JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol

... konulu sunumlar: "JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol"— Sunum transkripti:

1 JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol
13. Ulusal Jinekoloji obstetrik Kongresi Antalya, 2015 JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol Prof. Dr Hüsnü ÇELİK , Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Jinekolojik Onkoloji Bölümü, (Adana Yerleşkesi) ADANA 19/04/2017

2 Jinekolojik Kanserler
Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

3 Prognostik Parametreler;
Serviks CA Parametrium Lenf nodları Cerrahi sınır Tm çapı Str.invazyon LVSI? Histopatoloji End CA Histopatoloji MI Grade Tm çapı LVSI Evre Over CA Histopatoloji Grade Evre

4 İnkomplet Cerrahi Yetersiz preoperatif değerlendirme
Yalancı negatiflik Frozen incelemenin yapılmadığı /yapılamadığı durumlar (kitle,Atipili hiperplazi..), Frozen-parafin uyumsuzluğu. Preoperatif kanser (endometrial, serviks) tanısı bilinen olgularda yapılmış histerektomi/Cerrahi… Acil Histerektomi

5 Jinekolojik Kanserler
Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

6 Serviks Kanseri Parametrium Lenf nodları Nodal tutulum 5y sağkalım
IB1- IIA Parametrial tutulum %40-50 Nodal tutulum Pelvik %25-30 Para-aortik %5 İzole para-aortik %1 Nodal tutulum 5y sağkalım % %40 10y sağkalım % %26 Evre 1A1 de Pelvik LNM <%1 (LVSI-) Evre 1A2 de Pelvik LNM %3-6 Benedetti-Panici P,1996; Turan T, 2007; Novakoviç P,2002; Sakuragi N,1999

7 Minör faktörler Sedlis 1999; Delgado 1990; Rodman 2006

8 Erken evre Serviks Kanseri, Adj RT, KRT.
IB1-IIA, meta-analiz (RH+ PLND) RT(+) vs RT (-) 5 yıllık sağkalımda fark yok RT(+) hastalık progresyonunu azaltır.. RT(+) ciddi yan etkiler daha yüksek.  IA2-IIA, meta-analiz (RH +PLND) RT vs RT+KT RT+KT ölüm riskini belirgin olarak azaltır ( HR:0.56) Hastalık progresyonunu azaltır (HR: 0.47) RT+KT kolunda Grade3-4 daha fazla (RR: 5.66) Rosa DD,Cochrane, 2012; Rogers L,Cochrane, 2012

9 Radikal Parametrektomi/radyoterapi
Yazar Yıl n y(%) Barber et al Orr et al NR Kinney et al Chapman et al Kinney et al Chapman et al Leath et al Ayhan et al Park JY, Radyoterapi Yazar Yıl n y(%) Cosbie Andras et al Davy et al Papavasiliou Heller et al Roman et al Fang et al Choi et al Crane et al Huerta Munstedt Park JY, Park JY, 2010

10 Radikal Parametrektomi/radyoterapi
10 yıllık sağkalım * IA2–IIA 44 RT yada CCRT: %96 29 RP: %100 Cerrahi %62 olguda yeterli ** * Park JY, 2010; * * Munstedt,2002,

11 Radikal parametrektomi / Komplikasyon
%8.7–30 İntraoperatif (organ yaralanmaları) Fistüller Hastanede kalma, ort: 17 gün (7-43 gün) Kan transfüzyonu Mekanik ileus İntraabdominal Tümör Ekilmesi (?) Park JY, 2010

12 Serviks Kanseri, NCCN, 2015

13 Parametrial Tutulum Tm çapı <2 cm Tm çapı >2 cm LVSI(-)
PLN(+) PM %47.9 PLN(-) PM (+) %6 Tm çapı <2 cm Tm çapı >2 cm LVSI(-) PM(+) %0.4 LVSI(+) PM(+) %7.3 LVSI(-) PM(+) %4.3 LVSI(+) PM(+) %21.4 DOI: /cncr.22899; Cancer, 2007

14 Jinekolojik Kanserler
Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

15 Endometrial Kanser, Risk Kategorileri
Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk Gr 1, 2 endometrioid MI<%50, Tm çapı <2 cm Gr 1,2, MI>%50 G3, MI<%50 ve LVSI 60 yaş üzeri Evre II ve üzeri Non-endomet hist. (serous yada Clear..) 5 yıllık rekürrens riski %2-10 5 yıllık rekürrens riski %20-25 5 yıllık rekürrens riski %30-65 Fakiris AJ, 2009; Nout RA, 2010; Creutzberg CL, 2000; Keys HM, 2004; Homesley HD, 2009; Maggi R, 2006; Thigpen JT, 2004; Randall ME, 2006.

16 Pelvik Lenf Nodu Tutulumu
MI 0% MI<50% MI>50% G1 0% G2 4% 10% 17% G3 7% 28% Grade dağılımı: G1,%23; G2,%52; G3, %25. Chi DS, 2008

17 Tümör çapı-Lenf nodu metastazı
LN Metastazı <2 cm 4% >2 cm 15% Tüm kavite 35% G1 or 2, MI<%50 <2 cm, LNM %1 J. C. Schink, 1987; A. Mariani, 2002

18 End CA, 5y hastalıksız sağkalım 1988-2001, SEER
Evre Lenfadenektomi (+) n:12.333 Lendadenektomi (-) n:27.063 p I %95.5 %96.6 >0.05 III %90.4 %82.2 <0.001 %73.8 %63.1 IV %53.3 %26.9 Chan JK, 2007

19 Paraaortik Lenfadenektomi Düzeyi 11.443 End Kanser, SEER
Lend nodu sayısı Pozitif Lenf nodu (%) 5’ e kadar 27 10’a kadar 46 15’e kadar 74 20’ye kadar 85 25’e kadar 100 25’den fazla Anlamlı artış yok

20 Orta ve Yüksek riskli hastalarda Para-aortik lenfadenektomi
Paraaortik lenf nodu<10, yada sadece pelvik yapılmış grupta rekürrrens iki kat fazla. Multimodal Adjuvant tedavilerin gözönünde bulundurulması gerekir . May T, 2013

21 Genç Endometrial Kanserli Kadınlarda Overlerin Korunması/Meta-analiz.
Univaryat analiz LNM, MI>%50, intraop extrauterin hast, adnexal tutulum için belirgin risk faktörüdür (P < .05). Histoloji, grade, servikal tutulum risk faktörü değil. Multivaryat analiz: MI>%50, intraop extrauterin ovaryan tutulum için bagımsız prediktör. Bilhassa, extrauterin hastalık varlığı en belirgin risk faktörüdür (OR: 21) Herhangi bir extrauterin hast yokluğunda ovarian malignansi %1.2. Overleri korumak sağkalım üzerinde etkisiz. Literatürde senkron ovarian tm:%5-29, dikkatli inceleme ile normalse; ~%1 Sun C, Fertil Steril, 2013

22 Endometrium Kanseri, NCCN, 2015

23 SARKOM, NCCN,2015 Morselarasyon kullanıldığında;
Re-eksplorasyon ( gün) Dissemine intraperitoneal Hastalık :%28.5 OduyeboT, Gynecol Oncol. 2014

24 Jinekolojik Kanserler
Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi (şüpheli, random)+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

25 Over kanserlerinde evreleme
Erken evre gibi gözüken olgularda metastaz bölgeleri Peritoneal sitoloji %19.4 Omentum %8.4 Diafragma altı %9.5 Pelvik nodlar %4.9 Para-Aortik nodlar %10.3 Appendix %5 Random biyopsi %5 %30 19/04/2017

26 Evreleme Over Kanseri, evreleme 75 14.6 79 89 46 34.8 61 71 14 35.7 64
Rekurrens (%) DFS (%) OS (%) Optimal evreleme 75 14.6 79 89 LND hariç tüm stepler(+) 46 34.8 61 71 Peitoneal biyopsi hariç tüm stepler(+) 14 35.7 64 65 * Uygunsuz evreleme yapılmamış olguların %33-67 sinde LND yapılmamış… Timmers PJ, 2010

27 Over Kanseri, KT ICON 1 ACTION Grup 447 FIGO I-III 93% FIGO stage1
448 FIGO Ia-Ib grade II-III, FIGO Ic-Iıa, FIGO I-IIa clear cell Cerrahi TAH-BSO, en az infrakolik omentektomi Tam evreleme KT Platin bazlı KT≥6 Platin bazlı KT≥4 OS 79% (adj ted) vs70% ( ted yok) OS 85% (adj ted) vs 78% (ted yok) Adj ted ile sağkalım artışı. Subgrup analizi optimal evreleme yapılmayanlarda anlamlı olarak kötü.

28 Epiteliyal Over Kanseri, NCCN, 2015

29 Malign Germ Hücreli Tümörler

30 Jinekolojik Kanserler
Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

31 Vulva Kanseri I:Tümör vulva veya perinede sınırlı, 2 cm’den küçük, lenf nodları negatif 1A:<1mm, 1B>1mm II:Tümör vulva ve/veya perinede sınırlı, 2 cm’den büyük, lenf nodları negatif III:Herhangi bir boyutta tümör, aşağı üretra, vajen veya anusa yayılım ve/veya tek taraflı bölgesel lenf nodu metastazı IV:Tümör üst üretra, mesane mukozası, rektal mukoza, pelvik kemiklere yayılmış veya bilateral bölgesel lenf nodu metastazı. Pelvik lenf nodlarının da dahil olduğu herhangi bir uzak metastaz

32 Vulva Kanseri Evre 1A Radikal geniş lokal eksizyon Evre 1B
Lateralize lezyonlar için ipsilateral İnguino-femoral lenfadenektomi, santralize lezyonlar için bilateral İnguino-femoral lenfadenektomi ile radikal lokal eksizyon Evre II lezyonlar bilateral İnguino-femoral lenfadenektomi ve kritik orta hat yapılarını koruyacak şekilde tüm yönlerde en az 1 cm lik temiz kenarlar içeren radikal lokal eksizyon (veya modifiye radikal vulvektomi). Evre III veya IV hastalık. RT ve kemosensitizasyon ile (sisplatin veya 5-FU) tedavi edilmelidir. Seçilmiş vakalar radikal vulvektomi ile tedavi edilebilir.

33 TEŞEKKÜRLER 19/04/2017

34 Safety and Tolerance of Radical Hysterectomy for Cervical Cancer in the Elderly
George EM, Gynecologic Oncology,2014, In pres

35

36

37

38 657 Pts PL PL+PAL P Intrapelvic 4.7% 2.9% 0.22 Extrapelvic 16.1% 6.2%
Initial failure site according to primary treatment with or without para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer 657 Pts PL PL+PAL P Intrapelvic 4.7% 2.9% 0.22 Extrapelvic 16.1% 6.2% 0.0001 Paraortic met. 5.1% 0.6% 0.0004 Received CT. 9.5% 1.3% 0.0036 Total recurrence rate: 15.7% Conclusion Adjuvant chemotherapy might not be able to replace surgical removal as a treatment for metastatic lymph nodes. Todo Y, 2011