MİNİMAL İNVAZİV KARDİYAK CERRAHİ ve PERFÜZYONİST Dokuz Eylül Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi A.B.D. Perfüzyonist Nuran AY DERELİ

GİRİŞ Minimal invaziv girişim; günümüzde kardiyak cerrahi uygulamalarında ülkemizde ve dünyada yerini almış bir cerrahi tekniktir. Küçük insizyonlarla kardiyak cerrahi operasyonlarının gerçekleştirilebilmesi,beklediği başarılı kozmetik sonuçlar için önem taşımaktadır. Postoperatif iyileşme sürecinin kısa olması, daha az ağrılı olması ve daha konforlu bir iyileşme dönemi sağlaması açısından klasik insizyonlara göre daha avantajlıdır.

Endikasyonları PDA ASD Vaskuler ring kapatılması AVR CABG (Lima ve LAD tek damar) MVR Diğer ( kongenital kalp hast. Örn. Ebstein anomalisi) (Mart 2007 cilt 35 sayı.2 Türk kardiyoloji dergisi Dr. Oto)

Minimal İnvaziv Kardiyak Cerrahinin Kriterleri TÖE hazırlığı ve çekimi yapılabilme imkanı, Uygun CVP kateteri, swan ganz ve pace maker yerleştirme imkanı, Vakum destekli venöz drenaj uygulama imkanı, (Vakum cihazı ve seti) Minimal invazive uygun ekartör ve cerrahi aletlerin temini, Özel kanüllerin temini, Özel oksijenatör temin,i Deneyimli cerrahi ekip (cerrah, anestezist,perfüzyonist,hemşire)

Minimal İnvaziv Kardiyak Cerrahinin Prensipleri Güvenle aortik klemp yerleştirebilmek , (özel klempler tercih edilebilir) Aortik kapağı tam olarak görebilmek, Güvenle aort kapağı replase edebilmek, Klasik sternotomideki gibi kardiyopleji verebilmek, Aort kökü, asendan aort ve arkus aortaya gerektiğinde kolayca ulaşabilmek, Olumsuz durumlarda kolaylıkla median sternotomiye dönebilmek.

Minimal İnvaziv İnsizyon Şekilleri Alt Uç Sternotomi; Ksifoid çıkıntıdan kaudal yöne ilerletilen 5cm’lik (4- 12cm) vertikal cilt insizyonu ile yapılır. Musculus Pektoralis Majör ve interkostal kaslar üçüncü kosta seviyesine kadar serbestlenir. Sternum periostu yine vertikal olarak koterize edilerek açılır. Daha sonra pnömatik kesici ile sternotomi üçüncü kosta düzeyine kadar yapılır. Bu düzeyde sağa doğru lateral insizyon ile sternotomi tamamlanır.

Üst Uç Sternotomi; Sternumun üst ucundan yaklaşık 5 cm’lik orta hat cilt kesisinin ardından üçüncü internal aralık düzeyine kadar sternotomi yapılıp daha sonra bu insizyon sağa doğru uzatılarak tamamlanır.

Pediatrik olgularda dokuların esnekliğinin sağladığı avantaj nedeniyle sternumun parsiyel insizyonu mümkün olmaktadır. İnteratrial ve interventriküler septumlara yönelik girişimler için “alt uç mini sternotomi” insizyonları oldukça yeterli bir cerrahi görüntü sağlamaktadır.

Kalp tabanı ve büyük damarlara yönelik girişimler için ise üst uç mini sternotomi insizyonları önerilmektedir.

Torkotomi ile minimal invaziv; İnsizyon dördüncü interkostal aralıktan yapılır. Kostal kartilaj çıkarılır veya çıkarılmaz. LİMA’ nın ulaşılabilen proksimaline kadar hazırlanır, heparinizasyon sonrası Lima ve LAD anastomozu çalışan kalpte yapılır. Limanın kısa gelmesi halinde inferior epigastrik arterin veya radial arterin eklenmesiyle by-pass gerçekleştirilir.

PTCA aya uygun olmayan veya başarısız PTCA ile birlikte izole LAD darlığı var ise CABG de yüksek mortalite beklenen olgularda (ileri yaş, kanser ile renal yetmezlik, diffuz serebro vasküler yetmezlik) torokotomi ile minimal invaziv kardiyak cerrahi uygulanabilir.

Torakotomiyle minimal invaziv kardiyak cerrahide gerekirse torakoskopik cerrahi de yardımcı teknik olarak kullanılabilir. Çift lümenli tüp ile entübasyon yapılır. Dezavantajı: Tüm Lima yan dallarının bağlanmaması halinde “steal sendromu” İMA hazırlığında diseksiyon veya hematom riski, Anastomoz hattı problemleri Uzun anastomoz süresi olması halinde myokard iskemisi oluşması. Sınırlı myokardiyal revaskülarizasyon.

Torokotomi ‘latissimus dorsi’ kasının parsiyel paralizisine bağlı olarak ‘kanat skapula deformitesi ‘serratus anterior’ kasının atrofisine bağlı olarak toraks duvarında asimetri, kotların füzyonu sonucu solunumsal sıkıntı, torosik skolyoz, skar dokunun toraks duvarına fiksasyonu sonucunda hareket kısıtlılığı, meme dokusunda asimetrik gelişim gibi komplikasyonlar kozmetik sonucun her zaman memnuniyet verici olmadığını göstermektedir.

Kapak hastalarında minimal invaziv Cosgrove transvers mini sternotomi yolu ile aort ve minimal kapak operasyonlarını geliştirmiştir. 2. intercostal aralıklar arasından transvers 4-5 cm insizyon yapılmaktadır. Sonra bilateral olarak memoryal arterler bağlanarak insizyona ekartör yerleştirilir. Aort ve venöz kanüller yerleştirilerek geleneksel yöntemle kapak operasyonu gerçekleştirilir . Avantajı: median sternotomi yapılamamasıdır. Dezavantajı: memorial arterin kesilmesi gerekliliğidir.

Lin ve arkadaşları video yardımlı mini sağ antero-lateral torakotomi yapmıştır. Submemorial insizyon gerçekleştirmiştir. Femoro femoral kanulasyon yapmıştır. Myokard koruması için elektirikli ventriküler fibrilasyon ve devamlı koroner perfüzyon ile aortik klemp koymadan gerçekleştirmiştir. Nörolojik problem bildirilmemiştir. Bu yöntemde insizyon yerinden aortik klemp koymak mümkündür.

Avantajlar; Kozmetik , Postop ağrıda azalma, Postop iyileşme sürecinin hızlı olması, Postop pulmoner fonksiyonlar daha hızlı düzelmesi, Kalbin sadece gerekli olan kısmına ulaşım sağlanması, gereksiz diseksiyondan korunulması, İleride oluşabilecek reoperasyonda daha kolay erişim sağlanması, Sternumun iyileşme sürecinde (3-6) ay pozisyona bağlı oluşabilecek sıkıntılar minimalize edilmesi, Enfeksiyon oranında dolaylı olarak düşüş olmasıdır.

Dezavantajlar; Kardiyopleji verilmesinde sorun yaşanabilme olasılığı, Pace etmekde sorun yaşanabilme olasılığı, Vakum destekli venöz drenaj gerekliliğinin olması, Aortik kross klemp süresini uzaması olasılığıdır.

DİYEBİLİRİZ Kİ… “Minimal invaziv” kalp cerrahisinde giderek daha fazla kabul görmektedir. CABG de daha yaygın olarak video yardımlı minimal invaziv ve çalışan kalpte by-pass operasyonlarında erken dönem sonuçları oldukça başarılıdır. Yeni geliştirilmekte olan “endovasküler balon aortik klemp” yöntemi ameliyat endikasyonlarını ve alanlarını geliştirecek gibi görünmektedir. Günümüzde çok yaygın olmamakla birlikte konjenital anomalilerde, kapak hastalıklarında pek çok merkezde “minimal invaziv kardiyak cerrahi” başarıyla uygulanmaktadır. Ancak minimal invaziv kardiyak cerrahide vakum destekli venöz drenaj tekniğinin kombine olarak kullanım zorunluluğu hazırlık aşamasında gözardı edilmemelidir. Hastanede kalış süresi açısındanda avantaj sağlayan bu teknik medyan sternotomide 4-12 gün olan süreyi 2-8 güne indirmektedir.

Vacuum Asisted Venous Drainage Venöz dönüşün iyi olmasını sağlar, Prime volümünün daha düşük olmasına imkan sağlar, (venöz hat boş bırakılabilir) Küçük venöz kanül kullanımına imkan sağlar, Dolaylı olarak kan kullanımını azaltır, Tüm bunlar gelecekte çocuk kardiyak cerrahisinde vakum destekli venöz drenaj ve minimal invaziv tekniklerinin değerli olmasını ve tercih edilmesini sağlayacaktır.

VAVD’ın 3 kriteri Venöz oklüzyon olmamalıdır, Sistemde rezervuar olmalıdır, Özel vakum cihazı kullanılmalıdır. Not:Vakuma uygun oksijenatör Deneyimli perfüzyonist de kriter olarak ilave edilmelidir.

VAVD’ın kullanım alanları Heart port, Femoral kanülasyon gerekliliğinde, Minimal invaziv kapak cerrasinde, .Bikaval kanülasyon, .Tek atriyal kanülasyon, .Femoral kanülasyon, Normal CABG operasyonları ve kapak replasmanı, Küçük venöz kanül kullanımı, Atriumdan internal jugulere doğru kanül yerleştirilen mini sternotomi olgularında, Prime azaltılması amaçlandığında(ince venöz line, küçük kanüller, prime edilmeyen venöz hat) uygulanabilir.

Teşekürler