TRAKEAL VE ÖZAFAGEAL YABANCI CİSİMLER DR LEVENT ALPAY SÜREYYAPAŞA EAH. GÖĞÜS CERRAHİSİ

Yabancı cisimler, geçmişte olduğu gibi günümüzde de başta çocukluk çağında olmak üzere her yaşta karşılaşılabilen kazalardandır.

Gerek trakeobronşial ağaçta ve gerekse özofagusta yabancı cisimlere bağlı olarak erken ve geç dönemde oluşabilecek komplikasyonlar yanında, çıkarılmaları sırasında da tehlikeli komplikasyonlar gelişebilir ve hatta ölüme neden olabilirler.

TRAKEOBRONŞİAL YABANCI CİSİM ASPİRASYONLARI

Trakeobronşial ağaçtaki yabancı cisimler, akut devrede bilhassa bebek ve çocuklarda asfiksi sonucu ölüme yol açabilir.

Akut respiratuar distres tablosundan kronik pulmoner hastalıklara kadar geniş bir yelpazede görülebilen şikayetlere neden olabilmektedir.

Etyoloji Bebek ve çocuklar Erişkinler Etraflarındaki objelere ilgilerinin fazlalığı Tanımak amacıyla objeleri ağızlarına alma eğilimi Havayolunun korunması ile ilgili nöromüsküler mekanizmaların yeterince gelişmemiş olması Ağızda bir şey varken derin nefes alma, koşma, konuşup gülme Nörolojik disfonksiyon Dental travma

İnsidans Bir kliniğe bir yıl içinde yatırılan, 1669 hastadan, Trakeobronşial yabancı cisim öntanısı ile yatırıldı. Bu hastaların % 50 ’sini de 0-5 yaş grubundaki çocuklar oluşturuyordu. Kaya S, Yalçınkaya İ, Moldibi B, Taştepe Aİ, Çetin G, Ünlü M. Trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonları. Solunum Hastları 2:255-264, 1991.

TEŞHİS Anamnez Fizik muayene Radyolojik metodlar

Dikkatli ve derinlemesine bir anamnez teşhisde çok önemlidir.

Klinik Öksürük Dispne Hemoptizi

Klinik olarak üç devre gözlenir Başlangıç [alarman ya da dramatik] devresi Asemptomatik [sakin] devre Komplikasyonlar

Ateş ve öksürüğün başlaması ile müracaat eden çocukluk çağındaki hastalarda dramatik devrenin varlığı tespit edilirse yabancı cisim aspirasyonu düşünülmeli ve dikkatle araştırılmalıdır.

Anamnezin şüpheli olduğu durumlarda özellikle çocuklara ve anamnez veremeyecek kadar küçük yaştaki çocuklarda da ebeveynlere ısrarla öksürük nöbeti sorulmalıdır.

Yabancı cisim aspirasyon hikayesi olduğu ve şüphelenildiği zaman hastayı derhal hastaneye kabul etmek gereklidir. Çünkü yabancı cisim ansızın orijinal lokalizasyonundan yer değiştirebilir ve ana solunum yolunu obstrükte ederek ölüme yol açabilir.

Trakeobronşial ağaçta, aspire edilebilen yabancı cisimlerin her çeşidine rastlamak mümkündür.

Trakeobronşial ağaca aspire edilen yabancı cisimler, en çok sağ bronşial sistemde lokalize olurlar.

Komplikasyonlar Erken Geç Akut dispne Asfiksi Kardiyak arest Larengeal ödem Pnömotoraks Pnömomediastinum Astıma benzer tablo Pnömoni Bronşektazi Akciğer apsesi Hemoptizi Bronkial striktür Yerleşme yerinde inflamatuar polip gelişimi O taraf akciğerde perfüzyon azalması

Radyoloji-I İki yönlü direkt akciğer grafisi ve trakeanın servikal kısmı için yine iki yönlü servikal grafilerin istenmesinin yanısıra daha ileri inceleme amacıyla gerektiğinde bilgisayarlı toraks tomografisi de istenebilir. Yabancı cisimden şüphelenilen bütün vakalarda radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Buna karşın negatif filmlerin tanıyı reddettirmeyeceği unutulmamalıdır.

Radyoloji-II Aspire edilen cisimler radyolojik olarak radiopak olan ve radiopak olmayan cisimler olarak ikiye ayrılır. İlkinde trakea ve bronşlarda yerleşen yabancı cismi teşhis ve lokalize etmek kolaydır. Buna mukabil diğerinde ancak havalanma artışı, atelektazi ve pnömoni gibi patolojik bulgulardan gidilerek indirekt olarak teşhis edilebilir.

Sağ akciğerde havalanma artışı (ana bronşta ay çekirdeği)

Sağ akciğer alt lobda atelektazi (mısır tanesi)

Altmışbir yaşında erkek hasta. Yabancı cisim öyküsü yok. Bir yıldır devam eden kronik öksürük şikayeti mevcut. Bir kez nonspesifik tedavi uygulanmış, düzelme olmamış. Sağ akciğer intermedier bronştan ceviz parçası çıkartıldı.

Trakeada boncuklu iğne

Sol alt lob bronşunda boncuklu iğne (rijit bronkoskopi ile çıkartıldı)

Sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte boncuklu iğne Sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte boncuklu iğne. (torakotomi + pnömotomi ile çıkartıldı)

TEDAVİ Spontan ekspektorasyon Endoskopik yöntem Cerrahi

Trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonlarında son derece ender de olsa spontan ekspektorasyon vakaların % 1 ila 5’inde meydana gelebilir.* * Yalçınkaya İ, ve ark. Trakeobronşial yabancı cisimler: 177 vakalık bir çalışma. GATA Bülteni 38:101-107, 1996

Yabancı cisim aspirasyonlarında olayın olduğu anda, komplet havayolu obstrüksiyonunun tanınması ilk yardım işleminin başarısı için kritik önem taşır. Komplet obstrüksiyon olmayan bir hastada ilk yardım gereksiz olup potansiyel tehlike taşıyabilir.

Endoskopi harici yöntemler Parmakla ağız içindeki yabancı cismin çıkarılmaya çalışılması Çocuğun bacaklarından kaldırılarak baş aşağı pozisyonda sırtına vurma yöntemi Bronkodilatörler ve inhalasyonu da içine alan postural drenaj ve perküsyon yoluyla ekstraksiyon

HEİMLİCH MANEVRASI

ACİL DURUMLARDA LARENKS KORD VOKALLER DÜZEYİNDE İSE, TRAKEOSTOMİ TRAKEADA İSE, ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON MUTLAKA HAVA YOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMALI, SOLUNUM DEVAM ETTİRİLMELİ

Günümüzde trakeobronşial ağaçtaki yabancı cisimlerde kesin tanı ve aynı anda çıkarılma imkanı sağlayan rijit (açık tüp) bronkoskopi yöntemi uygulanır.

Bronkoskopi - Hangi durumlarda? Yabancı cisim öyküsü olan veya klinik olarak şüphe edilen tüm vakalarda-akciğer grafisi normal bile olsa- Özellikle çocukluk çağında olmak üzere nonspesifik tedaviye rağmen şikayetleri düzelmeyen, sık sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonu olan vakalarda-gerektiğinde- Bronş obstrüksiyonu sonucu distalde irreverzibl değişiklikler oluşturmuş, torakotomi endikasyonu olan vakalarda bile bu yargıya varmak ve cerrahi yönteme ışık tutmak için

Acil bronkoskopi endikasyonları Yabancı cismin asfiksi oluşturması durumunda Trakeadaki fasulye, nohut gibi bitkisel ve su çekme özelliğine sahip yabancı cisimler. Boncuklu iğne gibi yabancı cisimler

FOB’un tedavide yeri Erişkin hastalarda topikal veya genel anestezi altında (endotrakeal tüp içinden) Bilhassa baş ve boyun yapısı rijit bronkoskopi için uygun olmayan hastalarda Forsepsleri yetersiz olduğundan endikasyonları sınırlı olup çok küçük yabancı cisimlerde ve segment-subsegment düzeyindeki iğne gibi periferal bazı yabancı cisimlerin bronş içine alınmasına veya çıkarılmasına yardımcı Boncuk gibi sferik, delikli yabancı cisimlerde Fogarty kateteri de nadiren kullanılabilir.

Cerrahinin yeri Yabancı cisim, forsepsin tutmasına imkan vermeyecek bir pozisyonda veya ulaşılamayacak kadar periferde ise torakotomi uygulanır. Uygun genişlikte torakotomi ile pnömotomi veya bronkotomi yapılarak yabancı cisim çıkarılır. Rezeksiyon ancak yabancı cisim sebebiyle irreverzibl parankimal değişikliklerin kesinlikle saptandığı durumlarda yapılmalıdır.

ÖZAFAGEAL YABANCI CİSİMLER

Birkaç hatırlatma Özofagus, apendiks hariç gastrointestinal traktın en dar kısmıdır. Zayıf peristaltizmi ve anatomik darlıklarından dolayı yabancı cisimlerin sıklıkla takılabildiği bir organdır. Kendisi yabancı cisim olmasa bile yenilmek için ağza alınan gıda maddesi yutulma sırasında eğer özofagusda takılıp kalırsa artık bir yabancı cisimden bahsedilir.

İnsidans 1500 ölüm/yıl ABD Yaş gruplarına ve yöresel özelliklere göre değişkenlik göstermektedir En sık 6 ay-6 yaş İleri yaşlarda morbidite ve mortalite YÜKSEK

Özofagusa takılan yabancı cisim, özelliğine ve özofagusdaki durumuna göre değişik bulgular verir ve çeşitli olaylara yol açabilir. Sivri ve keskin uçlu yabancı cisimler özofagusu zedeleyip yırtılmasına ve perforasyonuna yol açabilir. *Yabancı cisim su çekip şişerek trakeobronşial ağaca bası yapabilir.

Etyoloji Erişkin Çocuk Total diş protezi kullanımına bağlı sert damağın his kaybı Aşırı obez kişilerin ağızlarındaki lokmaları fazla çiğnemeden yutmaya çalışmaları Kronik alkoliklerde Epileptik rahatsızlığı olanlarda Mental retarde kişilerde Ellerine geçen şeyleri ağızlarına götürme eğilimi Çiğneme fonksiyonlarının yeterince gelişmemiş olması Yutamayacakları büyüklükte objeleri ağızlarına almaları

TEŞHİS Anamnez Radyolojik inceleme

Klinik Disfaji ve odinofaji (en sık) Takılma ve batma hissi Kusma Ağızda tükrük birikimi ve salya Miyokard enfarktüsü ile karışan retrosternal ağrı Trakeaya bası Özofageal obstrüksiyona sekonder trakeal aspirasyon Pulmoner semptomlar

Disfaji Hastalar özofagusdaki obstrüksiyonun derecesine göre değişebilen disfajiden yakınırlar. Yalnızca sıvı gıdaların geçebildiğinden şikayet edenler olabildiği gibi tükrüğünü dahi yutamayan hastalar da olabilir. Hastalar genellikle yutkunmakla batma ve takılma hissinin seviyesini tarif edebilirler.

Trakeobronşial yabancı cisim vakalarında olduğu gibi özofageal yabancı cisimlerin tanısında da yabancı cisim öyküsü oldukça önemlidir. Yabancı cisme bağlı perforasyon yoksa fizik muayenede hiçbir bulgu saptanmaz.

Özofageal yabancı cisimlerin % 75’ine özofagusun en dar kısmı olan birinci darlıkta (faringoözofageal bileşke) rastlanır. Çocuklarda da aynı durum söz konusudur. * *Yalçınkaya İ, ve ark. Özefagus yabancı cisimlerine klinik yaklaşım. T Klin Gastroenterohepatoloji 5:253-256, 1994

Özofagus yabancı cisimleri, organik ve inorganik olarak sınıflandırılabilir.

Radyoloji-I Teşhisde en önemli radyolojik inceleme bilhassa yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu faringoözofageal bileşkede takıldıklarından iki yönlü direkt servikal grafilerdir. Ayrıca daha aşağı seviyedeki yabancı cisimler için iki yönlü akciğer grafisi ve yabancı cismin mide veya daha alt seviyedeki gastrointestinal sisteme geçtiği düşünülüyorsa direkt batın grafisi çektirilebilir.

Radyoloji-II Bütün yabancı cisim öyküsü olan veya şüphelenilen vakalarda radyolojik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Vakaların çoğu radyopak cisimler olduğundan radyolojik bulgu pozitiftir. Yabancı cismin kendisi ya da ona ait gölge saptanır. Buna karşın grafilerdeki negatif bulgu yabancı cisim tanısını ekarte ettirmez.

Servikal özofagusda radyopak cisim (kemik parçası)

Servikal özofagusda radyopak yabancı cisme ait gölge (madeni para)

TEDAVİ Birçok yabancı cisim gastrointestinal sisteme zarar vermeksizin spontan olarak bağırsak yoluyla çıkar (% 15-20’si) Özofagusu geçen olguların %10-20’sinde nonoperatif müdahale %1 veya daha azında cerrahi müdahale gerekir

Tedavi Yöntemleri Gözlem Foley kateter ile YC çıkartılması Rijit veya fleksibl özofagoskopi Magill forseps ile YC çıkartılması Yabancı cismin mideye itilmesi İntravenöz glukagon verilmesi Cerrahi tedavi

Özofageal yabancı cisimler, takıldıktan sonra spontan pasaj ihtimalinin az olması, lokal travmaya bağlı ödemin manipülasyonları zorlaştırması ve perforasyon komplikasyonunun bu bölgede daha tehlikeli olması gibi nedenlerden dolayı hemen çıkarılmalıdır.

Disk piller Son yıllarda yaygın bir biçimde kullanılan disk piller, bilhassa bebek ve çocuklar tarafından yutulabilmektedir. Disk piller özofagusta takılıp kaldığı takdirde kimyasal reaksiyon gelişmekte, kimyasal yanık oluşmaktadır. Bu nedenle acilen çıkarılmalıdırlar.

Pil yutan 14 yaşındaki bir erkek olguda lateral grafide pilin bilaminer görüntüsü

Alkalin pil 61

Tavuk kemiği yutan 62 yaşındaki kadın hastada yabancı cismin servikal grafi (a) ve özofagoskopi ile çıkartıldıktan sonraki görünümü (b)

Özofagus proksimalinde 66 yaşında kadın hastada kemiğe ait görünüm

Metal parçası yutan bir yaşındaki erkek olguya ait PA Akciğer grafi

Anahtarlık yutan 2 yaşındaki bir kız çocuğunda PA Akciğer grafi

Kemik yutan 43 yaşındaki bir erkek olguda direkt grafide özofagus perforasyonuna bağlı mediastinal amfizem ve hidropnömotoraks görülmekte

İki adet para yutan 8 yaşındaki bir kız çocuğunda servikal grafideki görünüm

Rijit özofagoskopi-I Günümüzde özofagus yabancı cisimlerinin tedavisinde genel anestezi altında rijit özofagoskopi yapılması konusunda görüş birliği mevcuttur. Topikal anestezi ile rijit özofagoskopi yapılması kesinlikle tavsiye edilmez. Zira endoskopun özofagusa dahil edilmesi sırasında oldukça rahatsızlığa yol açtığından dolayı hasta direnç gösterebileceğinden ve özofagusdaki kontraksiyonu da artırabileceğinden bilhassa faringoözofageal darlığı geçerken özofagusun perfore olma ihtimali yüksektir.

Rijit özofagoskopi-II Bilhassa ileri yaştaki erişkinlerde yabancı cisim şikayeti ile geldiklerinde altta yatan karsinom, striktür, ring veya web gibi bir özofageal patolojinin var olup olmadığı araştırılmalıdır. Rijit özofagoskopide yabancı cismi çıkarmak için uygun yöntem hastanın yaşına, sıkışan yabancı cisim tipine, sıkışmanın olduğu yerleşim bölgesine, sıkışmanın süresine ve ekstraksiyon aletlerinin yeteneğine uygun şekilde dikkatlice seçilmelidir.

* Fiberoptik özofagoskopi forsepsleri ekstraksiyon için uygun olmasa da bazan özofagus yabancı cisim ihtimali çok zayıf olan vakalarda yabancı cismi ekarte etmek için ya da genel anestezi alması sakıncalı olan vakalarda uygulanması düşünülebilir. * Foley ve bilhassa Fogarty kateter, forsepsle tutulamayan misket gibi yuvarlak, künt cisimlerde skopi altında uygulanabilir.

Cerrahinin yeri Özofagustaki yabancı cisim iyice yerleşmiş, tutulamıyor ve çekmekle gelmiyorsa, çıkarmak için yapılacak işlemler sırasında özofagusun perforasyona uğrama ihtimali varsa, endoskopik çıkarmadan vazgeçilerek hasta gecikmeden ameliyata alınmalıdır.

Komplikasyonlar Özofagus yabancı cisimlerinin bizzat kendileri tarafından veya çıkarılmaları sırasında oluşabilecek komplikasyonlar penetrasyon ve perforasyondur. Hatta yabancı cismin uzun süre ihmal edilip kalması sonucu özofagoaortik fistül dahi bildirilmiştir. Perforasyon belirlendiği takdirde ilk 24 saat içerisinde acilen operasyona alınarak primer tamir yoluna gidilmelidir.

KORUNMA-I Trakeobronşial ve özofageal yabancı cisimlerin bizzat kendileri ve tedavileri birtakım komplikasyonlara ve nadir de olsa mortaliteye neden olabildiklerinden bu konuda toplum eğitilmeli ve bilinçlendirilmelidir.

KORUNMA-II Özellikle 0-5 yaş grubundaki çocuklar çevrelerindeki kuruyemiş taneleri, oyuncak parçaları gibi aspire edilebilecek ve yutulabilecek cisimlerden uzak tutulmalı, ebeveynler bu konuda dikkatli olmalıdırlar. Sürpriz oyuncak içindeki kağıtta yazan uyarı ibaresi: “Bu oyuncak 3 yaşın altındaki çocuklara uygun değildir. Küçük parçalar yutulabilir veya nefes borusuna kaçabilir.”

KORUNMA-III Bayanlar dikiş-nakış sırasında ve başörtülerini tespit için kullandıkları iğnelerin tespit esnasında kesinlikle ağza alınmaması hususunda öğütlenmelidir.

KORUNMA-IV Total diş protezi kullanan insanların ağızlarındaki gıda maddelerini çiğneyip yutarken dikkatli olmaları öğütlenmeli, hızlı yeyip içmeme noktasında da bilhassa aşırı obez insanlar uyarılmalıdırlar.

KORUNMA-V Çocukluk çağında sık sık pulmoner enfeksiyon atağı geçiren hastalarda altta bir yabancı cisim aspirasyonu olabileceği noktasında hekimler uyanık olmalıdır.

KORUNMA-VI Yabancı cisimlerin tedavisinin, birtakım komplikasyonlara ve hatta ölüme yol açabileceği unutulmayıp ilgili hekim tarafından ciddiyetle ele alınmalıdır.

C) Fiberoptik bronkoskopi D) Fogarty kateteri E) Fluoroskopi 1. Hangi yöntem trakeobronşiyal yabancı cisimlerin tedavisinde kullanılmaz? A) Cerrahi B) Rijit bronkoskopi C) Fiberoptik bronkoskopi D) Fogarty kateteri E) Fluoroskopi

2. Hangi yabancı cisimde acil endoskopi endikasyonu yoktur? A) Yabancı cismin asfiksi oluşturması B) Trakeadaki fasulye, nohut gibi bitkisel ve su çekme özelliğine sahip yabancı cisimler C) Boncuklu iğne gibi yabancı cisimler D) Yabancı cismin tutulamadığı boncuk gibi künt, sferik ve ortası delik cisimler E) Disk pilin özofagusda takılıp kalması

3. Trakeobronşiyal ve özofageal yabancı cisimlerin tedavisi ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Asfiksi durumunda Heimlich manevrası uygulanabilir B) Özofagusdaki disk piller ve trakeobronşiyal ağaçtaki su çekme özelliğine sahip bitkisel maddeler acilen çıkarılmalıdır C) Yabancı cisimlerde akciğer grafisinin normal olması yabancı cisim ihtimalini ekarte etmez D) Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonu olan çocuklarda endobronşiyal tümör, erişkinlerde ise yabancı cisim aspirasyonu akla gelmelidir E) Özofagus yabancı cisimlerinin tedavisinde kullanılan rijit özofagoskopinin en önemli komplikasyonu özofagus perforasyonudur

E) Aortabronşiyal fistül 4. Aşağıdakilerden hangisi trakeobronşiyal yabancı cisimlere bağlı erken ya da geç komplikasyonlardan değildir? A) Bronşektazi B) Pnömoni C) Astıma benzer tablo D) Asfiksi E) Aortabronşiyal fistül

5.