Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Astım tedavisinde rehberlerin hedef ve rolleri: Dünden bugüne Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Astım tedavisinde rehberlerin hedef ve rolleri: Dünden bugüne Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Astım tedavisinde rehberlerin hedef ve rolleri: Dünden bugüne Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 10. Yıllık Kongresi Nisan 2007

2 Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

3 Rehber nedir?  Hekimler ve hastalarına, belirli klinik durumlarda en uygun sağlık hizmetini seçme konusunda yardımcı olan ve sistematik olarak geliştirilmiş açıklamalardır

4 Rehber Tipleri  Uzman görüşüne dayalı  Kanıta dayalı  Sonuca dayalı (Metaanaliz, maliyet etkinlik, karar analizleri)  Tercihlere dayalı (kanıta dayalı+ hasta tercihleri)

5 Rehberler neden ve nasıl hazırlanmalıdır?  Bir rehberin oluşturulabilmesi için belli bir problemin tanı ve/veya tedavi olanaklarının öncelikli olarak analiz edilebilmesi gerekir  İdeal olarak tanı ve/veya tedavi alternatiflerinin risk ve faydaları test edilebilmeli ve yararları gösterilebilmelidir  Bir rehberden yararlanabilmek için gerekli olan bilgiye hastaya ek masraf veya risk oluşturmaksızın ulaşılabilmelidir Campbell JA Clin Med and Research 2004;2:

6 Rehberler neden ve nasıl hazırlanmalıdır?  Rehberler kullanıcıların spesifik bir grubu için geliştirilebilir  Klinisyen için uygun olan hasta için uygun olmayabilir  Rehberler genel önerileri içermeli ve kesin standartlar olarak yorumlanmamalıdır  Rehberler kısa olmalı ve hali hazırda bulunan klinik bilgiye dayanmalıdır  Bilimsel kanıtlar doğrultusunda belirli aralıklarla güncellenmelidir Campbell JA Clin Med and Research 2004;2:

7 Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

8 Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? • Astım gelişmekte olan ülkelerde sık rastlanan bir hastalıktır (popülasyonun %5-12’si) ve gelişmekte olan ülkelerde prevalansı artmaktadır • Randomize telefon ile yapılan anketlerde astım yükünün büyük olduğu saptanmış ve hastaların nadiren objektif ölçütlerle değerlendirildiği ve etkili tedavilerin yetersiz reçete edildiği ve kullanıldığı bildirilmiştir • Astım nedeniyle ABD de çoğunluğu önlenebilir olan yılda 5000 ölüm olmaktadır • Avrupa ve Kuzey Amerika’da ise astımlı hastaların %70’i tedavileri için uzmanlara değil birinci basamak hekimlere gitmektedir

9 Tüm dünyada 300 milyon astım hastası vardır 2025’te 100 milyon artması beklenmektedir 2.5 – – 2.5 Standardize sonuç yok > – – 7.5

10 Astım ölümlere neden olabilir  2000 yılında astıma bağlı ölüm WHO Factsheet 206 January 2000  2005’te ölüm bildirilmiştir World Health Organisation. The World Health report  Tüm dünyada her 250 ölümden 1’i astıma bağlıdır Masoli M, et al. Allergy 2004

11 Astımda Ekonomik Yük GINA, 1995 İsveç 1,400 0 ABD Avusturalya 1, Hasta başına maliyet (ABD$) ,200 Toplam maliyet İngiltere milyar $6.4 milyar $457 milyon $1.79 milyar $ 1,315 $ 640 $ 326 $ 522 $

12 86 astımlı çocuk hasta, inhaler steroid tedavi (ortalama 6 ay) Aylık ortalama maliyet (£) Astım maliyeti doğru tedavi ile azalır Perera BJC. Arch Dis Child 1995; 72: PL İnhaler Steroid 36,33 6,16

13 Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

14 Astım tedavisinde yıllar içinde değişim Birinci basamak tedaviKontrolsüz astım Kısa etkili ß 2 agonistIKS ekle IKSKısa etkili ß 2 agonist ekle IKSIKS dozunu arttır IKSIKS dozunu arttır Uzun etkili ß 2 agonist düşün IKSUzun etkili ß 2 agonist ekle gerekirse IKS arttır ve/veya LTRA ekle 2000-IKS IKS+ Uzun etkili ß 2 agonist eğer IKS tedavisinde ise Uzun etkili ß 2 agonist ekle (veya LTRA) IKS dozunu arttır ve/veya LTRA ekle Bousquet J etal Allergy 2007;

15 Rehberler?

16 Astım rehberlerin gelişimi Rehberler Uzman görüşüne dayalı Yeterli olguya ve gözetimli çalışmaya ulaşılınca rehberlerin uygulanması Kanıta dayalı

17 Astım rehberlerinin gelişimi  1980 yılında astım epidemisi sırasında gelişen ölümler nedeniyle ilk astım rehberi Avustralya ve Yeni Zelanda’da hazırlanmıştır Sears MR etal Arch Dis Child 1986;61:6-10  Uzman görüşüne dayalı hazırlanmış olan bu rehberin amacı astıma bağlı ölüm ve morbiditeleri azaltmak olmuştur Woolcock A etal Med J Austr 1989;151:  Bu rehberin hemşire dergilerinde bile yayınlanması ilginçtir Old Nurse 1990;9:19-20

18 Rehberler ? r 2004 r r 2002 r GINA NHBLI TTD ULUSAL

19 Astım rehberlerinin gelişimi: Uzman görüşüne dayalı olandan kanıta dayalı rehberlere • ABD’de Ulusal Astım Eğitim ve Önleme programı Akciğer Hastalıkları Bölümünün (NHLBI) önleme ve eğitim ofisi tarafından başlatılmıştır • Uzlaşı raporları için ilk gereksinimler astım tanı ve tedavisi ile ilgilidir • Ulusal Astım Expert paneli 1990 yılında akciğer ve alerji derneklerinin, Acil Tıp derneklerinin, solunum bakım derneklerinin temsilcileri ile toplanmış, resmi olmamakla birlikte birinci basamak hekimleri de bu toplantıya katılmıştır

20 Uzman Panel Raporu 1 (EPR) • 1991 yılında yayınlanan rehber hasta eğitimi ve PEF ölçümünü içeren akciğer fonksiyonu ölçümünde objektif kritelerin kullanımı üzerine odaklanmıştır • Bu rehber astım patogenezinde inflamasyonun rolünü vurgulamış ve orta-ağır astımlıların tedavisine anti- inflamatuvar ilaçların kullanımını önermiştir • 1991 yılındaki rehber 4 ana başlık altında toplanmıştır - Değerlendirme ve monitörize etme - Tanımlama ciddiyete etki eden faktörlerin kontrolü -Farmakoloji -Hasta eğitimi

21 SemptomlarGece semptomlarıAkciğer fonksiyonları Sürekli semptomlarsıkFEV 1 veya PEF ≤%60 Sınırlı fiziksel aktivitePEF değişkenliği >%30 Sık ataklar Çoğu gün semptom var>2 kez/haftaFEV 1 %60-%80 beklenen Çoğu gün Kısa etkili inhalePEF değişkenliği >%30 beta2-agonist kullanımı Ataklar aktiviteyi etkiler Ataklar ≥2 kez/hafta; son günlerde olabilir Semptomlar %80 PEF değişkenliği% 20 - %30 Ataklar kısa sürelidir, (birkaç saatten birkaç Güne kadar) yoğunluk aktiviteyietkileyebilir Ataklar arası asemptomatik Ve PEF normal Astım ağırlığının sınıflandırılması Reference: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 1: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; April Basamak 3 Ağır Basamak 2 Orta Basamak 1 Hafif

22 NHLBI Tedavi Rehberi (EPR 1)  Basamak 1 – Hafif astım -Günlük düzenli tedavi yok  Basamak 2- Orta astım -IKS (tercih edilir) -Veya teofilin, kromolin veya lökotrien antagonisti  Basamak 3 – Ciddi astım -Yüksek doz IKS -+ oral kortikosteroid NAEPP Expert Panel Report 1, NHLBI, NIH 1992

23 EPR 1 ile ilgili çelişkiler 1-Lökotrien antagonistlerinin tedavideki yerleri? - Yapılan birçok çalışma lökotrien antagonistlerinin IKS lerden daha az etkili olduğunu göstermiştir 2-İnhaler ß 2 -agonistlerin kronik kullanım ile ortaya çıkabilecek yan etkileri için duyulan endişe? - NIH tarafından desteklenen çalışma hafif astımlılarda albuterolün düzenli kullanımının ne yarar ne de zarar sağlamadığını göstermiştir

24 EPR 1 ile ilgili çelişkiler 3-Uzun etkili ß 2 -agonistlerin tedavideki yerleri? - Çalışmalar IKS dozunu 2 kat arttırmak yerine uzun etkili ß 2 -agonist eklenmesinin daha yararlı olduğunu göstermiştir -NIH çalışması tek başına uzun etkili ß 2 -agonist kullanımının atakları önlemede plasebodan daha iyi olmadığını bildirmiştir 4-Ciddi astıma ilerleyip irreversibl hava yolu obstrüksiyonu gelişimi ile seyreden bazı astım vakaları ile ilgili farkındalığın artmış olması? -Patolojik çalışmalar ile hafif astımlılarda bile ‘remodelling’ ile ilgili kanıtlar bulunduğu gösterilmiş ve bunun inflamasyonun bir yansıması olduğu varsayılmıştır

25 EPR 1 ile ilgili çelişkiler 5-Geç kalındığında İKS tedavi etkinliğinin azalacağı yönünde yayınlanan yazılar? -Retrospektif çalışmalar ile desteklenen ve düzeltilemeyen inflamasyonun hava yolu strüktüründe zayıf reversibl cevap ile uyumlu olduğu bulundu 6-Hareket planında PEF monitörizasyonuna fazla önem verildiği yönündeki şüpheler?

26 SemptomlarGece semptomlarıAkciğer fonksiyonları Sürekli semptomlarSıkFEV 1 veyaPEF ≤%60 Kısıtlı fiziksel aktivitePEF değişkenliği >%30 Sık ataklar Günlük semptomlar>1 kez/haftaFEV 1 %60-%80beklenen Günlük inhalerPEF %60-%80 beklenen Kısa etkili beta2-agonist Ataklar aktiviteyi etkiler PEF değişkenliği >%30 Ataklar ≥2 kez/hafta; günler içinde sonlanır Semptomlar >2 kez/hafta fakat≥2 kez/ayFEV 1 veya PEF >%80 <1 kez/gün Ataklar aktiviteyi etkilerPEF değişkenliği %20 - %30 Semptomlar ≤2 kez/hafta Ataklar arasında<2 kez/ayFEV 1 veya PEF ≥%80 Asemptomatik veya normal PEFPEF değişkenliği %20 - %30 Ataklar kısa sürer(birkaç saatten birkaç güne kadar); şiddeti değişebilir EPR-2 Astım ciddiyetinin yeniden klasifikasyonu Reference: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; April NIH publication Basamak 4 Ciddi persistan Basamak 3 Orta persistan Basamak 2 Hafif Persistan Basamak 1 Hafif intermitan

27 Uzman Panel Raporu 2 (EPR 2): Tedavi Revizyonu  Basamak 1 – Hafif İntermitan Astım - Günlük tedavi vermeye gerek yok  Basamak 2 – Hafif Persistan Astım -Düşük doz IKS veya kromolin/nedokromil -(veya Lökotrien antagonisti veya teofilin)  Basamak 3 - Orta Persistan Astım - Orta doz IKS veya - Düşük-orta doz IKS + Uzun etkili bronkodilatör: uzun etkili inhale ß 2 -agonist - (veya teofilin veya oral uzun etkili ß 2 -agonist)  Basamak 4 – Ciddi Persistan Astım - Yüksek doz IKS + Uzun etkili bronkodilatör: uzun etkili inhale ß 2 - agonist - (veya teofilin veya oral uzun etkili ß 2 -agonist) - + oral kortikosteroid NAEPP Expert Panel Report 2, NHLBI, NIH 1997

28 EPR-2 ile ilgili çelişkiler 1-Beş yaş üzerinde IKS almakta olan orta-ciddi astımlı çocuklarda uzun etkili kontrol edici bir ilacın tedaviye eklenmesi tedavi sonuçlarını etkiler mi? - Beş yaş üzerinde IKS almakta olan orta-ciddi astımlı çocuklarda uzun etkili kontrol edici bir ilacın tedaviye eklenmesi ile verilecek kombinasyon tedavisi IKS dozunu arttırmaktan daha etkilidir 2-Çocuklarda uzun süreli IKS kullanımı kemik büyümesini, kemik dansitesini, gözde oluşacak toksik olayları etkiler mi ve HPA’’i baskılar mı? - Altı yıllık uzun gözlemleri de içeren çalışmalar düşük-orta dozda uzun süre kullanılan IKS’lerin, kemik büyümesini, dansitesini etkilemediğini, gözde toksik yan etkiler oluşturmadığını ve HPA’i baskılamadığını göstermiştir

29 EPR-2 ile ilgili çelişkiler 3- Astım ataklarında standart tedaviye antibiyotik eklenmesi tedavi sonuçlarını etkiler mi? -Co-morbid durumlar bulunmadığı sürece astım ataklarında antibiyotik kullanımı önerilmemektedir 4-Hafif veya orta astımda erken dönemde uzun süreli tedavi verilmesi akciğer fonksiyonları ve hastalık ciddiyetindeki ilerlemeleri önleyebilir mi? -Erken tedavinin hastalığın ilerlemesini önlediği yönünde yeterli kanıt yoktur

30 EPR-2 revizyonu (2002)  1991 yılında ilk kez basılan ve 1997 yılında revize edilen astım rehberleri 2002 yılında yeni yapılan çalışmaların doğrultusunda yeniden gözden geçirilmiştir  Burada vurgulanan en önemli nokta IKS’lerin astım semptomlarının kontrol ve önlenmesinde tercih edildikleri ve akciğer fonksiyonları ve yaşam kalitesini arttırdıklarıdır  Bu güncellenen rapordaki başka önemli veri de uygun dozlarda kullanılan IKS’lerin çocuklardaki güvenli kullanımının çalışmalarla gösterilmesiydi NAEPP Expert Panel Report 2, NHLBI, NIH 2002(update)

31 Astım rehberleri: En son tartışılanlar 1-’Ağırlık’ ve ‘Kontrol arasındaki farklılık 2-Subgrup hastalarda kronik inhaler ß 2 -agonistlerin kullanımına bağlı oluşabilen zararlar ile ilgili endişeler (genotip, ırk, veye bazı bilinmeyen katkıda bulunan özellikler) 3-IKS tedavisine uzun etkili ß 2 -agonistler dışında eklenebilen alternatif tedaviler(LTRA, teofilin) 4-Değişik astım tedavilerine astımlı hastaların vermiş oldukları yanıtlardaki farklılıklar 5- Remodelling patogenezinde eozinofillerin santral rolleri ile ilgili tartışmalar 6-Pahalı anti-IgE tedavisinin yeri

32 Gündüz semptom yokGece semptom yokSabah PEF ≥ %80Normal günlük aktiviteAlevlenme yokAcil başvurusu yok En az ilaç ile minimum yan etki sağlanması GINA : Tedavi amaçları

33 GINA 2005: Basamak Tedavisi Yok 1. Basamak İntermitan Düşük doz İKS (teofilin, lökotrien antagonisti, kromolin) 2. Basamak Hafif persistan Düşük-orta doz İKS + LABA (teofilin, lökotrien antagonisti, oral  2 -agonist) 3. Basamak Orta persistan •Yüksek doz İKS + LABA artı gerekirse •Anti-IgE •Lökotrien antagonisti •Oral  2 -agonist •Oral kortikosteroid •Teofilin-SR 4. Basamak Ağır persistan Sonlanım: astım kontrolü Sonlanım: mümkün olan en iyi sonuç GINA Workshop Report 2005’ten uyarlanmıştır. İKS = inhale kortikosteroid; LABA = uzun etkili β 2 -agonist

34 AĞIRLIK Ağırlık ve Kontrol Kavramları KONTROL tedaviye yanıt tedaviye yanıt varsa kontrol sağlanır hastalık şiddeti hem ağırlığı hem de tedaviye yanıtı ifade eder Stoloff SW. et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 544-8

35 Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar  Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun oluşturmaktadır  Astım değişken seyirli bir hastalık olduğundan tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zordur, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir  Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel olmayabilir  Tedaviye verilen yanıt değişken olduğundan aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir Li JT, JACI 2005; 116: S3-11

36 GINA 2006 Astımda Kontrol kriterleri KriterKontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Aktivite kısıtlaması YokVar Gece semptomlarıYokVar Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok>2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 )Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) AtaklarYok1 veya daha fazla / yıl

37 GINA 2006 Kontrole göre tedavi KONTROL DÜZEYİTEDAVİ PLANI Tam KontrolEn düşük basamağı bul Kısmi KontrolKontrole kadar basamak çık KontrolsüzKontrole kadar basamak çık AlevlenmeTedavisini yap azalt arttır

38 Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

39 Hazırlanan rehberlere uyum nasıl?  Rehberlere ait sorunlar yüzünden -Ağırlık sınıflaması -Bireysel farklılıklar gözetmemesi -Günlük pratiğe uygun değil -Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor  Hekimlerin rehberlerin önerilerine uymaması  Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu  Kanun yapıcılar ve denetleyiciler ile ilgili sorunlar

40  EPR 2 özellikle astım patogenezinde inflamasyonun rolünü ön planda vurgulamış  Klinisyen ve hastalara astımın tanı ve kontrolünde gerekli ana önerilerde bulunmuştur  NHLBI tarafından hazırlanmış rehberler yaklaşık 15 yıldır varolmasına karşın sağlık hizmeti verenler tarafından bu rehberlerden yaygın olarak istifade edilememektedir

41 Asthma Guidelines: An assessment of physician understanding and practice Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:  Hipotez: Astım hastalarına bakan hekimler yenilenmiş rehberlerin tüm bölümlerini tam olarak anlamıyorlar mı???  Materyal-metod: 1997 de hazırlanmış NHBLI rehberine dayanarak astım bilgisini değerlendiren çoktan seçmeli sorular Üniversite hastanesinde çalışan hekimlere uygulandı  20 astım uzmanı,11 astım uzmanlık öğrencisi, 11 Genel dahiliye hocası, 5 aile hekimliği hocası,51 iç hastalıkları asistanı ve 5 aile hekimliği asistanı soruları yanıtladı

42 Astım bilgisini değerlendiren anket sonuçları Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

43 Tüm hekim gruplarında doğru cevap oranlarının karşılaştırması Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

44 Astım ağırlığını tanımlamada hekimlerin performansları

45 Ulusal Astım rehber önerilerine hastaların kompliyansı  Değişik sağlık kurumlarında tedavi olan ve %72 oranında ağır hastalığı olduğu ve steroid kullandığı saptanan grubun sadece %54’ü hergün ilacını alıyordu  Yine PEF-metre hastaların %26’sında vardı ve bunların da %16’sı günlük düzenli PEF- metre kullanıyordu Logoreta AP etal Arch Intern Med 1998;158:

46 Hekim rehber bilgisi %31 her zaman rehber kullanıyor %48 zaman zaman rehber kullanıyor %11’inin rehberlerden haberi yok Spirometre kullanımı %70’i spirometre yaptırmayı öneriyor Öneride bulunulan hastaların son 1 yılda %35’i spirometre yaptırmış PEF metre kullanımı Hekimlerin %83’ü PEF metre öneriyor Hastaların %62’si aletin adını duyduklarını söylüyor %28’si evinde PEF metre bulunduğunu belirtiyor %9 hasta PEF metre kullanıyor Antinflamatuvar tedavi kullanımı Hekimlerin %92’si persistan astımda anti inflamatuvar tedavi gerekli görüyor Reçete bazında ise %86 antiinflamatuvar tedavi yazıyor Hastaların ise %9’u son 1 ay içinde IKS kullandığını bildirmiş Atak hareket planı Hekimlerin %70’i hastalarına hareket planı verdiğini söylüyor Hastaların %27’si ise böyle bir plandan haberdar olmadığını belirtiyor ‘Asthma in America’ anket sonuçları: ‘Asthma in America’ anket sonuçları: 2509 astımlı erişkin veya astımlı çocuk aileleri,512 hekim çalışmaya katıldı Rickard KA etal J Allergy Immmunol 1999;103:S171

47 SONUÇ  Astım tanı ve tedavi rehberlerinin tedaviye son 15 yılda önemli katkıları olmuştur  Ancak yapılan araştırmalar astımlı hastalarda kontrole ulaşmada ciddi sorunlar olduğunu göstermektedir  Yenilenen rehberlerde (GINA 2006, NHLBI/NIH 2007) tedavinin ağırlık yerine hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre ayarlanması önerilmektedir  Kontrol değerlendirmesinin semptomlar ve fizyolojik parametrelere göre yapılması daha gerçekçi görünmektedir

48 Cochrane review ne diyor ? Daha çok araştırma gerekliymiş gibi görünüyor

49 Hepinizi bekliyoruz! World Asthma Meeting 2007 (WAM) Haziran 2007 İstanbul


"Astım tedavisinde rehberlerin hedef ve rolleri: Dünden bugüne Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları