Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BESLENME ANEMİLERİ VE KORUNMA Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BESLENME ANEMİLERİ VE KORUNMA Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 BESLENME ANEMİLERİ VE KORUNMA Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı

2 Anemi: Hb düzeyinin azalması, Kan hücrelerinin sayısının azalması ve Şekillerinin bozulması durumudur.

3 Normal popülasyonun yaş ve cinsle ilişkili ortalama Hb düzeyinin –2SD’u olarak belirlenen alt sınır değerinden daha düşük Hb düzeyleri anemi olarak kabul edilmektedir.

4 Normal Popülasyonda Hb, Hct ve Ortalama Eritrosit Volüm (OEV) Değerleri (Dallman&Siimes 1979) Hb(g/dl)Hct(%)OEV(fl) YaşCinsiyetOrt. Alt sınır Ort. Alt sınır Ort. Alt sınır K ve E K E K E K E

5 Anemi Kriterleri: Normal Anemi Hemoglobin(g/dl) Yeni doğan ay-5 yaş yaş ve üstü Yetişkin Erkek Yetişkin Kadın Gebe Hematokrit Yetişkin Erkek <39 Yetişkin Kadın <36

6 Normal Anemi Transferin doymuşluk <15 katsayısı (%)  Serum Fe (mcg/dl)  Serum Folik asit 6-20 <3 (ng/ml) Serum B 12 (pg/ml) < 100

7 Dünyada Tahmini Anemi Prevalansı (%) Bölgeler0-4 yaş 5-12 yaş yaş E yaş K Gebe Afrika Kuzey Amerika Latin Amerika Güney Asya Doğu Asya Avrupa Okyanusya

8 Bölgeler0-4 yaş 5-12 yaş yaş E yaş K Gebe Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte Olan Ülkeler Türkiye DÜNYA Sayı (Milyon)

9 DSÖ VERİLERİNE GÖRE;  Dünya nüfusunun yaklaşık %30’u (1.3 milyar),  Gebe kadınların yarısından fazlası ( %51),  Okul öncesi çocukların %43’ü,  Okul çağı çocuklarının %37’si,  Kadınların 1/3’ünden fazlası anemiktir.  Ciddi anemi anne ölümlerinde 5 kat artışa yol açmaktadır.

10  DSÖ 2002 yılı raporu demir eksikliği anemisini Kaybedilen Sağlıklı Yaşam Yılı (YLL)’nın en önemli on nedeni arasında listeliyor.  Sorun önlenemediğinde ve kontrol altına alınmadığında sağlık sistemini etkilemesi, çocuklarda bilişsel yetenekleri engellemesi, yetişkinlerde ise üretkenliği düşürmesi nedeniyle ülke ekonomisine büyük yük getirmektedir.  Bangladeş, Hindistan ve Pakistan’da aneminin neden olduğu maliyet yaklaşık olarak yıllık $ 4.5 milyar dolardır.

11 Türkiye’de Çeşitli araştırmaların sonuçlarına göre bulgular değişmekle birlikte genel olarak  0-5 yaş grubu çocukların ortalama  % 50’sinde  Okul çağı çocukların %30’unda,  Gebelerin 2/3’ünde,  Emzikli kadınların ise % 50’sinde demir eksikliği anemisi olduğu kabul edilmektedir.

12 GEBELERDE ANEMİNİN, ANNE VE BEBEKTE NEDEN OLABİLECEĞİ ETKİLER a)Anneye olan etkileri: Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede artma, Düşük doğum ağırlığı riskinde artma, Bağışıklık sisteminde zayıflama ve çalışma kapasitesinde azalma.

13 b)Bebek ve çocuğa olan etkileri: Motor gelişim ve koordinasyonda bozulma, Büyüme gelişme geriliği, Dil ve okul gelişiminde bozukluk, Azalmış fiziksel aktivite, Yorgunluk, Dikkat eksikliği ve enfeksiyonlara karşı dirençte azalma.

14 SEMPTOMLAR Halsizlik, çabuk yorulma, Çarpıntı Sık nefes alıp verme (egzersizle belirginleşen) Uykuya eğilim Baş ağrısı Baş dönmesi İştahsızlık Süt çocuklarında irritabilite, beslenme isteksizliği, kilo alamama Pika öyküsü

15 BULGULAR Mukozalarda (Hb <9-10 g/dL)solukluk Taşikardi, sıçrayıcı nabız, apekste sistolik üfürüm Konjestif kalp yetmezliği Sarılık (hemolitik anemi) Koilonychia (kaşık tırnak) ve angular stomatit (DEA) Glossit (B 12 eksikliği ve DEA) Bacak ülserleri (özellikle orak hücre hastalığı gibi süregen hemolitik anemilerde) Talasemi majör gibi doğumsal ve ağır hemolitik anemilerde yüzde belirgin (frontal ve maxillar kemiklerde belirginleşme, burun kökü basıklığı) kemik deformiteleri Splenomegali (Hemolitik anemi, DEA)

16

17

18

19 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

20 Dünya çapında anemilerin % 50’sinde neden, demir eksikliğidir.

21 Demir eksikliği anemisinin Halk sağlığı açısından önemi; Sık görülmesi, Önlenebilir bir sorun olması, Prematür doğum, ana-çocuk hastalık ve ölüm risklerini arttırması Enfeksiyonlara direnci azaltmasıdır.

22 Demirin Organizmadaki Dağılımı Proteinmg olarak Fe içeriği Görevi Hemoglobin Myoglobin Ferritin Hemosiderin Transferrin Enzimler Kanda O 2 taşınması Adalede O 2 tutunması Depo demiri Demir taşınması O 2 kullanımı İnsan vücudunda yaklaşık 4 g (3-5) demir bulunmaktadır. İnsan vücudunda yaklaşık 4 g (3-5) demir bulunmaktadır.

23 Demir Emilimi  Normal bir diyette mg demir bulunur. Bu demirin %5-10’ emilir.  Gıdalarda ferrik (Fe+3) şeklinde bulunan demir midede kloridrik asid, C vitamini ve proteinlerin redüktör etkisi ile ferröz (Fe+2) haline gelir.  Ferröz formu, ferrik formuna göre daha iyi emilir.  En çok duedonumdan olmak üzere jejunum ve en az olarak da ileumdan absorbe olur.  Emilen demir transferrine bağlanarak karaciğer, kemik iliği ve dalağa taşınır.

24 Demir Emilimi Diyetteki oranı(%) Emilim(%) Hem demiri Non-hem demiri  “ Hem” şeklinde emilim kolaydır.  Alınan demirin emilme oranını, vücut depolarının doygunluk derecesi, kemik iliğinin aktivite hızı belirler.

25 Demirin Taşınması ve Depolanması MAKROFAJLAR Yıkılan Hb Serbest demir demir HemoglobinALYUVARLAR DOKULAR Ferritin Hemosiderin Hem Hem Enzimler Enzimler Serbest demir Transferrin-Fe PLAZMA PLAZMA Emilen Demir Emilen Demir (ince barsak) (ince barsak) Atılan Fe günlük 0.6 mg Kan kaybı (menstruasyonda günlük 0.7 mg Fe) Bilirubin (atılır)

26 Demirin Görevleri  Hemoglobin yapısında yer alarak, oksijen taşınmasını sağlar,  Çizgili kas ve kalp kası yapısındaki myoglobinde yer alarak oksijen taşınmasını sağlar,  Katalaz ve peroksidaz gibi enzimlerin işlevlerinde ve enerji üretimi, protein metabolizmasında etkilidir,  Lenfosit yapımında gereklidir,  Karnitine olan etkisi ile yağ asitlerinin metabolizmasına etki eder.

27 Demir yetersizliği anemisi;  Hipokromik, mikrositer özelliktedir. Serum ferritin ve transferin doymuşluk katsayısı düşmüştür.

28 Demir Eksikliği RBC Normal RBC

29 Başlıca nedenleri; 1. Kronik kan kaybı. Hemoroid, peptik ülser, özefagus varisi, divertikül, polip, ülseratif kolit, aspirin vb ilaçlar, parazitler 2. Diyette demir eksikliği Hayvansal besinlerin yeterli alınamaması 3. Barsaktan emilimin bozulması Gastrektomi, çölyak, idiopatik steatore vb,

30 4. Organizmanın gereksiniminin artması Gebelik, emziklilik dönemleri, Menstruel kanamaların fazlalığı, Sık ve sağlıksız koşullarda yapılan düşük, doğum ve kürtajlar Hızlı büyüme dönemleri Prematütrite

31 5. Emilimi olumsuz etkileyen faktörler olması Fitatlar (Kepekli tahıllar) Tanen (çay-kahve), Fosfatlar (yiyecek, içecekler), Okzalatlar (yeşil sebzeler) Fazla Ca, P, Zn, Cd, Mn, Al, Teneke Fazla posa alımı Yetersiz protein alımı

32  Yüksek doz antibiyotik (tetrasiklin) kullanımı,  Mide asit salgısının azalması,  Antiasit ilaç kullanımı,  Barsak hareketlerinin hızlanması. Pika, Barsak parazitleri,

33 Barsaktan Demir Emilimini Arttıran Durumlar  Büyüme dönemi, gebelik, emzirme, kanama gibi gereksinimin artması,  Midedeki asit salgısı,  C vitamini varlığı,  Vücuttaki demirin azalması,  Proteinden zengin gıdalar,  Bakır, kobalt, mangan gibi elementlerin besinlerle alınması.

34 Demir gereksinimi: (mg/gün) Diyetin Hayvansal Kaynaklı Enerji Oranı (%) aylık bebekler (1,0) yaş çocuklar (1,0) yaş erkek (1.8) yaş kız (2.4) Doğurgan kadın(2.8) Yetişkin erkek (0.9) 9 6 5

35 D emir bulunan yiyecekler mg/100gr): A- Hayvansal Besinler; Karaciğer 9.0, Kırmızı etler 2.3 emilim oranı Tavukta 1.5 % 25-30’dur Balık 1.1. Yumurta 2.1 % 15’i emilir. Süt 0.3

36 B- Bitkisel besinler;(Emilim % 4-15) Kurubaklagiller 7.8, Yeşil sebzeler 3.2, Diğer sebzeler 0.6, Pekmez 10.0, Tahin 8.8, Kuru üzüm 3.0, Ekmek 1.5, Portakal 1.0, Elma 0.6

37 DEA’da Semptomlar  Nonspesifik bulgular: Halsizlik, iştahsızlık, huzursuzluk, çarpıntı, kulak çınlaması, baş dönmesi, solukluk, baş ağrısı, nefes darlığı  Spesifik bulgular: Pika, glossit, dil papillasında atrofi, koilonişia, tırnaklarda kolay kırılma, ağız köşelerinde ülserasyon ve fissürler hipofarinks ve bu oluşuma bağlı yutma güçlüğü ve gastrik yakınmalar.  Çocuklarda motor ve mental gelişme geriliği

38 Tedavi  Fe ++ tuzları (yemeklerden 1 saat önce veya sonra)  Karaciğer, dalak, et ürünleri, pekmez, kurubaklagil, susam, ceviz, kuru meyveler alınması önerilir.  Kepekli tahıllar azaltılır,  Çay yemekle birlikte alınmamalıdır.  C vitamini bulunan besinler her öğün alınmalıdır.  Ağır anemide enjeksiyon veya kan transfüzyonu gerekebilir.

39 MAKROSİTİK, MEGALOBLASTİK ANEMİLER

40 B 12 vitamini ve/veya folik asit eksiklikleri sonucu ortaya çıkan anemilerdir. Eritroid ve miyeloid hücrelerdeki çekirdek-sitoplazma matürasyonu arasındaki ilişkinin bozulması sonucu ortaya çıkar Pansitopeni bulunur. Eritrosit hücre değişiklikleri sonucu kemik iliğinde megaloblastlar, karyoreksis, Howell-Jolly cisimcikleri ve Cabot halkaları gibi inklüzyon cisimcikleri içeren eritrositler görülür.

41 Eritrositlerin Matürasyonu Vitamin B 12 Ve Folik Asit Gereksinimi Eritrositlerin son olgunlaşmasında vitamin B 12 ve Folik asit önemlidir Her ikisi de DNA sentezi için gereklidir (her ikisi de DNA’nın temel yapı taşlarından biri olan timidin trifosfatın yapımında farklı yollarda gereklidir) Vitamin B 12 ve folik asidin yokluğunda, DNA azalır ve buna bağlı olarak nükleer olgunlaşma ve bölünme yetersiz olur.

42 Kemik iliğindeki eritroblastik hücreler, üreme hızlarının yavaşlamasına ilaveten makrosit olarak tanımlanan normalden büyük, hücre membranı dayanıksız, sıklıkla irregüler, geniş, alışılmış bikonkav disk yerine oval şekilli eritrosit üretirler.

43 Makrositik RBC Normal RBC

44 B 12 vitamin eksikliği doku düzeyinde myelin sentezi için gerekli olan S- adenozil metionin’in eksikliğine sebep olur, myelinizasyonun bozulması sonucu nörolojik bulgular görülür. Folik asit eksikliğinde nörolojik bulgular görülmez

45 FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Folik asit folatın aktif formudur Vücutta total 5-10 mg kadar bulunur. Serumdaki miktarı 5-20 ng/ml’dir. Alınmasının tamamen durduğu durumlarda 2-4 ay sonra anemi gelişir. Folik asit eksikliği varken gebe kalınması durumunda bebekte nöral tüp defekti gelişebilir.

46 Yiyeceklerle alınan poliglutamik folik asit monoglutamata indirgenerek duedonum ve proksimal jejunumdan absorbe olur. Barsak hücreleri içinde metilize olur metiltetrahidrofolat (metil THF)’a çevrilir. Dolaşıma geçen THF’nin bir kısmı karaciğerde poliglutamat şeklinde depo edilir.

47 Folat Eksikliği Nedenleri  Diyetle yetersiz alım  Bitkilerde poliglutamat şeklinde olması emilimi düşürmekte  Keçi sütü kullanımı  Besinlerin hazırlanmasında yanlışlıklar  Gereksinim artışı: gebelik, bebeklik ve büyüme, artmış hücre proliferasyonu  Alkol kullanımı

48  Bozulmuş kullanım: folik asit antagonistleri (metotreksat) enzim eksiklikleri  Emilim bozukluğu: ince barsak hastalıkları (tropikal sprue, çöliak hastalığı vb)  İlaçlar: Antikonvülzanlar, oral kontraseptifler, triamteren, trimetoprim, sülfametoksazol,

49 Klinik Bulgular Anemi Subikter Nadiren purpura Atrofik glossit Angular stomatit Malabsorpsiyon Kilo kaybı

50 Gereksinim (mcg/gün) 0-6 aylık: aylık: yaş: ve üzeri: 200 Gebe: +200 Emzikli: + 100

51 Karaciğer 276, Mercimek 107, Kuru fasulye 125, Et 6, Peynir 13, Yumurta 5, Ceviz 77, Badem 45, Yeşil sebzeler 75, Lahana 32 Ekmek (tam un) 30, normal un 15 Besinlerin Folik asit Değerleri(mcg/100 g)

52 Folik Asit Eksikliğinde Tedavi Günde 1 mg verildiğinde 2-3 haftada depoları doldurur İdame tedavisi mg/gün Gebelerde proflaktik doz mg/gündür

53 B 12 (KOBALAMİN) EKSİKLİĞİ Doğadaki mikroorganizmalar tarafından sentez edilir Et, balık, yumurta ve süt gibi hayvansal proteinlerle alınır. Vücuttaki total miktarı 2-3 miligramdır Serumda pg/ml dir. Alınmasının tamamen durduğu durumlarda 3-4 yıl sonra anemi gelişir.

54 Yiyeceklerle alınan B 12 vitamini midedeki parietal hücrelerden salınan bir glikoprotein olan intrensek faktör (IF) le bağlanarak ileuma gelir. Distal ileumda IF’den ayrılarak absorbe olur, portal kanda transkobalamin II’ye bağlı olarak taşınır. Bir kısmı karaciğerde depolanır, bir kısmı ise kemik iliği ve dokulara giderek DNA sentezi için kullanılır.

55 Pernisiyöz Anemi Megaloblastik anemilerin prototipidir Gastrik sekresyonda IF’nin eksikliği sonucu meydana gelir IF’nin eksikliğinde B 12 vitamininin emilimi bozulur Erişkin ve konjenital formu olmak üzere iki formu vardır Pernisiyöz aneminin erişkin formu Kuzey Avrupa’da en sık görülen anemidir. Kadınlarda daha sıktır (K/E:1.4/1) İleri yaşlarda görülür. Ülkemizde az görülmektedir.

56 B 12 Vitamini Eksikliği Nedenleri  Yetersiz alım (vejeteryanlar)  IF eksikliği İntrensek faktörün konjenital yokluğu veya anormalliği Gastrektomi Gastrik mukozanın atrofisi  Gereksinimin artması  Emilimin bozulması

57  İnce barsaktan emilim bozukluğuna neden olan hastalıklar  İntestinal hastalıklar: İleal rezeksiyon, ileitis, infiltratif hastalıklar (lenfoma, skleroderma) çöliak,  Diğer nedenler: Diphyllobotrium latum infestasyonu, Grasbeck- İmmerslund sendromu (proteinüri ile birlikte familial selektif malabsorpsiyon), ilaca bağlı B 12 malabsorbsiyonu (kolşisin, paraaminosalisilik asit, neomisin)

58 Klinik Bulgular Halsizlik, Dilde yanma Parestezi Subikter, atrofik glossit Keliozis Malabsorbsiyona bağlı kilo kaybı Trombositopeniye bağlı kanama Lökopeniye bağlı enfeksiyon Tırnak yataklarında pigmentasyon Deride kırışıklıklar

59 Nörolojik Bulgular Nöropati Parestezi Vibrasyon Pozisyon duyularının kaybı Medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu, Spastik ataksi Somnolans Koku alma ve görme bozuklukları Demans ve şizofreni gibi psikolojik bozukluklar

60 Gereksinim( mcg/gün) 0-12 ay yıl yıl yıl ve yukarı2.4 Gebelik için ek0.2 Emziklilik için ek0.4

61 Besinlerin B 12 Değerleri( mcg/100 g) Karaciğer Böbrek Yürek Et- balık Süt 0.1 Yumurta sarısı 1 Peynir

62 Tedavi Parenteral B 12 vitamini verilir Kemik iliği saatte düzelir. 2-3 günde retikülosit sayısı yükselmeye başlar günlerde pik yapar Başlangıçta 1000 mcgr/gün 1 hafta Retikülosit cevabı gözlenirse aynı doz günaşırı 2 hafta Daha sonra 2-3 haftada bir Anemi düzeldikten sonra ayda bir 1000 mcgr (ömür boyu)

63 Diğer Besin Öğeleri Yetersizliği Vitamin C: Folik asitin etkinleşmesi için gerekli, inorganik demirin barsaktan emilimini arttırır. B 6 : Hemin yapısında rol alır. PEM: Tüm besin öğelerinin yetersiz olması, malabsorbsiyon gelişmesi Vitamin D: Raşitik çocuklarda sık. ?

64 ANEMİDEN KORUNMA

65 Beslenme eğitimi ve diyetin düzenlenmesi Demir ve folat desteği, İlaçların düzenli alınmasının sağlanması, Parazit enfeksiyonlarının kontrolü, Gereksiz aspirin vb kullanılmamalıdır. Besin zenginleştirilmesi çalışmaları yapılması gerekir. Etkili aile planlaması yöntemlerinden yararlanılarak sık (24 aydan az) ve çok sayıda (3 +) doğumlar önlenmelidir.

66 Beslenme Önerileri  Her yenidoğanın ilk 6 ay sadece anne sütü alması sağlanmalıdır.  Her yenidoğanın 6. aydan sonra uygun, yeterli miktarda ek besinlerle beraber yaşına kadar emzirmesi desteklenmelidir.  Gebelere ve 6-24 aylık çocuklara demir veya demir-folik asit desteği sağlanmalıdır.

67  Demir-folik asit suplementleri yemekler arasında veya yatmadan önce bir miktar meyve suyu veya su ile alınmalıdır.  Ç ayda bulunan tanen demir emilimini azalttığı i ç in yemek sırasında ç ay-kahve i ç ilmemeli, yemekten 1 saat sonra i ç ilmelidir. ç ayı a ç ık i ç mek, limon sıkmak da yararlı olur.  Mayalı ekmek kullanılmalıdır (fitatları parçalar).

68  Kırmızı et, yumurta, pekmez, kuru meyveler, kuru baklagiller demir açısından zengin besinlerdir. Bu besinler sıkça tüketilmelidir.  Risk grubundakiler ( gebe, emzikli, doğurgan kadınlar, 0-6 yaş çocuklar) hayvansal besin alımını (karaciğer, dalak et, yumurta) arttırmalıdır.

69  C vitamini demir emilimini arttırmaktadır. Bu nedenle turunçgiller, yeşil yapraklı sebzeler, karnabahar, lahana, patates, domates ve yeşil biber gibi besinler her öğün yemeklerle birlikte tüketilmelidir.  Ekmeklik unlara demir katılması konusunda devlet kurumlarının yardımı sağlanabilir.  Besinleri pişirme, hazırlama yöntemlerine dikkat edilmelidir (uzun süre kaynatma, kaynama suyunu dökme, sebzeleri doğrayıp bekletme, piştikten sonra bekletme, güneşte kurutma vb.

70 EMZİRMENİN KORUNMASI, ÖZENDİRİLMESİ, DESTEKLENMESİ İLE DEMİR YETERSİZLİĞİ ANEMİSİNİN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ DEMİR GİBİ TÜRKİYE PROJESİ (SB-AÇS ve AP Müdürlüğü-2004)

71 Bu sorunun çözümü için Sağlık Bakanlığı ülke düzeyinde; toplumun demir yetersizliği konusunda bilinçlendirilmesi, bebeklerin ilk 6 ay anne sütü almasının ve 6. Ayın sonunda uygun ve yeterli miktarda ek besine geçilerek, emzirmenin 2 yaşına kadar sürdürülmesi, 4-12 ay arası her bebeğe proflaktik amaçlı ücretsiz demir desteği sağlanması, ay anemisi olan bebeklere demir tedavisi önerilmesi amacıyla “Demir Gibi Türkiye” projesini başlatmıştır.

72 DEMİR SUPLEMANTASYONU UYGULAMASI- PRENSİPLER Prematür veya 2500 gr’ın altında ağırlıkla doğmuş bebeklere, 2. ayından daha önce başlanmamışsa (2mg/kg/gün dozla ve günde bir kez, 5 ay süre ile) demir preparatı başlanması

73 4-12 ay arası bebeğe 4.ayda DBT aşısının 3. dozu için geldiğinde; suplemantasyon amacıyla 10 mg/gün dozla=+3 değerlikli demir için 4 damla/gün, +2 değerlikli demir için 9 damla/gün ve günde 1 kez, 5 ay süre ile demir preparatı kullanılması

74 4-24 ay arası, palmar soluklukla şüphelenilerek, Hb, Htc ölçümü ile anemi tespit edilen her bebeğe 3mg/kg/gün dozla ve günde 1 kez 3 ay süre ile demir preparatı reçetelenmesi

75 Proflaktik demir uygulanan bebeklerin ilaç başladıktan sonra 9. ayda kızamık aşısı ile beraber takip edilmesi, anemisi varsa sevk edilmesinin yoksa proflaksinin devamının sağlanması Anemi tedavisi verilen bebeklerin ilaç başladıktan 1 ay sonra takip edilmesi, anemisi varsa sevk edilmesinin yoksa tedavisinin devamının sağlanması

76 Hb değeri 7g/dL’den, Htc değeri %21’den düşük tespit edilen her küçük bebek ve çocuğun Hastaneye acil sevkinin sağlanması

77

78 “ İyi hekimler hastalığı önlerler. Vasat hekimler hastalık belirmeden yok ederler. Kötü hekimler hastalığı tedavi ederler.” -Huang Dee: Nai - Ching (2600 B.C. 1st Chinese Medical Text)

79 TEŞEKKÜRLER...


"BESLENME ANEMİLERİ VE KORUNMA Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları