Antiaritmik İlaçların Farmakolojisi Dr. Can Bilal 16.09.2014

Giriş Elektriksel kardiyoversiyonun gelişmesi ile kullanımları azaldı Sedasyon gerektirmez Ciddi aritmilere yol açabilirler

Sınıflama

Sınıf 1: Hızlı Na Kanal Blokörleri

Lidokain (Ib) Hızlı sodyum kanallarına bağlanıp repolarizasyon sonrası eski haline dönmesini inhibe ederek ventriküler aritmileri önler His-Purkinje sisteminde otomatisiteyi ve diastoldeki ventriküllerin spontan depolarizasyonunu baskılar İskemik miyokardiyal dokuda daha etkindir

Lidokain Lokal anestezik etkisi ile membranları stabilize eder, böylece VF eşiğini yükseltir, miyokardiyal iskemi sırasında ventriküler ektopileri baskılar Kardiyak output, kontraktilite ve vasküler tonusa etkisi yoktur MSS depresanı, antikonvülzan, sedatif ve analjezik etkisi vardır

Lidokain 1-1,5 mg/kg yükleme dozu, 0,5-0,75 mg/kg 5- 10 dakikada bir ek boluslar yapılabilir 45-90 saniye içinde etkisi başlar, 12-20 dk sürer. 1-4 mg/dk idame dozu KKY, karaciğer hastalığı ve >70 yaş doz %50 azaltılır Ventriküler aritmi ve ektopilerde amiodarone yoksa kullanılabilir

Lidokain-Yan etkiler >24 infüzyon ile veya ilaç etkileşimleri ile >5mcg/ml kan düzeyi oluşabilir. Konfüzyon, konuşmada bozulma, ataksi, parestezi.. görülebilir >9mcg/ml'de solunum depresyonu, nöbet ve psikoz görülebilir Amid türü anestezik alerjisi, yüksek derece SA blok ve AV bloklarda kontrendikedir

Prokainamid (Ia) Diğer (Ia) ilaçlar gibi otomatisiteyi baskılar Aksiyon potansiyeli süresini uzatır ve impuls iletim hızını azaltarak miyokardiyal iletimi ve fibrilatuvar aktiviteyi baskılar, böylece reentrileri ve ektopileri engeller Terapötik dozda PR-QT-QRS'i uzatır

Prokainamid Ventriküler aritmilerin tedavisinde ve tekrarını önlemek için kullanılır Stabil VT, LV fonksiyonları korunmuş geniş komplex taşikardilerde kullanılır Atriyal fibrilasyon-flutter, WPW+AF/SVT'yi döndürmek için de kullanılır >2.° bloklar, uzun QT, dal blokları, ciddi glikozid overdozu ve torsades de pointes'te kontrendikedir

Prokainamid 20 mg/dk'dan 25-30 dakika infüzyon yapılır Yükleme dozu ile aritmi baskılanırsa 1-4 mg/dk'dan idameye geçilir Etki uygulamadan 5-10 dakika sonra başlar Myokardiyal depresyon, QT-QRS uzaması ve proaritmik etkileri vardır

Propafenon (Ic) Paroksismal atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılır (Pill in the Pocket) Semptomlar başladığında 600 mg (/0 kg altında 450 mg) hasta kendisi alır

B-Blokerler (II) Kardiyoselektif (B1) olanlar asebutolol, atenolol, metoprolol, esmolol Astım, KOAH, DM'de daha güvenli Esmolol ve sotalol dışındakiler hipertansiyon tedavisinde kullanılabilir Dekompanse kalp yetmezliğinde, bradikardi ve 1.° üzeri bloklarda kontrendike

Sınıf II Özellikleri İleti hızını azaltır Otomatisiteyi arttırır Refrakter periyodu uzatır AV iletimi belirgin yavaşlatır QT kısalır veya etkisiz

Esmolol Kısa etkili B1-selektif. Negatif intropik ve kronotropik SVT ve hipertansif aciller tedavisinde kullanılır 1-4 dk'da etkisi başlar, 9 dk'da biter 500mcg/kg 1dk'da bolus, 50 mcg/kg/dk 4 dakika boyunca İhtiyaç halinde ek bolus yapılır ve idame dozu 2 katına çıkartılır (300 mcg/kg/dk max. önerilen)

Labetalol B+a1 bloker. Kalp hızı, kontraktilitesi, kardiyak output ve yük, total periferik direnç azalır İv: 2-5 dk etki başlar, 20 dk sürer Oral: 20-120 dk başlar ve 8-24 saat sürer Hipertansif AKS hastalarında ve akut nörolojik acillerde kullanılır

Labetalol 20 mg bolus, 10 dk'da bir 40-80 mg boluslar kliniğine göre uygulanır (max 300 mg) 0,5-2mg/min iv infüzyon İnfüzyon alanlar en az 3 saat supin yatmalıdır (ortostatik hipotansiyon)

Propranolol AV iletiyi ve sinüs hızını yavaşlatır, kardiyak output azalır, egzersize bağlı HT'u önler Oral alımda 1-2 saatte etki başlar (iv 1 dk) MAT, digoksin ve katekolaminlere bağlı aritmiler, AF'de hız kontrolü, tirotoksikoza bağlı taşikardi ve atriyal ekstrasistollerde kullanılır Anjina, HT, migren, tremor, anksiyete, FEO..

Propranolol 0,5-1mg iv 2 dakika sonra tekrarlanabilir 3mg'dan sonra ciddi myokardiyal depresyon görülür

Sotalol (III) Myokard, vasküler düz kas ve bronşta adrenerjik uyarıları engeller Repolarizasyonu ve refrakterliği, iletimi etkilemeden uzatır (sınıf III) Sadece oral formu var

Sotalol 2-3 saatte etki başlar, 24 saat sürer Diğer antiaritmiklere dirençli hayatı tehtid eden ventriküler aritmileri baskılar SVT ve AF'yi de baskılar 80 mg günde 2 kez ile başlanır. Kan düzeyi ve QT değişikliklerine göre arttırılır

Amiodarone (III) Sınıf I,II ve IV özellikleri de gösterir SA nodal fonksiyonu bozarak, AV nodal iletimi baskılayarak, purkinje sistemindeki otomatisiteyi düzenleyerek ve aksesuar yolların refrakter periyodunu uzatarak kalbi yavaşlatır Diğer sınıf III ilaçlar gibi K kanal inhibisyonuyla atriyal ve ventriküler repolarizasyonu uzatır

Sınıf III Özellikleri Refrakter periyodu belirgin uzatır Otomatisitede minimal artış veya etkisiz AV iletimde minimal uzama veya etkisiz Fibrilatuar eşikte artış Aksiyon potansiyeli süresinde atış PR-QRS-QT'de minimal uzama (amiodarone)

Amiodarone Hızla redistribüsyona uğrar ve iv infüzyon sonrası 30-45. dk'da pik değerin %10'a düşer %96 plazma proteinlerine bağlanır KC'de metabolize olur ve safra ile atılır İv tedavi sonrası 25 günde yarıömrüne ulaşır, oralda 40-55 günde Maximum antiaritmik etkisi 1-5 ayda görülür

Amiodarone Birçok ventriküler ve supraventriküler aritminin baskılanmasında ve yeniden oluşmasını engeller VF/VT, atrial fibrilasyon/flutter, junctional ve geniş kompleks taşikardilerde etkili İKYD'de ilk tercih antiaritmik, düşük EF'li atrial taşikardilerde de endikedir

Amiodarone VF/nabızsız VT'de 300 mg bolus, 150 mg tekrar edilebilir Stabil VT/SVT'de 150 mg 10 dakikada infüzyon (%5 dextroz içerisinde) yükleme dozu İdame 1mg/dakika ilk 6 saat, 0,5 mg/dakika 18 saat. AF kardiyoversiyonu için 5-7 mg/kg 30-60 dk'da yükleme dozu, günlük 1,2-1,8 gr infüzyon ile toplam 10 gr'a tamamlanana kadar

Amiodarone IV uygulamada hipotansiyon ve bradikardi görülebilir Kronik alımda pulmoner fibrozis, hepatotoksisite, proaritmik aktivite olabilir Tedavinin altıncı ayından sonra ortaya çıkar ve bir yıldan sonra kronikleşir Warfarinin metabolizmasını %50 azaltarak kanama riskini arttırır İyot içerdiği için tiroid fonksiyonlarını bozabilir

Sınıf IV

Diltiazem Kalp kasında yavaş kalsiyum kanallarına etkir Nondihidropiridin Ca kanal blokörü Biraz yüksek dozda hızlı Na kanallarına da etki AV nodal iletimi baskılar ve refrakter dönemi uzatır Koroner vazodilatasyon ile oksijen tüketimini azaltır SA iletime ve sinüs noduna etki etmez

Diltiazem İv: 2-3 dakikada etki başlar, 1-3 saat etkisi sürer Oral: 15-60 dk'da başlar, 5-10 saat sürer PSVT'yi NSR'e döndürmek için ve atriyal flutter-fibrilasyonda hız kontrolü için kullanılır Geniş kompleks taşikardilerde aksesuar yol olabileceği için kullanılmamalı Oral formu stabil anjinada ve HT tedavisinde kullanılır

Diltiazem Yükleme dozu 0,25mg/kg (max 20 mg) 2 dk'da Cevap alınamazsa 15 dk sonra 0,35 mg/kg (max 25 mg) yapılabilir İnfüzyon dozu 5mg/h, gerekirse 15mg/h'e çıkılır Anjina, bradikardi, KKY, hipotansiyon, periferik ödem, dal blokları, AV blok yapabilir

Verapamil Dihidropiridin türevi ilaçların aksine kardiyak iletiye ciddi inhibitör etkisi vardır İletimi yavaşlatır ve AV nodal refrakterliği uzatır SA nodal disfonksiyonu olanlarda sinüs arresti görülebilir AF'de ventriküler yanıtı azaltır

Verapamil 5 dakikada etkisi başlar, 10-20 dk'da pik etkiye ulaşıp 30-60 dk'da biter (iv) Oral: 1-2 saatte başlar, 4-11 saatte pik etki ve 6-12 saat sürer Hepatik yetmezlikte yarıömür 14-16 saate uzayabilir

Verapamil Dar kompleks PSVT'nin sonlandırılması ve AF'de hızı kontrol etmekte kullanılır Oral formu esansiyel HT, anjina ve PSVT proflaksisinde kullanılır Aksesuar yolak varsa kullanılmaz, VF/kardiyak arrest gelişebilir

Verapamil 2,5-5 mg 2 dakikada bolus, gerekirse 15-30 dk'da 5-10 mg tekrar verilebilir Hipotansiyona dikkat edilmeli PSVT proflaksisinde doz günlük 240-480 mg, etki 48 saatte başlar Ek hipertansif, antiaritmik ve B-bloker kullananlarda çok dikkatli olunmalı

Diğer antiaritmikler Atropin: Asetilkolin ve muskarinik ajanları kompetitif antagonize eder Sinüs nod otomatisitesini ve AV iletimi arttırır Kalp hızını iv, im, po uygulama sonrası 2-4 dakikada arttırır ve etkisi 5 saat sürer Hızlı eliminasyonu 2 saat, yavaş eliminasyonu 15-38 saat sürer

Atropin Kalp hızındaki kolinerjik aracılı azalmayı geri çevirir AV noda etki eder Semptomatik sinüs bradikardisinde kullanılır 0,5 mg iv hızlı bolus 3-5 dk'da bir (0,04 mg/kg- 3mg) İv, im, sc, io ve endotrakeal uygulanabilir

Atropin <0,4 mg veya yavaş bolus uygulamada paradoksik bradikardi yapabilir Hemodinamik stabil bradikardilerde kullanılmaz Antikolinerjik semptomlar yaratabilir: halusinasyon, bulanık görme, MSS stimülasyonu, taşikardi, midriazis

Adenozin Endojen nükleozid (ATP'nin yıkım ürünü) SA ve AV nodda negatif ino-dromo-kronotropik etki yapar Geçici AV nodal blokaj ile reentriyi kırar WPW gibi AV nodu ilgilendirmeyen reentran taşikardilerde etkisi yoktur

Adenozin 20-30 saniyede etkisi başlar, yarı ömrü 10 saniyeden kısadır SVT ve stabil düzenli geniş kompleks taşikardilerde kullanılır İnfant, çocuk ve gebelerde güvenlidir Aritmi tekrar ediyorsa bir daha denenebilir ancak uzun etkili bir ilaç tercih edilmeli

Adenozin 6 mg bolus, LH 2 dakika arayla 12 mg tekrar verilebilir Kalbe en yakın venden, ekstremite elevasyonu uygulanarak en hızlı şekilde verilmelidir Arkasından 10-20 ml SF verilmeli Yavaş infüzyon sistemik vazodilatasyona ve refleks taşikardiye yol açabilir

Adenozin Flushing, çarpıntı, göğüs ağrısı, sinüs bradiaritmisi yapabilir Hasta ölecekmiş gibi hissedebilir, öncesinde uyarmak gerekir Dipiridamol ve karbamazepin kullananlarda etkisi artar, teofilin ile azalır Astımda bronkokonstrüksiyonu tetikler!

Digoksin Pozitif inotropik, negatif krono-dromotropik Na-K pompasını inhibe ederek intraselüler K arttırır (hücredışı K ve hücreiçi Na artar) Böylece Na-Ca pompası aktive olur ve içeri giren Ca kontraktiliteyi arttırır Kontraktilitesi düşük myokardda daha etkindir

Digoksin SA ve AV nodun refrakter periyodunu uzatır ve iletim hızını yavaşlatır Ancak atrial hücrelerde tam ters etki yapar ve WPW'de VF'yi tetikleyebilir KKY'de outputu arttırır, AF ve PSVT'de ventriküler yanıtı azaltır Düşük outputlu KKY'de daha etkilidir

Digoksin İv: 5 dakikada etki başlar, pik etki 2 saate çıkar Oral: 30 dk'da başlar, pik etki 6 saate çıkar AF'de 0,25 mg 2 saatte bir (max 1,5 mg) 8-12 mcg/kg yarısı 5dk'da kalanı 6-8 saatte inf Amiodarone, verapamil, tetrasiklin digoksinin serum düzeyini arttırırken, metoklopramid düşürür Terapötik serum düzeyi 0,8-2,0 ng/ml

Digoksin Genellikle bulantı-kusma, karın ağrısı gibi yan etkileri vardır Jinekomasti, eozinofili, trombositopeni, rash yapabilir Digoksin toksisitesi: bilinç değişikliği, görme bozukluğu, deliriyum, nöbet, aritmiler En sık PVC, VT, JT, AV bloklar ve sinüs arresti görülür

Digoksin Hipokalemi toksisiteyi arttırır, toksisitenin kendisi de hiperkalemi yapabiilir Lidokain ve fenitoin antiaritmik olarak kullanılabilir, pacemaker veya atropin ihtiyacı olabilir Diyaliz etkili değildir Digoksin antikorları ciddi bradi-taşiaritmilerde ve K değeri>5meq/L ise endikedir Digibind, DigiFab kullanıldıysa, kontrol digoksin düzeyine bakmak anlamsızdır

Magnezyum İskelet ve düz kasta kontraktiliteyi arttırır, vazomotor tonusu ve nöronal iletimi arttırır Na-K pompasını aktive eder ve Ca kanal blokajı yapar AV iletimi uzatır, refrakter periyodu uzatır, membran potansiyelini arttırır Hipomagnezemi hayatı tehtid eden aritmilere yol açabilir

Magnezyum Etkisi hemen başlar ve 30 dakika sürer İdrarla atılır Mg düzeyinden bağımsız torsades de pointes'te kullanılır Ayrıca astım atağı, eklampsi/nefrit/toksemi ilişkili nöbetlerde de kullanılır 1-2 mg %10 Dw ile 20-60 dk'da verilir Hipotansiyon gelişirse hızı yavaşlatılır

Kaynak Tintinalli 7. baskı