TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK Tıbbi Dokümantasyonun Tarihi

TIBBİ Dokümantasyonun Hukuksal Yönü Tıbbi dokümanlar, belirlenen standartlara uygunluğu denetlemenin, aksayan yönleri iyileştirmek için veri toplamanın, ayrıca iyi bir kalite yönetim sisteminin gereği olarak tutulan kayıtlardır. Kişilerin sağlık durumu ve hastalıklarıyla ilgili her türlü tıbbi kayıtın, kişilerin doğum öncesi dönemlerinden başlayarak, ölünceye kadar düzenli ve eksiksiz olarak tutulması ve kaydedilmesi, onların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmeleri açısından oldukça önemlidir.

TIBBİ Dokümantasyonun Hukuksal Yönü Ayrıca tıbbi dokümanlar hekim hasta arasında hukuksal uyuşmazlık durumunda başvurulacak delil niteliğinde belgelerdir. Adli vakaların takibinde de önemli bilgi depolarıdır.

Kısaca tıbbi dokümanlar; 1 Kısaca tıbbi dokümanlar; 1. Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar 3. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 6. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 7. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. 8. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır. 9. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır.

Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Tarihçesi Tıbbi belgeler önceleri sadece hekim tarafından tutulurdu. Hekim, hasta ile ilgili olarak teşhis ve tedaviye yönelik bilgileri kendisi hafızasına destek amacıyla ve mesleki yararına yönelik olarak ‘not defterinde’ tutardı. ‘Not defteri’ hekimin mülkiyetinde olduğu gibi, onun üzerinde de sadece kendisi hak sahibiydi…

Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Tarihçesi Hasta haklarını tarihin MÖ 1700 yıllarına kadar uzandığı, Hammurabi Kanunları’nın 219. paragrafında “Hekimin bir kölenin yarasını tunç bıçak ile tedavi ederken öldürmesi durumunda yerine başka bir köle bulacağı” ifadesinin yanı sıra yanlışlık yapan hekimin elinin kesilmesi yada hastanın sosyal statüsüne göre para cezası ödemesi hükümlerine yer verildiği belirtilmektedir.

Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık dokümantasyonu tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir. Edwin Smith papirüsü (MÖ. 1600) başta kafa yaralanmaları olmak üzere, 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir.

Ebers papirüsü (MÖ. 1550) Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. Bir ders kitabı niteliğinde olup 9 bölüm, 500 madde ve 876 reçeteden oluşmuştur. Bölümlerinin başında kalp ile ilgili bölümü gelmekte olup, kalbi kan, gözyaşı, ter dahil tüm sıvıların taşındığı merkez olarak kabul eder. Anlaşıldığı kadarı ile böbrek çok bilinen bir organ değildir. Akıl hastalıkları içinde depresyon ve demans (bunama) dahil bilgiler gözlenir.

Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma’da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır.

Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir. Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dokümantasyon yöntemi olarak kabul edilir.

İbn Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden eğitimi, beslenme ve uyku işlevlerinin esas unsurlar olduğunu ileri sürmüştür. Kânun isimli eseri beş altı asır boyunca tıbbın ölçütü veya kutsal kitabı olarak benimsenmiştir. Kânun beş ana kısımdadır. I. Genel konular (bu kısım daha ziyade felsefeye ayrılmıştır); II. Alfabetik sıraya göre basit ilaçlar; III. Baştan ayağa doğru lokal hastalıklar; IV. Ateş ve diğerleri gibi genel hastalıklar; V. Bileşik ilaçlar.

Amerika kıtasına baktığımızda, ilk hastaneler 1700 yıllarında liman yakınlarında kurulmuştur. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalarla kullanılmıştır. Hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir.

XVI. ve XVII. yüzyıllarda tıp ve hukuk alanındaki yakınlaşmalar, bu iki bilim dalı arasında kuvvetli bağların doğmasına ve sonuç olarak bir çok Avrupa üniversitesinde adli tıp kürsülerinin kurulmasına yol açmıştır. 1981 yılında Dünya Tabipler Birliği tarafından Lizbon’da düzenlenen toplantı sonrası açıklanan “Hasta Hakları Bildirgesi” modern tıp içersinde bir dönüm noktası oluşturmuştur; bu bildirgede ele alınan hastanın bilgilendirilmesine ait konular arasında, tıbbi kayıtların tutulmasına ilişkin esaslar vurgulanmıştır.

1994 yılında Dünya Tabipler Birliği’nin Bali toplantısı ile konunun ana hatları çizildikten sonra, aynı yıl içersinde Amsterdam’da açıklanan “Avrupa Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi”nde, bilgilendirme başlığı altında “hastaların sağlık kurumlarından taburcu edildiklerinde, tanıları, tedavileri ve bakımları ile ilgili bir yazılı özet alma ve isteme hakkına sahip olduğu” belirtilmiştir.

2002 yılında Roma’da yapılan Hasta Hakları Avrupa Statüsü ile hasta hakları konusundaki gelişmeler bir kez daha değerlendirilerek geliştirilmiştir. Ülkemizde 01 Ağustos 1998 günlü, 23420 sayılı resmi gazete kararı ile yürürlüğe giren, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. Ve 17. maddelerinde “Kayıtları İnceleme” ve “Kayıtların Düzenlenmesini İsteme” başlıkları altında tıbbi dokümanlarla ilgili ilk düzenlemelere yer verilmiştir. Bunu tıbbi kayıtların tutulması ile ilgili diğer yasal düzenlemelerin hayata geçirilmesi süreci izlemiştir

Tıbbi Dokümantasyonun Hasta Açısından Önemi Hastanın tıbbi dokümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dokümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlar. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasına neden olur.

Tıbbi Dokümantasyonun Hastane Yönünden Önemi Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır.

TIBBİ DOKÜMANTASYONUN HUKUKSAL GEREKLİLİĞİ Hasta dosyaları adli tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adlı makamlara bildirmek eğilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.

Türk Hukuk Sistemi içersinde ister kamu kurumu olsun, ister özel kurum olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır.

Her ne kadar tıbbi dokümantasyonla ilgili özel bir mevzuat olmasa da, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir.