Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ULUSLARARASI TEDAVİ REHBERLERİNE GÖRE ASTIM TEDAVİSİ Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ULUSLARARASI TEDAVİ REHBERLERİNE GÖRE ASTIM TEDAVİSİ Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 ULUSLARARASI TEDAVİ REHBERLERİNE GÖRE ASTIM TEDAVİSİ Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2 Sunum Planı Astım şiddetinin belirlenmesi ve tedavisinin planlanması GINA 2006 değişiklikler Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar İnhalasyon tedavisinde pratik noktalar Diğer tedavi yöntemleri

3 “ Things should be described as simply as possible – But not simpler! ” --Albert Einstein

4 Astım rehberleri Şiddet: Hafif Aralıklı Hafif aralıklı 1 Astım Haftada 2’den az semptom Ayda 2’den az gece semptomu Ataklar kısa sürelidir Ataklar arasında semptomların olmaması ve normal PEF ölçümleri. FEV1 ya da PEF > % 80/ PEF varyasyonunun < % 20

5 Astım rehberleri Şiddet: Hafif Aralıklı Hafif aralıklı 1 Astım BİR İNHALER!

6 Haftada 2’den fazla/günde 1’den az semptomu olan hastalar Ayda 2’den fazla gece semptomu olması Ataklar hastanın aktivasyonlarını etkileyebilir FEV1 ya da PEF > % 80 PEF varyasyonu <% 20 2 HafifPersistan Astım rehberleri Şiddet: Hafif Persistan Astım

7 Hafif persistan astım tedavi İKİ İNHALER Düşük doz inhale steroid+ ß2 agonist

8 DÜŞÜK DOZ İNHALE KORTİKOSTEROİD BUDESONİD µg Pulmicort inhaler® (50µg/200µg.) Pulmikort turbuhaler ® (100 µg) Giona toz inhaler ® (100 µg / 200 µg ) Miflonide (200 µg kapsül) İnflacort inhaler ® (50 µg/ 100 µg.) İnflacort kapsül ® ( 100 µg /200 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT µg Flixotide inhaler ® (50 µg/ püsk.) NIH Expert Panel Report 2007

9 2 HafifPersistan Astım rehberleri Şiddet: Hafif Persistan Astım DÜŞÜK DOZ İNHALE STEROİD + ß2 AGONİST’E ALTERNATİF TEDAVİ LTRA KROMOLİN? NEDOKROMİL? TEOFİLİN ?

10 3 OrtaPersistan Astım Rehberleri Şiddet: Orta Persistan Astım Günlük astım semptomlarının varlığı Haftada birden fazla gece semptomu Günlük kısa etkili ß2 agonist kullanımı Ataklar hastanın aktivitesini engeller Atak sayısı haftada >2 ve semptomlar uzun sürer FEV1 ya da PEF % PEF varyasyonu > % 30

11 3 OrtaPersistan Astım Rehberleri Severity: Orta Persistan Astım ÜÇ İNHALER! İnhale steroid Uzun etkili bronkodilatör Semptomların tedavisi için kısa etkili bronkodilatör

12 3 Moderate Persistent Astım Rehberleri Şiddet: Orta Persistan Astım TEDAVİ SEÇENEKLERİ Düşük doz IKS+ LABA Düşük doz IKS+LTRA Orta-yüksek doz IKS

13 Orta yükseklikte İKS dozları BUDESONİD µg Pulmicort inhaler ya da Turbohaler® (200µg/ püsk.) Giona toz inhaler ® (200 µg / 400 µg ) Miflonide ® kapsül (200 µg) İnflacort inhaler ® (200 µg.) İnflacort kapsül ® (200 µg /400 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT µg Flixotide inhaler ® (125 µg/ püsk.) Flixotide diskus ® (250 µg/ püsk.). NIH Expert Panel Report 2007

14 Uzun etkili Bronkodilatörler Formoterol Foradil ® MDI,kapsül Foryxa ® easyhaler Oxis ® turbohaler Ventofor ® kapsül Salmeterol Serevent ® MDI Serevent ® Diskus

15 4 Severe Persistent Astım rehberleri Şiddet: Ağır Persistan Astım Devamlı olarak astım semptomları Sık gece semptomları Fiziksel aktivitede kısıtlanma Sık astım atakları FEV1 ya da PEF < % 60 PEF varyasyonu > % 30

16 4 Severe Persistent Astım rehberleri Şiddet: Ağır Persistan Tedavisi Astım Yüksek doz İKS+ LABA Oral Steroid Anti IgE EKLENEBİLİR

17 Yüksek İKS dozları BUDESONİD >800 µg Pulmicort inhaler ya da Turbohaler® (200µg/ püsk.) Giona toz inhaler ® (200 µg / 400 µg ) Miflonide ® kapsül (200 µg) İnflacort inhaler ® (200 µg.) İnflacort kapsül ® (200 µg /400 µg ) FLUTİKAZONE PROPİONAT >500 µg Flixotide inhaler ® (125 µg/ püsk.) Flixotide diskus ® (250 µg/ püsk.). NIH Expert Panel Report 2007

18 KOMBİNE PREPERATLAR SYMBİCORT 160+4,5 µg/ püsk; µg/ püsk SERETİDE Salmeterol 50 µg/ püsk INNOVAIR µg/ püsk

19 Önceki raporlarda astım, şiddetine göre sınıflanmıştır.GINA 2006 rehberinde hastalığın tedavisine yardımcı olmak amacı ile astımın kontrol düzeyine göre sınıflama önerilmektedir GINA 2006 rehberinde hastalığın tedavisine yardımcı olmak amacı ile astımın kontrol düzeyine göre sınıflama önerilmektedir

20 ÖzellikKontrol altında (Aşağıdakilerin tümü) Kısmen kontrol altında (Herhangi bir hafta aşağıdakilerden herhangibirinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz semptomlarıYok (Haftada 2 kez ya da daha az) Haftafa iki kezden fazlaHerhangibir hafta içinde kısmen kontrol altında olan astımın 3 ya da daha fazla özelliğinin bulunması Aktivitelerin kısıtlanması YokVarsa Gece semptomları/uyanmal arı YokVarsa Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Yok (Haftada 2 kez ya da daha az) Haftada iki kezden fazla SFT (FEV1/ PEF)NormalFEV1< %80 AlevlenmelerYokYılda bir kez ya da daha fazla ASTIM KONTROL DÜZEYLERİ

21 GINA 2006,KONTROL DÜZEYİ Kontrol düzeyiTedavi eylemi Kontrol altındaKontrolü sürdür ama kontrolü sağlayan en düşük basamağı bul Kısmen kontrol altındaKontrolü sağlamak için basamak arttırmayı düşün Kontrol altında değilKontrol sağlanıncaya kadar basamak arttır AlevlenmeAlevlenme tx uygula Azalt Arttır

22 1.Basama k 2.Basama k 3.Basamak4.Basamak5.Basamak LH hızlı etkili ß2 agonist Birini SeçBirini seçBir ya da daha fazlasını ekle Birini ya da ikisini ekle Düşük doz IKS Düşük doz IKS+Lökotrien modifiye edici Orta ya da yüksek doz IKS+Uzun etkili ß2 agonist Oral steroid ( Düşük doz) Lökotrien modifiye edici Orta düzeyde ya da yüksek doz IKS Lökotrien modifiye edici Anti IgE tx Düşük doz IKS+Uzun etkili ß2 agonist yavaş salınımlı teofilin Düşük doz IKS+ yavaş salınımlı teofilin GINA 2006 TEDAVİ BASAMAKLARI LH’de Kısa etkili ß2 agonist

23 İnhale glukokortikosteroidler tek başına, orta-yüksek dozda kullanıldığında, dozda %50’lik bir azaltma, 3’er aylık aralarla denenmelidir. Tek başına düşük dozda inhale glukokortikosteroidle kontrol sağlandığında, çoğu hastada tedavide günde tek doz uygulamasına geçilebilir

24 Astım inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili ß2- agonist kombinasyonu ile kontrol altına alındığında,tercih edilen yaklaşım,önce inhale glukokortikosteroid dozunu yaklaşık %50 azaltmakla başlayıp birlikte uzun etkili ß2-agoniste devam etmektir Astım en düşük dozda kontrol edici ilaçla kontrol altında ise ve bir yıl boyunca semptomlar yinelemiyorsa, kontrol sağlamaya yönelik tedavi kesilebilir.

25 ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

26 BİR VARMIŞ BİR YOKMUŞ.....

27

28 Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 111 Number 4 April 2003 National trends in the use of inhaled corticosteroids, cromones, long-acting β 2 -agonists, and leukotriene modifiers for asthma treatment, according to IMS HEALTH's NDTI for January 1978 through June ASTIM TEDAVİSİNDE EN YAYGIN OLARAK KULLANILAN KORUYUCU İLAÇLAR İNHALE KORTİKOSTERİDLERDİR

29 CAMP ÇALIŞMASI Semptomlarda azalma ß2 kullanımında azalma Daha az hastane yatısı Daha az Acil viziti Prednol gerektiren akut atak sayısında azalma N Engl J Med 2000

30 Barnes, P. J. et. al. Ann Intern Med 2003;139: Kortikosteroidlerin hücresel etkisi

31 3 aylık inhale steroid tedavisi ile Devamlılığı bozulmış epitelin tamir olduğu Silialı epitel/ Goblet hücresi oranının normale döndüğü Saptanmıştır. Laitinen LA, J Allergy Clin Immunol 1992;90:32–42. İnhale Kortikosteroidlerin Astmatik Enflamasyona Etkisi 3ay budesonide (BUD) 600 mcg x2 Tedavi öncesi ve sonrası

32 İNHALE KORTİKOSTEROİDLER Fluticasone (Flixotide , Brethal  ) Budesonide (Pulmicort , Giona , miflonid , inflacort  ) Beclomethasone (Becodisk , QVAR® ) Flunisolide (Aerobid  ) Triamcinolone (Azmacort  ) Mometasone (Asmanex  ) Ciclesonide (Alvesco  )

33 İNHALE KORTİKOSTEROİDLER YAN ETKİLERİ LOKAL YAN ETKİLER Oral kandidiyazis, ses kısıklığı, farenjit vb Dişlerin fırçalanması/ Spacer kullanılması bu etkileri azaltır SİSTEMİK YAN ETKİLER Adrenal supresyon Büyüme geriliği Miyopati Ağırlık artışı Kemik yoğunluğunda azalma ÇOK YÜKSEK DOZ IKS!!! BUDESONİD > µg FLUTİKAZONE PROPİONAT >500 µg

34 ASTIMLI HASTALARDA BOY Astımlı hastalar yaşıtlarına göre daha geç ergenliğe ulaşırlar Erişkin boyları NORMAL Balfour-Lynn, Arch Dis Child 1986 Agertoft,N Engl J Med 2000

35 ASTIMLI HASTALARDA BOY Özellikle ağır astımı olan hastalar uygun bir tedavi almaz ise hastalığın kendisine bağlı olarak boy kısalığı görülebilir.

36 UZUN ETKİLİ BETA-2 AGONİSTLER NE KADAR GÜVENLİDİR ?

37 The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART) Salmeterolün güvenirliğini belirlemek Hedef: hasta, >12 yaş Salmeterol spray 2x42 mcg Tedavi Süresi: 28 hafta, ilaçsız izlem süresi: 6 ay hasta alındıktan sonra, astım ile ilgili ölümlerin Salmeterol grubunda 4.4 kat daha fazla olduğu anlaşılmış ve 2003 de bu çalışma sonlandırılmıştır.

38 NEJM, 2005 LABA KULLANIMI Astım semptomlarını kontrol etmek için yeterli dozda IKS kulanılması Semptomlar yeterince kontrol altında degil ise LTRA Düşük doz teofilin eklenmesi? LABA eklenmesi

39 Lökotrienlerin astım patogenezindeki rolü LTD 4 Ödem Blood Vessel Mukussekresyonununartması Mukus transportunun azalması Eozinofil göçü Epitel hücre harabiyeti Kontraksiyon Ve proliferasyon [Hay et al 1995]

40 Lökotrien antagonistleri Bronkodilatasyon Semptom azalması Enflamasyon kontrolu Güvenli Oral alınabilir Etki Küçük

41 LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Montelukast Singulair  Onceair  Notta  Zespira  Luxat  Monax  Zafirlukast Accolate , Carrox 

42 Çocuk ve Erişkin Kronik ve/veya rekkürren astım tedavisinde Anti-lökotrien ajanların inhale steroid ile karşılaştırılması Anti-lökotrien ajanlar ilk seçenek ilaç olarak kullanılabilir mi? taraması 27 çalışma bulunmuş Anti-lökotrienler % 65 daha fazla sistemik steroid gerektiren atağa neden olmuş Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002314

43 Lökotrien reseptör antagonistleri Hafif astımda semptomların kontrolünde faydalı olmakla birlikte IKS kadar etkili değillerdir IKS dozunun azaltılmasında faydalı olabilir ve en çok orta ve şiddetli derecede astımda faydalıdır Etkinliğini belirlemek için 4 hafta süre ile kullanmak gerekir Kullanımı kolay, güvenlidir ve genellikle hasta uyumu iyidir * * Barnes PJ in Asthma Basic Mechanisms and Clinical Management 3rd Ed, Academic Press 1998

44 İnhaler steroid ve LTRA tedavisine yanıt kişiler arasında farklılık gösterir mi? Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2005,115:213

45

46 Düşük SFT değerleri, Ağır derecede BHR, Yüksek eNO Eozinofil, ECP düzeyi İnhaler Steroide yanıt daha iyi Astım süresi kısa Küçük yaş Montelukasta yanıt daha iyi

47 İNHALASYON TEDAVİSİNE PRATİK NOKTALAR İlk kumdan kalenizi yapmak kadar kolay....

48 Klinikde Değerlendirme Son görüşmeden beri çocuğunuz nasıl? Egzersiz ve oyun sırasında yakınma var mı? Gece öksürükle uyanıyor mu? Grip olduğunda hırıltı ve nefes darlığı oluyor mu?

49 Akciğer Fonksiyonları Peak flow meter nasıl kullandınız? Ölçümler nasıl seyretti? Düştüğünde ne yaptınız?

50 PEF RENK KODLARI PEF> 80%:Yeşil Bölge PEF 50-80%Sarı Bölge PEF <50%Kırmızı Bölge

51 Hiç astım semptomu yok. İyi kontrol. Proflaktik ilaçları düzenli kullanmaya devam. PEF> 80%:Yeşil Bölge

52 DİKKAT! Rahatlatıcı ilaç ihtiyacı: Kısa etkili ß2 agonist kullanılır (Albuterol MDI ya da nebulize). Proflaktik ilacın dozu arttırılması düşünülebilir. PEF daha sık kontrol edilmelidir PEF 50-80%Sarı Bölge

53 Kısa etkili ß2 agonist kullanılır (Albuterol MDI ya da nebulize). ACİL BAŞVURUSU! PEF <50%Kırmızı Bölge

54 Farmokoterapinin izlenmesi Hangi ilaçları kullanıyorsunuz? İlaçları nasıl kaç kez kullanıyorsunuz? Hangi cihazla kullanıyorsunuz? Bize gösterir misiniz?

55

56 YANLIŞ Tedavide eğer püskürtme ilaçlar kullanılıyor ise kesinlikle direkt ağıza sıkılmaz

57 Etken madde çözünmüş veya süspansiyon halindedir. Kullanımdan önce dikkatle çalkalanmalıdır. Aktive olduğunda valv sistemi ilacı salıverir. İlaç püskürtüldüğünde hızla buharlaşır. Ucuz, kullanışlı, taşınabilir. Doğru kullanımı zor. (108 km/s hızla çıkar) Spacer ile kullanılması gerekir. İlaçlar Nasıl Verilmeli ? Ölçülü Doz İnhalerler

58 İnhalasyon yönteminin seçimi 2. Tercih1. tercihYaş NebülizerÖDİ+SpacerAtak ÖDİ+SpacerKTİ>12 KTİÖDİ+Spacer6-12 NebülizerÖDİ+Spacer3-6 NebülizerÖDİ+Aerochamber0-2

59 Aerochamber

60

61 Nebuhaler/Volumatic

62 Nebulizasyon cihazı ile verilen kortikosteroidler

63 Nebülizer Büyük çocuklarda % 2.5-7, 0-1 yaşta % 1.3 Yüzden 2 cm uzakta tutulması % 85 azaltır. Aerochamber % Ölçülü Doz İnhaler+Spacer % Kuru Toz İnhaler % 17-32

64 İnhalasyon tekniğini kolaylaştırır. Oral emilimi çok azaltarak öksürük ve kandidiyazis riskini azaltır. İlaç sıkıldıktan sonra 3-5 saniye havada asılı kalır. Bu süre içinde ilaç yavaş ve derin inspirasyonla alınmalıdır. Her seferinde bir doz ilaç sıkılmalıdır. Haftada bir deterjanlı suyla yıkanarak havada kurutulmalıdır. Spacerler

65 6 yaş (?)  Kullanımı kolay.  En az 30 L/dk inspiratuvar akım gerekir.  (İdeal olarak L/dk)  ÖDİ’ye göre yüksek doz ilaç alınır. Kuru Toz İnhalerler

66 Nemli ortamda su tutabildiğinden dışarı nefes verirken cihaz ağızdan uzaklaştırılmalıdır. Kuru Toz İnhalerler

67 Tedaviye cevapsızlık nedenleri “ Uygunsuz dozlar “Astımlılar kısa boydan ölmezler” Prof Charles Brook Uygunsuz cihazlar Cihazın seçimi ilacın seçiminden önemlidir” Tedaviye uyumsuzluk Çocuklar ilaç dozlarını kayıt karnelerinde %95,elektronik ölçerlere göre % 58 abartılı bildiriyorlar Milgrom H. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051 Astım dışında başka bir TANI!!!!!

68 Omalizumab IgE Monoclonal anti-IgE antibody: omalizumab Serbest IgE düzeylerini azaltır, Erken ve geç faz allerjik reaksiyonları baskılar C  3 region 68

69 Annualized exacerbation rate Omalizumab (n=2,476) Control (n=1,797) Omalizumab astım egzezerbasyonlarını azaltıyor ∆ –38.3% p< Bousquet J, et al. Allergy

70 IKS Doz Azaltma p<0.001 p=0.001 p<0.001 Busse et al Soler et al Milgrom et al −100 −80 −60 −40 −20 0 OmalizumabPlacebo Median % doz değişimi

71 Allerjen immunoterapi Astımdaki etkinliği tartışmalıdır ve SCIT ya da SLIT standart bir tedavi rejimi olarak tedavi rehberlerinde yer almamaktadır. İmmunoterapinin diger mevcut olan tx yontemleri ile karsılastıran az sayıda çalısma vardır Erişkinlerde yapılan randomize kontrollu calısmalar IKS ile karsılastırıldıgında immunoterapinin daha az etkili oldugunu göstermiştir SCIT ve SLIT tedavileri hep hafif /orta astımı olan çocuklarda ve monoterapi olarak yapılmıştır allergen karışımları ile yapılan çalışmalar yoktur.

72 ASTIMDA ALTERNATİF TEDAVİ Sağlık sigortanız alternatif tedavi için sadece bu geçmiş olsun kartını ödüyor

73 Bronşial Astım Tedavisinde Değişik Ülkelerde Alternatif Tedavi kullanma oranları İngiltere ABD Almanya Singapur 59 %41%27.5%26.5%

74 Gruber et al Thorax, çocuk Egzersiz astım AkupunkturEgzersiz ile ortaya çıkan semptomlara Etkisi YOK Shapino et al Chest, hasta Orta-persistan astım AkupunkturSFT,PEF, BHR değişiklik Yok Medici et al J Altern Complement Med, 66 hastaAkupunturPEF,FEV1, BHR,Astım semptomları üzerine etki YOK ASTIM TEDAVİSİNDE AKUPUNKTURUN ETKİNLİĞİNİ ARAŞTIRAN RANDOMİZE PLASEBO KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR

75 Her iki metanalizde de akupunkturun astım tedavisinde hangi parametreler kullanılır ise kullanılsın hiçbir klinik fayda sağlamadığı gösterilmiştir Linde K, Cochrane review, çalışma Martine J Eur Respir J, çalışma 11 adet randomize kontrollü çalışma

76 AKUPUNKTUR GÜVENLİ MİDİR ? arasında akupunktur ile tedavinin yan etkilerini rapor eden 125 çalışma vardır. Norheim AJ, J Altern Complement Med 1996 Şaka ediyor olmalısın astımı halen kontrol altında değil mi?  Pnömotoraks  Hepatit  Ölüm

77 TÜRKİYE’DE BİTKİSEL TEDAVİLERİN KULLANILMA SIKLIĞI Astımlı çocukların % 31’i bitkisel tedavi kullanıyor Orhan F, Ann Allergy Asthma Immunol 2003

78 BİTKİSEL TEDAVİLER  Bugüne kadar bitkisel tedavilerin etkinliğini gösteren güvenilir kanıt yoktur  Çalışmalar heterojen,düşük kalitede ve az sayıda hastayı içerir  Sadece az sayıda randomize plasebo kontrollü çalışma vardır  Bitkisel ilaçların astım tedavisinde tek seçenek olarak yada diğer ilaçlara ek olarak kullanılmasını destekleyecek bilimsel veri yoktur

79 BİTKİSEL TEDAVİLER/ YAN ETKİ? Bu ilaçlar yaygın bir şekilde kullanılıyor ve reklamı yapılıyor olmasına rağmen güvenilirliklerine ilişkin yeterince bilgi yoktur Sanırım kullanmakta olduğunuz Bitkisel ilaçların YAN ETKİSİ Bitkisel ilaç kullanan 24 kişide ortaya çıkan interstisyel pnömoni bildirilmiştir Mizushima,1998

80 HOMEOPATİK İLAÇLAR White et al Thorax, çocuk Hafif-orta astım Randomize Çift-kör Plasebo- kontrollü BHR PEF Semptom Yaşam Kalitesine ETKİSİ YOK Li et.al Thorax, astımlı çocukAçık -çalışmaFEV1 NO ETKİSİ YOK

81 Cooper et al Thorax,2003 Buteyko Pranayama Plasebo FEV1,BHR,IKS dozu ve atak üzerine etki yok Manocha et al. Thorax,2002 Shaja yogaAstım semptomlarında ve BHR’de minimal iyileşme Huntley et al, Thorax, 2002 Kas gevşetici teknikler SFT’de iyileşme Weiser Chest,2002 Solunum kasları Çalıştırma teknikleri Dispne algılamasında ve B2 ihtiyacında azalma ASTIM TEDAVİSİNDE NEFES EGZERSİZLERİNİN YERİ

82 Hondras et al Cochraine Database,2002 Manuel tedavi 5 RKÇ Yararlı değil Blackhall et al Cochraine Database,2002 Hava iozinerleri 6 RKÇ Yararlı değil Hackman et al.HipnozisRKÇ yokYararlı değil Brygge TRefloksolojiKontrolü çalışma Yararlı değil DİĞER ALTERNATİF TEDAVİLER

83 Teşekkürler...


"ULUSLARARASI TEDAVİ REHBERLERİNE GÖRE ASTIM TEDAVİSİ Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları