Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Hüseyin GÖRKEMLİ. IUI ’da Ovulasyon İndüksiyonu.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Hüseyin GÖRKEMLİ. IUI ’da Ovulasyon İndüksiyonu."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Hüseyin GÖRKEMLİ. IUI ’da Ovulasyon İndüksiyonu

2 Yardımcı Üreme Teknikleri AMAÇ Fizyolojik konsepsiyon oranlarını yakalayarak, tek, canlı ve sağlıklı doğuma olanak sağlamaktır. Tedavi seçeneklerinde fizyolojik konsepsiyona en yakın yol izlenmelidir.

3 İntrauterin İnseminasyon AMAÇ Fertilizasyon bölgesine maksimum sayıda sağlıklı spermin ulaştırılması yolu ile klinik konsepsiyonu sağlamak veya konsepsiyon oranını artırmaktır. (fizyolojiye yakınlık)

4 İntrauterin İnseminasyon İlk yayın:1962 Cohen ve ark. Zaman içerisinde teknikte ilerleme European IVF Monitoring Programme 2004:  19 ülkeden IUI siklusu  canlı doğum  Başarı: Siklus başına %12.3 Tekiz gebelik %87 (Kümülatif) Andersen et.al.2008

5 İntrauterin İnseminasyon Endikasyonlar: -Male infertilite -Minimal/mild endometriyozis -Açıklanamayan infertilite -Servikal faktör -Ovulatuar faktör Kontrendikasyonlar: -Servisit -Servikal atrezi -Endometrit -Bilateral tubal obstruksyon -Ciddi oligospermi -Amenore

6 IUI - hangi hastaya ? Doğal Siklus Koitus gerçekleşememesi Sperm parametrelerinin doğal sınırların altında kalması - Male faktör Konvansiyonel yöntemlerin yetersiz kalması KOS+IUI Minimal-Mild endometriozis Sebebi açıklanamayan infertilite olguları Ovulatuar problemler

7 IUI: Endikasyonlar (Male Subfertilite)  Anormal male faktör - oligospermi - asthenospermi - teratospermi  Uzun zaman partner ayrılığı (work abroad )  Vajinal ejakülasyonun imkansız olduğu haller; - Psikolojik ve/veya organik impotans - ciddi hipospasdias, retrograd ejakülasyon - Kanser tedavisi alan sperm kryoprezervasyon vakaları

8 Hasta Seçimi Geçerli IUI endikasyonu Normal veya hafif orta şiddette anormal semen parameterleri (Üç ay içerisinde en az iki kere) Uterin hastalık veya anomali olmaması (Endometrit,vs) En az bir patent fallopian tüp varlığı (laparoskopi / histeroskopi) Female partner yaşı < 40 yaş, normal bazal hormon düzeyleri Hawbe, et al, Fertil Steril, 2002 Dovey et al Fertil Steril 2008

9 Gebelik oranlarını düşürmeden Çoğul gebelik OHSS riskini KOS + IUI Sikluslarında Amaç En aza indirmek

10 İntrauterin İnseminasyonda Başarıyı Etkileyen Faktörler Sperm hazırlama Doğal siklus, Oİ, KOS. İnseminasyon aşaması metodları,teknik,zamanlama Luteal destek Ovülasyon Monitörizasyonu Hasta seçimi, Yaş, Tanı, BMİ

11 İUİ + KOS veya Oİ: Başarı Klinik Başarı; RKÇ değişik başarı oranları PRs %0-26 değişmekte, PRs %10-20 Kabul edilir oranlar ?Eve Bebek Götürme?

12 IUI- PROGNOSTİK FAKTÖRLER Kadın yaşı Erkek yaşı Over rezervi Uterin ve tubal faktör Sperm parametreleri İnfertilite süresi Doğal ya da stimule siklus uygulanması Gleicher, 2006 Dankert, 2007

13 IUI-Uygulamaları Doğal siklus + IUI Stimüle siklus + IUI * CC + IUI * Letrozole + IUI * Gonadotropin + IUI * Gonadotropin + Antagonist + IUI Balash, 2006 Dankert, 2007

14 Oİ,OH, KOS: İUİ Klomifen sitrat CC Aromataz İnh. (letrozole, anastrazole) uHMG uHCG r FSH, r LH GnRH a GnRH ant

15 IUI – ovulasyon indüksiyonu hedef Max 3 follikül <35 yaş Max 4 follikül 35–37 yaş Max 5 follikül 38–40 yaş Max 6 follikül>40 yaş Dickey RP, Fertil Steril 2004;81: 545–50.

16 Gonadotropin + IUI Protokoller Konvansiyonel Düşük-doz –Low-dose step-up –Step-down –Sequential

17 KONVANSİYONEL PROTOKOL

18 Klasik (Konvansiyonel) Protokolü Başlangıç dozu IU, 2-4. günü Başlangıç dozu IU, 2-4. günü USG sonucuna göre doz artışı %100 USG sonucuna göre doz artışı %100 Doz artışı her 5-7 günde Doz artışı her 5-7 günde hCG IU 75 IU 150 IU E mm 14 mm 10 mm 16 mm 12 mm 300 ıu 28

19 LOW-DOSE STEP-UP PROTOCOL follicle > 18 mm follicles > 16 mm - E2 >150 pg/ml/follicle > 16mm

20 Başlangıç dozu 75 IU, 2-4. günü, 14 günBaşlangıç dozu 75 IU, 2-4. günü, 14 gün USG sonucuna göre doz artışı %50USG sonucuna göre doz artışı %50 Doz artışı 14. ve takiben her 7 günDoz artışı 14. ve takiben her 7 gün Düşük Doz Step-up Protokolü 75 IU IU E mm hCG IU 18 mm 14 mm 16 mm 12 mm 150 IU 187,5 IU

21 STEP-DOWN PROTOCOL DOMİNANT FOLLİKÜL >10 mm gün

22 75 IU IU E 2 10 mm hCG IU 18 mm 14 mm 16 mm 12 mm 150 IU 6 Step-Down Protokolü FSH IU, Düşük doz Step-down % 35 tek dominant follikül Başlangıç dozu 150 IU FSH Follikül ≥ 10 mm, doz 37,5 IU azaltılır, (3-4 gün), Min. 75 IU/gün / 35 gün Mizunuma 1991 Santbrink & Fauser 1997

23 Step-Up / Down Protokolü Sequential Protocol 75 IU IU E 2 10 mm hCG IU 18 mm 14 mm 16 mm 12 mm 150 IU 6 75 IU Başlangıç dozu 75 IU, 2-3. günü, 7 gün USG sonucuna göre doz artışı %50 artış veya düşüş Doz artışı 14. ve takiben her 4-6 gün

24 Klasik ve Kronik Düşük Doz Hedon, 98 %4%8%20150%16%27%16135 Total Sengoku Homburg, 95 OHSS Çoğul gebelik GebelikSiklusOHSS Çoğul gebelik GebelikSiklus Klasik ProtokolKr. Düşük Doz Protokol

25 Düşük Doz Step-up Step-down Klasik Çoğul gebelik %Gebelik %Ovulasyon %Protokol Andoh et al, Fertil Steril, 1998 Düşük Doz Step Down, Düşük Doz Step-Up ve Klasik Protokol

26 Optimum KOH:İUİ follikül (18 – 19 mm) E2 serum düzeyi: pgm / ml per  15 mm follikül. Endometrium  9 mm kalınlık ve trilaminar görünüm. IUI siklusun gün İptal:  6 follikül  15 mm (E2 düzeyinden bağımsız) Estradiol  1500 pg/ml.

27 KOS – IUI Kümülatif gebelik / Endikasyon Anovulasyon Açıklanamayan Endometriozis Tubal faktör Male faktör Sahakyan. Fertil Steril 1999

28 NİCE 2004 Guidelines (IUI): Male Faktör Grade A Öneriler; Male infertitede Oİ klinikte ek başarısı belli değildir. Canlı doğum ve Gebelik Oranları istatiksel etkilenmemektedir. Cochrane 2007Cochrane 2007

29 Minimal, Mild Male Faktör: IUI +/- OI ??? Bensdorp et al Cochrane Reviews, IUI’ın rölü tartışmalı olsa da gözlemsel ve yeni çalışmalarda artmış gebelik oranları belirtilmektedir.

30 Fertil Steril 2009

31 Minimal, Mild Male Faktör: Single vs Double IUI Cantineau et al., Cochrane Reviews 2008 Male faktörde double IUI fayda olabilir, klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

32 2010

33 Bu baskıda önemli bir gelişme olmuş ve motilite 3 ana grupda değerlendirilmiştir. Progresif motil (pm) Non-progresif motil (n-pm) İmmotile (ım) Eski baskıdaki grade a, b, c, d. kaldırılmıştır. Uygulama lam üzerine 10 mikrolitre semen örneği damlatılarak yapılır

34 SPERM MOTİLİTESİ Referans Değerler WHO 1999WHO 2010 A. Hızlı ileri hareketli ≥%25 İleri hareketli ≥%32 B. Yavaş ileri hareketli - C. Yerinde hareketli -- Yerinde hareketli D. Hareketsiz -- Hareketsiz -- ≥40 ≥%50

35 MORFOLOJİ Normal WHO 1992>%30 WHO 1999 * <%15 ise IVF’de başarı düşüktür. WHO 2010≥%4

36 Açıklanamayan İnfertilite Kategorisi İlk Tanı anında 20% çift Mild male faktör olan çiftler (20–40%) Standart tedaviye cevapsız olgular (50%) ESHRE Capri Workshop Group, 2004

37 Açıklanamayan İnfertilite Adamson, 2003 Gonadotropinler, IUI sikluslarında aylık fekundite oranlarını %10-15 oranında arttırmaktadır.

38 canlı doğum/siklus > 40 yaş %1.4 - % yaş % 8 - % 10 < 35 yaş % 17 - % 22 Açıklanamayan infertilite KOS-IUI ASRM Practice Committee 2002 Tsfarir et al RBMonline 2009 IVF

39 Açıklanamayan infertilite IUI/OI Verhaust et al., Cochrane Reviews 2010 Açıklanamayan infertil popülasyonda IUI/OI klinik gebelik şansını bariz olarak artırmaktadır. Çoğul gebelik ve düşük oranları etkilenmez.

40 Cochrane Reviews 2011 Açıklanamayan infertilite CC +/- IUI Açıklanamayan infertilitede CC kullanımı bir fayda sağlamamaktadır. Ancak CC veya Aİ kullanımı gonadotropin doz ihtiyacını azaltabilir.

41 Verhulst SM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Açıklanamayan infertilite KOS-IUI

42 Subfertil Grupta; Antiöstrojen vs Gnd KOS-IUI Cantineau et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

43 Açıklanamayan infertilite KOS-IUI Athaullah et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

44 Açıklanamayan infertilite IVF vs KOS-IUI Pandian et al. Cochrane reviews Sonuçta IUI/OI IVF’ten önce ciddi bir tedavi seçeneğidir.

45 Doğal Siklus ve Oİ, OH, KOS Hafif ve Orta Endometrioziste KOS + IUI sadece IUI a gore 2 kat etkin İzah Edilemeyen İnfertilite OI + IUI ile PRs İzah Edilemeyen İnfertilite KOS + IUI > IUI NICE Guidance Feb. 2004

46  Minimal–mild endometrioziste OI + IUI fertiliteyi arttırır  Doğal Siklus IUI’ın rolünün tartışmalıdır.

47 FEKUNDİTE EVRE I-II ENDOMETRİOSİS Overyan Stimulasyon / IUI sonuçları ASRM Practice Committee. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2004.

48 CC –IUI Kümülatif gebelik / Endikasyon % 65 % 34 % 46 Dickey. Fertil Steril % 35

49 KOH –IUI Siklik Fekundite/ Endikasyon nSiklik fekundite % Male faktör327 Anovulasyon7313 Endometriozis5512 Açıklanamayan9710 Tubal faktör179 Sahakyan. Fertil Steril 1999.

50 KOH –IUI Siklik Fekundite / Evre Evre I-II Endometriozis Evre III-IV Endometriozis Aylık Fekundite%13%8 Peterson CM, Fertil Steril IUI/OIIVF ?

51 KOH –IUI Sonuçları EVRE I-II Endometiozis / Açıklanamayan MinimalMildEVRE I-IIAçıklanamayan Hasta/siklus41/10017/3758/13749/122 Gebelik /Siklus% 21% 19% 20 Çoğul gebelik% 19% 0% 14% 12 Abortus% 19% 0% 11% 12 Ektopik gebelik oranı% 5% 0% 4 Canlı doğum oranı%81% 100%85% 84 Werbrouck. Fertil Steril Minimal Endometriozis Mild Endometriozis Açıklanamayan infertilite

52 Endometriozis ve İVF Hasta Seçimi Evre IV ve III suboptimal restorasyon > 38 yaş hastalarda (> 40 ?) Kötü overyan rezervi olan hastalarda İnfertilite süresi > 3 yıl olan vakalarda Endometriosiz tanı süresi > 5 yıl Son tedaviden geçen süre > 5 yıl 3-4 KOH+IUI siklusuda başarısız olan Optimal olmayan cerrahi Ek infertilite faktörü varlığında Ciddi Tübal hasar Male infertilite İlk seçenek IVF / ET Fertil Steril 2002 Am J Obstet Gynecol 2003

53 İATROJENİK ÇOĞUL GEBELİK %25 ART%75 Oİ

54 Monofolikül %7.4 gebelik Multifoliküler %13.4 gebelik Monofolikül %0.3 çoğul gebelik Multifoliküler %2.8 çoğul gebelik Monofolikül gebeliklerin %3.7 çoğul gebelik Multifoliküler gebeliklerin %17 çoğul gebelik

55

56 Amaç 18 mm den büyük 2 ve mm arası en fazla bir folikül

57

58 Ekonomi ???? İlaç masrafı Sağlık hizmeti Deneme sayısı Çoğul gebelik Yenidoğan bakımı Gebelik başına maliyet ???

59 4000 siklus Tubalar açık TMPS:> 10 milyon CC/IUI $ FSH/IUI $ IVF $ FSH/IUI, CC/IUI’dan 3kat daha pahalı Goverde 2000 Voorhis 2001

60

61 Sonuç: IUI bir basmak değil tedavidir. Özellikle Male infertilitede OI yapılması tartışmalıdır. Ancak Açıklanamayan İnfertilite ve Endometriozis olgularında güncel olarak CC gonadotropinlere göre geri planda kalmaktadır. (Çalışmalara ihtiyaç vardır) Dolayısı ile açıklanamayan ve Evre I-II olgularda IUI/Gnd avantajlı bir tedavidir. Güncel olarak 3-4 siklus (male infertilite olguları daha yüksek) denenmelidir. IUI prognostik faktörleri mutlak göz önününe alınmalıdır. >40 yaş (38yaş?) olgularda IVF ilk seçenek olmalıdır.

62 IUI tedavisinde Öncelikler 1.Çoğul gebeliğin önlenmesi, 2.OHSS oranlarının düşürülmesi, < 3 follikül < E2= Maliyet etkinlik ön planda olması, Male infertil vakalarda OI ihtiyacı yoktur. Gerekirse CC veya AI alternatiflerdir. Açıklanamayan inf. veya endometriozisde ise düşük doz Gnd şemaları uygundur. 4.İVF öncesi drop-out azaltılması, Hastaya gerekli bilgi verilmelidir. IVF tedavisi her zaman bir seçenek olarak elimizdedir.

63 Sonuç: IUI’da CC vs Gnd Mild ve Minimal Endometriozis, Açıklanamayan İnfertilite OAT, ASA (-) mild male faktör, 40 yaş altı için IUI+KOH etkin bir tedavidir.

64 Teşekkürler…


"Prof. Dr. Hüseyin GÖRKEMLİ. IUI ’da Ovulasyon İndüksiyonu." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları