Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PCOS Non-IVF'te Gonadotropin Tedavisinde Kritik Noktalar Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi KHD AD USAUM, Üreme Sağlığı Merkezi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PCOS Non-IVF'te Gonadotropin Tedavisinde Kritik Noktalar Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi KHD AD USAUM, Üreme Sağlığı Merkezi."— Sunum transkripti:

1 PCOS Non-IVF'te Gonadotropin Tedavisinde Kritik Noktalar Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi KHD AD USAUM, Üreme Sağlığı Merkezi

2 PCOS: OI Amaç: Amaç: Anovulatuar PCOS hastalarında fertilitenin sağlanması ve tek canlı doğuma ulaşılması,

3

4 Homburg R, Hum Reprod, 2005 PCOS:OI Klomifen Sitrat

5 Imani et al Fertil Steril 2002

6 CRA ? Birçok merkez 150-mg CC’ye rağmen ovulasyon yoksa CCR The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Hum Reprod 2008

7 CC / Ovulasyon Oranları 50 mg  %46 100mg  %21 150mg  %8 Homburg R, Hum Reprod, 2005 %75 %25 olguda CRA

8 PCOS / ESHRE – ASRM First-line tedavi CC Second-line tedavi LOS Gn The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Hum Reprod 2008 Tanı: Rotterdam kriterleri, 2003 Tedavi: Selanik, 2007 CC rezistan olguda kabul edilmiş standart bir yaklaşım yok …

9 SOGC Clinical Practice Guideline nd-line tedavi olarak 1.Gonadotropin Oİ 2nd-line tedavi olarak anovülatuar PCOS hastalarında önerilmektedir. ultrason ve laboratuar olarak takip gerektirir. 2.Tedavi ultrason ve laboratuar olarak takip gerektirir. 3.Yüksek maliyet en önemli risklerdir. 3.Yüksek maliyet ve çoğul gebelik ile OHSS en önemli risklerdir. (II-2A) J Obstet Gynaecol Can 2010

10 Eijkemans et al Hum Reprod 2003 %71 Kümülatif Gebelik CC takiben Gnd OI

11 GONADOTROPİN Ovulatuar siklus % Kümülatif gebelik oranı % van Santbrinket al., 1995 White et al., 1996 Mulders et al., 2003DEZAVANTAJ Çoğul gebelik >%10-30 OHSS %1-10 Siklus iptali %3-10 Fauser and Van Heusden, 1997.

12 İATROJENİK ÇOĞUL GEBELİK %25 ART%75 Oİ

13 PCOS OI: Gonadotropin Kritik Noktalar 1.Hasta seçimi 2.Protokol tipi 3.Gonadotropin tipi 4.GnRH Ant ? 5.Adjuvant Ajanlar 6.İptal kriterleri 7.Sonuçlar Coğul Gebelik OHSS Siklus başarısı

14 Ovulasyon İndüksiyon Protokolleri Standart doz step-up Düşük doz protokoller –Kronik düşük doz step-up –Düşük doz step-down –Ardışık düşük doz step-up/ step-down –Kronik ultra düşük doz step up

15 Başlangıç dozu 150 IU, 2-4. günüBaşlangıç dozu 150 IU, 2-4. günü USG sonucuna göre doz artışı 75 IUUSG sonucuna göre doz artışı 75 IU Doz artışı her 5-7 gündeDoz artışı her 5-7 günde hCG IU 150 IU 225 IU E mm 14 mm 10 mm 16 mm 12 mm 300 ıu 28 Klasik (Konvansiyonel) Protokol

16  Ovulasyon %62-98  Konsepsiyon (siklus başına) %10-20  Çoğul gebelik %15-36  Abortus %24-42  OHSS %1.1-14

17 Düşük Doz Step-down Protokolü 150 IU FSH 5 gün süre ile, follikül > 10 mm olana kadar 3 gün aralıklarla 37.5 IU doz artımı, daha sonra hCG kriterleri sağlanana kadar 3 günde bir 37.5 doz azaltımı

18 van Santbrink,European Journal of Endocrinology (2002)

19 Klasik ve Düşük Doz SiklusGebelik Çoğul gebelik OHSSSiklusGebelik Çoğul gebelik OHSS Homburg, Hedon, Total 94%16%27%6.3101%24%8%0.9 Klasik Protokol Düşük Doz Protokol

20 Düşük doz Step-down OHSS↑ Stimülasyon süresi ↓ Kötü cevaplı hastalarda uygun yöntem olabilir.

21 Kronik Düşük Doz Step-up Protokolü hCG gününe kadar follikül > 10 mm sağlayan dozda devam

22 Düşük Doz Step-up Protokolü Ovulasyon (monofoliküler) %70-92 Konsepsiyon (siklus başına) %20 Çoğul gebelik %5.7 Abortus %11-28 OHSS %0.14

23 Step-up versus step down protocols in PCOS (Messinis,2005)

24 Christin-Maitre S, Hum Reprod 2003

25 CRA olgularda Gnd CC dirençli hastalarda düşük doz step-up protokolü daha güvenilirdir Takip eden sikluslarda step-up protokollere başlangıç dozu, cevap alınan dozun 25 veya 37.5 IU altı olmalıdır Düşük doz step-down protokol dirençli hastalar için uygun yaklaşım olabilir İptal kriterlerini belirlemek gerekli

26 Düşük Doz Step-up: Kritik Noktalar 1.Başlangıç Dozu (37.5, 50, 75) 2.Doz artım süresi (7 vs 14, 3 vs 7) 3.Doz artım düzeyi (25, 37.5, 50) 4.Doz düşüş gerekli mi 5.İptal kriterleri

27 FSH Eşik Yaş BMI, Önceki CC siklus cevabı, IGF-1 düzeyi Bazal FSH konsantrasyonu Imani B,Fertil Steril 2002

28

29 Cumulative ongoing pregnancy rate over time expressed per cycle in 85 women with clomiphene citrate-resistant PCOS. Presented at each treatment cycle is the number of pregnancies attained at that treatment cycle per number of women still under treatment. van Wely M et al. Hum. Reprod. 2005;20: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please Probability Increased İnfertilty duration < 2 years FAI < 9 Oligomenorrhea

30 52.5 IU 75 IU112.5 IU 150 IU187.5 IU 225 IU WHITE ET AL JCE Düşük doz step-up Folikül çapı < 10 mm hCGhCG Folikül çapı > 18 mm

31 WHITE ET AL JCE Balash et al 2001 Hum Reprod Düşük doz step-up Ovulasyon başarısızlığı < %5 hasta Ciddi OHSS (-),İkiz gebelik %6 Ovulatuar siklus %72 Ovulatuar siklus %71 % 50 (37-79) monofoliküler %84 monofoliküler Gebelik %45 Gebelik %57 Düşük %35 Düşük %20 75 IU başlangıç dozunda %20 siklus iptali 52.5 başlangıç dozuna

32 Low dose step up 37.5 vs 50 FSH Başlangıç dozu 37.5 IU n=12 Başlangıç dozu 50 IU n=10 P Gün13.5 ± ± 0.72NS IU ± ± 35.8 <0.05 EŞİK IU 40.0 ± ± 0 <0.005 hCG günündeki Fol 10-13mm0.33 ± ±0.14NS Fol 13-17mm0.27 ± ±0.17NS Fol >17mm1.7 ±0.24 NS E ± ± 24.7NS Unifoliküler% 67 % 60NS Bifoliküler% 33% 40NS Balasch Journal of Assisted Reproduction and Genetics,

33 75 IU112.5 IU Düşük doz step-up önceki siklus ovulasyon(+) gebelik (-) Folikül çapı < 10 mm Folikül çapı > 10 mm hCGhCG 52.5 IU 75 IU112.5 IU Folikül çapı < 10 mm Folikül çapı > 10 mm Folikül çapı > 18 mm hCGhCG

34 50 IU 100 IU150 IU 200IU Folikül çapı < 10 mm Folikül çapı > 10 mm Folikül çapı > 18 mm hCGhCG Hayden Fertil Steril %36 siklus iptal oranı

35 %13 siklus iptali % 84 ovülasyon % 6.8 OHSS (minimal-mild) % 14 gebelik /siklus % 36.5 gebelik /hasta % 5.8 çoğul gebelik (ikiz) % 1.5 ektopik gebelik Alsina 2003, BJOG

36 50 IU 75 IU100 IU 125 IU150IU 175 IU Düşük doz step-up Folikül çapı < 12 mm hCGhCG Folikül çapı > 18 mm Leader et al. Fertil Steril 2006

37

38

39 %5.0 %20.5 Leader et al. Fertil Steril 2006

40

41 Step-up sonrası Step-down protokol İlk siklus step-up protokol ile FSH eşik değeri belirlenir Takip eden siklusta eşik değerin 37.5 IU fazlası ile step down siklusu başlanır. –kümülatif gebelik oranı % 82 –devam eden gebelik oranı %58 –Tekil canlı doğum %43 –Çoğul canlı doğum% 5 Mulders, et al Reprod. Biomed Online

42 Step-Up / Down Protokolü Sequential Protocol 75 IU IU E 2 10 mm hCG IU 18 mm 14 mm 16 mm 12 mm 150 IU 6 75 IU step-up 14 mm foll. sonra step-downstep-down IU

43 Hugues, et al. Hum Reprod 2006 Doz Düşürülmesi

44 GnRH Ant: OI, PCOS

45 Metformin + FSH vs FSH: OI POS CLD step-up Yarali et al., 2002; Tasdemir et al., 2004; Palomba et al., 2005; van Santbrink et al., 2005 Moll E et al. Hum. Reprod. Update 2007;13:

46 Figure 3 Results of FSH ovulation induction using a low-dose step-up protocol in 17 normogonadotropic insulin- resistant anovulatory subfertile patients after randomization and co- treatment with metformin or placebo (n = 7). van Santbrink E J P et al. Eur J Endocrinol 2005;152: Metformin + FSH vs FSH: OI POS CLD step-up

47 5.Recombinant FSH versus urinary Gonadotrophins ( van Wely et al., 2003)

48 rFSH vs uFSH: PCOS OI Outcome or subgroup title StudiesParticipant Statistical methodEffect size 1 Ovulation rate (per cycle)2457 Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) 1.19 [0.78, 1.80] 2 Pregnancy rate (per patient) 3445 Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) 0.95 [0.64, 1.41] 3 Miscarriage rate (per pregnancy) 3172 Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) 1.26 [0.59, 2.70] 4 OHSS rate (per patient)3445 Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) 1.55 [0.50, 4.84] 5 Multiple pregnancy rate (per pregnancy) 3172 Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) 0.44 [0.16, 1.21] 6 Mean duration of stimulation (days) 196 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) [-2.95, 2.31] Bayram et al Cochrane Review

49 Siklus İptal Endikasyonları 1.> 2 follikül >16 mm 2.>1 folliküle >16 mm + 2 follikül >14 mm, 3.>Serum E pg/mL

50 Sonuç-I 1.CC dirençli hastalarda düşük doz step-up protokolü daha güvenilirdir. 2.PCOS’ lu hastalarda FSH eşik değerini belirlemek için gonadotropin uygulamalarında düşük doz step- up protokolü ilk seçenek olmalıdır. 3.Başlangıç Gonadotropin dozu hastanın prediktif özelliklerine göre ayarlanmalıdır. 4.Düşük doz step-up protokolünün en önemli dezavantajı uzamış tedavi süresidir

51 Sonuç-II 5.Takip eden sikluslarda step-up protokollere başlangıç dozu, cevap alınan dozun 25 veya 37.5 IU altı olmalıdır. 6.Düşük doz step-down protokol dirençli hastalar için uygun yaklaşım olabilir ve cevap alınan dozun IU üstü doz ile başlanır.

52 TEŞEKKÜRLER


"PCOS Non-IVF'te Gonadotropin Tedavisinde Kritik Noktalar Dr Batuhan Özmen Ankara Üniversitesi KHD AD USAUM, Üreme Sağlığı Merkezi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları