Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Günümüzde Astım Tedavisi Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Günümüzde Astım Tedavisi Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara."— Sunum transkripti:

1 Günümüzde Astım Tedavisi Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara

2 Astım Kontrolü Tanım: Tedavi ile astım klinik bulgularının azalması veya kaybolmasıdır Klinik kontrolünGelecek risklerin sağlanması önlenmesi sağlanması önlenmesi

3 Astım KONTROL Tedavi Yaşam Kalitesi artar KISA DÖNEM Gündüz semptomu yok Gece semptomu yok Aktivite kısıtlaması yok Kurtarıcı ilaç gereksinimi yok FEV 1 normal sınırlarda

4 Astım KONTROL Tedavi Yaşam Kalitesi artar KISA DÖNEM Atak Solunum fonksiyon kaybı Ölüm Gelecek riskler önlenir UZUN DÖNEM

5 FEV 1 değeri atak riski ile ilişkilidir Kitch BT, Chest 2004;126:1875 FEV1 % beklenen Gelecek 3 yılda astım atak insidansı

6 İkinci yıl hastalar (%) Geçirilmiş astım atakları ileride ortaya çıkacak ataklar için önemli bir risk faktörüdür : TENOR Hastane yatışıAtak  5 atak ilk yılilk yılilk yıl Evet Hayır 26,1 37,6 2,3 22, Miller MK Respir Med 2007:101; OR (95% CI)= 6.33 (4.57, 8.76)

7 Daha önce hastane yatışı olması astım mortalite riskini 10 kat arttırır Astım ölümleri cohort (n=35) Hastane yatış öyküsü (hastaların %) Astım kontrol cohort (n=97) OR (95% CI): 9.37 (3.38, 26.95) Tough S, et al. J Asthma ,

8 Ağır astım atakları solunum fonksiyonlarında aşırı kayıplara neden olur Bai TR Eur Respir J 2007:30: ICS xxxx 14.6 ml/yr 31.5 ml/yr P<0.05

9 Astım KONTROL Tedavi Yaşam Kalitesi artar KISA DÖNEM Atak Solunum fonksiyon kaybı Ölüm Gelecek riskler önlenir UZUN DÖNEM

10 NHLBI / NIH 2007 Components of control Classification of asthma control (youths >12 years of age and adults) Well-controlledNot well- controlled Very poorly controlled Impairment Symptoms<2 days/wk>2 day/weekThroughout the day Nighttime awakenings <2/month1-3/week>4/week Interference with normal activities noneSome limitationExtremely limited SABA use for symptom control. Not EIA <2 days/week>2 days/weekSeveral times per day FEV1 or PEF80% predicted/ personal best 60-80%<60% Validated questionnaires ATAQ, ACQ, ACT ATAQ = 0 ACQ = 0.75 ACT = > > n/a <15 Risk Exacerbations0-1/year2-3/year>3/year Progressive loss of lung function Evaluation requires long-term follow-up care Treatment-related adverse effects Medication side effects can vary in intensity from none to very troublesome or worrisome. The level of intensity does not correlate to specific levels of control but should be considered in the overall assessment of risk. 1-2

11 Astım Kontrol Testi™ (AKT) Hasta Toplam Puanı Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır. Puan 1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen ÇoğunluklaBazen Nadiren Hiçbir zaman 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kezHaftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman 3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma ) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman 4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman 5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında AKT puanı  20 Kontrol altında AKT puanı  19 Kontrol dışı

12 Daha önce tedavi almamış hastada İCS ile tedavi: OPTİMA Çalışması O’Byrne P Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1392 Plasebo Bud 200Bud Form Oran (%) Ataklar Yetersiz kontrollü günler günler Atak geçirmeyen hastaların oranı 400 NS Bud ile atak riskinde %60 azalma p< PlaseboBud 200Bud 200+Form Bud ile kontrolsüz gün sayısında %48 azalma p<0.0001

13 0 Steroid kullanmamış (S1) Daha önce ICS kullanmamış hastada kontrol İyi kontrol sağlanan hastaların oranı % Bateman et al ARJCCM %* 70% Fluticasone 250 bid Fluticasone 500 bid Further 3 months on Fluticasone 500 bid SALM/FP 500 bid Further 3 months on SALM/FP 500 bid SALM/FP 500 bid FluticasoneSALM/FP *p=0.003

14 Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 Gerektikçe hızlı etkili β 2 -agonist Gerektikçe hızlı etkili β 2 -agonist Birini seç Birini ya da birkaçını ekle Birini ya da ikisini ekle Kontrol edici ilaç seçenekleri Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Eğer <6 yaş: Orta doz ICS Orta veya yüksek doz ICS + LABA Oral CS (en düşük doz) LTRAOrta doz ICSLTRAAnti IgE Düşük doz ICS + LTRA SR Teofilin Düşük doz ICS + SR Teofilin Hiç tedavi almamış bir hastada tedavi 2. ya da 3. basamaktan başlanır

15  45 yaşında kadın hasta, ev hanımı  İki yıldır astım tanısı var  2x250 µg İCS düzenli kullandığını belirtmesine karşın sürekli gündüz ve sık gece semptomu var  Hemen her gün nefes darlığı nedeniyle kurtarıcı kullanıyor.  Günlük aktiviteleri kısıtlanmış  FEV 1 %65 Olgu 3 5

16 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları YokVar ise Aktivite kısıtlaması YokVar ise Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla PEF veya FEV1 NormalBeklenenin < 80% Atak YokYılda bir ve daha fazla Haftada bir ASTIM KONTROL DÜZEYLERİ 6

17 Atak oranı (Yıllda/100 hasta) BUD 200 BUD 800 BUD F BUD F Azalma  %33 (p<0.01) Aazalma %47 (p<0.001) Uzun etkili β 2 -agonist eklenmesi atakları azaltır: FACET çalışması Pauwels et al, N Engl J Med 1997

18 0 İyi kontrol sağlanan hastaların oranı % Salm+Flu 500 Salm+Flu 250 FP 500 FP 250 Salm+Flu 100 FP Bir yıl sonunda kontrol düzeyleri GOAL Çalışması Steroid kullanmamış (G1) Düşük doz ICS (G2) Orta doz ICS (G3) 75%** 62%** 78%* 47% 60% 70% Bateman et al. ARJCCM 2004

19 Hafta 2. Hafta Haftalar 1– İyi Kontrole ulaşıldığı hafta (S2) Salm/FP Fluticasone Kontrol olasılığı Bateman et al. ARJCCM 2004 İYİ KONTROL sağlamak için geçen süre

20 GOAL çalışması: Atak Oranları Yılda hasta başına ortalama atak sayısı FPSalm+Flu Öncesi Öncesi Bateman et al. AJRCCM 2004 Steroid kullanmamış (G1) Düşük doz ICS (G2) Orta doz ICS (G3)

21 Basamak 1Basamak 2Basamak 3Basamak 4Basamak 5 Birini seç Birini ya da birkaçını ekle Birini ya da ikisini ekle Kontrol edici ilaç seçenekleri Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Eğer <6 yaş: Orta doz ICS Orta veya yüksek doz ICS + LABA Oral CS (en düşük doz) LTRAOrta doz ICSLTRAAnti IgE Düşük doz ICS + LTRA SR Teofilin Düşük doz ICS + SR Teofilin Astımlı hastaların %90 u kolay tedavi edilir %10 da tedavi güçlüğü yaşanır

22 Astım tedavisine dirençli hasta Yüksek doz inhaler steroid (>2000 µg/gün) ve birden fazla kontrol edici ilaç kullanılmasına veya sürekli kullanılan oral steroid’e rağmen kontrol altına alınamayan astımlı hasta grubudur. Zor hasta mı? Zor astım mı?

23 Astım tanısını doğrula Spirometri normalse BPT Bronkodilatöre yanıt Obstruksiyon var mı? FEV 1 -PEF-akım volüm eğrisi Tetikleyicileri ve komorbiditeleri belirle Obez mi? OSAS’la uyumlu semptomlar var mı? Premenstrual semptom artışı var mı? Psikiyatrik sorunlar var mı? Kronik mantar ekfeksiyonu (Tinea pedis gibi) var mı? Çevresel/mesleksel maruziyet var mı? Analjezik kullanımı var mı? Beta bloker kulanımı (oral / göz damlası) var mı? Sigara içiyor /dumana maruz kalıyor mu? Reflüsü var mı? Allerjik riniti var mı? Post nazal akıntısı / kr sinüziti var mı? Diğer testleri yap Psikiyatri konsültasyonu Toraks BT (amfizem, vaskülitler, bronşektazi veya interstisyel AC hastalığının ekarte edilmesi için) Difüzyon kapasitesi TLC ve RV (restriksiyonun ekarte edilmesi için) Uyku çalışması Alfa-1-antitripsin Serum eosinofilisi, Aspergillus için cilt testi, IgE düzeyi PA AC grafisi 24 st özefageal pH monitorizasyonu Paranasal sinüs BT Cilt tetstleri İlaçların doğru kullanımını ve hasta uyumunu değerlendir Doğru ilaç mı? Kullanımı değerlendir Reçete-kutu kontrolü Numeratör kontrolü Yatırılarak tedavi

24 DeğişkenSürekli SemptomlarDeğişkenSürekli Her yaştaİleri yaşta Başlangıç yaşıHer yaştaİleri yaşta Bir kısmıÇoğunluğu SigaraBir kısmıÇoğunluğu İyiKötü Bronkodil. yanıtıİyiKötü Değişken,Progresif Hastalık seyriDeğişken,Progresif genellikle iyi ReversibleFiks ObstrüksiyonReversibleFiks EozinofilikNötrofilik İnflamasyonEozinofilikNötrofilik ASTIMKOAH İyiKötü Steroide yanıtİyiKötü Sürekli Her yaşta Bir kısmı Kısmen Nötrofilik İyi Kötü Değişken, genellikle progresif AĞIRASTIM

25 Neler Yapılabilir: Anamnez, FM SFT: Reversibilite (erken, geç), D L CO Kan gazları Toraks CT FeNO, indükte balgam, lavaj, biyopsi Breathprint Tedaviye yanıt

26 Exhaled Breath Profiling Enables Discrimination of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma Fens N Am J Respir Crit Care Med 2009;180;1076 Volatile Organic Compound (VOC) Electronic Nose (eNose) Breathprint Isoprene C16 hydrocarbon 4,7-Dimethyl-undecane 2,6-Dimethyl-heptane 4-Methyl-octane* Hexadecane 3,7-Dimethyl octatriene 2,4,6-Trimethyl-decane Hexanal Benzonitrile Octadecane Undecane Terpineol

27 Exhaled Breath Profiling Enables Discrimination of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma Fens N Am J Respir Crit Care Med 2009;180;1076 COPD Asthma P < Accuracy, 96% Principal Component Analysis (PCA)

28 KOAH Ağır astım %10-20 Her iki hastalığın özelliklerini taşır Astım

29 FVC%76 FEV 1 %55 FEV 1 /FVC %54 Reversibilite: %18 FM: Ronküsleri devam ediyor Akciğer grafisi normal 11-Ne yaparsınız ?

30 Hasta hastaneye yatırıldı Ayırıcı tanı Hasta uyumu Komorbidite Tetikleyiciler Tanı ASTIM Oral steroid başlandı  Rinit, sinüzit  Gastroözefageal reflu  Mesleksel irritanlar  Allerjen maruziyeti  Sistemik hastalıklar Tirotoksikoz Karsinoid sendrom Churg-Strauss sendromu  İlaçlar Aspirin Beta bloker  Kronik enfeksiyon Mikoplazma Klamidia

31 Churg-Strauss  Tedaviye dirençli astım  Eozinofili  Akciğer infiltrasyonları  pANCA pozitifliği  Diğer sistem bulguları Nörolojik Kardiak Gastrointestinal Kr. Sinüzit Artralji, myalji  Nekrotizan vaskülit Sistemik tutulum Akciğere lokalize Loeffler sendromu  Astım olmayabilir  Eozinofili  Gezici, geçici infiltrasyon  Semptom minimal ABPA  Tedaviye dirençli astım  Öksürük, ateş, balgam  Akciğer infiltrasyonları  Aspergillus cilt testi +  Total IgE>1.000  Spesifik IgE  Spesifik presipitan ab  Santral bronşektazi Akut eozinofilik pnömoni  Astım %20-50  Ateş, öksürük, nefes darlığı  Akut solunum yetmezliği  Akciğer infiltrasyonu  Eozinofili olmayabilir  BAL Eos>%25 Astım olmayabilir  Astım  Akciğer infiltrasyonu  Eozinofili

32 Astım tanısını doğrula Spirometri normalse BPT Bronkodilatöre yanıt Obstruksiyon var mı? FEV 1 -PEF-akım volüm eğrisi Tetikleyicileri ve komorbiditeleri belirle Obez mi? OSAS’la uyumlu semptomlar var mı? Premenstrual semptom artışı var mı? Psikiyatrik sorunlar var mı? Kronik mantar ekfeksiyonu (Tinea pedis gibi) var mı? Çevresel/mesleksel maruziyet var mı? Analjezik kullanımı var mı? Beta bloker kulanımı (oral / göz damlası) var mı? Sigara içiyor /dumana maruz kalıyor mu? Reflüsü var mı? Allerjik riniti var mı? Post nazal akıntısı / kr sinüziti var mı? Diğer testleri yap Psikiyatri konsültasyonu Toraks BT (amfizem, vaskülitler, bronşektazi veya interstisyel AC hastalığının ekarte edilmesi için) Difüzyon kapasitesi TLC ve RV (restriksiyonun ekarte edilmesi için) Uyku çalışması Alfa-1-antitripsin Serum eosinofilisi, Aspergillus için cilt testi, IgE düzeyi PA AC grafisi 24 st özefageal pH monitorizasyonu Paranasal sinüs BT Cilt tetstleri İlaçların doğru kullanımını ve hasta uyumunu değerlendir Doğru ilaç mı? Kullanımı değerlendir Reçete-kutu kontrolü Numeratör kontrolü Yatırılarak tedavi

33 Astım Sigara bıraktırılmalı Aspirinle tetiklenen astım………Lökotrien reseptör ant. Perimenstrüel astım……………..Progesteron Beta-bloköre bağlı astım………..Antikolinerjik β 2 resepör polimorfizmi………...Antikolinerjik Allerjik astım …………………….Anti-IgE Brittle astım ………………………Subkütan epinefrin Mesleksel astım…………………..Uzaklaştırma Persistan eozinofili………………Anti-IL5 Nötrofilik astım …………………..Makrolid, Anti-TNFα Steroid rezistan astım ………….Anti-IL5, İmmunsupresif İrreversible obstrüksiyon………Steroid kesilmeli Tedavi güçlüğü yaşanan astımlı hastada fenotipik tedavi yaklaşımı

34 Balancing the Benefits and Risks of Inhaled Long-Acting β-Agonists: The Influence of Values Judith M. Kramer, M.D., M.S. N Eng J Med 2009;316:16 FDA Meta-analizi: 110 çalışmadan LABA kullanan (İCS ile birlikte ya da tek başına) hasta analizi yapılmış. LABA güvenirliliğini belirlemek için astım ölümleri, astıma bağlı hastane yatışları ve astım nedeniyle entübasyon ile LABA kullanımı arasındaki ilişki araştırılmış. Risk Difference (RD):Overall: 2.80, LABA without ICS: 3.63, LABA with ICS: 0.25


"Günümüzde Astım Tedavisi Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları