ÖZEFAGEAL ACİLLER Dr. Murat DUYAN

Özefagus 20-25 cm uzunluğunda Çoğunluğu mediasten içerisinde Trakeanın hemen arkasında Üst 1/3 çizgili kas Gerisi düz kas Alt özefagus sfinkteri dahil Içi sekretuar olmayan squamöz epitel

ANATOMİ

ANATOMİ/FİZYOLOJİ ÜÖS Krikofaringeus kası AÖS özefagusun en alt 1-2 cm

ANATOMİ/FİZYOLOJİ Üç Anatomik boğaz geçit: -krikofaringeus -Aortik ark/sol ana bronş -Gastroözefageal bileşke

Özefagus Anatomik darlıklar - erişkin Çocuk – ek olarak Krikofarengeus kası (C6) Arkus aorta (T4) Gastroözefageal bileşke (T10-11) Çocuk – ek olarak Toraks girişi (T1) Trakeal bifurkasyon (T6)

• Venöz; submukozal pleksus özefagus dışındaki pleksusa drene olur. • Dış pleksuslar: – İnferior tiroid – Azigos – Koroner – Gastrik venöz sistem

Disfaji Yutma güçlüğü Çoğu zaman organik neden var Transfer disfaji Yutmayı başlatmada güçlük Yutmanın ilk evresinde güçlük Hemen hissedilir Transport disfaji Özefagustan mideye geçişte güçlük Yutmadan 2-4 saniye ya da daha sonra hissedilen güçlük Yiyecek takıldı tarifi çok kullanılır

Transfer: – % 80 nöromusküler; SVO, miyastenia gravis, parkinson, kurşun zehirlenmesi, tiroid hastalığı – Aspirasyon riski – Özefagusa diskordine bolus yemek transferi – Belirtiler; tıkanma, öksürük, nazal regurjitasyon

– % 85 obstrüktif hastalık; yabancı cisim,karsinoma,web’ler, striktürler, tiroid genişlemesi, damar anormallikleri, divertiküller – Daha az aspirasyon riski – Özefagustan mideye uygunsuz transfer – Belirtiler; yemeğin takılması, retrosternal dolgunluk,odinofaji

Öykü – Akut - kronik – Katılar - sıvılar – İntermitan veya progresif – “Bir şeyin takıldığı” hissi • Fizik muayene; baş boyun ve nörolojik muayeneye odaklan, hastanın bir yudum su içmesini izlemek yararlı. Fizik muayene çoğunlukla normal.

AS tetkik: AP & lateral boyun grafisi. Akciğer graisi. – Tanı sıklıkla AS dışında konulur. Baryumlu grafi ilk tetkik. Sonuçta en iyi tetkik video özefagografi.

Yapısal / Obstrüktif nedenler Neoplazm: her iki tipin de en sık nedeni. – % 95 squamöz hücre – Erkek : kadın , 3:1 – Katılardan sıvılara disfajide hızlı ilerleme – Disfajisi olan >40 yaş hastalarda neoplazi var diye kabul edin. Maligniteyi dışlamak için elverişli tetkiklere gerek vardır.

Yapısal / Obstrüktif nedenler Özefageal striktür: GÖRH’a bağlı skarlar nedeni ile oluşur – Genellikle distal özefagus, AÖS ile karışır – Belirtiler yıllar içinde ortaya çıkar, sıklıkla sadece katılar – Malignite dışlanmalıdır

Yapısal / Obstrüktif nedenler Schatzki halkası: katılarla olan intermitan disfajinin en sık nedeni – GÖ bileşke yakınındaki fibröz striktür toplumun %15’inde vardır – Hastalar sıklıkla iyi çiğnenmemiş etler ile yemeğin tıknaması sonucu başvurur – Tedavi; dilatasyon

Yapısal / Obstrüktif nedenler Özefageal web’ler: mukoza ve submukozanın ince yapıları – Sıklıkla orta veya proksimal özefagus – Konjenital veya akkiz – Plummer-Vinson sendromu, demir eksikliği anemisi ile beraber – Tedavi; dilatasyon

Yapısal / Obstrüktif nedenler • Divertikül: özefagusun her tarafında bulunabilir – Zenker (faringoözefageal); ÜÖS’nin üzerinde faringeal mukozanın dışa doğru ilerleyici torbalaşması – Yutkunmanın hipofarengeal fazı sırasında artmış basınç nedeni ile oluşur – Sıklıkla 50 yaş üzerinde görülür; akkiz – Halitozis – Boyunda kitle hissi

Motor lezyon nedenleri Nöromusküler bozukluklar; yemek bolusunun yanlış yönlendirilmesi, – Sıvılar > katılar. – Belirtiler intermitan (aralıklı). – SVO %1 neden – Polimiyozit/Dermatomiyozit %2 neden

Motor lezyon nedenleri • Akalazya; dismotilite bozuklukları, – Bilinmeyen nedenler. – Bozulmuş AÖS relaksasyonu, – Özefageal peristalzisinin yokluğu. – Hastalar 20-40 yaş arası. – Belirtiler; regurjitasyon, kilo kaybı, odinofaji

Motor lezyon nedenleri Diffüz özefageal spazm; – Disfaji aralıklıdır ve ilerlemez. – Tedavi = var olan herhangi bir reflüyü kontrol edin

Özefagus Kaynaklı Göğüs Ağrısı Özefageal ağrıyı iskemikten ayrıt etmek çok zor. Sıklıkla AS’de yapılamaz. • Ağrı geceleri, spontan başlangıçlı, regürjitasyon, odinofaji, disfaji, yemek ile ortaya çıkan = her ikisinde de olabilir • Kardiyak olmayan göğüs ağrısının yüksek yatış oranı uygundur. • Göğüs ağrısının % 20-60’ı özefagealdir ve koroner arterler normaldir.

GÖRH Erişkinlerin % 25’i • AÖS’inin zayıf veya geçici relaksasyonu birincil nedendir • Diğer nedenler = aşırı yağlı diyet, nikotin, ETOH, kafein, gebelik, ilaçlar (nitratlar, kalsiyum kanal antagonistleri kalsiyum kanal antagonistleri, östrojen, progesteron) • Heartburn (yanma – ekşime hissi) klasik belirti

GÖRH Diğer belirtiler = odinofaji, disfaji, asit regurjitasyonu, hipersalivasyon. Astım atağı, diş çürükleri, sık üriner sistem enfeksiyonları, vokal kord ülserleri, larenjit, ses kısıklığı, kronik öksürük • Ağrıda postural değişiklikleri = artan karın içi basıncı ağrıyı artırır • Antiasit ile rahatlar

GÖRH Komplikasyonlar = striktürler, özefagus inflamasyonu, Barrett özefagusu (kolumnar epitel çok katlı skuamoz epitelle yer değiştirir) premalign. • Ağrı; sıkıştırıcı, baskı tarzında, egzersiz ile başlangıç, terleme, solukluk, bulantı, kusma, kola ve boyuna, omuz ve sırta yayılım. Hepsi kardiyak ağrı ile benzer

GÖRH • Tedavi; – Artıran ajanlardan kaçınmak – Yatağın baş tarafını 30 derece yükseltmek – Yatmadan önceki 3 saat içinde bir şey yememek – H2 blokerler veya PPI’lar

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefajit İnflamatuar: ülser, skar, striktüre ilerleyebilir Reflüye bağlı ortaya çıkan – asitin baskılanması şeklinde agresif tedavi İlaca bağlı ortaya çıkan – NSAİİ’lar, KCl, doksisiklin, klindamisin, tetrasiklin Enfeksiyöz: immünsupresyon; AİDS Kandida #1, HSV, CMV, aftöz ülserasyon Fungal, varisella, EBV. Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD CMV özefajiti Reflü özefajiti Erozif özefajiti - GÖRH Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefageal Motilite Bozuklukları Göğüs ağrısı, künt/sızı şeklinde, istirahatta, 5. dekat, aralıklı disfaji • Özefageal dismotilite: aşırı, koordinesiz kasılmalar • Akalazya & diffüz özefageal spazm (yukarıdaki gibi) • Etkisiz özefageal motilite • Hipertansif AÖS • Fındık kıracağı özefagus; yüksek amplitüd, uzun süreli AÖS kasılmaları, >180 mmHg • Tedavi; NTG, KKB

Özefagus Perforasyonu İyatrojenik % 75 endoskopi #1 neden Boerhaave sendromu % 10-15 ETOH kusma Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu Trauma % 10 Künt nadir Penetran yaralar daha sık, sıklıkla aynı alanda daha kritik yaralarla maskelenir Yabancı cisim yutma; perforasyon sıklıkla anatomik darlık bölgelerinde. d/t basınç nekrozu (bozuk para), keskin nesnelerin penetrasyonu (iğne), kimyasal irrtanlar (pil) Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu Özefagus içeriği mediastene geçer; Mediasten – fulminan nekrotizan mediastinit ve polimikrobiyal infeksiyon -- şok Plevral/peritoneal boşluk – hızlı ilerleyen infeksiyon/şok Spontan perforasyonların çoğu distal özefagusun posterolateral duvarında olur. Proksimal perforasyonlar girişim ile olur Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu Ağrı - akut, şiddetli, geçmeyen, diffüz, göğüs boyun ve karın. Sırt ve omuzlara yayılabilir Yutma ile şiddetlenir Disfaji, dispne, hematemez, siyanoz, bulunabilir Mİ, PE, ülser, aort problemleri, akut batın ile karışabilir = tanı gecikir Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu FM; karında rijidite, hipotansiyon, ateş, taşikardi, takipne - sık Servikal cilt altı amfizem (servikal perforasyon ise) Mediastinal amfizem daha geç “Hamman’ın çıtırtısı” kalp atımı ile mediastendeki havanın hareketi Plevral efüzyon; intratorasik perforasyonlarda %50. Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu Akciğer grafi = akla getirir BT = tanı koydurur Endoskopi = tanı koydurur Plevral sıvı aspirasyonu = yüksek amilaz Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Spotan özefagus perforasyonu (Boerhaave's syndrome) Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Water-soluble contrast esophagram from a patient with esophageal perforation after esophageal dilation shows contrast leak (arrowheads) and normal esophageal lumen (arrows). Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Images taken from initial endoscopy demonstrating the esophageal perforation with placement of a Polyflex temporary stent. The stent is covering the site of esophageal perforation. Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Nonenhanced CT scan through the mid esophagus in a patient with esophageal perforation after upper GI endoscopy shows a false tract emanating from the esophagus (arrow). Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Perforasyonu Nedenden bağımsız yüksek mortalite Yeri, etiyolojisi, tanı konuluncaya kadar geçen zaman – sonucu etkiler Hızlı agresif yaklaşım önemli Şok tedavisi Cerrahi konsültasyonu Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Genel yaklaşım: Üst GIS kanama = havayolu yönetimi, NG tüp, gastrik lavaj, gerekirse kan, GI konsültasyonu % 60 varis kanamaları destek bakım ile hallolur. Kanama varise bağlı değilse %80. Kanamaya devam ederse = erken endoskopi Farmakolojik = somatostatin analogları Balon tamponad = son çare Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Varisler: Kronik karaciğer hastalığında ve portal hipertansiyonda görülür Kronik karaciğer hastalarının % 60’ı % 25-30’u kanama geçirir ETOH suiistimaline bağlı varislerde kanam riski daha yüksek Kanayanların 2/3’si tekrarlayan kanamadır Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Varisler: Endoskopi – kanama kontrolü için ilk tercih Skleroterapive bağlama alternatidir Tedaviye rağmen mortalite halen yüksektir Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Mallory-Weiss sendromu: Distal özefagus / proksimal midenin uzunlamasına laserasyonlarından olan arteriyel kanama Üst GIS kanamaların % 5-15’i 4. – 6. dekatlar Üst GIS kanamalarında akut başlangıç Cerrahi girişim veya istenmeyen sonuç insidansi göreceli olarak düşüktür Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Mallory-Weiss sendromu : İlk tedavi = destek, çoğu kendiliğinden durur Devam eden kanama = elektrokoagülasyon, skleroterapi, lazer fotokoagülasyon, anjiografik embolizasyon, cerrahi Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Özefageal kanama Özefagus kanserleri: Hem-pozitif gaita Üst veya alt GIS kanamalarının sık olmayan nedeni Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD

YABANCI CİSİM YUTULMASI 18-48 aylık bebekler vakaların %80 i Yetişkin ve çocukta bir nesne pilordan geçtiği zaman GİS den kolaylıkla geçer. Keskin eğri uçlu 2.5cm den geniş 6cm den uzunsa pilor distali olarak takılabilir.

Klinik Retrosternal ağrı Üst 1/3 te ise ağrı yerini saptamaya çalışma Disfaji kusma boğulma Aspirasyon? Çocukta yemeyi reddetme hırıltı ya da boğaz ve boyun ağrısı olabilir. 2y altı çocuklarda şüphe artmalı

FM Nazofarenks Orofarenks Boyun ve göğüs

Görüntüleme Radyografi.. Yutulmuş sıkışmış kemiklerin %50 si görülmeyebilir. CT sonrası içinde en iyi tetkik.

Acil endoskopi ne zaman? Keskin ya da uzamış nesnelerin yutulması Çeşitli yabancı maddelerin yutulması Düğme pillerin yutulması Perforasyon kanıtı Çocukta krikofaringeus kas seviyesinde madeni para Havayolu tıkalı olması 24 saatten fazla yabancı madde varlığı

Düğme pil yutulması Res?gerekliyse yap Radyografik lokalizasyon? Özefagusta ise endoskopi Özefagusu geçmiş ise semptomatik mi? çıkarma için cerrahi kons.sempt değilse haftalık grafiler takip.

Uyuşturucu yutma Endoskopi KONTRENDİKE….. barsak irrigasyonu?

Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD Kaynaklar Mendelson MH. Esophageal emergencies. Tintinalli’s Emergency Medicine: 7 th edition AComprehensive Study Guide. 6th ed. 2004 Özefagus Acilleri - AÜTF ATAD