfaatine ve iradesine paralel bir iş görmekle yükümlü olup, bu çalışma esnasından tüm genel ve mesleki özeni göstermek zorundadır.

hekimin hastasına karşı vekalet sözleşmesinden doğan sorumlulukları ► İçten bağlılık (sadakat) ► Sır Saklama ► Özen ► Tedaviyi yürütme güvencesi ► Kayıt tutma

eser sözleşmesi Özellikle plastik cerrahi, diş hekimliği gibi özellik arz eden branşlarda hasta ile hekim arasında eser sözleşmesi söz konusu olabilir. Burada sonuç garanti edilmektedir. Cerrah ya da diş hekimi yaptığı estetik ameliyatının ya da kullanacağı protezin tam olarak hastaya anlatmış olduğu şekilde olması gerekir.

malpraktis nedenleri - Ehliyetsiz kişilerin tıbbi girişimi, - Aydınlatılmış onam almama, - Hastaya muayene esnasında yeterli zaman ayırmama, - Eksik veya yetersiz tanı, - Gerekli konsültasyon istememe, - Yetersiz takip, - Müdahalede gecikme, - Hasta sevkinde gecikme, yeterli önlem almadan sevk, - Komplikasyonları engelleyecek şekilde tedavi düzenlememe, - Hatalı ve dikkatsiz tedavi, - Yasalara aykırı tıbbi girişimin neden olduğu ölümler

tıbbi girişim Bir tıbbi müdahalenin (muayene-müdahale-ilaç yazma) hukuka uygun olması için gerekli ilk şart tıp mesleğini icraya kanunen yetkili olmak ve hastanın rızasının bulunmasıdır.

tıbbi girişim ne zaman suç 1. Fiilin hukuka aykırı olması 2. Zararın doğmuş olması 3. Kusurlu bir davranışın bulunması 4. Zarar ile sonuç arasında uygun nedensellik (illiyet) bağı bulunması

onam Hasta veya onun adına yasal anlamda karar verme yetkisi olan kişilerin aydınlatılmış onamının olmadığı, eksik veya yanlış bir şekilde mevcut olduğu her tıbbi girişim hukuka aykırılık içermektedir. Hekimin tıp sanatını uygulama hak ve yetkisini hukuka uygun hale getirir.

Onam için Hekimin, mesleki uygulamalarda bulunma hak ve yetkisi olmalıdır. Onamı mutlaka tedaviyi yapacak hekimin ya da bir ekip tarafından tedavi yapılacaksa yetki verilmiş bir hekim tarafından alınması gerekmektedir.

onam neden önemli Aydınlatılmış onam hastanın gizlilik ve kendi geleceğini belirlemesine fırsat vermesi yanında Anayasamızın 17. maddesi olan “herkesin yaşama ve manevi varlığını geliştirme hakkına” da saygı gösterilmesinin gereğidir.

onamın şekli *Sözlü *Yazılı (Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı icrasına dair 1219 sayılı kanunun 70. maddesine göre de büyük ameliyatlardan önce hastadan onamın yazılı olarak alınması gerektiği belirtilmiştir.)

onamın yazılı olması Ayrıca Nüfus Planlaması hakkındaki kanun ile Organ ve Doku Alnması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli hakkındaki kanunda onamın yazılı olması gerektiği belirtilmektedir. Organ nakli, yeni tedavi denemeleri gibi durumlarda, eğitim amaçlı veya tıbbi bilimsel çalışmalarda mutlaka yazılı onam alınmalıdır.

onam alınması sırasında Onam sırasında hasta isterse yanında bir yakınını veya hukuki temsilcisini bulundurabilir. Hekim kendini koruma adına bir sağlık çalışanı ya da hekim yanında onam alabilir.

aydınlatmanın biçimi *Standart formlardan kaçınılmalıdır. *Hastalık yok, hasta vardır. *Göz için müdahale yapılacak bir kalp hastası ile KOAH’ ı olan hastaya yaklaşım farklı olacaktır. *Onamın uluslararası hukuk ve meslek etiği açısından geçerli olabilmesi için hasta ile tedavi edecek hekimin yüz yüze gelerek yapılması temel şarttır.

onamın içeriği *Hastanın sağlık durumu ve konulan tanı, *Önerilen tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, *Tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler, verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri, *Hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar, *Olası tedavi seçenekleri ve risklerini içermesi gerekir. *Ayrıca tedavi sonrası hastanın kullanacağı ilaçlar, fizik tedavi vs süresi yan etkileri anlatılmalıdır.

onam sınırı Onamda hastanın anlayacağı bir dil kullanılmalıdır. Onamın ölçüsü hastalığın seyri ve hastaya göre şekillendirilmelidir.

Onamın geçerliliği: Yargıtay Kararı Hastanın açık ya da zımni rızasının hukuksal yönden geçerli olabilmesi, o kişinin sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bütün ayrıntıları ile bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydınlanmasına bağlıdır.

aydınlatma yükümlülüğünün ortadan kalktığı durumlar *hastanın istememesi *rutin tetkikler esnasında (cbc, bio, usg vs) *hastanın bilgisinin bulunması *hastanın ruh ve beden sağlığının olumsuz etkileneceği durumlarda *acil durumlarda *intihar girişiminde *açlık grevinde bilincin kaybolduğu dönemde

yeterli zaman ayırmama Zaman darlığı, çok sayıda başvuru olması nedeniyle her hastaya yeteri kadar vakit ayrılmamaktadır. Hasaların poliklinikte fizik muayenelerinin tam yapılması gerekmektedir. Sadece geldiği branşa yönelik muayenesi değil diğer sistemik muayeneleri de yapılmalıdır.

eksik ve yetersiz tanı Hastadan yeterli anamnez alınmaması, gerekli tetkiklerin istenmemesi, gerekli konsültasyonların yapılmaması nedeniyle tanı atlanmaktadır. Bir başka husus da özellikle 3. basamak hastanelerde verilen sağlık hizmetlerinin de 3. basamak olması gerektiğidir. Mesela poliklinikte veya serviste görev yapan asistan doktorun hasta hakkında karar verme yetkileri sınırlıdır. Buradaki bütün sorumluluk poliklinikten sorumlu hekimdedir.

yetersiz takip (nedenleri 1) Özellikle performans ve servislerdeki yatak sıkıntısı nedeniyle birçok hasta takip süresi dolmadan taburcu edilmektedir. Poliklinik takibinde sürekli aynı hekimin bulunmaması, hasta bilgilerinin düzenli not edilmemesi nedeniyle de hastaların poliklinik takipleri yeterince yapılamamaktadır.

yetersiz takip (nedenleri 2) Özellikle 2. ve 3. basamak tedavi kurumlarında hasta takipleri tek hekim ya da yardımcı sağlık personeli tarafından yapılmamaktadır. İlgili personellere alanlarında uzman kişiler tarafından hizmet içi eğitim verilmeli, belli periyotlarla tekrarlanmalıdır. Personellerin görev tanımları yapılmalıdır. Asistan doktorların eğitimleri belli bir plan çerçevesinde yapılmalı, sonrasında sorumluluk verilmelidir.

müdahalede gecikme Hastanın tanısı konduktan sonra bir takım sorunlar nedeniyle hastaya gerekli müdahaleler zamanında yapılamamaktadır. Hasta kaynaklı (hele bir düşünelim,?) Hastane kaynaklı, Hekim kaynaklı, SGK kaynaklı

hasta sevkinde gecikme, yeterli önlem almadan sevk Hastalar başvurdukları kurumda gerekli tetkik ve tedavileri yapıldıktan sonra, gereği halinde bir üst kuruma ileri tetkik ve tedavi için sevk edilebilirler. Hastanın sevk edileceği kurumla mutlaka irtibata geçilip hasta öyle sevk edilmelidir. Özellikle hayati tehlike arz eden durumlarda mutlaka hasta ile birlikte hekim de sevk sırasında bulunmalıdır.

komplikasyon Hekimlik riskli bir meslektir. Her tıbbi girişimin kendisine özgü risk ve sapmaları bulunmaktadır. Dolayısıyla, oluşabilecek her kötü sonuçtan hekim sorumlu tutulması beklenmez. Hekimler çalışmalarını hukuki perspektifte “izin verilen risk” kavramı çerçevesinde yerine getirirler. İzin verilen risk kavramı tıbbi literatürde “komplikasyon” olarak tanımlanmaktadır. Tek başına kusur olarak görülmez.

komplikasyon Komplikasyon, tıbbi standarda uygun bir müdahale yapılmasına rağmen, ortaya çıkabileceği tıp çevreleri tarafından kabul edilen ve her türlü tedbir alınmasına rağmen kaçınılmaz olarak meydana gelen zararlar olarak da tanımlanmaktadır. Komplikasyon eğer; zamanında fark edilmez ise, fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmaz ise, fark edilip önlem alınmasına rağmen bu önlemler yerleşmiş standart tıbbi girişim olarak değerlendirilmez ise malpraktis’ten söz edilir.

komplikasyon Komplikasyon açısından süreç iyi yönetilmelidir. Komplikasyonların engellenmesi ya da gelişmemesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Yüksek Sağlık Şurası kararlarına bakıldığında “komplikasyonları engelleyecek şekilde tedavi düzenlenmediğinden” bir çok hekim suçlu bulunmuştur.

tedavi düzenleme Multidispliner bir yaklaşım gerekmektedir. Sadece ilgili branşa yönelik tedaviden ziyade meydan gelebilecek komplikasyonları hekim öngörerek tedavisini düzenlemelidir. Örnek olarak GİS kanama öyküsü olan bir hastaya uygulanacak tedavide mutlaka gastro konsultasyonu istenmeli, öneriler doğrultusunda tedavi şekillendirilmelidir. YSŞ kararlarında da; komplikasyonları engelleyecek şekilde tedavi düzenlenmediğinden birçok hekim ceza almıştır.

hatalı ve dikkatsiz tedavi Hekimler tüm hastalarına gerekli dikkat ve özeni maksimum ölçüde göstermek zorundadır. Hekimler aynı zamanda güncel tedaviyi de takip etmek zorundadırlar.

asistan sorumluluğu Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği’nin “Uzmanlık Öğrencilerinin Hak ve Sorumlulukları” başlığını taşıyan 26. maddesi, uzmanlık öğrencilerinin çalıştıkları birimlerde eğitimin çağdaş standartlarda verilmesinin sağlanmasını isteme hakkını düzenlemektedir. Ve bunu sağlama görevini kurum amirlerine vermektedir.

asistan sorumluluğu Aynı maddenin diğer fıkraları: “(2) Uzmanlık öğrencileri uzmanlık eğitimi uygulamasından sayılmayan işlerde görevlendirilemez. (3) Uzmanlık öğrencisi, eğitim sorumlusunun gözetim ve denetiminde araştırma ve eğitim çalışmalarında ve sağlık hizmeti sunumunda görev alır, deontolojik ve etik kurallara uyar.” düzenlemesini getirmektedir.

asistan sorumluluğu Asistan hekimlerin, görev ve nöbet esasları ile ilgili ayrıntıları Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği düzenlemektedir. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği madde 10’da; “Eğitim hastanelerinde poliklinik muayeneleri baştabibin düzenleyeceği bir program dahilinde aynı daldaki şef, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlar tarafından yapılır.” denmek suretiyle eğitim hastanelerindeki poliklinik hizmetlerini kimlerin yürüteceğini açıkça düzenlemektedir.

hukuki sorumluluk Hekimlerin yaptıkları işlemler neticesinde meydana gelen hatalar konusunda ceza davalarının yanı sıra tazminat davaları da açılabilmektedir. Tazminat konusunda genellikle borçlar kanunu göz önüne alınmaktadır. Şayet bu konu hakkında hekimin sorumluluğu tespit edilirse hekim bu tazminat cezasını ödemek zorundadır.

hukuki sorumluluk Hekim ile hasta arasında daha önceden yapılmış bir sözleşme var ise hekimin hukuki sorumluluğu 6098 sayılı borçlar kanunu madde 112, eğer böyle bir sözleşme mevcut değilse borçlar kanunu madde 49 ve 50 göz önüne alınır.

hukuki sorumluluk MADDE 112- Borç hiç veya gereği gibi ifa edilmezse borçlu, kendisine hiçbir kusurun yüklenemeyeceğini ispat etmedikçe, alacaklının bundan doğan zararını gidermekle yükümlüdür. MADDE 49- Kusurlu ve hukuka aykırı bir fiille başkasına zarar veren, bu zararı gidermekle yükümlüdür. Zarar verici fiili yasaklayan bir hukuk kuralı bulunmasa bile, ahlaka aykırı bir fiille başkasına kasten zarar veren de, bu zararı gidermekle yükümlüdür.

hukuki sorumluluk MADDE 50- Zarar gören, zararını ve zarar verenin kusurunu ispat yükü altındadır. Uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa hâkim, olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirler.

idari sorumluluk 657 sayılı devlet memurları kanunu, 2547 sayılı YÖK Kanunu ve 4483 sayılı Memurların ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun göz önüne alınarak idari soruşturmalar sonuçlandırılır.

mesleki sorumluluk TTB yasasında 1983 yılında yapılan değişiklikle, kamu alanında çalışan hekimlerin tabip odalarına üye olma zorunluluğu ortadan kalkmış olmakla birlikte; mevcut hali ile de tabip odalarının tüm hekimlerle ilgili önemli yasal yetki ve sorumlulukları bulunmaktadır.

TTB mevzuatı 1 TTB Disiplin Yönetmeliği’nde hekimlik uygulamaları ile ilgili olarak öngörülen, hekimlerin disiplin suçu olarak kabul edilen kusurlu eylemleri; 1. Deontolojiye aykırı davranmak, 2. Yasa ve tüzüklere uymamak, 3. Haksız çıkar sağlamak, 4. Hasta haklarını ihlal etmek şeklinde dört ana grupta ele alınmıştır.

TTB mevzuatı 2 Bu kusurlu eylemlere karşı ise; a. Uyarı, b. Para, c. Geçici olarak meslekten men, d. Oda bölgesinde çalışmanın yasaklanması; olmak üzere başlıca dört tür yaptırım ön görülmüştür (Madde: 3–6).

mesleki sorumluluk sigortası 1 Tıbbi uygulama hataları ve bunların sonucunda ortaya çıkabilecek tazminat davalarında, son yıllarda gözlemlenen artış, mesleki sorumluluk sigortasını gündeme getirmiştir. Riskli branşlardaki hekimler başta olmak üzere hekimler, mesleklerini icra ederken kendilerini artık güvende hissetmemektedirler. Bu defansif tıp uygulamalarına yol açmaktadır.

mesleki sorumluluk sigortası 2 26 Mayıs 2013 tarih ve 28658 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan mesleki sorumluluk sigortası genel şartları ile sorumluluk sigortasının genel hükümleri belirlenmiştir.

mesleki sorumluluk sigortası 3 Türkiye’de Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası Klozuna göre; hekimin mesleki faaliyetini ifa ederken neden olduğu zarar dolayısıyla ödemek zorunda kaldığı veya kalacağı tazminat tutarları ile yargılama giderleri ve avukatlık ücretleri sigortacı tarafından ödenmektedir.

mesleki sorumluluk sigortası 4 Sigorta şirketlerince farklı özel koşullar oluşturulmaya başlanmıştır. Manevi tazminatlar teminat kapsamına alınmış ve poliçe döneminde oluşmuş hasarların poliçe bitimini takip eden 1 yıl içinde, ihbarı halinde de teminat sağlamak üzere 1 yıllık uzatılmış ihbar süresi sağlanmıştır. Poliçede, teminat dışı olan durumlar belirtilmiştir.

mesleki sorumluluk sigortası 5 26.07.2014 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan tebliğ ile hekimlerin zorunlu mali sorumluluk sigorta poliçelerine ilişkin esaslarda bazı değişiklikler yapılmıştır. Tebliğ ile getirilen yeni değişikliklerde; Birden fazla sağlık kuruluşunda çalışma halinde tek poliçe düzenleneceği; Kamu kurum ve kuruluşunda çalışan hekimlerin poliçelerinin kurumlarının yaptığı bütün görevlendirmeleri kapsayacağı şeklinde düzenlemelere yer verilmiştir.

mesleki sorumluluk sigortası 6 Tüm hekimlerin mesleki sorumluluk sigortası yaptırması gerekmektedir. Ancak mesleki sorumluluk sigortası olması meydana gelen olumsuzluk nedeniyle dava açılmayacağı anlamına gelmemektedir. Dava sonrası suçlu bulunulması halinde ödenmesi gereken tazminatı kapsamaktadır. Dava sonrası verilecek olan herhangi bir hapis cezası ya da uyarı, kınama ve meslekten çıkarılma gibi idari cezalarda azaltıcı bir etkisi olmamaktadır.

Gerçeği aykırı sağlık ve istirahat raporları Resmî belge hükmünde belgeler TCK 210/2. md: Gerçeğe aykırı belge düzenleyen tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire veya diğer sağlık mesleği mensubu, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Düzenlenen belgenin kişiye haksız bir menfaat sağlaması ya da kamunun veya kişilerin zararına bir sonuç doğurucu nitelik taşıması hâlinde, resmî belgede sahtecilik hükümlerine göre 2-5 yıl hapis

Kanunun bağlayıcılığı Hukuk devletinin ilkesi gereği olarak hekim de mesleki uygulamasından yasalar önünde sorumludur. Hekimlerin kendileriyle ilgili yasaları ve yaptırımları bilmemeleri, onları sorumluluktan kurtarmaz. Madde 4. - (1) Ceza kanunlarını bilmemek mazeret sayılmaz.

Sonuç 1 - Tıbbi uygulamayı yapanın yeterliliğinin olması (diploma, uzmanlık belgesi vb) - Aydınlatılmış onamın hasta ve/veya yakınından usulune uygun olarak alınmış olması, - Doğru tanı konulması ve tedavi endikasyonu bulunması, - Tıbbi standartlarda kabul gören, etkinliği ve geçerliliği benimsenmiş tıbbi bir yöntemin uygulanması, güncel tedavinin takip edilmiş olması,

Sonuç 2 Yapılan müdahalenin kanuni olarak sakıncası olmaması - Yapılan müdahale için uygun ekip ve ekipmanın kullanılması, - Komplikasyonları önleyecek şekilde gerekli tedbirlerin önceden alınmış olması, - Hastaya gerekli özen gösterilmiş olması, ihmal niteliğinde bir davranış olmaması, - Muayene ve tıbbi girişim kayıtlarının usulune uygun olarak tutulması gerekmektedir.