BOYUN VE BEL AĞRILARI Can Bilal 06.03.2015

GİRİŞ Genellikle muskuloskeletal oldukları düşünülür Atravmatik ağrılarda, çoğunlukla spesifik bir neden saptanamaz İyi fizik muayene ve öykü ile risk faktörleri belirlenir ve tanısal süreç işler Travma, mekanik, enflamatuar, infiltratif (kanser), bası (epidural hematom/abse), enfektif (diskit, menenjit..)

ŞÜPHE ÖYKÜSEL RİSK FAKTÖRÜ FİZİKSEL RİSK FAKTÖRÜ EPİDURAL BASI İNKONTİNANS BEKLENMEYEN ANAL SFİNKTER LAKSİTESİ SADDLE ANESTEZİ PERİANAL/PERİNEAL HİS KAYBI ŞİDDETLİ/İLERLEYİCİ NÖROLOJİK DEFİSİT İŞEME SONRASI PALPABLE MESANE ANTİKOAGÜLAN KULLANIMI VE KOAGÜLOPATİ MAJOR MOTOR GÜÇSÜZLÜK/ YÜRÜME BOZUKLUĞU ENFEKSİYON >6 HAFTA AĞRI ATEŞ ATEŞ VE TİTREME ACI İÇİNDE KIVRANAN HASTA GECE AĞRISI IV İLAÇ KULLANIMI GEÇMEYEN/SUPİN POZİSYONDA DA OLAN AĞRI KİLO KAYBI FRAKTÜR MAJOR TRAVMA YAŞLIDA VE ROMATOLOJİK HASTALIKTA MİNÖR TRAVMA

ŞÜPHE ÖYKÜSEL RİSK FAKTÖRÜ FİZİKSEL RİSK FAKTÖRÜ TÜMÖR KANSER ÖYKÜSÜ >6 HAFTA AĞRI KİLO KAYBI GEÇMEYEN/SUPİN POZİSYONDA DA OLAN AĞRI GECE AĞRISI ATEŞ VE TİTREME HERNİYE DİSK POZİTİF DÜZ BACAK KALDIRMA TESTİ

BOYUN AĞRISI Boynun eklem, bağ ve kaslarından kaynaklanan ağrı Radikülopati bulguları ile birlikte ağrı; tek bir sinir kökünden doğan bulgu ve belirtiler Miyelopati bulguları ile birlikte ağrı; spinal kord lezyon/stenoz veya basısına bağlı bulgu ve belirtiler

ÖYKÜ Ağrının yeri, yayılımı, başlangıç zamanı, süresi Eşlik eden semptomlar; güçsüzlük, görme/denge bozuklukları, his kaybı.. Kilo kaybı, ateş, iştahsızlık.. Ek hastalıklar; kanser, artrit, enfeksiyon.. Ağrıyı arttıran/azaltan faktörler, manevralar.. Önceki teşhis ve tedavi süreci

ÖYKÜ Radikulopati: Tek bir sinir köküne oluşan bası Keskin, yanıcı ve şiddetli ağrı Sıklıkla trapezius, periskapular bölge ve koldan aşağı doğru yayılan ağrı Miyelopati: Sinsice ilerler; ellerde sakarlık, yürüyüş boz., cinsel/mesane disfonksiyonu

DİSK ARALIĞI AĞRI ŞİKAYETİ HİS ANORMALLİĞİ MOTOR GÜÇSÜZLÜK DEĞİŞEN REFLEKS C1-C2 BOYUN, SKALP SKALP C4-C5 BOYUN, OMUZ, ÜST KOL OMUZ İNFRASPİNATUS, DELTOİD, BİSEPS BİCEPS C5-C6 BOYUN, OMUZ, SKAPULAR BÖLGE, BAŞ/İŞARET PARMAK, PROKSİMAL ÖN KOL BAŞPARMAK VE İŞARET PARMAK, LATERAL ÖN KOL DELTOİD, BİSEPS, PRONATOR TERES, EL EKSTANSÖRLERİ BİSEPS VE BRAKİO-RADİALİS C6-C7 BOYUN, POSTERİOR KOL, GÖĞÜS, SKAPULANIN MEDİAL 1/3'Ü, ORTA PARMAK ORTA PARMAK, ÖN KOL TRİSEPS, PRONATOR TERES TRİSEPS C7-T1 BOYUN, POSTERİOR KOL, ÖN KOLUN ULNAR TARAFI, YÜZÜK/KÜÇÜK PARMAK YÜZÜK VE KÜÇÜK PARMAK TRİSEPS, EL İNTRİNSİKLERİ, FLEKSÖR KARPİ ULNARİS

ÖYKÜ Eklem, kas ve bağlardan oluşan problemler; Ağrı ve tutulma Derin, künt acı hissi ve sıklıkla epizodik Aşırı veya alışılmamış aktivite veya garip bir postür hikayesi Ağrı lokalize ve asimetrik Boyun hareketi ile artar, istirahatle azalır

ÖYKÜ Servikal sinir kökü veya spinal korddan oluşan problemler; Keskin, şiddetli, 'yanıcı' ağrı Trapezius, skapula ve kola yayılan ağrı Myotomal dağılımda his ve güç kaybı Hiperekstansiyon ile ağrı artar Ekstremiteye yayılan ani, şok tarzı his En sık miyelopati C5 seviyesi (abd. ve ekstr. rotasyon etkilenir)

FİZİK MUAYENE Anormal postür/hareket, lenfadenopati, kaşeksi, yüz mimikleri Aktif/pasif ROM; rotasyon, lateral fleksiyon, F/E Mekanik sorunlarda lezyon ve hareket kısıtlılığı asimetrikken, enflamatuar ve neoplastik lezyonlarda ağrı yaygın ve simetriktir

FİZİK MUAYENE Spurling Sign: hastanın başına ekstansiyon ve lateral rotasyondayken hafif baskı uygulamak İpsilateral üst ekstremiteye radiküler ağrı yayılır Abduction relief sign: disk protüzyonuna bağlı radiküler ağrı, o taraftaki elini başının üzerine koyunca rahatlaması Baş hareketinin aksi yönünde ağrı oluyorsa, oradaki kas ve bağların gerilmesine bağlıdır

FİZİK MUAYENE Baş-boyun iyice palpe edilir C5-C6 kök lezyonları sıklıkla supraklaviküler fossadaki Erb noktasına hassasiyete neden olur C8-T1 kök lezyonları, dirsekte ulnar sinir üzerinde hassasiyete neden olur Lenf nodları, tükürük bezleri, tiroid bezi boyun ağrısı yapabilir Karotis ve subklaviyen arter oskülte edilir (serebral yetmezlik, torasik outlet sendromu..)

FİZİK MUAYENE Temporal arter enflamasyon açısından muayene edilmelidir. Baş-boyun-omuz ağrısı yapabilir Servikal spinal radikülopatilerde genellikle önce ağrı ve his kayıpları olur C7 kök irritasyonunda orta parmakta karıncalanma; skapula kenarında, aksilla-göğüs veya trisepste ağrı olur

FİZİK MUAYENE Erken servikal miyelopati sadece tam bir nörolojik muayene yapılırsa tanınabilir Hiperrefleksi, Babinski pozitifliği, klonus, yürüme bozukluğu, cinsel/mesane disfonksiyonu, alt ekstremite güçsüzlüğü, ince el hareketlerinde bozulma, spastisite Lhermitte sign: boyun fleksiyonu ile omurilikte ve genellikle ekstremitelerde elektrik şoku hissi

GÖRÜNTÜLEME Akut (günler-haftalar), komplike olmayan, radiküler/miyelopatik olmayan, atravmatik boyun ağrısında görüntüleme gerekmez Kronik ağrılarda, malignite ve boyun operasyonu öyküsü olanlarda, romatolojik hastalığı olanlarda 3 yönlü servikal grafi faydalı olabilir Nörolojik bulgu veya semptomu olanlarda MR endikedir! MR kontrendikeyse, BT miyelografi çekilebilir

Mekanik Boyun Ağrıları Boyun strain, sprain, hiperekstansiyon strain, akselerasyon-deselerasyon yaralanmaları ve kamçılanma yaralanmaları Düşme, trafik kazası, iş kazası, spor yaralanmaları Akut veya kronik ağrılara neden olabilir

Kamçılanma Yaralanması Sabit duran araca arkadan çarpılması sonucu, farkında olmayan kurbanın akselerasyon- deselerasyon travması Ağrı ve katılık şikayeti olur Paraservikal hassasiyet ve hareket kısıtlılığı Kazadan birkaç saat sonra başlar NEXUS kriterleri ile görüntüleme kararı

Kamçılanma Yaralanması Yaralanma sonrası nadir olarak başağrısı, vertigo, hoarseness, dengesizlik, disfaji görülebilir Whiplash yaralanma sonrası nörolojik bulgu varsa; beyin, spinal kord veya vertebral arter diseksiyonu düşünülmelidir. Disfaji veya hoarseness varsa ayrıntılı inceleme gerektirir

Hiperfleksiyon-Hiperekstansiyon En kötü komplikasyonu santral kord sendromudur Servikal spondiloz, spinal stenoz, ankilozan spondilit veya disk herniasyonu durumlarında olur Spinal travmanın radyolojik kanıtı olmayabilir Üst ekstremitelerde alt ekstremitelere göre daha fazla güç kaybı, az da olsa ağrı ve ısı hissinde azalma

Servikal Disk Herniasyonu Nükleus pulpozusun, posterior annulus fibrozustan protrüze olarak radikülopatiye veya nadiren miyelopatiye neden olmasıdır En sık sağ C5-C6 (%20), sol C6-C7 (%70) Boyun, baş, omuz, skapula medial kenarında ağrı ve dermatomal ağrı ve dizestezi Fasikülasyon, atrofi, güçsüzlük dermatom dağılımında; DTR kaybı Spurling bulgusu ile ağrı artar. MR ile tanı konur!

Servikal Spondiloz ve Stenoz Genelde servikal fleksibilite kaybı, boyun ağrısı, oksipital nöralji, radiküler ağrı veya bazen progresij miyelopati ile olan dejeneratif bir durum Boynun osteoartriti veya dejeneratif disk hastalığı Semptomlar ile grafide osteofit, disk aralığında daralma veya faset hastalığı varsa tanı konur En sık C5-C6 ve C6-C7 arasında olur

Servikal Spondiloz ve Stenoz Osteofitik çıkıntılar posteriora gidip miyelopati, laterale gidip radikülopati, öne gidip disfaji yapabilir Horner sendromu, vertebrobaziller semptomlar, boyun ağrısı olmadar radiküler semptomlar, ağrısı üst ekstremite güç kaybı, anjina benzeri ağrılar yapabilir Travma olmadıkça nörolojik bulgular yavaş ilerler

Kanser Kronik ağrı, geçmeyen gece ağrılarında akla gelmeli Akciğer, meme, prostat, multipl myelom, lenfoma Epidural bası en çok torasik (%70) olsa da servikal veya multipl tutulum (%10) nadir değildir Düz grafilerin sensivitesi kötüdür. %10-17 yanlış negatif. Destrüksiyon, litik lezyonlar, patolojik kompresyon fraktürleri görülebilir MR gold standarttır

Miyofasyal Ağrı Sendromu Kronik, radikülopati ile karışan boyun ağrısı sebebi Tanımında 'birkaç aydan uzun süren ağrı' olsa da travma sonrası tipik özellikleriyle akut oluşabilir Emonsyonel stresin, fiziksel şikayetlere dönüşmesi Dermatoma uymayan ağrı ile radiküler ağrıdan ayrılır (boyun, omuz, skapuler ağrı tarif edilir) Tetik noktaları vardır

Diğer Nedenler Temporal arterit Servikal spinal epidural hematom, koagülasyon bozukluğu olanlarda akla gelmelidir Kardiyak iskemi!! Tetanoz?

TEDAVİ Komplike olmayan boyun ağrısı: Hasta normal davranmalı, ağrı yaratan hareketlerden kaçınmalı NSAI analjezik, kas gevşetici, LH oral opiyat Romatoloji veya malignite hastalarında, miyelopati veya servikal instabilite yoksa oral kortikosteroid

TEDAVİ Radikülopati ile boyun ağrısı: Miyelopati olmadıkça konservatif tedavi Yumuşak veya yarı-sert collar ve 3-6 hafta fizyoterapi ile ev egzersizleri Oral steroid veya epidural enjeksiyon Yatış endikasyonları: miyelopati bulguları, ayaktan tedaviye yanıtsız ağrı, ilerleyici semptomlar, özellikle C7 dağılımında ilerleyici güçsüzlük

TEDAVİ Miyelopati ile boyun ağrısı: Tedavi süreci bir uzmanla planlanmalıdır 55 yaş üzeri spastik paraparezinin en sık nedeni Dekompresif cerrahi için bir beyin cerrahisine yönlendirin/konsülte edin

BEL AĞRISI < 6 hafta = akut ağrı 6-12 hafta = subakut ağrı > 12 hafta = kronik ağrı 6 haftadan uzun süren ağrılar daha ciddi bir hastalık için risk faktörüdür Nonspesifik bel ağrılarının %80-90'ı 6 hafta içinde genellikle geçer

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: <18 yaş ve >50 yaş tümör ve enfeksiyon daha sık 18 yaş altında konjenital ve kemik deformiteleri sıktır; Scheuermann kifozu, spondilozis.. 50 yaş üzeri kırıklar artar (>70 yaş daha spesifik) Spinal stenoz, aort anevrizması gibi batın içi patolojilerin sıklığı artar

RİSK FAKTÖRLERİ Ağrı yeri ve yayılımı: Sinir tutulumu olmadan muskuloskeletal ağrılar sırt-bel yerleşimli olur ve sıklıkla kalçalara ve uyluğa yayılır. Siyatik; genellikle his/motor defisit ile birlikte olan lumber veya sakral sinir kökünün radiküler ağrısı Bel ağrılarının %1'i. L3 sinir kökü seviyesinin altında disk hernisi veya sıkışması ile olur (L5-S1)

RİSK FAKTÖRLERİ Travma: Major travma kırık için tüm yaşlarda risk faktörü Yaşlılarda ise minör travma ile osteoporoz varlığında fraktür kolayca oluşabilir Kadın cinsiyet, alkol, steroid kullanımı..

RİSK FAKTÖRLERİ Sistemik şikayetler: Ateş, titreme, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı.. Enfeksiyon, romatolojik hast., malignensi olabilir Yakın zamanda bakteryel enfeksiyon öyküsü (öz. cilt absesi), pnömoni, DM, KBY, alkolizm, ilaç kullanımı, immünsüpresyon, GÜ/Gİ girişim.. IV ilaç kullananda aksi kanıtlanana kadar vertebral osteomiyelit veya epidural abse düşünülmeli

RİSK FAKTÖRLERİ Ağrı tipi: Hareketle artan, istirahatle ve düz yatmayla geçen künt, sancı şeklindeki ağrı tipik benign özelliktir Tümör ve enfeksiyon ağrısı gece uykudan uyandırır, istirahat ve uygun analjeziğe yanıt vermez Oturma ve Valsalva ile artan-> disk hernisi Spinal stenoz: uzun yürüme, ayakta durma ve ekstansiyon ile artar; öne eğilme ile azalır

RİSK FAKTÖRLERİ Nörolojik defisit: Herhangi bir nörolojik defisit risk faktörüdür Tek/çoklu sinir kökü tutulumu ayırt edilmeli Mesane/barsak inkontinansı: epidural kompresyon Bel ağrısı + akut/kronik üriner inkontinans + tamamen normal anamnez/FM = postvoid rezidüel volüm ölçülmeli US veya sonda ile Fazla rezidüel volüm (>100 mL), bel ağrısı varlığında epidural kompresyonu gösterir

FİZİK MUAYENE İyi huylu ağrı nedenleri istirahatte ve düz yatmakla rahattır. Şiddetli veya aşırı ağrılarda spinal enfeksiyon veya AAA düşünün Karın muayenesi: üfürüm, kitle, hassasiyet.. Sırt muayenesi: enfeksiyon, akıntı (abse yüzeyel olmayabilir!!). Travma izi? Perküsyonla hassasiyet: fraktür ve enfeksiyon!

Düz Bacak Kaldırma Testi Her bacak topuktan ve patelladan tutularak yavaşça 70 dereceya kadar kaldırılır + Test = dizden aşağıya inen, ayak dorsifleksiyonu ile artan, plantar fleksiyon ile azalan radiküler ağrı Kalça ve uylukta ağrı oluşması (+) kabul edilmez L4-L5 veya L5-S1 disk herniasyonu için sensitif Karşı bacakta radiküler ağrı oluşması çok spesifik!! Sinir kökü kompresyonunu göstermez!

Düz Bacak Kaldırma Testi

NÖROLOJİK MUAYENE Spesifik spinal sinir köklerde defisit aranır Önce hafif dokunma duyusu bakılır. Azalma varsa iğneleme, vibrasyon, propriosepsiyon bakılır Tek tek sinir köklerinin innerve ettiği kas grupları muayene edilir Ayak dorsifleksiyonu (L4), ext. hallucis longus (L5), plantar fleksiyon (S1/S2) Patellar (L3/L4), aşil (S1) ve Babinski refleksleri

NÖROLOJİK MUAYENE Her hastaya rektal muayene yapmaya gerek yoktur Nörolojik bulgusu olanlara yapılır Rektal tonus-his, kitle araştırılır Saddle anestezi ve bel ağrısı ile birlikte olan azalmış rektal tonus, bir epidural kompresyon sendromunu gösterir

LABORATUAR Çoğu hastada gerekmez Spinal enfeksiyon, tümör, romatolojik hastalık Tam kan, TİT ve ESR Spinal enfeksiyonlarda ESR %90-98 sensitif. CRP güvenilir değil!!

DİREK GRAFİ Fraktür, tümör veya enfeksiyon şüphesi Tümör için sensivite %83 Enfeksiyon için sensivite çok düşük

MR ve BT MR, spinal enfeksiyon, epidural kompresyon sendromları ve tümörler için altın standart BT, fraktürleri ve posterior elemanları göstermek için daha faydalı MR çekilemiyorsa, CT miyelografi ile epidural abse/kompresyon tanınabilir

AYIRICI TANI ve YÖNETİM Nonspesifik bel ağrısı: Tanı klinikle konur Tipik olarak zorlama sonucu gelişir Risk faktörü yok, muayene normal Tedavi; analjezi ve normal aktiviteye devam (ağrının izin verdiği ölçüde!) %80-90 4-6 hafta içinde geçer

Nonspesifik Bel Ağrısı Parasetamol ve NSAID NSAID daha üstün değil, yan etki fazla Orta-şiddetli ağrılarda oral opiyat denenebilir Kas gevşeticiler faydalı (diazepam, metokarbamol [miyorel,miyoreks]) Steroidlerin yeri yok Sıcak veya soğuk uygulanabilir (sıcak daha uygun)

Disk Hernisi Klinikle şüpelenilir, kord basısı olmadıkça elektif MR ile kesin tanı Siyatik ağrı olur. %95 L5 ve S1 kök basısı olduğu için ağrı diz altına uzanır %5 yaşlı hastada L3 ve L4 kök basısı olur. Genellikle düz bacak kaldırma testi pozitif

Disk Hernisi Risk faktörü olmayan, siyatik dışında muayenesi normal olan hastaya konservatif yaklaşılır Nörolojik defisiti varsa düz grafi (kırık, listezis, tümör, enfeksiyon) Nonspesifik bel ağrısına benzer tedavi Günlük aktivitenin devamı ile 2 haftalık yatak istirahati benzer faydalı NSAID’lerin yararı daha az!

Disk Hernisi Oral steroidlerin faydası az Lokal sıcak/soğuk uygulama 6 hafta içinde %50’den fazla hasta iyileşir Cerrahi: 1- Görüntülemede kesin herniasyon 2- Beraberinde nörolojik defisit 3- 4-6 hafta konservatif tedavi ile iyileşme sağlanamazsa

Spinal Stenoz Spinal kanal, sinir kökü kanalı, intervertebral foramina gibi lumbar vertebranın bir yerinde darlık Kronik ağrı yapar. 60’lı yaşlarda başlar. Uzun süre ayakta durmak ve spinal ekstansiyon ile ağrı artar, fleksiyon ile azalır Nörojenik kladikasyo Muayene genelde normaldir. Öykü ve MR ile tanı konur. Semptomatik tedavi verilir.

Ankilozan Spondilit Sabah ağrıyla uyanır ve egzersiz ile gün içinde ağrı azalır Halsizlik ve kırgınlık eşlik eder Grafide bambu görüntüsü vardır

Epidural Kompresyon Sendromları Spinal kanal kanaması, tümör, abse, masif herniasyon.. Transvers miyelit de kompresyon yapmadan benzer klinik yapar Bel ağrısı+nörolojik defisit; perianal his kaybı, fekal/üriner inkontinans (retansiyon +/-) ve siyatik (her iki veya tek bacakta) Tek başına >500 mL üriner retansiyon veya bilateral siyatik, subjektif üriner retansiyon ve rektal inkontinanstan ikisinin olması kauda basısının en önemli prediktörleri!!

Epidural Kompresyon Sendromları FM, bası yerine ve miktarına göre değişir En sık bulgu üriner retansiyon (taşma inkontinansı +/-) %90 sensitif, %95 spesifik Alt ekstremitelerde güçsüzlük/katılık, parestezi, yürüme zorluğu, düz bacak kaldırma testinda anormal sonuç diğer sık bulgular Anal sfinkter tonusu %60-80 azalır Saddle anestezi: kalçalarda, uyluk üst kısmında ve perianal bölgede his kaybı/azalması

Epidural Kompresyon Sendromları Şüphelenildiği anda iv 10 mg deksametazon yapılmalı. (özellikle tümör varsa) Tümör şüphesi varsa tüm vertebra MR çekilmeli, %10 multipl metastaz) Sa kauda equina sendromu düşünülüyorsa lokalize MR çekilebilir

Transvers Miyelit Spinal kordun bir düzeyinin, tam transvers kesitinin enflamasyonu Bilateral motor, duyu ve otonomik bozukluk Fekal/üriner inkontinans/retansiyon sıktır Viral enfeksiyon, aşı sonrası veya sistemik hastalığa sekonder SLE, kanser veya MS gibi Muayene epidural kompresyon ile uyumlu, ancak MR normalse en muhtemel tanı

Spinal Enfeksiyon Vertebral osteomiyelit, spinal epidural abse, diskit İlk değerlendirmede genelde atlanır Risk faktörleri; immunkompromizasyon, yeni invazif girişim, spinal implantlar ve cihazlar, ivilaç kullanımı ve cilt abseleri Vertebral osteomiyelit: genelde >3 ay ağrı %50 ateş, vertebral cisim hassasiyeti (perküsyon)

Spinal Enfeksiyon WBC normal olabilir. ESR genelde artmıştır Direk grafi ilk 2-8 hafta normal olabilir Düz grafide kemik destrüksiyonu, disk aralığında daralma, end plate düzensizliği Diskit: >%90 analjeziğe yanıtsız, gece uyandıran boyun-bel ağrısı. %60-70 ateş vardır. %10-50 nörolojik defisit. ESR artışı!

Spinal Enfeksiyon Epidural abse: klasik triad (%13) şiddetli bel ağrısı, ateş ve nörolojik defisit. Etkilenmiş seviyede ağrı Etkilenmiş seviyede sinir kökü ağrısı Kuvvetsizlik, his kaybı, mesane/barsak disfonksiyonu Paralizi Bu evreler 1-30 günde ilerler

Spinal Enfeksiyonlar MR altın standart Tedavi; Diskit: uzun süreli antibiyotik, spinal kord kompresyonu veya biyomekanik instabilite varsa cerrahi. Epidural abse: acil beyin cerrahisi konsültasyonu Vertebral osteomyelit: uzun dönem iv-sonra oral antibiyotik