Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı 1.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı 1."— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı 1

2 SUNU İÇERİĞİ Giriş Prematüre anemisi Anemiye yaklaşım I.Transfüzyon II.Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler- III.Eritropoietin IV.Demir tedavisi 2

3 ANEMİ Eritrosit kitlesinin doku oksijen gereksinimini karşılayamaması Hb ya da Htc’nin postnatal yaşa göre 2 SD ↓ Neonatal aneminin etyolojisi: – Kan kaybı – Azalmış üretim – Artmış ertrosit yıkımı 3

4 Prematüre anemisi haftalarda ortaya çıkar – gr:…………. Hb: 8-10 g/dl – >1200 gr……………………Hb: 6-9 g/dl 1-Yetersiz eritrosit üretimi 2-Eritrosit ömrünün kısa olması 3-Kan kaybı 4

5 Prematüre anemisi 1-Yetersiz eritrosit üretimi 5

6 Prematüre anemisi 2-Eritrosit ömrünün kısa olması İntrasellüler ATP, karnitin, enzim aktivitesi ↓ -Lipid peroksidasyona hassasiyeti ↑ -Hücre membran fargmantasyona hassasiyeti ↑ 6

7 Prematüre anemisi 3-Kan kaybı - Kordonun erken klemplenmesi -Tetkik için sık kan alınması: -Total kan volumunun %5-10’nun kaybı -PM bebeklerde ilk 2 hafta flebotomi %10-30 (10-25ml/kg/hafta) Yenidoğanlarda Tetkik için ilk hafta alınan kan: ml İlk 4 hafta yapılan kan transfüzyonu  : 33.3 ml/kg) Madsen A et al. Scand J Clin Lab İnvest 2000; 60:

8 Anemiye yaklaşımda yenilikler I.Transfüzyon II.Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler- III.Eritropoietin IV.Demir tedavisi 8

9 <1000 gr bebeklerin transfüzyon gereksinimi – İlk 2 hafta %50 – Taburcu olmadan önce %80 9 I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

10 Kan transfüzyonu riskleri – Enfeksiyon – Eritropoiezin baskılanması – Graft versus host hastalığı – Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı – Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi – Antikoagülan veya koruyucu maddelerin toksik etkileri – Eritropiezis ve EPO düzeyini ↓ – NEC Mally P et al. Am J Perinatol Nov;23(8): Epub 2006 Sep

11 Transfüzyon İLKE ↓ Yenidoğana kısıtlı transfüzyon 11

12 Transfüzyon kararı !!Hematokrit düşüş hızı (Akut&Kronik anemi) Hematokrit değeri Solunum desteği gereksinimi Anemi ile artan semptomların varlığı – Taşikardi – Yetersiz kilo alımı – Apne veya bradikardi ataklarının artması Oksijen gereksiniminin arttığı durumların varlığı – Bronkupulmoner displazi – Hızlı büyüme – Kardiyak disfonksiyon 12 I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

13 Tranfüzyon Transfüzyona karar verirken hangi ölçütler? Hedef Hb/Htc eşik değer? 13

14 GRADE Grading of Recommendations Assesment Development & Evaluation (GRADE) Kanıta dayalı girişim/Tedavide: KANIT KALİTESİ: A:Yüksek, B: Orta C: Düşük D:Çok düşük ÖNERİ GÜCÜ: 1-Güçlü: 2-Zayıf: Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:924–926 Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:995–998. Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:1049–1051. Jaeschke R et al. BMJ 2008; 337:327–

15 Prematüre anemisinde farklı Htc değerlerinde birbirini izleyen 3 çalışma grubu bulunmakta I-Bifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A. Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A. II-Bell, et al. Pediatrics 2005; 115:1685. (IOWA study) III-Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301. Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123: I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

16 1000 gr altı 50 ADDA bebekte %32 grup ile %30 grup karşılaştırılmış: – Postmenstrual 36. haftada kilo artışı, ventilatörde kalış ve hastanede yatış süreleri arasında fark saptanmamış. – 1. yılda kilo ve baş çevreleri benzer bulunmuş, nörogelişimsel sonuçlar arasında farklılık saptanmamış, Kısıtlı transfüzyon önerilmekte I Bifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A. Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A. 16 I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

17 Iowa çalışması Kısıtlı transfüzyon grubu & Liberal grup karşılaştırılmış 100 PM bebek ( gr) Liberal grup daha fazla transfüze edilmiş: (5.2  4.5) & (3.3  2.9) Donör sayılarında istatistiki farklılık yok Kısıtlı grupta intraparankimal beyin hemorajisi, PVL, apne atakları daha fazla görülmüş Bell EF et al. Pediatrics Jun;115(6):

18 PINT (Premature infant in Need of Transfusion) çalışma grubu 450 ADDA bebek 3 ülkede 10 merkez İlk 48 saatteki <31 hf altındaki bebekler – Kısıtlı transfüzyon grubu; Hb : (ort: 8.3) – Liberal transfüzyon grubu; Hb: (ort: 11) Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301 18

19 PINT grubu Liberal gruptaki fazla transfüzyonun istatistiki farkı yok (4.9 & 5.7) Kısıtlı grup daha az donörden transfüze edilmiş Taburcu edilirken aralarındaki Hb değeri farksız iken liberal grupta 28. gün daha yüksek Ölüm, ROP, BPD, Beyin zedelenmesi. İstatistiksel fark yok, ancak USG ile izlenen beyin parankim hasarı kısıtlı grupta daha fazla (%74&%69.7) Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301 19

20 PINT grubu 451 olgunun 430’unun alındığı izleyen çalışmada; düzeltilmiş aylarda: -Ölüm, ciddi nörolojik komplikasyonlar (CP, kognitif gecikme, ciddi görme veya işitme kaybı) açısından iki grup arasında bir fark saptanmamış -Post hoc analizleri- ile; kısıtlı transfüzyon grubunda mental gelişim skoru 85’in altında olanların sayısının daha fazla olduğu saptanmış Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:

21 Yenidoğanda risk ve yarar arasındaki optimal denge gözetildiğinde, transfüzyonda alınacak minimal Hb veya Htc değeri (eşik değer) kesin bilinmemektedir Ohis R. UpToDate www. uptodate.com Her iki çalışma için ÖNERİ GÜCÜ: ZAYIF 21

22 Transfüzyon belirteçleri Hb, Htc, Ret Oksijenizasyon: Oksijen tüketimi Ekokardiyografi Biyokimyasal: Serum laktat, plazma EPO, vasküler endoteliyal growth faktör 22 I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

23 Transfüzyon belirteçleri Total vücut eritrosit kitlesi Barsak pH’sı Yakın infrared spektroskopi Dikey polarizasyon spektral görüntü Fonksiyonel kapiller dansite Damar çapı Eritrosit hızı ve akımı 23 I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

24 TRANSFÜZYON KARARI Hastanın durumu + Transfüzyonun yararı zararı + Transfüzyon Kılavuzu 24

25 Nader Bishar et al. Semin Perinatol 2008 ; 33:29-34

26 26 Strauss RG. Transfusion 2008; 48:

27

28 TRANSFÜZYON KILAVUZU Hematokrit ≤ %35 / Hemoglobin ≤ 11 gr/dL Orta veya ciddi mekanik ventilasyon gereksinim olan bebekler [ (MAP>8 cm H 2 O ve FiO 2 >0.40) ] 2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu Hematokrit ≤ %30 / Hemoglobin ≤ 10 gr/dL Minimal solunum desteğine gereksinim duyan bebekler (Herhangi bir mekanik ventilasyon ya da CPAP (ET veya nazal CPAP) ≥6 cm H 2 O ve FiO 2 > 0.40 ) 2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu Ohis R. UpToDate www. uptodate.com 28

29 TRANSFÜZYON KILAVUZU Hematokrit ≤ %25 / Hemoglobin ≤ 8 gr/dL Mekanik ventilasyona gereksinim olmayan fakat oksijen desteği ya da CPAP alan FiO 2 =0,40 olan ve aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasına sahip olan bebekler: Taşikardi (>24 saat) (kalp hızı >180/dk) veya takipne (solunum sayısı >80/dk) Nazal kanül akımında ≥ 4 kat artış (örneğin: ¼ L/dk dan 1 L/dk ya çıkması) Uygulanan FiO 2 ≥ 0.10 artış (Hood, nazal CPAP veya kanül yolu) ≥ 100 kcal/kg/gün alırken, önceki 4 günlük izleminde <10 gr/kg/gün kilo alımı Tedavi dozunda metilksantinleri alırken, apne ve bradikardi ataklarının artması Hematokrit ≤ %20 / Hemoglobin < 7 gr/dL Asemptomatik bebekler ve mutlak retikülosit sayısı <%2 – 2-4 saatlik sürede 20 ml/kg eritrosit süspansiyonu Ohis R. UpToDate www. uptodate.com 29

30 Transfüzyonda dikkat edilecekler Tek donör planlanması: 42 güne kadar saklanabilir (AS-1 veya AS-2) Lökositi azaltılmış transfüzyon tercih edilmeli Işınlanmış kan kullanılmalı (GVHD) 30

31 II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler Hemoglobini arttırıcı ve transfüzyonu en aza indirgeyici önleyici stratejiler a)Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması b)Umbilikal kordun sağılması ile plasental transfüzyonun arttırılması c)Kan kaybının azaltılması 31

32 a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması Cochrane : 37 GY önce doğanlarda sn kord klemlplemesinin – Transfüzyon ↓ – IVH ↓ – NEC ↓ – RDS ↑ Rabe H et al. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003248, PM bebeklerde – Erken klempleme: 62.7 ml/kg – Geç klempleme: 74.4 ml/kg Aladangady N et al. Pediatrics 2006; 117:93–98 Kordon klempleme zamanı 5-10 sn ile sn (<32GY) bebeklerde – IVH – Geç neonatal sepsis ↓ Mercer J et al. Pediatrics 2006; 117:1235–1242. II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler 32

33 a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması Term ve terme yakın PM’lerde geç klempleme ( sn) KUVVETLİ ÖNERİ: ADDA bebeklerde yapılan çalışmaların az olması kuvvetli öneriyi engellemekte II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler 33

34 II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler b) Umbilikal kordun sağılması (UKS) ile plasental transfüzyonun arttırılması hf arasındaki 40 PM bebekte hemen kord klemlplenmesi ile UKS karşılaştırılmış, UKS grubunda kan transfüzyonu gereksinimi, ventilatörde kalma süresi daha az Hosono S et al. ADC Fetal Neonatal 2008; 93: F14-F19. Bu çalışmanın uzun dönem sonuçları yayımlanmamış ve tekrarlanmamış 34

35 c) Kan kaybının azaltılması – Non invazif monitorizasyon (Transkutan izlem): pO 2,pCO 2 – Bu cihazların etkisini destekleyecek yeterli veri yok. II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler 35

36 c) Kan kaybının azaltılması – Tetkiklerin kesin endikasyonla sınırlandırılması – Tetkiklerin kapiller kan örneklerinden yapılması – İntravasküler katatere takılan gereçle, hastaya incelenen kanın geri verilmesi - In Line Ex Vivo Monitor- KUVVETLİ ÖNERİ II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler 36

37 37

38 38 Widness JA et al Pediatrics 2005;115:1299–1306; In Line Ex Vivo Monitor

39 III. Eritropoietin Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO) – Prematürite – BPD’deki kronik anemi – Eritroblastozis fetalisin hiporejeneratif anemisi 39

40 21 EPO çalışmasının analizinde; Bulgularda büyük farklılıklar saptanmış. EPO hastanede kalma süresince kan transfüzyonu miktarında azalma tespit edilmiş (  11 ml/kg). Vamvakas EC et al. Transfusion 2001;41:406e III. Eritropoietin Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

41 Erken EPO (ilk 8 günde başlanan) ile sınırlı faydaların olduğu ve ROP riskini arttırdığı Ohlsson A et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Geç EPO verilmesi: – Transfüzyon sayısını azaltırken, donör maruziyetinde belirgin azalma olmamakta – Mortalite ve ROP’u içeren yan etkilerin oranında değişiklik olmamakta Aher S et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD III. Eritropoietin Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

42 Rutin tedavide kullanımı KUVVETLİ ÖNERİLMEMEKTE 42 III. Eritropoietin Rekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

43 IV. Demir tedavisi AAP’nin önerdiği – AS alan PM bebeklere 2-4 mg/kg/gün (2-4. haftadan itibaren) – EPO tedavisi verilen bebeklere ise en az 6 mg/kg/gün Anne sütü alan term bebeklere 1-2 mg/kg/g (2. aydan itibaren) Demirle desteklenmiş formülalar ile beslenenlerde 1 mg/kg/gün 43

44 44 Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.

45 45 Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.

46 46

47 SONUÇ Transfüzyon endikasyonunu belirlemede Hb’den daha doğru bir fizyolojik veya biyokimyasal bir belirteç yoktur Eşik Hb değeri yanıtı kesin bilinmemekte, daha kesin kanıtlar bulunana kadar kısıtlı transfüzyon ilke edinilmeli Flebotomi azaltılmalı Kordon geç klemplenmeli Tek donör kullanılmalı Rutin eritropoietin kullanılmamalı Demir tedavisine erken başlanmalı 47


"YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı 1." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları