Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD PNÖMONİLER.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD PNÖMONİLER."— Sunum transkripti:

1 Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD PNÖMONİLER

2 Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir. TKP olgularının %22-42’si hastaneye yatırılırken, %6’sı yoğun bakımda izlenmektedir.

3 Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40 Yıllık insidans %0,5-1,1 olarak bildirilmektedir. Pnömoni tanısı klinik olarak konulabilmesine rağmen, etiyolojik tanı olguların yarısında mümkün olmaktadır.

4 S. pneumoniae%16-60 M. pneumoniae%30 H. influenzae%3-15 (%40 oranında betalaktamaz salgılamaktadır) S. aureus%2-5 L. pneumophila%1-30 C. pneumoniae%6-34 Miks infeksiyon%5-38 oranında bildirilmektedir.

5

6 Akciğer grafisi Pnömoni tanısı (kanıt düzeyi C1) Ayırıcı tanı Komplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ? Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26:

7 Pnömoni rezolüsyonu; Yaşlılarda Altta yatan kardiyopulmoner hastalık varlığında Bakteriyemik pnömokoksik pnömoni Legionella pnömonisinde uzayabilir.

8 Balgam Gram boyaması İmkan dahilinde yapılması önerilir (kanıt düzeyi A3) Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni * Uygun örnek alınmalı * 2 saat içinde incelenmeli * Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26:

9 Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü: Yararı sınırlı Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda (kanıt düzeyi A3) Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde (Kanıt düzeyi A3) Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor. Tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen, infeksiyon dışı etyoloji düşünülen olgularda uygulanması gerekebilir.

10 CRP, prokalsitonin, IL-6 bağımsız prognostik belirteçler olmasına rağmen maliyet değerlendirmesi sonuçlarına göre sadece CRP bakılması önerilmektedir. CRP klinik durumu yansıtan parametre olmasına rağmen, bakteriyel-bakteriyel olmayan pnömoni arasında ayrım sağlamamaktadır.

11 Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi±++ Kan sayımı±++ Biyokimya±++ Balgamın Gram boyaması±++ Balgam kültürü--+ Kan kültürü--+ Seroloji--± İdrarda Legionella antijeni--±* Torasentez-- +** Oksijen satürasyonu ölçümü-++ TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri Arseven O ve ark. Toraks Dergisi 2002; Ek 3: 1-16.

12 Tedavi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır. Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Tedavi başlanmasında 8 saati aşan gecikmelerde prognoz olumsuz yönde etkilenmektedir. Empirik ilaç Olası etken spektrumunu örtmeli Ucuz olmalı Direnç gelişimini önleyici

13 Tedavi ◊ Ayaktan mı? ◊Poliklinikten mi? ◊Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ? Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

14 Risk faktörleri Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve laboratuvar) Yoğun bakım yatış endikasyonları Özgün risk faktörleri Tipik-atipik klinik ayırımı Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler

15 Solunum sayısı >30/ dak Ateş 40C 0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) < Lökosit < 4000 PaO 2 <60 mmHg, PaCO 2 >50 mmHg pH<7.35, Sat<%92 Na 30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT, aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

16 Yoğun bakıma yatış endikasyonları MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği (PaO 2 / FiO 2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO 2 / FIO 2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

17 KOAH tanısıyla izlenen hastada son 1 yıldır sık sık hospitalizasyon öyküsü mevcuttur. Öksürük, pürülan balgam, ateş yakınmasıyla başvurduğu poliklinik muayenesinde sol bazalde krepitan raller ve akciğer grafisinde aynı bölgeye uyan alanda konsolidasyon saptanmıştır. FEV 1 değeri beklenenin %30’u olan hastada empirik tedavi başlarken hangi etkende düşünülmelidir? a) S. pneumoniae b) P. aeruginosa c) C. pneumoniae d) H. influenzae e) E.coli

18 KOAH tanısıyla izlenen hastada son 1 yıldır sık sık hospitalizasyon öyküsü mevcuttur. Öksürük, pürülan balgam, ateş yakınmasıyla başvurduğu poliklinik muayenesinde sol bazalde krepitan raller ve akciğer grafisinde aynı bölgeye uyan alanda konsolidasyon saptanmıştır. FEV 1 değeri beklenenin %30’u olan hastada empirik tedavi başlarken hangi etkende düşünülmelidir? a) S. pneumoniae b) P. aeruginosa c) C. pneumoniae d) H. influenzae e) E.coli

19 Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz, ileri KOAH) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Pseudomonas aeruginosa Özgün risk faktörleri Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

20 Özgün risk faktörleri Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

21 Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Özgün risk faktörleri Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

22 53 yaşında, yakın zamanda kaplıca tedavisinden dönen hasta; öksürük, balgam çıkarma, ateş yakınmasıyla gittiği bir hekim tarafından önerilen penisilin tedavisinin üçüncü gününe rağmen yakınmalarının geçmemesi, nefes darlığı yakınmasının başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Ateş: 37.8, SS:40/dk, Nb: 120/dk, oskültasyonla bilateral krepitan raller saptanan hastanın laboratuvar bulguları; BK: /mm3, SGOT; 53 U/L, SGPT; 65 U/L, BUN; 20mg/dl, kreatinin; 1,2 mg/dl, P a O 2 ; 45 mmHg, P a CO 2 ; 32 mmHg, pH; 7,47, O 2 Sat:%81 şeklindedir. Akciğer grafisinde bilateral yamalı infiltrasyon saptanan hastada bundan sonraki tedavi planı ne olmalıdır? a) Hastaneye yatırılarak aynı tedavi devam edilir b) Ayaktan flurokinolon başlanarak izlenir. c) Hastaneye yatırılarak 3. kuşak psödomonal sefalosporin+makrolid başlanarak izlenir. d) Yoğun bakımda betalaktam/betalaktamaz+makrolid başlanarak izlenir e) Yoğun bakımda karbapenem+makrolid başlanarak izlenir.

23 53 yaşında, yakın zamanda kaplıca tedavisinden dönen hasta; öksürük, balgam çıkarma, ateş yakınmasıyla gittiği bir hekim tarafından önerilen penisilin tedavisinin üçüncü gününe rağmen yakınmalarının geçmemesi, nefes darlığı yakınmasının başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Ateş: 37.8, SS:40/dk, Nb: 120/dk, oskültasyonla bilateral krepitan raller saptanan hastanın laboratuvar bulguları; BK: /mm3, SGOT; 53 U/L, SGPT; 65 U/L, BUN; 20mg/dl, kreatinin; 1,2 mg/dl, PaO2; 45 mmHg, PaCO2; 32 mm/Hg, pH; 7,47, O2Sat:%81 şeklindedir. Akciğer grafisinde bilateral yamalı infiltrasyon saptanan hastada bundan sonraki tedavi planı ne olmalıdır? a) Hastaneye yatırılarak aynı tedavi devam edilir b) Ayaktan flurokinolon başlanarak izlenir. c) Hastaneye yatırılarak 3. kuşak psödomonal sefalosporin+makrolid başlanarak izlenir. d) Yoğun bakımda betalaktam/betalaktamaz+makrolid başlanarak izlenir e) Yoğun bakımda karbapenem+makrolid başlanarak izlenir.

24 RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR AĞIRLIK FAKTÖRLERİ VAR YOK GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOKVAR GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

25 Grup 1 - Ayaktan tedavi Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin, prokain penisilin ) Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor  Makrolid veya doksisiklin S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

26 Grup 2 - Poliklinikte tedavi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Virüsler Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok 2. kuşak sefalosporin veya Betalaktam / betalaktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin Olası etkenlerÖnerilen empirik başlangıç tedavisi

27 Grup 3a – Yatırılarak tedavi S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Makrolid veya penisilin Parenteral / oral ! Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

28 S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Grup 3b – Yatırılarak tedavi 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya Beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

29 Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler

30 Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok. Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi

31 Diğer tedaviler Akut solunum yetmezliği olan hastalara düşük moleküler ağırlıklı heparin önerilmektedir (Kanıt düzeyi A3) Ciddi sepsis ve septik şokda solunum destek tedavisi gerekebilir. Septik şok dışında steroid uygulaması önerilmemektedir (Kanıt düzeyi A3) Woodhead M., et al. Eur Respir J 2005; 26:

32 Tedavi Süresi Hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da eşlik eden hastalığın veya komplikasyonların olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Ateş düştükten sonra genellikle 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae gün - Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

33 T edaviye yanıt değerlendirilmesi Klinik yanıt; ateş, solunum ve hemodinamik parametrelerin monitörizasyonu ile değerlendirilir. Aynı kriterler hastaneden taburcu edilmede de geçerlidir (kanıt düzeyi A3) saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

34 Tedaviye yanıtsızlık nedenleri Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit...)

35 Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Oral tedaviye geçiş kriterleri

36 Korunma: Grip aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler

37 Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi, pnömonektomi Kronik kardiyovasküler hastalıklar Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu veya splenektomi Lenfoma veya multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

38 teş: 39 0 C, TA: 90/60 mmHg, Nb: 120/dk, Bilateral alt zonlarda raller saptanıyor. Lökosit sayısı /mm 3, Hb: 9gr/dl, Htc:%34, BUN: 32mg/dl, Kreatinin; 2,1 mg/dl. P a O 2 : 75 mmHg, P a CO 2 :42mmHg, SaO 2 :%90, pH: 7.38, P a O 2 /FiO 2 < yaşında, E, diabetli, kafa travması sonrası yoğun bakımda 1 haftadır izlenen hasta solunum yetmezliği bulgularının gelişmesi nedeniyle entübe edilip mekanik ventilatör uygulanmaya başlanıyor. MV izleminin 5. gününde trakeal sekreti pürülan gelmeye başlayan, ateşi yükselen hasta değerlendirildiğinde; ateş: 39 0 C, TA: 90/60 mmHg, Nb: 120/dk, Bilateral alt zonlarda raller saptanıyor. Lökosit sayısı /mm 3, Hb: 9gr/dl, Htc:%34, BUN: 32mg/dl, Kreatinin; 2,1 mg/dl. P a O 2 : 75 mmHg, P a CO 2 :42mmHg, SaO 2 :%90, pH: 7.38, P a O 2 /FiO 2 <250

39 Olguda tanınız nedir? a) Toplum kökenli pnömoni b) Hastane kökenli pnömoni c) Ventilatörle İlişkili pnömoni d) Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

40 Olguda ön tanınız nedir? a) Toplum kökenli pnömoni b) Hastane kökenli pnömoni c) Ventilatörle İlişkili pnömoni d) Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

41 Hastane Kökenli Pnömoni Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan (Hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile) pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

42 Ventilatör ile İlişkili Pnömoni (VİP) Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

43 Bakım Hastalarında Pnömoni Geçmiş 3 ay içinde 2gün> hospitalizasyon Bakım evinde yaşama Yakın zamanda KT, IV antibiyotik tedavisi Son 1 ay içinde yara bakımı Hastane veya hemodializ kliniklerinde izlenen hastalarda pnömoni ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

44 HKP, hastane infeksiyonları arasında 2.sıklıkta En sık Hİ’ dan ölüm nedeni pnömoni Tam olarak HKP/VİP insidansını belirlemek zordur. Çünkü özellikle mekanik ventilatördeki hastalarda olduğu gibi trakeobronşit gibi diğer alt solunum yolu infeksiyonları ile karışabilir (Kanıt düzeyi III) 5-10 hasta/1000 hastane kabulü İnsidans MV’deki hastalarda kat fazla (Kanıt düzeyi II) Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının %25’i HKP Tüm entübe hastaların %9-27’sinde VİP MV’deki hastaların neredeyse yarısında VİP ilk 4 günde ortaya çıkmaktadır. HKP’de kaba mortalite hızı %30-70, atfedilen mortalite hızı %33-50 (Kanıt düzeyi II)

45 Etiyoloji Çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar saptanır Etkenler sıklıkla bakteriyel kökenlidir ve özellikle ARDS’li hastalarda polimikrobialdir (Kanıt düzeyi I) Eksojen kaynaklı etkenler; invaziv girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir.

46 Erken başlangıçlı HKP: Hospitalizasyonun ilk 4 gününde ortaya çıkan pnömoni Erken başlangıçlı HKP: Hospitalizasyonun ilk 4 gününde ortaya çıkan pnömoni Geç başlangıçlı HKP ve VİP: 5 gün ve üzeri zamanda ortaya çıkan, daha çok MDR patojenlerle ortaya çıkan pnömoni Geç başlangıçlı HKP ve VİP: 5 gün ve üzeri zamanda ortaya çıkan, daha çok MDR patojenlerle ortaya çıkan pnömoni Erken başlangıçlı pnömoni olgularında önceden antibiyotik kullanım öyküsü varsa veya son 3 ay içinde hospitalizasyon öyküsü varsa MDR patojenlerle kolonizasyon-infeksiyon riski arttığından geç başlangıçlı vaka gibi tedavi edilmelidir Erken başlangıçlı pnömoni olgularında önceden antibiyotik kullanım öyküsü varsa veya son 3 ay içinde hospitalizasyon öyküsü varsa MDR patojenlerle kolonizasyon-infeksiyon riski arttığından geç başlangıçlı vaka gibi tedavi edilmelidir (Kanıt düzeyi II) ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp Etyolojik etkenler altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı, pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilir

47 Gram negatif bakteriler (%55- 85) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. MRSA (%20- 30) Anaerob etkenler sık değil (Kanıt düzeyi II) Legionella pneumophila (özellikle immunsupressif hastalarda; organ transplantasyonlu, HIV hastaları, DM, altta yatan akciğer hastalığı, end-stage renal yetmezliklerde) (Kanıt düzeyi II) Nazokomiyal virüs ve fungus infeksiyonları sık değildir (Kanıt düzeyi I)

48 Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmelidir.

49 Konakçı faktörleri Cerrahiİnvaziv girişim Kontamine solunumsal girişim Kolonizasyon (el,eldiven) Yetersiz sterilizasyon Kontamine su,solüsyon Kontamine aeresol Orofaringeal kolonizasyon ( Kanıt düzeyi II) Gastrik kolonizasyon (Kanıt düzeyi II) ASPİRASYON ( Kanıt düzeyi II) İNHALASYON (Kanıt düzeyi II) SOLUNUM DEFANS MEKANİZMALARINDA YETERSİZLİK Bakteriyemi (Kanıt düzeyi II) Antibiyotik ve diğer tedaviler PNÖMONİ

50 HKP oluşumuna yol açan risk faktörleri A- Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, sigara, KOAH, kistik fibrozis, bronşektazi, DM, KRY veya dializ uygulaması, alkolizm, ARDS, hipotansiyon, metabolik asidoz, hipoalbuminemi, nörolojik hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, MSS hastalıkları, travma, kafa travması, sinüzit, aspirasyon, APACHE II>16, organ yetmezlik indexi >3, erkek cinsiyet, sonbahar-kış mevsimi) İleri yaş

51 B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler Hastane infeksiyonuna yönelik genel kurallara uyulmaması Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon, kontamine solunum terapi cihazlarının kullanımı, entübe hastanın transportu Uygunsuz antibiyotik kullanımı

52 C- Girişimlere Bağlı Faktörler Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ilaçlar, antiasit ve H 2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total paranteral beslenme İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleri Torako-abdominal cerrahi, intübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, nazogastrik sonda, supin pozisyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, tüp torakostomi, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması

53 Tanımlanan olguda pnömoni etkeni olarak öncelikle hangi etken düşünülür? a) P. aeruginosa, S. pneumoniae b) Legionella, H. influenzae c) MRSA d) MRSA, P. aeruginosa, H. influenzae e) S. pneumoniae, H. influenzae

54 Tanımlanan olguda pnömoni etkeni olarak öncelikle hangi etken düşünülür? a) P. aeruginosa, S. pneumoniae b) Legionella, H. influenzae c) MRSA d) MRSA, P. aeruginosa, H. influenzae e) S. pneumoniae, H. influenzae

55 Spesifik Risk Faktörleri Varlığında Olası HKP Etkenleri S. aureus Koma, DM, kafa travması, renal yetmezlik, geçirilmiş influenza, önceden antibiyotik kullanımı P. aeruginosa Önceden antibiyotik kullanımı, trakeostomi, uzamış MV, steroid, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon Steroid, sitostatik, önceden antibiyotik kullanımı Legionella Aspergillosis Anaeroblar Gastrik içerik aspirasyonu, torako-abdominal cerrahi MRSA Uzamış MV, önceden antibiyotik kullanımı

56 HKP- mortaliteyi arttıran faktörler Uygunsuz antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni öncesi hastanede yattığı süre veya YBÜ kalma, uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı (APACHE II, SAPS) Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) ) Solunum yetersizliği / ağırlaşması (P a O 2 /FiO 2 < 250 )

57 MDR patojenler için risk faktörleri Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı 5 günden daha uzun hospitalizasyon, MV 5 günden daha uzun hospitalizasyon, MV Toplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansı Toplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansı İmmunsupresif hastalık ve/veya tedavi İmmunsupresif hastalık ve/veya tedavi BHP için risk faktörlerinin varlığı; BHP için risk faktörlerinin varlığı; Geçmiş son 3 ay içerisinde 2gün < hospitalizasyon Bakım evinde yaşama Evde infüzyon tedavisi 30 gün içinde kronik dializ Ev yara bakımı MDR öyküsü olan aile üyesi ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

58 TANI Tüm hastalardan iyi bir anamnez alınmalı, FM yapılmalıdır (infeksiyon için kolaylaştırıcı nedenlerin ve etyolojik nedenin ortaya konabilmesi için) (Kanıt düzeyi II). Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmayabilir. Tüm hastalara PA ve lateral grafi çekilmelidir ( eğer entübe değil ise) (Kanıt düzeyi II) Trakeal kolonizasyon sıktır,hasta dikkatli değerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi II) Oksijen desteğinin gerekip gerekmediğinin değerlendirilmesi için arteriyel oksijen satürasyonu ölçülmelidir (Kanıt düzeyi II) ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

59 VİP düşünülen tüm hastalardan kan kültürü gönderilmelidir. Kan kültürü pozitif olan olgularda diğer bir infeksiyon odağı olasılığı da araştırılmalıdır. (Kanıt düzeyi II). Plevra sıvısı tespit edilen olgulara diagnostik torasentez uygulanmalıdır (Kanıt düzeyi III). HKP düşünülen olgulardan antibiyotik değişikliği yapılmadan önce alt solunum yollarından örnek gönderilmelidir (Kanıt düzeyi II). Nazokomial trakeobronşit veya HKP şüphesi yoksa gerek yoktur (Kanıt düzeyi III) ARDS’li hastalarda radyolojik olarak karar vermek zor olduğundan ateş, lökositoz, pürülan trakeal sekresyondan en az biri veya diğer bulgular (hemodinamik instabilite, MV sırasında kan gazlarında bozulma) var ise daha çok diagnostik teste baş vurulmalıdır (Kanıt düzeyi II) ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

60 KLİNİK STRATEJİ Yeni veya progressif radyolojik infiltrasyon ve lökositoz/lökopeni, ateş, pürülan sekresyondan en az 2’sinin varlığında ampirik tedavi başlanmalıdır (Kanıt düzeyi II) Eğer klinik strateji uygulanıyorsa, klinik değerlendirme ve semikantitatif alt solunum yolu kültür sonuçlarına dayanılarak 3. gün veya daha erken antibiyotik kullanım kararı tekrar değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi II) Güvenilir trakeal aspiratın gram yayması ampirik antibiyotik tedavi kararı verdirebilir (Kanıt düzeyi II). Negatif aspiratı olan ve ateşi düşmeyen hastalarda antibiyotik değişikliğine karar vermeden önce diğer ateş nedenleri araştırılmalıdır (Kanıt düzeyi II) Klinik bulgulara dayandırılmış stratejide 3 günlük değerlendirmede 6≤CPIS ise antibiyotik tedavisi sonlandırılabilinir. Ancak ciddi VİP olgularında daha çok doğrulama gerekmektedir (Kanıt düzeyi I)

61 BAKTERİYOLOJİK STRATEJİ Pnömoni ve etiyolojik etkenin ortaya konması için endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan yöntemlerle elde edilen BAL veya PSB örneklerinin kantitatif kültürle değerlendirilmesidir. Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce örnekleme yapılmalı ve ekstrapulmoner infeksiyon dışlanmalıdır (Kanıt düzeyi II) Eğer pnömoni olasılığı yüksek ise veya sepsis mevcutsa alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa da tedavi önerilmelidir (Kanıt düzeyi II) Kalitatif kültür sonuçlarının negatif tahmin değeri yüksek olduğu için, antibiyotik tedavisi almayan bir hastada üreme olmaması Stafilokok infeksiyonlarını ekarte edebilir Trakeal aspiratın kantitatif kültür sonuçları semikantitatif kültür sonuçlarından daha güvenilirdir (Kanıt düzeyi I). ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

62 Bronkoskopik örnekleme tercih edilmekle birlikte durum uygun değil ise nonbroskoskopik örneklemeler tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II) VİP’de klinik stratejiye göre bakteriyolojik strateji kullanımının 14 günlük mortalite oranlarında azalmaya yol açtığı saptanmıştır (Kanıt düzeyi I) Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttırmaktadır. Klinik olarak unstabil hastalarda diagnostik tanı geciktirilmemelidir (Kanıt düzeyi II)

63 Tanı yöntemleri I. basamakta Balgam, kan, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon Gram boyama, kültür, ARB En az 2 kan kültürü alınmalı Trakeal aspirasyon Kantitatif kültür >10 5 cfu/ml Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen II. basamakta Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Transtrakeal aspirasyon(TTA) Bronkoalveolar lavaj (BAL), Protected specimen brush (PSB) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Açık akciğer biyopsisi

64 İnvaziv örnekleme Erken başlangıçlı ağır olmayan HKP’ de gerekli değil. Geç başlangıçlı ağır ya da VİP’ lerde risk/ yarar oranı dikkate alınarak uygulanmalıdır. Empirik tedaviye yanıt yoksa mutlaka uygulanmalıdır. Ayırıcı tanıdaki patolojiler ön planda düşünülüyorsa öncelikli uygulanmalıdır.

65 Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır? a) a) Sefuroksim b) Ampisilin/sulbaktam + Aminoglikozid c) Karbapenem + Aminoglikozid d) Sefepim + Siprofloksasin + Vankomisin e) Karbapenem + Siprofloksasin

66 Tanımlanan olguda endotrakeal aspiratta gram pozitif kok görülmüştür. Tedavi öneriniz ne olmalıdır? a) a) Sefuroksim b) Ampisilin/sulbaktam + Aminoglikozid c) Karbapenem + Aminoglikozid d) Sefepim + Siprofloksasin + Vankomisin e) Karbapenem + Siprofloksasin

67 Tedavi ilkeleri Tedavi ilkeleri Erken ve uygun tedavi prognoza etkilidir (Kanıt düzeyi II) İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Antibiyotikler optimal dozda kullanılmalıdır.

68 Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilmiş olgularda oral tedaviye geçilebilir (Kanıt düzeyi II) VİP tedavisinde aerolize antibiyotiklerin yeri tartışmalıdır (Kanıt düzeyi I) P. aeruginosa, Acinetobacter gibi MDR patojen düşünüldüğünde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır (Kanıt düzeyi II) İki beta laktam AB ve karbapenem+ kinolon kombinasyonundan kaçınılmalıdır. Aminoglikozidin yer aldığı kombine tedavilerde cevaplı hastalarda 5-7 gün sonra kesilebilir (Kanıt düzeyi III) Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır.

69 Rezistan patojen saptanmadığında monoterapi uygulanabilir (Kanıt düzeyi I) Eğer etken pseudomonas değil ve klinik cevap iyi ise, uygun tedavi rejimi alan hastalarda günlük tedavi azaltılmaya çalışılmaktadır. (Kanıt düzeyi I)

70 Erken başlangıçlı, MDR patojenler için risk faktörü olmayan ve ciddi hastalık bulgusu olmayan hastalar H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Antibiyotik sensitiv gram - basiller Monoterapi 3. kuşak sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü Levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

71 Geç başlangıçlı veya MDR patojenler için risk faktörü olan, ciddi hastalığı olanlar H. H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Antibiyotik sensitiv gram - basiller + P. aeruginosa K. pneumoniae Acinetobacter sp MRSA Legionella Kombine tedavi Betalaktam/betalaktamaz inh (Piperasillin-tazobaktam) Antipsödomonal sefalosporinler (Sefepim, Seftazidim) Karbapenemler (imipenem,meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  Glikopeptidler*** (vankomisin, teikoplanin, linezolid) ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

72 ERKEN <5 GEÇ > 5 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa  Önceden antibiyotik kullanımı,  6 günden uzun mekanik ventilasyon  48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak,  Acil entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon,  PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok GRUP 3 GRUP 1 GRUP 2

73 HKP- Grup I Erken <5 gün H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Monoterapi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin Solunum kinolonları

74 HKP- Grup II Geç  5 gün H. influenzae S. pneumoniae S. aureus (MSSA) Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) S. aureus (MRSA) Monoterapi** Ofloksasin / Siprofloksasin 3.kuşak psödomonal olmayan sefalosporinler Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü ** Yukarıda önerilen Ab. lere direnç söz konusu ise Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenemler monoterapi ajanı olarak kullanılabilir.

75 HKP- Grup III Yüksek riskli, MDR bakteri ile infeksiyon olasılığı Önceden antibiyotik kul, · MV > 7 gün · YBÜ > 48 saat · Acil entübasyon Mortaliteyi arttıran faktör varlığı Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok Kombine tedavi Antipsödomonal penisilin (Piperasilin tazobaktam) Antipseud. sefalosporinler (Seftazidim, sefaperazon /sulbaktam, Sefepim) Karbapenemler (imipenem,meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  Glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin)

76 MDR patojenlerin tespitinde önerilenler; P. aeruginosa: Kombine tedavi (Kanıt düzeyi II) Acinetobacter sp: Karbapenem, sulbactam, colistin ve polymixin etkilidir. Kombine tedavi seçilmelidir (Kanıt düzeyi II) ESBL+ enterobacteriaceae tespit edildiğinde 3. kuşak sefalosporinin monoterapi şeklinde kullanımından kaçınılmalıdır. Karbapenemler tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II) III) Renal yetmezliği olan ya da nefrotoksik ajan alan MRSA olgularında Linezolid, vankomisine alternatif olabilir. Ancak daha çok veriye gereksinim vardır (Kanıt düzeyi III)

77 TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tedavi yanıtı; tanının doğruluğuna, hastaya ait (yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait (direnç paterni ve virülans) faktörlere ve HKP sırasında ortaya çıkan diğer olaylara bağlıdır. Ateş Lökosit sayısı Oksijenasyonun değerlendirilmesi CPIS değerlendirmede kullanılan kriterlerdir. İlk 3 gün içerisinde düzelme survi ile ilişkili bulunmuştur. ATS-IDSA guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: pp

78 Klinik seyir; rezolüsyon geçikmiş rezolüsyon kısmi iyileşme başarısızlık nüks ölüm Mikrobiyolojik seyir: bakteriyel eradikasyon süperinfeksiyon rekürren infeksiyon mikrobiyolojik olarak infeksiyonun devam etmesi

79 Ciddi HKP Risk faktörü olmaksızın erken başlangıçRisk faktörü varlığı veya geç başlangıç 72 saat sonra değerlendirme Mikrobiyoloji + Mikrobiyoloji - Klinik cevap İyi: Aynı tedavi devam ettirilir veya spekturum daraltılabilinir Kötü: Tedavi antibiyograma göre değiştirilir Atipik patojenler veya infeksiyon dışı nedenler araştırılır CPIS≥6 CPIS<6 Klinik cevap İyi: Aynı tedavi sürdürülür Kötü: İnvaziv girişim İnfeksiyon dışı nedenler? Tedavi sonlandırılır

80 Genel profilaksi Etkili infeksiyon kontrol çalışmaları: (Kanıt düzeyi I) Personel eğitimi Alkol bazlı el dezenfeksiyonu İzolasyon Surveyans çalışmaları (Kanıt düzeyi II) Rutin surveyans kültürlerinin (hasta, araç-gereç,personel, çevre) salgın dışında yapılmasına gerek yoktur.

81 Entübasyon ve MV Artmış VİP riski nedeniyle intübasyondan ve özellikle reentübasyondan kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi I) Solunum yetmezlikli hastalarda mümkünse öncelikle NİMV tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I) Direkt etken olduğu kanıtlanmamış olmasına rağmen VİP riskini azalttığından orotrakeal entübasyon ve orogastrik tüp, tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II) Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu erken başlangıçlı VİP gelişimini azaltabilir (Kanıt düzeyi I)

82 Endotrakeal cuff basıncı 20 cmH 2 O olmalıdır (kanıt düzeyi II) Passif humidifierler veya ısı-nem değiştiriciler ventilatör devrelerinde kolonizasyonu azaltır fakat VİP insidansını azaltmazlar (Kanıt düzeyi I). Görünür bir kirlenme olmadığı sürece değiştirilme önerilmemektedir. Nemlendirme sıvıları steril olmalıdır. MV’de kalış süresinin azalması VİP’i önleyebilir. Bu nedenle uygun sedasyon ve weaning protokolleri belirlenmelidir (Kanıt düzeyi II)

83 Aspirasyon sistemleri ve aspirasyon kataterleri Tek kullanımlık aspirasyon sistemleri ile kapalı aspirasyon sistemlerinin HKP ve VİP gelişiminin önlenmesinde birbirine üstünlüğü yoktur. Ancak daha az hipoksemiye yol açması, günlük maliyetinin daha az olması ve PEEP uygulanması sırasında daha az kesintiye neden olması nedeniyle kapalı aspirasyon sistemleri tercih edilmektedir. Aspirasyon sırasında steril su kullanılmalıdır.

84 Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme Özellikle enteral beslenme uygulandığında olmak üzere semirecumbent pozisyon, supin pozisyona tercih edilmelidir Özellikle enteral beslenme uygulandığında olmak üzere semirecumbent pozisyon, supin pozisyona tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I) Enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir Enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I) Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilmesi GÖR ve aspirasyon riskini azaltabilir. Jejunal beslenme gastrik beslenmeye göre daha az VİP riski taşımaktadır. Bu uygulama ile GÖR riskinin azaldığı, protein ve kalori alımında artma olduğu, VİP riskinin azaldığı bildirilmektedir, ancak mortalite üzerine etkili değildirler. Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilmesi GÖR ve aspirasyon riskini azaltabilir. Jejunal beslenme gastrik beslenmeye göre daha az VİP riski taşımaktadır. Bu uygulama ile GÖR riskinin azaldığı, protein ve kalori alımında artma olduğu, VİP riskinin azaldığı bildirilmektedir, ancak mortalite üzerine etkili değildirler.

85 Kolonizasyonun önlenmesi için oral antiseptik ve antibiyotik kullanımı HKP için rutin oral antibiyotik kullanımı (sistemik antibiyotik kullanılarak veya kullanılmadan) VİP riskini azaltabilir (Kanıt düzeyi I), fakat rutin kullanımı MDR patojenlerin kolonizasyonuna neden olduğundan önerilmemektedir (Kanıt düzeyi II) Acil entübasyon sonrası ilk 24 saatte profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı bazı vakalarda VİP gelişim riskini azaltabilir ancak rutin kullanımı önerilmemektedir (Kanıt düzeyi I) Orofaringeal kolonizasyonun önlenmesi için oral chlorhexidine kullanımı VİP gelişimini seçilmiş hastalarda önleyebilir ancak rutin kullanımı önerilmemektedir (Kanıt düzeyi I) Ağır sedasyon ve paralitik ilaç kullanımından kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi II)

86 Yoğun bakım ünitelerinde stress ülser için risk faktörleri 48 saatten daha uzun süre mekanik ventilasyon gereksinimi Koagülopati Kafa travması (Glasgow koma skoru<10) Vücud yüzey alanının >%35 yanık hastalar Multip travma, spinal kord hasarı Parsiyel hepatektomi Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Bir yıl içerisinde geçirilmiş gastrik ülser hikayesi veya kanaması Veya aşağıdakilerden en az 2’si var ise; Sepsis Yoğun bakımda kalış süresi >1 hafta Kortikosteroid tedavi (>250 mg hidrokortizon veya eş değeri) Belirgin ya da gizli kanama >6 gün

87 Eğer gerekirse stress ülser profilaksisi amacıyla sukralfat veya H2 reseptör blokerleri kullanılabilinir (Kanıt düzeyi I) Eritrosit ve diğer allojenik kan ürünlerinin transfüzyonu sınırlı olmalıdır (kanıt düzeyi I) YBH’da nazokomial kan yoluyla oluşan enfeksiyonlarını, mekanik ventialsyon süresini, YB’da kalmayı, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için hiperglisemik hastalarda serum glukoz düzeylerini mg/dl arasında tutmak için yoğun insülin tedavisi önerilmektedir (Kanıt düzeyi I)

88 Nebülizör ve solunum terapi cihazları Kullanımları sırasında uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına dikkat edilmelidir. Mekanik ventilatör devrelerine bağlanan küçük hacimli nebülizörler kontamine olarak VİP gelişimine neden olabilir.. Hastalar arasında kullanılırken sterilize edilmelidir. Spirometre cihazları, oksijen kanülleri, dereceler hastalar arasında çapraz infeksiyona neden olmamaları için sterilize edilmelidir.

89 Bağışıklığı baskılanmış olgularda yeni ortaya çıkan pulmoner infiltrasyon tanısı ve tedavisi güçtür. Klinik ve laboratuvar bulguları silik ve atipiktir İnfeksiyöz ve infeksiyon dışı etyolojiler bir arada bulunabilir Birden fazla infeksiyon etkeni bir arada bulunabilir Genel durum ve altta yatan hastalık tanısal girişimlere olanak tanıyabilir

90 Konak Savunma Defektlerine Göre Pulmoner İnfeksiyon Etkenleri Nötropeni (oral flora bakterileri, Enterik gram-, candida, aspergillus, pseudomonas) Hipogamaglobulinemi (S. pneumoniae, H. influenzae) Kompleman eksikliği (S. pneumoniae, H. influenzae) Hücresel immun yetm. (M. tuberculosis, funguslar, CMV, Varicella, Herpes, P. carinii, T.gondii

91 Radyolojik Görünüm KlinikKlinik Akutsubakut / sinsi FokalBakteriyel Aspergillus Legionella Aspergillus Nokardia M. tuberculosis Nodül-kaviteM. tuberculosis Nocardia Aspergillus Cryptococcus DiffüzCMV P. carinii CMV P. Carinii RSV Milier TB

92 Nötropeni: Nötrofil sayısının <500/mm 3 saptanması Derin nötropeni: PNL sayısının <100/mm 3 saptanması Nötrofil sayısı /mm 3 arasında olan, ancak sayının süratle 500’ün altına düşmesi beklenen olgularda nötropenik olarak değerlendirilmektedir. Febril nötropeni: Nötropenik hastada, oral vücut ısısının bir kez  38.3 o C veya 1 saatten fazla devam eden >38 o C ateş Nötropenik olgular Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34:

93 Kanserli hastada infeksiyon risk faktörleri Lokal faktörler: Tümörle ilişkili; obstrüksiyon... Tedavi ile ilişkili; Antibiyotikler RT: hücresel immün yetersizlik, lokal doku hasarı, mukozit KT; nötropeni, hücresel ve humoral immün yetersizlik, mukozit Cerrahi; normal anatomik bariyerin bozulması Yabancı cisimler; sonda, katater

94 Makrofaj fonksiyon bozuklukları (özellikle steroid kullanımı sırasında mantar infeksiyon riski artmaktadır.) Hücresel ve humoral immün yanıt mekanizmalarındaki bozukluklar Hastanede kalış süresi Hasta ile ilgili faktörler (splenektomi...)

95 Damar içi araçlar; (Hickman, Broviac, periferik yerleşimli uzun kataterler, implante kataterler)( en sık gram pozitif, candida, daha seyrek gram negatifler) Damar içi araçlar; (Hickman, Broviac, periferik yerleşimli uzun kataterler, implante kataterler)( en sık gram pozitif, candida, daha seyrek gram negatifler) Beslenme bozuklukları; kaşeksi zemininde gelişen hücresel ve humoral bağışıklık sistemlerinde bozukluk oluşur, savunma mekanizmaları ve infeksiyonlara direnç azalır. Beslenme bozuklukları; kaşeksi zemininde gelişen hücresel ve humoral bağışıklık sistemlerinde bozukluk oluşur, savunma mekanizmaları ve infeksiyonlara direnç azalır. Beslenme bozukluğunun düzeltilmesi için yapılan uygulamalar; Santral venöz katater, NG, nazojejunal sondalar, gastrostomi,jejunostomi.... Beslenme bozukluğunun düzeltilmesi için yapılan uygulamalar; Santral venöz katater, NG, nazojejunal sondalar, gastrostomi,jejunostomi....

96 Nötropeni-infeksiyon riski ilişkisi Nötropeninin derinliği Mutlak nötropeniye giriş süresi Nötropenik dönemin süresi Altta yatan hastalığın infeksiyon riskine katkısı Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34:

97 Nötrofil sayısının <500 mm 3 ve nötropeni süresinin 10 günden uzun sürmesi infeksiyon gelişimi için major risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Nötropenik hastalar; Febril nötropeni Afebril nötropeni

98 Ampirik antibiyotik tedavisinde etkili faktörler; Hastanın yaşı Primer hastalık Organ fonksiyon bozukluğu Katater varlığı Hastanın yatırıldığı servisin mikrobiyolojik flora özelliği,sık saptanan etkenler, antibiyotik duyarlılıkları Sepsis bulgularının varlığı Önceden antibiyotik kullanımı Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34:

99 Hastalar değerlendirilerek ayaktan mı yoksa yatırılarak mı tedavi edilecek öncelikle buna karar verilmelidir. Febril nötropenik hastaların antibiyotik seçiminde komplikasyon için risk faktörleri değerlendirilir. Düşük risk faktörü olan bir hastada oral ya da PE antibiyotik tedavisi seçilirken, yüksek riskli hastalarda PE tedavi seçilmelidir.(A-II)

100 Nötropenik hastalarda infeksiyon için düşük risk faktörleri Absolü nötrofil sayısı >100 mm/ 3 Absolü monosit sayısı >100 mm/ 3 Normal PA grafi Hemen hemen normal hepatik ve renal fonksiyon testleri Nötropeni süresi<7 gün Nötropeni iyileşme süresi <10 gün İV katater infeksiyonun olmaması Malignitenin remisyonda olması Peak ısı<39 o C Nörolojik ve mental değişiklik olmaması Abdominal ağrı olmaması Komorbit komplikasyon olmaması Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34:

101 Ateşli nötropenik hastalarda skor indexi Hastalığın yaygınlığı Semptom yok5 Hafif semptom5 Orta hastalık3 Hipotansiyonun olmaması5 KOAH’ın olmaması4 Solid tümör veya fungal infeksiyonun olmaması 4 Dehidratasyonun olmaması3 Ateş başlangıcında pol. hastası 3 < 60 yaş 2 En yüksek skor 26, Düşük risk  21 Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038

102 Komplike olmayan vakalarda monoterapi yeterli iken (beklenen nötropeni süresinin 100/mm 3), komplike ( >10 gün ve ANC<100/ mm 3) ya da antimikrobiyal rezistans düşünülen vakalarda iki ilaç kombinasyonu tercih edilir. Başlangıç tedavisinde glikopeptid antibiyotiklerin eklenmesinin hastadaki mortaliteyi etkilemediği gösterilmiştir.. Monoterapide kinolonlar tek başına önerilmemektedir.

103 MM tanısıyla KT alan ve PNL 100/mm 3 iken, ateş, dispne yakınması başlayan hipotansif seyreden olguda ağır mukozit bulguları da tespit edilmiştir. Akciğer grafisinde belirgin bir infiltrasyonu olmayan olguda tedavi nasıl planlanmalıdır? a) Sefepim + siprofloksasin b) Seftazidim + Aminoglikozid c) İmipenem d) Sefepim + Aminoglikozid + Glikopeptid e) İmipenem + Amfoterisin B

104 MM tanısıyla KT alan ve PNL 100/mm 3 iken, ateş, dispne yakınması başlayan hipotansif seyreden olguda ağır mukozit bulguları da tespit edilmiştir. Akciğer grafisinde belirgin bir infiltrasyonu olmayan olguda tedavi nasıl planlanmalıdır? a) Sefepim + siprofloksasin b) Seftazidim + Aminoglikozid c) İmipenem d) Sefepim + Aminoglikozid + Glikopeptid e) İmipenem + Amfoterisin B

105 Vankomisin için endikasyonlar: Klinik olarak kataterle ilişkili ciddi infeksiyon şüphesi (bakteriyemi, sellülit) Penisilin ve safalosporine dirençli pnömokok veya metisiline dirençli S. aureus kolonizasyonu varlığında * Gram pozitifler için pozitif kan kültürü sonucu Hipotansiyon veya kardiyovasküler bozukluk kanıtları Ateşin başlangıcından önce afebril dönemde kinolon profilaksisi * Yoğun kemoterapi sonrası mukozal hasar varlığı* Hughes WT, et al. Clin İnfect Dis 2002; 34:

106 Akciğer infiltrasyonu Fokal Difüz,interstisyel Episod başında Ab tedavi altında Empirik antipseudomonas tedavi Balgam ve kan kültürü Antifungal tedavi + BT + Bronkoskopik işlemler Balgam ve kan kültürü + Antipseudomonas + Kotrimaksazol Yanıt (-) 2-5 günlük tedavi izlemi* Yanıt (+) Yanıt (-) Tedaviye devam Yanıt (+) Tedaviye devam Toraks Dergisi 2002; Ek 3: 28-41

107 Nötropenik olmayan olgular Çok geniş bir hasta spektrumu Solid organ transplant alıcıları Nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant alıcıları Uzun süre steroid/immünsüpresif sağaltım alanlar Franquet T. Eur Respir Mon 2004; 30: 51-75

108 aylar P.carinii, Nocardia Aspergillus Kriptokok Mikobakteri HKP TKP CMV HSV Solid organ transplantasyonundan sonra beklenen etkenler

109 Kİ transplantasyonu sonrası 12.haftada ani başlayan öksürük,ateş, dispne yakınması sonrası çekilen akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon saptanan hastada öncelikle hangi olası etkeni düşünürsünüz? a) CMV b) M. tuberculosis c) Aspergillus d) S. pneumoniae e) P. aeruginosa

110 Kİ transplantasyonu sonrası 12.haftada ani başlayan öksürük,ateş, dispne yakınması sonrası çekilen akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon saptanan hastada öncelikle hangi olası etkeni düşünürsünüz? a) CMV b) M. tuberculosis c) Aspergillus d) S. pneumoniae e) P. aeruginosa

111 Kemik İliği Transplantasyonu Sonrası İnfeksiyonların Görülme Zamanları HSV AdenovirusVZV HSV AdenovirusVZV Candida Aspergillus Candida Aspergillus Bakteriyel Nonbakteriyel (İnterstisyel) Ankapsüle Bakt. Bakteriyel Nonbakteriyel (İnterstisyel) Ankapsüle Bakt. Nötropeni Akut GVHH + Rejeksiyon Kronik GVHH Günler Aylar Günler Aylar CMV

112 Nötropenik olmayan olgularda tedavi: Fokal infiltrasyonu olan olguda: Pnömoni nerede geliştiyse (Toplum, Hastane) o protokole göre tedavi edilmelidir. Difüz infiltrasyonla gelen hastalarda: Empirik tedavi kinolon/makrolid + Kotrimaksazol şeklinde olmalıdır.

113 AİDS’li olgular TKP HKP PCP İnfeksiyöz etkenler CD4 sayısına göre değişmektedir CD4+>200 hücre/mm 3 : bakteriyel pnömoniler CD4+<200 hücre/mm 3 : PCP, dissemine TB CD4+<100 hücre/mm 3 : Yukarıdakilere ilaveten CMV, MAC, toxoplasma, dissemine fungus infeksiyonları Son yıllarda etkin antiretroviral tedaviler sayesinde fırsatçı infeksiyonlar azalmıştır Franquet T. Eur Respir Mon 2004; 30: 51-75

114 TANI Öykü Fizik inceleme Radyoloji Kan kültürü Solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik incelenmesi Etkene özgü antijen ve antikorların gösterilmesi

115 İdrarda Legionella antijeni CMV antijenemisinin saptanması Kanda kantitatif CMV DNA ve RNA’sının gösterilmesi Aspergillusa özgü galaktomannan antijenemisinin araştırılması Etkene özgü antikorların gösterilmesi

116 Bronkoalveoler lavaj: PaO 2 /FiO 2 >200, PLT>20000/mm 3 Kantitatif kültürde eşik değer : 10 4 cfu/ml Korumalı fırça örnekleri: Plt >50000/mm 3 Kantitatif kültürde eşik değer 10 3 cfu/ml Transbronşiyal biyopsi: Plt >50000/mm 3 Fungal infeksiyon, noninfeksiyöz nedenler Açık akciğer biyopsisi Açık akciğer biyopsisi Plt > / mm 3

117 KORUNMA Canlı aşılar BBH’da kontrendike İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı Solid organ transplant alıcılarına aşılar transplantasyondan önce yapılmalı Kemik iliği transplant alıcılarında aşılama posttransplant ayda önerilmektedir

118 PCP: Kotrimoksazol ya da aerosol pentamidin CMV: CMV seronegatif organ alıcıları için CMV seronegatif organların ve kan ürünlerinin kullanılması Gansiklovir profilaksisi Aspergillus: HEPA filtreleri Candida:antifungal ajanlar Tüberküloz: INH profilaksisi MAC:Klaritromisin ya da azitromisin Legionella: kaynağın bulunması ve sularla ilgili önlemler

119 Teşekkürler


"Dr. Füsun ALATAŞ Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD PNÖMONİLER." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları