HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON DOÇ. DR. DİLEK AYGİN

Hemodinami: Kalbin pompa mekanizmasının kanın hareketi ile ilişkisidir Yoğun bakım gereken hastalarda; 5 vital parametre (kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı, arteryel satürasyon ve sıcaklık) ve Solunum, dolaşım, renal, hepatik, serebral gibi End–Organ fonksiyonların daha yakından izlenmesi gerekmektedir.

Hemodinamik Monitörizasyon Fizyolojik parametrelerin izlenmesi, Problemlerin erken belirlenmesi, Tedaviye verilen yanıtı görebilmek, gerekirse değişiklik yapılması Girişimsel işlemlerde kolaylık, Organ disfonksiyonlarının izlenmesi. Organ ve dokularda perfüzyon, oksijenasyon durumunu izlemek Kalp debisinin belirlenmesi

İdeal Monitör Özellikleri Hastada fizyolojik veya psikolojik değişiklik yapmamalı Güvenilir, kolay anlaşılabilir Kullanımı, kalibrasyonu kolay Taşınabilir, ucuz, bakımı kolay Hasta üzerinde yapılacak işlemleri güçleştirmeyen özelliklerde olmalıdır.

MONİTÖRİZASYON KRİTERLERİ Hastanın durumu Ameliyat tipi ve tekniği Mevcut araç, gereç ve personel olanakları Hastanın pozisyonu

Monitörizasyon Riskleri Aletin iyi çalışmaması (hiç veri vermeme, yanlış değerler verme) Elektrikli aletler olması nedeniyle hasta için tehlike oluşturabilir (intrakardiak kateterizasyon ve defibrilatör kullanımı sırasında) Hasta ile temas yerindeki riskler (elektrik, yıkama sıvıları ile enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar, hava embolisi, kırılma, kopma vs.)

İnvaziv Olmayan Hemodinamik Monitörizasyon EKG Transtorasik Empedans Kardiyografi Transtorasik Ekokardiyografi Transtorasik Dopler Ekokardiyografi Transözofajiyal Dopler Ekokardiyografi NIBP (Non invasive Blood Pressure; Osilometrik yöntem; Manşonlu otomatik TA ölçümü) ve oskültasyon yöntemi gibi Nabız oksimetresi (Pulse Oksimetre; SpO2) End tidal karbondioksit (ETCO2) Vücut sıcaklığı izlemi

İnvaziv Hemodinamik Monitörizasyon İnvaziv Arteryel kan basıncı (İAKB) Periferik venöz basınç ölçümü Santral venöz basınç ölçümü (SVB) Pulmoner arter kateterizasyonu Kardiyak output (KO) ölçümü Karışık (mikst) venöz oksimetre İntrakraniyal basınç (İKB) monitörü Juguler venöz O2 monitorizasyonu Mesane kateterizasyonu gibi yöntemleri kapsar. Bu paremetrelerin dışında hasta ile ilgili her türlü veri toplanarak tedavi planlanır.

Kan Basıncının Yorumlanması OAB (ortalama arter basıncı) Organ perfüzyonunu verir. Artefaktlardan en az etkilenir. DAB (Diyastolik arter basıncı) Koroner perfüzyonu gösterir. SAB (Sistolik arter basıncı) Kalbin oksijen tüketimini gösterir. Artefakt: Görüntü üzerinde istenmeyen ve gerçeği yansıtmayan her türlü bozulma ve etki. Kullanılan aparat, cihaz, bilgisayar programı ya da objeyle (hastanın hareketi vb) ilgili olabilir

Santral Venöz Basınç (CVP) Vena kava süperior veya sağ atrium girişinin basıncı olarak tanımlanır. Normal değeri: 3-10 cmH2O Kateter sağ atrium girişine kadar ilerletilmeli Sağ vetriküle girildiğinde aşırı yüksek değerler görülür İnspiryum ve ekspiryum ile hafif ossilasyonlar görülür

Pulmoner Arter Kateteri Swan-Ganz kateteri

Pulmoner Arter Kateteri

X-Ray (Röntgen filmi, tele) görüntüsü

Sağ kalbe yeterli kan gelip gelmediği (santral venöz basınç – sağ atrium basıncı) Sol kalbe yeterli kan gelip gelmediği (PCWP – sol atrium basıncı) Kalbin periferik ve pulmoner damar yatağına yeterli kanı pompalaması (kalp debisi) Kanı pompalamak için ne kadar sol ventriküler güce gereksinim olduğu (PCWP ile kalp debisi arasındaki ilişki)

End tidal karbondioksit (ETCO2) Ventilasyonun yeterliliğinin göstergesi olarak kullanılan bir monitorizasyon yöntemidir. CO2 ’in kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi esasına göre çalışan kapnograf ile CO2 ölçümü yapılır. Özafageal entübasyonu belirlemede çabuk ve güvenilir bir metoddur.

Pulse oksimetre

Oksijen Saturasyonu ? Oksijene bağlamış hemoglobinin, tüm hemoglobin miktarına oranı, oksijen saturasyonu olarak isimlendirilir Kandaki oksijen parsiyel basıncı ne kadar artar ise hemoglobinin oksijenasyonu da o kadar artar. Normal oksijen satürasyonu %95-99 arasındadır. %90’ın altındaki değere sahip olan hastaların ventilatör desteğine gereksinimi vardır

Hemoglobin Bileşikleri Oksijen ile birleşirse = Oksihemoglobin Karbondioksit ile birleşirse = Karbaminohemoglobin Karbonmonoksit ile birleşirse = Karboksihemoglobin Serbest ise = redükte hemoglobin (kanda %3 gr)‏ Fe3+ile bağlı ise = Met-Hemoglobin

Pulse Oksimetre ? Oksimetre arteryel oksihemoglobin (oksijene bağlı hemoglobin) satürasyonunu ışık dalgalarını seçerek ölçen noninvaziv bir yöntemdir. Nabız sayısını da ölçerler. Nabız oksimetresi (pulse oksimetry)

Purobun Yerleşim Alanları El ve ayak parmağı Kulak memesi Burun kanatları Alın Çocuklarda topuğa ve anteriyor aksiller bölge. Not: Burun probu, ışık kaynağı burun kanatlarına gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Alın probu ise ışık kaynağı iris ile ortalanacak şekilde sağ veya sol kaşın hemen üstüne yerleştirilmelidir. El veya ayak parmağından ölçülen saturasyonlarda ışık kaynağının tırnak üzerine yerleştirilmesi gerekmektedir. Kulak probu ışık kaynağı kulak memesine gelecek şekilde yerleştirilmelidir.

Hangisinin performansı daha iyi? Parmak problarının performansı diğer probların performansına göre daha iyidir. Fakat dolaşım bozuklukları, vazokonstrüksiyondan daha çok etkilenir. Kulak probları ölçüm yaptıkları alanın hassasiyeti nedeniyle hipotansiyon ve vazokonstriksiyon periyodu boyunca en hızlı ve kesin sonuç verir. Kulak probları saturasyon değişikliklerini parmak problarından daha erken verir. Burun ve alın problarının performansı oldukça zayıftır. Yenidoğanda ayak problarının kullanılmasını önerilmektedir.

Pulse oksimetre endikasyonları Genellikle hastanın cilt renginde bir değişiklik olmadan ve Oksijen saturasyonu %80-%85’in altına düşmeden önce hipoksi belirlenememektedir. Pulse oksimetre kullanımı hipoksik durumların erken dönemde belirlenmesinde müdahale edilmesinde önemlidir. Terapötik girişimlerin veya tanılama işlemlerinin arteriyel oksihemoglobin satürasyonuna etkisini belirlemede (bronkoskopi işlemi ve ventilatör desteği ile oksijen tedavisi gibi). Anesteziden çıkan hastanın post operatif monitörizasyonunda Solunum problemi olan hastalarda (oksijen terapisi gören), kronik obstrüktif akciğer hastalığı yada asthması olan hastalarda ve sedatize edilen hastalarda. Hasta solunum depresyonuna neden olabilen sedatiflerin gerektiği endoskopi gibi prosedürlere maruz kaldığında.

Pulse oksimetre endikasyonları-2 Arteryel kan gazı analizi ihtiyacını azaltmada. Hastaların mekanik ventilatörde iken oksijenasyonlarının takibi ve ventilatörden ayrılma aşamasında ve ventilatör paremetrelerinin değiştirildiği durumlarda. Kardiyak ve solunumsal risk taşıyan hastaların transportu sırasında. Dolaşım bozukluğu olan hastalarda arteriyel kollaterallerin değerlendirilmesinde Entübasyonlu kritik hastaların tetkik için radyoloji bölümlerine nakli sırasında ve orada kaldığı süre içinde oksijenasyonlarının değerlendirilmesinde.

Pulse oksimetrenin sınırlı olduğu veya güvenilir olmadığı durumlar Arteriyal oksijen saturasyonunun %70 ‘den düşük olması Hemoglobin miktarının 5gr/dl’nin altında olması Anormal hemoglobin varlığı (methemoglobin, orak hücreli anemi) KVS’de; ‏düşük perfüzyon, düşük kardiyak out-put, artmış venöz pulsasyon, aşağı sarkan ekstremitedeki venöz staz, periferik vazokonstrüksiyon ve ödem Mekanik nedenler; aşırı hareket, eksternal ışık kaynakları, tırnak cilası, ekstremitelerin kan dolaşımı engelleyecek kadar sıkı tespiti, probun ölçüm yapılacak alana tam yerleştirilememesi, ölçüm yapılan ekstramitede arteriyal venöz hat olması sıvı tedavisine devam edilmesi, ölçüm yapılan ekstremitede tansiyon manşonunun bulunması Hipotermi, cildin rengi (siyah ırk, metilen mavisi, cilt pigmentasyonu)

Komplikasyonları Probun takıldığı bölgede aracın yanlış kullanımına bağlı olarak ; yanıklar, basınç ülserleri, elektrik şoku meydana gelebilir. Bu durumda enfeksiyon riski ve maliyet artar, hastanede kalış süresi uzar. Probun yeri 2-4 saatte bir kontrol edilmeli, gerekirse değiştirilmelidir

TEŞEKKÜRLER