Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MALNUTRİSYON Dr. Mehmet Turan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MALNUTRİSYON Dr. Mehmet Turan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD."— Sunum transkripti:

1 MALNUTRİSYON Dr. Mehmet Turan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD

2 “Malnütrisyon; insan vücudunun büyüme, idame ve özel bazı fonksiyonları yerine getirebilmesi için gereksinim duyduğu ile sağlanabilen besin ve enerji arasındaki hücresel dengesizliktir.” Dünya Sağlık Örgütü

3 Enerji, protein ve diğer besinlerin yetersiz ya da fazla alımının doku, vücut yapısı, vücut fonksiyonları ve klinik sonuç üzerine ölçülebilir yan etkilerinin görüldüğü bir durumdur. Malnutrisyon geniş bir terim olup protein enerji eksikliği (aşırı ve yetersiz nutrisyonla beraber) ve mikronutriyentler gibi öteki besinlerin eksikliğini de kapsamaktadır.

4 “Bırakınız besinler ilacınız olsun” Hipokrat - M.Ö. V. yy

5 Malnutrisyon hastanelerde hala önemli bir sağlık problemidir. Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003

6 Malnutrisyon insidansı akut bakım hastalarında %13-86 arasındadır

7 YazarÜlkenPrevelans (%) Mears (1996)USA9543 Bruun (1999)Norveç24439 Kelly (2000)İngiltere33713 Middleton (2001)Avusturya81936 Isabel (2003)Latin Amerika, İsviçre De Kruif (2003)Hollanda33486 Pichard (2004)İsviçre Kyle (2005)Almanya79422

8 Yaşlı hastalarda malnutrisyon insidansı % arasındadır

9 YazarnPrevelans (%) Azad (1999)15259 Covinsky (2002) Persson (2002)8363 Persson (2002)8382 Thomas (2002)83791 Thorsdottir (2005) Thorsdottir (2005)6058.3

10 Özel hasta gruplarında malnutrisyon oranı % 4-90 arasında saptanmaktadır

11 YazarHasta GrubunPrevelans (%) Giner (1996)Yoğun bakım12943 Stephenson (2001)Karaciğer Transp Bauer (2002)Onkoloji7176 Campillo (2004)Asitsiz siroz Campillo (2004)Yaygın asitli siroz Campillo (2004)Stroke854.8 Gupta (2004)Kolorektal kanser23452 Dray (2005)Yetişkin kistik fibrozis

12 H. SayısıRisk altındaki hasta sayısı % İ ç hst Endokrin Gastro Nefroloji Hematoloji M.Onko Kardiyoloji Gö ğ üs Hst Nöroloji Romatoloji H. SayısıRisk altındaki hasta sayısı % G. Cerrahi Gö ğ. Cer Kard. Cer Beyin Cer Ortopedi Üroloji KBB Rad. Onko Yo ğ un Bak GIS Cer

13

14 Yapılan çalışmalarda sonuçların farklılık göstermesinin nedenleri  Çalışmalarda kullanılan testler ve değerlerle ilgili standartların olmaması  Referans değerlerin farklı olması  Kullanılan testlerin hastanın yaşından ve hastalığının ağırlığından etkilenmesi Kyle UG. Clinical Nutrition 2006;25:

15 Malnutrisyonun Fizyolojik Fonksiyonlara Etkileri

16 Kardiyovasküler Sistem Kalp hacmindeki azalma vücut ağırlığı kaybı ile doğru orantılıdır. Azalan kalp kas kitlesi kalp hacminde % 40 azalma oluşturmaktadır. Vitamin, mineral ve elektrolit eksikliklerinde kalp yetmezliği ve aritmiler görülebilir. Uzamış malnutrisyon neticesinde periferik dolaşım bozulmaktadır.

17 Solunum Sistemi % 20’den fazla protein kaybı solunum kaslarının yapı ve fonksiyonunu etkilemektedir. Diyafragmatik kas kitlesinde azalma solunum işinde artış gelişmektedir. Hipoksi ve hiperkapniye bozulmuş yanıt, değişmiş solunum şekli, pulmoner parankimde değişiklikler görülür. Bronkopnömoni sıklıkla görülmektedir. Mekanik ventilatörden ayırma güçleşir.

18 Renal Sistem Malnutrisyonlu hastalarda renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon oranı azalır. Su ve tuz yükünü atabilme kapasitesi azalır. Ekstrasellüler sıvı hacmi hızla artar ve ödem gelişir.

19 Gastrointestinal Sistem Enterosit ve kolonosit yıkılımı artar. Lipid, karbonhidrat ve protein emilimi bozulur. Enzim salınımında azalmalar gözlenir. Diyare sıklıkla mevcuttur. İntestinal bariyer fonksiyonları bozulur

20 Kas Fonksiyonları Kas fonksiyonları birkaç günlük açlıktan sonra azalmaya başlar ve malnutrisyon devam ederse hücre kitlesinde ki kayıp daha da ilerler.

21 Termoregülatuar Sistem Soğuğa termojenik yanıt bozulur. Hipotermiye yatkınlık vardır. Ağır malnutrisyonda febril yanıt kaybolur ve enfeksiyon varlığında bile ateş görülmeyebilir.

22 İmmün Sistem Hücresel immünite ve enfeksiyon direnci bozulur. Timusta lenfositler azalır ve timus atrofisi gelişir. Hipoalbuminemide sitokin metabolizması özellikle IL-1 aktivitesi baskılanır. IL-1 aktivitesinde azalma lenfosit üretim hızı azalır Kompleman sistemi baskılanması fagositoz, kemotaksis ve bakteri yıkımı bozulur.

23 Yara İyileşmesi Malnutrisyonlu hastalarda yara iyileşmesinde gecikme meydana gelmektedir.

24

25

26 Malnütrisyon Nedenleri Medikal Faktörler İştahsızlık Eksik dişler, diğer oral problemler ve disfaji Tat ve koku duyusunun kaybı Solunum problemleri (Restriktif akciğer hastalıkları) Gastrointestinal problemler (malabsorbsiyon) Endokrinolojik problemler (diyabet, tirotoksikoz) Nörolojik problemler (serebrovasküler olaylar, parkinson ve Alzheimer hastalığı) Enfeksiyonlar Fiziki yetersizlik (artrit) İlaç etkileşimleri

27 Psikolojik Faktörler Konfüzyon Demans Depresyon Üzüntü Anksiyete

28 Yaşam Tarzı ve Sosyal Faktörler Yemek pişirme ve beslenme konusunda bilgisizlik İzolasyon/Yalnızlık Fakirlik Alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama

29 Hastanede olmanın getirdiği risk faktörleri Yemek servisinde tek kaynağın hastane olması, sınırlı seçenekler, sunumun kötü olması Yemek saatlerinin sınırlı olması Diş Kayıpları Kendi başına yemek yiyememe Yiyeceğe ulaşmakta, çatal/kaşık kullanmada veya paketleri açmada zorluk çekmek Hoş olmayan görüntüler, sesler ve kokular Enfeksiyon, yara iyileşmesi ve katabolik durumlar nedeniyle besin gereksiniminin artması Dini veya kültürel yemek alışkanlıkları Oral alımın yasak olması Testler sırasında öğünlerin kaçırılması Sağlık çalışanlarının beslenme konusunda bilgilerinin yetersiz olması

30 Nutrisyon desteği verilmelidir

31 Nutrisyon destek tedavisinin ilk basamağı, NUTRİSYON DURUMUNUN BELİRLENMESİDİR.

32 Bütün hastalar hastaneye geldiğinde taranmalıdır. Eğer hasta riskli ise, nutrisyon planı yapılmalı Nutrisyon monitorizasyonu ve sonuçlar hazırlanmalı Tarama, değerlendirme ve beslenme sonuçları hasta başka bir yere transfer olduğunda, gittiği yerdeki hekim bilgilendirilmelidir. Nutrition Screening 2002, Clin Nutr ESPEN Kılavuz- Nutrisyonel Tarama

33 Nutrisyon durumunun belirlenmesi: Nutrisyonel yönden riskli hastaların tanınmasını sağlar, Malnutrisyonun organ disfonksiyonu, mortalite ve morbidite oluşumunda kofaktör olmasını engeller.

34 NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME; Kalitatif ve kantitatif olarak ayrıntılı yapılmalı, Subjektif ve objektif parametrelerin birleşmesinden oluşmalı, Malnutrisyonu belirlemede duyarlı olmalı, Nutrisyonla ilişkili olmayan faktörlerden etkilenmemeli,

35 Belirli periyotlarla hastaya uygulanabilmeli, Nutrisyonel tedavinin başarılı olup olmadığını belirlemeli, Malnutrisyonu erken dönemde tespit edecek kadar sensitif olmalı, Bozukluk tespit edilip düzeltildiğinde prognozda iyileşme görülmelidir.

36 A-Klinik de ğ erlendirme B-Antropometrik ölçüm yöntemleri C-Biyokimyasal parametreler D- İ mmünolojik testler E-Vücut kompozisyon çalı ş maları F-Çok parametreli indeksler G-Tarama testleri H-Protein ve enerji dengesinin hesaplanması NUTRİSYON DURUMUNUN DEĞERLENDİRMESİ

37 A- KLİNİK DEĞERLENDİRME

38 Fizik muayene: eser element, avitaminoz Vücut ağırlığında değişme İdeal vücut ağırlığının yüzdesi %10 ve üstü: malnutrisyon Son ağırlık değişkenlerinin değerlendirilmesi Son 1 hafta % 1-2 Son 1 ay % 5 Son 3 ay% 7.5 Son 6 ay % 10 Kas fonksiyon testleri El sıkma dinamometresi Adduktor pollisis kas gücü Solunum kas gücü İVA% = şimdiki ağırlık x 100 ideal vücut ağırlığı SAD% = (MA-ŞA) x 100 mutad ağırlık

39 B- ANTROPOMETRİK ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ

40 Triseps cilt kalınlığı cilt altı yağ dokusu Erkek10 mm ↓ Kadın13 mm ↓ Üst kol çevresi kas kitlesi Erkek20 cm ↓ Kadın18 cm ↓ Subkapsuler deri kıvrım kalınlığı Baldır çevresi ölçümleri Beden kitle indeksi Yaş Cinsiyet Irk Egzersiz Atrofi İnterstisiyel sıvı artışı

41 C-BİYOKİMYASAL PARAMETRELER

42 Visseral Proteinler  Serum Albumini  Transtiretin (prealbumin)  Serum Transferrini  Retinol Bağlayan Globülin  Fibronektin Somatomedin C 3-metil histidin İnsülin benzeri büyüme faktörü Kreatinin-Boy İndeksi

43 Albumin İyi bir prognostik gösterge Yarıömrü gün Bu uzun yarı ömür nedeniyle, beslenme durumunun değerlendirilmesinde tercih edilmez

44 Franch-Arcas G.Clinical Nutrition 2001;20:265-9.

45 Albumin Kronik malnütrisyonun belirlenmesi ve prognoz değerlendirmesinde yararlı bir testtir, ancak nutrisyon değerlendirmesinde kötü bir testtir.

46 Transtiretin (prealbumin) En uygun plazma proteini Yarılanma ömrü 48 saat Sensitivite % 67 Spesifite % 79 Church, JPEN, 1987

47

48 Nutrisyonel monitorizasyon protokolleri mutlaka yapılmalı ve bu protokoller plazma transtiretin ve CRP düzeylerini de içermelidir.

49 Kritik hastalarda haftada iki kez transtiretin ve CRP ölçülmesi metabolik durum için ‘pencere’ olabilir.

50 Serum Reaktif Protein (CRP) : İnfeksiyon varlığında düzeyi hızla artar ve etken ortadan kalktığında da aynı hızla azalır. CRP ile transtiretin düzeylerinin birlikte değerlendirilirse transtiretin düzeyindeki azalmanın akut faz yanıtı mı olduğu yoksa malnütrisyona mı bağlı olduğu anlaşılabilir. Devoto G, et al. Clinical Chemistry 2006;52:

51 . Plazma transtiretin düzeyi değişiminin CRP değişimi ile birlikte yorumu C-Reaktif Protein TranstiretinYorum  ↓Nutrisyonel durumun bozulması  ↑Nutrisyonel durumun düzelmesi ↓↑İnflamasyonun azalması ↑↓İnflamatuar yanıt

52 Transferrin: Karaciğerde sentezlenir, demiri bağlar ve plazmada taşır. Karaciğer yetersizliğinde albuminden daha yararlı. 1 haftada normal düzeye ulaşabilmesi önemli bir üstünlüğüdür. mg/dL Malnütrisyon derecesi Hafif Orta  100 Ağır Smith LC, Mullen JL. Surg Clinics of North Am 1991;71:

53

54 Serum transferrin düzeyi doğrudan ölçülebildiği gibi serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) üzerinden de değişik formüllerle hesaplanabilir. I-Blackburn eşitliği: Transferrin (mg/dL)= 0.8 TDBK(mg/dL) –43 II-Heymsfield eşitliği: Transferrin (mg(dL)= 0.9 TDBK(mg/dL)-4.5 III-Grant eşitliği: Transferrin (mg/dL)= 0.87 TDBK(mg/dL)+10

55 Retinol bağlayıcı protein: Vitamin A (retinol) taşır. Yarı ömrü 12 saat olup, protein malnütrisyonunda akut değişiklikleri gösterir. Böbrekte metabolize edildiğinden böbrek yetersizliğinde kullanımı sınırlıdır. Normal plasma düzeyi 5.1 ( ) mg/dL’ dir. Ölçümü zor olduğundan sık kullanılmamaktadır.

56 Fibronektin:  2-glikoprotein dir. Yarı ömrü saattir. Yara iyileşmesi, hücrelerin birbiriyle adezyonunda rol oynar. Akut beslenme bozukluklarında düzeyi düşer. Mortalite ve morbiditede prognostik bir faktördür. Fibronektin düzeylerindeki artışın azot dengesi ile korele olduğu gösterilmiştir Sandstedt S, et al. JPEN 1984;8:

57 Somatomedin C: Yağ, kas ve kıkırdak dokunun anabolik maddesidir. Azot dengesi ile somatomedin C arasında pozitif korelasyon vardır. Yarı ömrü oldukça kısadır (2-8 saat). Nütrisyon durumunun değerlendirmesinde yararlı bir göstergedir. Buonpane EA, et al. Crit Care Med 1989;17:

58 3-metil histidin : Total vücut somatik kas kütlesinin değerlendirilmesinde kullanılır. İleri yaş, azalmış protein alımı, travma, infeksiyon ile atılımı azalırken, stress gibi kas aktivitesinin arttığı durumlarda atılımı artar. Beslenme durumunu değerlendirmede uygun olmadığı bildirilmiştir. Smith LC, Mullen JL. Surg Clinics of North Am 1991;71:

59 İnsülin benzeri büyüme faktörü ve onun bağlayıcı proteinleri Nutrisyonel duruma bağlı olarak değişebilir Değişimler çok hassastır Ancak belirlenmesi çok zaman alır ve pahalıdır. Donahue SP, Phillips LS. Am J Clin Nutr 1989;50:962-9.

60 Kreatinin - boy indeksi (KBİ)  Kreatin idrarla sabit bir orana göre atılır  Bu oran vücut total kas yapısı ve total vücut nitrojeni ile orantılıdır  Özellikle hastaların nütrisyonel rehabilitasyon veya tedavilerinin sonuçlarının objektif bir kriterle takip edilmesinde yardımcıdır

61 Kreatinin-Boy İndeksi Erkek: mg/kg Kadın: mg/kg % 60-80: orta % 60 <: a ğ ır İdrarla 24 saatlik kreatinin atılımı iskelet kas kitlesi ~ KBİ = 24 saatlik atılım normal değer Yaş Diyet Egzersiz Stress Renal patolojiler

62 D- İMMÜNOLOJİK TESTLER a.Total Lenfosit Sayısı b. Derinin aşırı duyarlılığında gecikme

63 Lenfosit sayısının artışı ile nütrisyon durumu ve sürvi arasında paralellik gösterilmiştir

64 Derinin aşırı duyarlılığında gecikme. Hücresel immuniteyi göstermede yararlıdır. Gecikmiş cilt aşırı duyarlılık yanıtının malnütrisyonlu hastalarda kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir

65 E- VÜCUT KOMPOZİSYON ÇALIŞMALARI İzotop dilüsyon tekniği Vücut hücre kitlesi İn vivo nötron aktivasyon analizi Total vücut azotu ve vücut proteini B.T. Yağ, iskelet kası, kemik, visseral organ kitlesi M.R. Yağ, yağsız doku, iskelet kas kitlesi Biyoelektrik impedans spektroskopisi Toplam vücut sıvısının ölçümü

66 Biyoelektriksel impedans; Yağsız doku kitlesi ile yağın elektriksel geçirgenlik farkına dayanır. Bu yöntem ile vücut yağ miktarı ve yağsız vücut kitlesi saptanır. Güvenirliliği stres, elektrolit dengesizliği ve hidrasyon durumundan etkilenebilir.

67 F- ÇOK PARAMETRELİ İNDEKSLER Hastalara ait parametreler kullanılarak hassas ve objektif kriterleri içeren beslenme durumunu belirleyen indeksler oluşturabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Prognostik nutrisyonel indeks (PNI) Nutrisyonel risk indeksi (NRI) Maastrich indeks (MI)

68 Prognostik nütrisyon indeks (albumin g/dl) (Triseps deri kalınlığı mm) (Transferrin mg/dl) (Deri testi yanıtı 0-2)= % olarak RİSK PNİ>% 50 Mortalite % 33,Sepsis %28 PNİ<% 40 Mortalite % 3, Sepsis % 5

69 Nütrisyonel risk indeksi NRİ=1.519 (Albumin g/dl) (son vücut ağırlığı kg/mutad vücut ağırlığı kg) 100  Normal Sınırda malnütrisyon Hafif malnütrisyon 83.5  Ağır malnütrisyon

70 Maastrich indeksi (0.24 x Albumin g/dl) -  x prealbumin g/dl  -  1.86 x lenfosit sayısı 10 6 /l  -  0.04 x ideal kilo  0> Malnütrisyon var 0

71 G-TARAMA TESTLERİ Amaç: Nutrisyonel faktörlerden kaynaklanan olası sonuçları belirlemektir. Subjektif Global Değerlendirme (SGD) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutrisyonel Risk Tarama (NRS- 2002) Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA) (yaşlılarda) ESPEN tarafından önerilir Destky et al, JPEN, 1984 BAPEN Kondrup et al, Clin Nutr, 2003 Vellas et al, Nutrition,1999

72

73 SGD TEK BAŞINA HER BİR OBJEKTİF TESTTEN DAHA İYİ BİR BELİRLEYİCİDİR Klinisyenler sayısal değerlendirmenin daha doğru olabileceği yanılgısına düşmemelidirler Detsky, JPEN, 1987 Detsky, JAMA, 1994

74 MALNUTRİTİON UNİVERSAL SCREENİNG TOOL (MUST) 0=düşük malnutrisyon riski 1=orta malnutrisyon riski 2 veya daha yüksek =ciddi malnutrisyon riski

75

76 MİNİ NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME (MNA) (YAŞLILARDA)

77 >23.5 Normal Malnutrisyon riski < 17 Malnutrisyon

78 H-ENERJİ VE PROTEİN TÜKETİMİ

79 Enerji Tüketimi 1- İstirahat enerji tüketimi (İET) 2- Fiziksel aktiviteye bağlı enerji tüketimi 3- Termogenezis 4- Stres faktörlerine bağlı enerji tüketimi Total Enerji Tüketimi

80 Enerji gereksiniminin ölçümü İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE) (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield) kcal x stres faktörü İndirekt kalorimetri 25 – 35 kcal/kg (kısa yol)

81 Enerji İhtiyacı: Harris-Benedict Eşitliği BET (erkek)= [13.7 X VA(kg)] + [5 X B(cm)] + [6.8 X yaş(yıl)] BET (kadın)= [9.6 X VA(kg)] + [1.8 X B(cm)] + [4.7 X yaş(yıl)] Sonuç: Bazal enerji tüketimi (BET) İET x 1.1 ± Artma % Minör cerrahi10 Major cerrahi10-30 Multipl doku travması10-25 Vücut ısı artışı (10°C)10 Ağır sepsis20-50 Ağır yanık Kafa-Beyin travması20-40 Azalma% Doku kaybı20 Şiddetli kaşeksi40 Hipotermi (10°C) 10 Beyin sapı ölümü30-50

82 Enerji İhtiyacı: Schofield Eşitliği Ya ş Erkek Kadın 15-18BET=17.6 x VA BET=13.3 x VA BET=15.0 x VA BET=14.8 x VA BET=11.4 x VA BET= 8.1 x VA >60BET=11.7 x VA BET= 9.0 x VA ) Stres Faktörü -Postoperatif+ %10 -Multipl Yaralanma+ % Sepsis (1°C artış)+ %10 2) Aktivite Faktörü -Yatağa Bağımlı+ %20 -Oturabilir Durumda+ %10 -Mobil+ %30 3) Nütriyentlerin Termojenik Etkisi+ %10 4) Ventilatör Desteği - %15

83 PROTEİN DENGESİ Normalde azot atılımı g/ gündür Azot dengesi pozitif anabolik devre Azot dengesi negatif katabolik devre

84

85 Normalde azot atılımı g/ gün ise 12 x 6.25=70 g/gün protein kaybedilir.

86 Malnutrisyon Belirteçleri Bir çok yöntem vardır Fakat yöntemler tam ve kusursuz değildir Yöntemleri karşılaştırabilecek standartlar yoktur

87 Antropometrik yöntemler kronik malnutrisyonun anlaşılmasında en etkili yöntem Albumin ve öteki visseral proteinler nutrisyonel belirteç olarak kabul edilmemeli, inflamatuar yanıt belirteci olarak kabul edilmeli Biyoelektrik impedans erken dönem malnutrisyon saptanmasında oldukça etkilidir. SGD değişik popülasyonların karşılaştırılmasında oldukça etkili

88 NRS-2002, MUST ve NRI’dan daha yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Hastanede kalış süresi ile SGD, NRS-2002, MUST ve NRI arasında anlamlı ilişki vardır Nutritisyonel değerlendirme SGD, NRS-2002 ve MUST ile hastanın hastaneye kabulünde yapılmalıdır.

89 Sonuç olarak; Malnutrisyon toplumda ve hastanelerde hala önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Klinik ve biyokimyasal parametreler birbirleriyle ilişkili olarak incelenmelidir Dikkatli ve etkili klinik monitorizasyon nutrisyon desteğinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

90 TEŞEKKÜRLER


"MALNUTRİSYON Dr. Mehmet Turan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun bakım BD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları