1 Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği YAŞLI HASTA GRUBUNDA PULSATİL VE NONPULSATİL PERFÜZYON TEKNİKLERİNİN BÖBREK FONKSİYONLARINA ETKİSİ Perf. Tarık DEMİR1, Dr. Faruk HÖKENEK1, Dr. Mete GÜRSOY2, Dr. Ümit DUMAN1,Dr. Füsun GÜLCAN3, Dr. Barbaros KINOĞLU1 1 Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği 2 İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp ve Damar Cerrahisi AD. 3 Medical Park Bahçelievler Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Giriş-amaç Pulsatil ve non-pulsatil akımlı kardiopulmoner baypas teknikleri kesin çizgilerle belirlenmiş endikasyonlara sahip olmayıp genellikle cerrahın tercihine göre kullanılmaktadır. Kardiopulmoner baypasın renal fonksiyonlara etkisi artan tecrübe, azalan ekstrakorporal dolaşım süresi, ultrafiltrasyon teknikleri ile minimalize edilmiş olup günümüzde yüksek riskli hastalarda da on pump cerrahi güvenle yapılabilmektedir.

Materyel & metod Bu çalışmada postoperatif akut böbrek yetmezliği riskinin daha yüksek olduğu bilinen yaşlı hasta grubunda (> 70 yaş) pulsatil ve non- pulsatil perfüzyon tekniklerinin renal fonksiyonlara etkisini kreatin klirensi ve sistatin C takibi ile araştırdık. (1,2) Diabetik hastalar , önceden böbrek yetmezliği öyküsü olanlar, kalp yetmezliği tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Laboratuarımızda Sistatin C ölçümü siemens BN ProSpec (USA) cihazı ile nefelometri yöntemi ile çalışılmıştır.

Perfüzyon tekniği Çalışmadaki bütün hasta grubu rutin hazırlıklarının ardından aynı anestezi protokolü ile ameliyata alındı. Bütün hastalarda eşdeğer prime protokolü, orta derecede hipotermi ve konvansionel atrio-aortik kardiopulmoner bypass uygulandı. Her iki grupta da Stockert S3 kalp akciğer makinesi (sorin group deutschland gmbh), roller pompa başlığı ile beraber kullanıldı.

Perfüzyon tekniği Pulsatil grup için kalp akciğer makinasının pulsatil seçeneği kullanıldı ve her hasta için ayarları yapıldı.

Perfüzyon tekniği Pulsatil seçeneğinin kullanıldığı hasta grubunda ekstracorpareal dolaşım nonpulsatil başlatılıp cross klemp konulduktan sonra pulsatil moda geçildi.

Perfüzyon tekniği cross-clemp kaldırılıp sol ventrikül fonksiyonları başladığında tekrar non-pulsatil perfüzyon moduna geçildi. Pusatil perfüzyonun uygulandığı dönemde hastanın vücut sıcaklığı ile orantılı total akım BSA'ya göre 2,4 lt/m2 dk prensibiyle çalışıldı. Tüm hastalarda soğuk kan kardiopilejisi kullanıldı.

Sonuçlar Gruplandırılmadan değerlendirildiğinde toplam 31 hasta için ortalama yaş 73,76 ± 2,54, ortalama preoperatif sistatin C 0,78± 0,19 mg/ml idi (0,50-0,96 normal değer). Hastaların ilk 21 tanesine non pulsatil akım uygulandı bu hastalar grup 1 olarak alındı. İkinci grupta ise pulsatil akım uygulanan 10 hasta yeraldı. Grup 1 de ortalama yaş; 73,76 ± 0,70 grup 2 de ise 73,20 ± 1,41 idi. (p>0,05) Grup 1 de ortalama kreatin klirensi preoperatif 0,92 ± 0,27 mg/dl Grup 2 de ise 0,96 ± 0,19 mg/dl idi ( p> 0,05) Grup 1 de preoperatif Sistatin C 0,62 ± 0,11 , grup 2 de ise 0,70 ± 0,16 olup fark anlamsızdı (p>0,05) Kardiopulmoner bypass sonrası ortalama grup 1 de 0,77 ± 0,14 grup 2 de 0,71± 0,28 olup fark anlamsızdı, postoperatif 3 gün ölçülen sistatin C içinse grup 1 de ortalama 1,02 ± 0,36 iken grup 2 de 0,78 ± 0,21 idi ve fark istatistiksel olarak güçlü bir korelasyonu göstermekteydi.(p=0,004)

Preoperatif değerlendirme GRUP 1 GRUP 2 P değeri YAŞ 73,76 ± 0,70 73,20 ± 1,41 >0,05 CİNSİYET (K/E) 4/17 2/9 PREOP. SERUM KREATİN 0,92 ± 0,27 0,96 ± 0,19 PREOP. SİSTATİN C 0,62 ± 0,11 0,70 ± 0,16

Postoperatif değerlendirme Grup 1 Grup 2 P değeri X KLEMP 45,85 ± 32,52 51,60 ± 14,84 P=0,071 CPB ZAMANI 76,70 ± 60,10 78,60 ± 15,55 >0,05 SİSTATİN 2 0,77 ± 0,14 0,71± 0,28 SİSTATİN 3 1,02 ± 0,36 0,78 ± 0,21 p=0,004 KREATİN 2 1,16 ± 0,44 1,02 ± 0,31 KREATİN 3 1,27 ± 0,35 1,05 ± 0,43 p=0,009

tartışma Sistatin C son on yılda gündeme gelen bir ölçüm olup birçok çalışmada kreatin klirensine alternatif olduğu ya da özellikle subklinik renal hastalıkları ortaya koymakta klasik ölçümlerden daha duyarlı olduğu ortaya konmuştur. (2,3,4,5) Pulsatil akım birçok çalışmada özellikle renal ve hepatik sirkulasyon anlamında daha başarılı bulunmuştur. Araştırmalar pulsatil akım ile sağlanan doku perfüzyonunun nonpulsatil akımdan daha fizyolojik olduğu yönündedir. (6, 7 ) Pulsatil akımda farkı yaratan, sağlanan mean basıncın daha yüksek olması olarak ifade edilmektedir. Kim ve ark. çalışmalarında renal parankime yerleştirdikleri prob ile yaptıkları ölçümde pulsatil akım ile daha iyi perfüzyon elde edildiğini göstermişlerdir (7).

Çalışmamızda >70 yaş hastaların seçilme sebebiyse renal plazma akımının vazodilatasyon kapasitesinin sınırlı olmasıdır(8) . Hastaların tamamına postoperatif 2 gün renal destek dozunda (3,3 mcg/kg/dk) dopamin infüzyonu uygulanmıştır. Sonuç olarak, pulsatil akım >70 yaş hastalarda Sistatin C ve kreatin klirensi baz alarak yapılan incelemede renal fonksiyonları daha iyi korumaktadır. Çalışmamız hasta sayısını arttırmak ve farklı yaş gruplarını değerlendirmek amacıyla devam etmektedir.

referanslar   1-D'Onofrio A, Cruz D, Bolgan I, Auriemma S, Cresce GD, Fabbri A, Ronco C. RIFLE criteria for cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors and outcomes. Congest Heart Fail. 2010 Jul;16 Suppl 1:S32-6. 2-Kazama JJ, Kutsuwada K, Ataka K, Maruyama H, Gejyo F. Serum cystatin C reliably detects renal dysfunction in patients with various renal diseases. Nephron. 2002 May;91(1):13-20. 3-Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem. 2002 Mar;39(Pt 2):89-104. Clin Nephrol. 1999 Dec;52(6):363-70. 4-Evaluation of plasma cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in patients with type 2 diabetes. Harmoinen AP, Kouri TT, Wirta OR, Lehtimäki TJ, Rantalaiho V, Turjanmaa VM, Pasternack AI. 5. Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, Saller A, Varagnolo M, Nosadini R, Plebani M. Cystatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int. 2002 Apr;61(4):1453-61. Ann Card Anaesth. 2004 Jan;7(1):44-50. 6- Poswal P, Mehta Y, Juneja R, Khanna S, Meharwal ZS, Trehan N.Comparative study of pulsatile and nonpulsatile flow during cardio-pulmonary bypass. ASAIO J. 2005 Jan-Feb;51(1):30-6. 7-Kim HK, Son HS, Fang YH, Park SY, Hwang CM, Sun KThe effects of pulsatile flow upon renal tissue perfusion during cardiopulmonary bypass: a comparative study of pulsatile and nonpulsatile flow. 8-Lindeman RD, Goldman R: Anatomic and physiologic age changes in the kidney. Exp Gerontol 1986; 21: 379- 406.