Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon."— Sunum transkripti:

1 Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon

2 Toraks Derneği Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek-3).

3 TKP Alt Çalışma Grubu Orhan ARSEVEN (Başkan) Tevfik ÖZLÜ (Sekreter) Günay AYDIN Muharrem BAYTEMÜR Filiz BOZKURT Mehmet DOĞANAY Numan EKİM Haluk ERAKSOY Deniz GÜR Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Mehmet Ali ÖZİNEL İsmail SAVAŞ Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL O. Şadi YENEN

4 Pnömoniler Yılda 4.4 milyon ölüm Ayaktan tedavi hastalarında ölüm % 1-5 hastanede tedavi edilenlerde % 12 yoğun bakım hastalarında % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni ABD'de ’te ölümlerde %59 artma

5 Pnömoniler Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon Tedavi maliyeti Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün Niederman MS.The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: Garibaldi RA.. Epidemiology of community-acquired Am J Med 1985; 78:32S-37S.

6 Pnömoniler İngiltere’de yıllık insidens % 0,5-1,1 –16-59 yaş % 0,6 –60-74 yaş % 2 –75  yaş % 3,4 İngiltere’de yıllık insidens % 0,5-1,1 –16-59 yaş % 0,6 –60-74 yaş % 2 –75  yaş % 3,4

7 Pnömoni tanısı öykü fizik bakı grafi laboratuar Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöritik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık...) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronko-pnömoni, Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

8 Göğüs röntgenogramı Pnömoni tanısıPnömoni tanısı Ayırıcı tanıAyırıcı tanı Ek patolojilerin saptanmasıEk patolojilerin saptanması Komplikasyonların tespitiKomplikasyonların tespiti Hastalığın ağırlığının belirlenmesiHastalığın ağırlığının belirlenmesi Etyolojik tanı (?)Etyolojik tanı (?) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?)Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?) Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)

9 Balgam Gram boyaması Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. –Her hasta balgam çıkaramıyor –Uygun örnek almak gerekiyor –Bekletilmeden incelenmeli –Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor –Bazı patojenler için yetersiz

10 Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü yararı sınırlı İnvaziv ASY örnekleri rutin önerilmiyor Kan kültürleri hospitalize olgularda Serolojik testler, antijen aranması atipikler düşünüldüğünde Rutin biyokimyasal incelemeler ağırlık ve komplikasyonların tespitinde

11

12 Tedaviden önce cevaplanması gereken sorular Tedavi Ayakta mı? Poliklinikte mi? Serviste mi? Yoğun bakımda mı yapılmalı ? Hangi antibiyotikle tedaviye başlamalı? Tedavi Ayakta mı? Poliklinikte mi? Serviste mi? Yoğun bakımda mı yapılmalı ? Hangi antibiyotikle tedaviye başlamalı?

13 Tipik-atipik klinik ayırımı Özgün risk faktörleri Risk faktörleri Ağırlık faktörleri Yoğun bakım yatış endikasyonları Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler

14 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı TİPİK ATİPİK

15 Klinik yaklaşım Tipik / atipik pnömoni ? Genç, komorbiditesi olmayan hastalarda kullanılabilir. M.pneumoniae ve C.pneumoniae olgularında yanlış tedavi önemli soruna yol açmıyor.

16 Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Pseudomonas aeruginosa Özgün risk faktörleri

17 Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

18 Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Özgün risk faktörleri Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

19 Pnömoni Tedavisi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır –Etken olguların yarısında üretilemiyor –Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Empirik ilaç –olası etken spektrumunu örtmeli –ucuz olmalı –direnç gelişimini önleyici

20 RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER VAR YOK GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ YB YATIŞ KRİTERLERİ YOKVAR

21 Risk Faktörleri Eşlik eden hastalık –KOAH –Bronşektazi –Kistik fibrozis –Diyabet –Böbrek Hastalığı –Konjestif kalp yetmezliği –Karaciğer hastalığı –Malignite –Serebrovasküler hastalık 65 yaş ve üzeri Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Huzurevinde yaşama

22 Ağırlık Faktörleri Bilinç değişikliği Ateş 40 o C (oral) Kan basıncı (sistolik<90mmHg diastolik<60mmHg) Solunum sayısı > 30/dak. Siyanoz BK / mm 3 Nötrofil < 1000 / mm 3 Oda havasında PaO 2 50mmHg; SaO 2 <%92; pH<7,35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L);Na<130 mEg/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, PTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri >1:40)

23 Sosyal endikasyonlar Evsiz, yalnız yaşayan, Mental özürlü Fiziksel özürlü Diğerleri

24 Yoğun Bakım Endikasyonları Major Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği (PaO 2 /FIO 2 <200 mmHg) Septik şok tablosu Minör PaO 2 /FIO 2 < mmHg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Bir major veya en az iki minör kriter gereklidir

25 Grup 1 Risk faktörü yok Ağırlaştırıcı faktör yok YB endikasyonu yok S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya miks infeksiyon) H.influenzae Virüsler Diğerleri Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin) Makrolid veya doksisiklin 3 gün tedaviye rağmen ateş düşmezse hastaneye sevk edilmelidir

26 Grup 1 l Tipik pnömoni veya balgamda Gram (+) diplokok prokain penisilin, amoksisilin tedavisi l Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik/atipik ayırımı ? Makrolid veya doksisiklin l Linkomisin, TMP-SMX, betalaktam/betalaktamaz, kinolon, aminoglikozid kullanılmamalı

27 Grup 2 S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) H.influenzae Enterik Gram negatifler Virüsler Diğerleri Risk faktörü var Ağırlaştırıcı faktör yok YB endikasyonu yok 2. kuşak sefalosporin veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin  makrolid veya doksisiklin POLİKLİNİKTE TEDAVİ

28 Risk faktörleri yok Penisilin, makrolid/doksisiklin Risk faktörleri var Amoksisilin/klavulanat, II.kuşak sefalosporin ± makrolid,doksisiklin Yapısal akciğer hastalığı, son günlerde geniş spektrumlu antibiyotik ve 3 ay içinde oral KS kullanımı var Yeni florokinolon veya Beta laktam/betalaktamaz, II. Kuşak sefalosporin + Ciprofloksasin, ofloksasin Aspirasyon kuşkusuAmoksisilin/klavulanat ± makrolid Huzurevinden geliyorAmoksisilin/klavulanat, II.kuşak sefalosporin+makrolid veya yeni florokinolon Ayaktan hasta

29 Grup 3a S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella spp. Virüsler Ağırlaştırıcı faktör var Risk faktörü yok YB endikasyonu yok Makrolid veya penisilin KLİNİKTE TEDAVİ

30 S.pneumoniae (PDSP* dahil) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik ) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella spp. Diğerleri S.aureus Grup 3b Ağırlaştırıcı faktör var Risk faktörü var YB endikasyonu yok KLİNİKTE TEDAVİ 2. veya 3. kuşak non- psödomonal sefalosporin veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolon* * PDSP riski, önerilen antibiyotiklerin yetersizliği, allerji varlığı, pnömokoklarda dökümante edilmiş penisilin direnci

31 Grup 4a S.pneumoniae (PDSP* dahil) Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram negatifler S.aureus M.pneumoniae Virüsler Diğerleri YB endikasyonu var Pseodomonas riski yok YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ 2. veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Stafilokok olasılığı güçlü ise betalaktam/betalaktamaz inhibitörlü aninopenisilin tercih edilmeli

32 P.aeruginosa S.pneumoniae (PDSP* dahil) Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram negatifler S.aureus M.pneumoniae Virüsler Diğerleri YB endikasyonu var Pseodomonas riski var Grup 4b YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Antipsödomonal betalaktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid* * Fluorokinolon alan hastada makrolid gerekmez Karbapenem kullanılıyorsa kinolon verilmemeli

33 Antipsödomonal betalaktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam) 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

34 Etyolojik tanı kesinleştiğinde tedavi yeniden gözden geçirilmelidir !

35 Ne zaman Legionella düşünülmeli? Tipik veya atipik pnömoni tablosu 39-40°C üzerinde ateş Rölatif bradikardi Konfüzyon Hiponatremi Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları, diyare, bulantı, kusma) Betalaktam tedaviye yanıtsızlık

36 Aspirasyon pnömonisi Solunum yolu reflekslerini deprese eden durumların varlığı Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü Abse ve ampiyem görünümleri Kötü kokulu balgam (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam) Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol

37 Tedavi Süresi l Ateş düştükten sonra, 1 hafta l Etken belli ise ; - Pnömokok pnömonisinde; 7-10 gün - Legionella pnömonisinde; gün - Mycoplasma ve Chlamydia pn’de; 14 gün l Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

38 Ardışık tedavi 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmamalı ! S. Aureus saptanmış ise !

39 Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Metronidazol Klindamisin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

40 Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi l saat içinde klinik düzelme beklenir l Ateş genellikle 2-4 günde düşer l Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner l Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir l Radyolojik bulgular daha geç silinir

41 Tedaviye yanıt yok ise KomplikasyonlarKomplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımıUygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu İlaç direnciİlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumuİmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit...)İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit...)

42 TKP’ den Korunma Alkol ve sigaradan uzaklaşma Kronik hastalıkların kontrolü Dengeli beslenme, düzenli yaşam, hijyen Pnömokok ve grip aşıları H.influenzae aşısı Ig replasmanı Profilaktik antibiyoterapi

43 Pnömokok aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Kronik kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi Lenfoma, multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular BOS kaçağı Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

44 Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kronik kardiovasküler hast Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler


"Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları