Uterin Septuma Histeroskopik Yaklaşım Ne Zaman? Nasıl? Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Müllerian Kanal Anomalileri Uterus, serviks, tubalar ve vajinanın üst kısmı Müllerian Kanaldan gelişir Embriyolojik gelişim esnasında değişik nedenlerle anomaliler oluşabilir Bu anomaliler agenezisten dublikasyona kadar değişen bir rangte olabilir Renal, iskelet sistemi, kardiak sistem anomalileri eşlik edebilir

İnsidans Genel Populasyonda: %0.1-3.5 (Byrene et al.) Fertil Kadınlarda: %4.3 İnfertil Kadınlarda: %3.6 Rekürren abortusu olanlarda: %5-13 (Grimbizis et al.)

Etiyoloji Müllerian kanalın farklılaşmasında, migrasyonunda, füzyonunda ve kanalizasyonunda meydana gelen hatalar sonucu oluşurlar Altta yatan etkenler: Genetik faktörler, radyasyon, intrauterin enfeksiyonlar, teratojen ajanlar (Talidomid, DES)

Genetik Faktörler Sporadick Familial Multifaktorial Otosomal dominant Otosomal recessive X linked Variants of GALT (Galactose 1 phosphate uridyl transferase enzyme defect) Eşlik eden genler :- HOXA 9, 13 & WNT 4

Konjenital Uterin Anomaliler American Fertility Society Classification, 1988

Human Rep 2013

Tanı Muayene Ultrasonografi (USG) Histerosalphingografi (HSG) MRI TA,TV, Doppler USG SİS (sonohisterografi) 3-D görüntüleme Histerosalphingografi (HSG) MRI Laparoskopi/Histeroskopi

USG Sensitivite %81 Uterus dış konturu konveks yada düz Fundal kavite azalmış <1 cm Endometrial eko özellikle fundusta hipoekoik olarak ikiye bölünür Arada ince fibröz doku vardır Endometrial ekojenite fundusta myometrium ekojenitesi ile ikiye ayrılmış

USG Fundusta endometrial kaviteler uzaklaşır Aradaki doku muskülerdir Fundusta çentiklenme, derinlik artar, >1cm

SİS (Sonohisterografi) Sensitivite

3-D USG Doğruluk %92-100

HSG Bikornus & Septum Doğruluk %55

HSG >105 <75 Bikornus Septum USG+HSG Teşhis doğruluğu %90

MRI İntrauterin lezyonlarda: Sensitivite %100 Spesifite %79

Laparoskopi/Histeroskopi GOLD

Klinik %40 Obstetrik Komp. Klinik Prezentasyon Endometriozis Sıklıkla tesadüfen saptanır Semptomlar Pelvik ağrı Dismenore Anormal Kanama Obstetrik Komp. Tekrarlayan gebelik Kaybı Prematurite IUGR Postpartum kanama Malprezentasyon Artmış C/S insidansı Endometriozis İnfertilite

Tedavi edilmemiş Uterum Septum 4 Çalışmada, 198 hastada 499 gebeliğin incelendiği reviewde: Canlı doğum oranı: %50.1 Term Doğum: %83.1 Preterm Doğum: %22.4 Abortus: %44.3 (%23-67) Ektopik Gebelik: %0.6 Grimbizis GF et al., 2001

Uterin Septum & Abortus Azalmış kavite alanı Endometriumun yeterli gelişememesi Steroid östrojen reseptör Serum sistin aminopeptitaz VEGF Septal bölgede vaskülarizasyon Anormal uterin kontraksiyonlar Dolaşımdaki oksitosisnin nötralizasyon defekti Servikal fibromüsküler/bağ dokusu oranı değişimi Valle RF et al., J minimal İnvazive Gynecol, 2013

Uterin Septum & İnfertilite İnfertil ve fertil kadınlarda aynı sıklıkta (%4.3 &%3.6) İnfertilitiye direkt neden olan faktörler arasında değil, Açıklanamayan infertilite??? Özellikle sekonder infertil hastalarda gecikmiş konsepsiyona neden olabilir. Grimbizis GF et al., 2001

Uterin Septum & Endometriozis Nawroth F et al., 2006

UTERİN SEPTUM Tedavi Edelim mi? Ne Zaman? Nasıl?

Operasyon, Ne Zaman? Uterin septum ancak olumsuzlukla beraberse cerrahi girişim uygun olur. Tekrarlayan düşük Preterm doğum İnfertilite 1. unexplained infertilitesi olanlarda 2. 35 yaş 3. Başka nedenle LS veya HS yapılanlarda 4.ART ye gideceklerde yapılmalıdır. Dismenore ve dispareunia Hayden A. Homer, et all:Fertil Steril 2000

Operasyon, Nasıl? Abdominal Metroplasti Histeroskopik Metroplasti Jones Type Bret-Tomkins Metroplasti El Magoup metroplasti Histeroskopik Metroplasti

Histeroskopik Metroplasti Makas (Mekanik) Elektrocerrahi Rezektoskop (monopolar) Versapoint (bipolar) Lazer Argon Lazer KTP-532 Nd YAG HANGİ TEKNİK DAHA İYİ ???

Genellikle damarlanma azdır, makasla kesilebilir. Kanamanın minimal olması için kesi ortadan yapılır. Laparoskopi veya USG eşliğinde yapılabilir.

Laparoskopi ile birlikte mi Yapalım ? Septate ve biornuate uterus arasında kesin ayırımı yapmak Hysteroskopik cerrahiyi yönlendirmek ve oluşan perforasyon ve kanamayı erken tanıyıp tedavi etmek İnfertil hastada tanısal araştırmayı tamamlamak için yapılabilir. Histeroskopik metroplasti en güvenli ve düzgün laparoskopi rehberliğinde yapılır.

Ne Zaman Duralım? Histeroskop kavitede rahatça hareket edip her iki tubal ostium görülünce Myometriumdan kanama başlayınca Septum <1cm’den az kalınca L/S’de histeroskopi ışığı görülünce USG eşliğinde karar verilir (aşırı incelme gebelikte rüptür ihtimalini artırır)

Rezidüel Septum Küçük bir rezüdüel septum myometrium hasarına yada perforasyona karşı tercih edilebilir <1cm rezidüel septum fertiliteyi etkilemez Eğer gerekli olursa ikinci bir seans uygulanabilir Kotikela S et al.

Preoperatif Hazırlık Yapmalı mı? Mens sonrası erken folliküler faz uygun zaman Preoperatif olarak: GnRH analogları Danazol Progestinler OK PERFORASYON??? Valle RF et al., J minimal İnvazive Gynecol, 2013

Postoperatif Tedavi gerekli mi? Antibiyotik? Hormon tedavisi? IUD, Balon, kateter kullanımının faydası yoktur Anti-adhesive ajanlar gereksiz Valle RF et al., J minimal İnvazive Gynecol, 2013

İyileşme Ne Zaman Olur? Endometriumun rejenerasyon kapasitesi yüksektir Endometrial tamir işlemden sonra başlar Tamamen iyileşme 8 hafta içinde gerçekleşir Östrojen verilmesinin iyileşmeye belirgin katkısı yok Fedele L at al., 1989, Candiani et al., 1990, . Hormoz Dabirashrafi et al., 1996

Komplikasyonlar Geniş septum intraoperatif kanamanın fazla olmasına neden olabilir.Kanama azaltmak için: 1. Preoperative GnRH analog veya danazol. 2.Luteal fazda yapmaktan kaçınma 3. Fundal vasopressin enjeksiyonu. 4. Kalın Septa için“thinning” tekniği 5.Orta hattan işlem Kanama devam ediyorsa Foley kateter balloon uygulanır.

Komplikasyonlar Peroperatif perforasyon Sıvı yüklenmesi Enfeksiyon Gebelikte rüptür İntrauterin sineşi (yöntemler arası fark yok)

124 uterin septumlu hasta (115 gebelik kaybı, 9 infertil) Operasyon öncesi: %86.6 düşük %9.6 Erken doğum Metroplasti sonrası: %81 gebelik %83 Term %7 Preterm viable %12 birinci trimester kayıp Metroplasti Obstetrik Sonuçlara Etkili Valle Et al., 1996

21 primer infertilite, 33 tekrarlayan düşük,16 geç düşük veya erken doğum >6yıl gözlemsel çalışma sonuç: Gebelik oranı: %85-95 Primer infertil hastada gebelik kaybını önler Erken dönem gebelik kaybını azaltır Geç dönem obstetrik problemlilerde term doğum oranını arttırır. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2003

Korean J Obstet Gynecol. 2011 % 86-90 2.6-11 1-6.6 4.5-29 4.5-16 48-93 Korean J Obstet Gynecol. 2011

Nouri K et al., 2010

İnfertilite & Metroplasti Prospektif, 61 açıklanamayan primer infertil hasta Gebelik: %41 Canlı doğum: %29.5 Spontan abort: %11.5 Fertility and Sterility 2004

İnfertilite & Metroplasti Ayas S et al., 2011

Komplet Septum

Servikal Septumu Keselim mi? Servikal septumu korumak servikal yetmezliği önlemez . Normal doğum eyleminde problem yaratabilir. Erken doğumu engellemek için genellikle Servikal serklaj endikasyonu vardır.

Çok merkezli, randomize kontrollü klinik çalışma 28 gebelik kaybı veya infertilite öyküsü olan komplet uterin septumlu hasta Grup A: servikal septumu dahil uterin septumu rezeke edilen hastalar Group B: servikal septumu hariç uterin septumu rezeke edilen hastalar Operasyon zamanı: grup-A: 36.4 +/-10.67 dakika grup-B: 73 +/- 14.40 dakika Sıvı defisiti: grup-A: 456.66 +/- 165.68 mL grup-B: 673.84 +/- 220.36 mL. 2 pulmoner ödem, 3 anlamlı kanama (>150ml) Üreme sonuçlarında anlamlı fark yok . Servikal septumu rezeksiyona dahil etmek süreyi kısaltır, komplikasyonu azaltır Fertil Steril. 2006

IVF öncesi Metroplasti yapılmalı mı? IVF pahalı ve invaziv bir yöntem Nedeni açıklanamayan infertilitede metroplasti sonuçları düzeltir İmplantasyon problemleri Uterin septum kötü obstetrik sonuçlarla birlikte IVF öncesi septum rezeksiyonu yapmak faydalı

Sonuç Uterin septum %20-25 hastada üreme fonksiyonlarını bozar Histerosopik metroplasti kötü obstetrik sonuçları olan hastalarda basit, güvenli ve sonuçları başarılı bir yöntemdir Yeni tekniklerin gelişmesiyle daha güvenli hale gelmektedir Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalarda >%80 canlı doğum elde edilebilir Açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda başarılı sonuçlar alınabilir