Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR Dr. Şükran Çakmak Dr. Selma Turan Dr. Bahattin Tuncalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR Dr. Şükran Çakmak Dr. Selma Turan Dr. Bahattin Tuncalı."— Sunum transkripti:

1 PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR Dr. Şükran Çakmak Dr. Selma Turan Dr. Bahattin Tuncalı

2 KRİSTALLOİD SIVILAR VE VÜCUT SIVI DENGESİ

3 Vücut Sıvıları; Vücut ağırlığının Vücut ağırlığının Erkekte %60’ ı Erkekte %60’ ı Kadında %50’ si Kadında %50’ si Yenidoğanda %75-80’ i Yenidoğanda %75-80’ i

4 VÜCUT SIVI DENGESİ Su, vücuttaki tüm kompartmanlar arasında en büyük olanı Su, vücuttaki tüm kompartmanlar arasında en büyük olanı

5 I.Hücre içi sıvı (%40) II.Hücre dışı sıvı (%20) Plazma Plazma İntersitisyel sıvı İntersitisyel sıvı Transsellüler sıvı Transsellüler sıvı

6 SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM Membran boyunca bir maddenin diffüzyonu hızı: Membran boyunca bir maddenin diffüzyonu hızı: 1. Membranın o madde için geçirgenliği 2. Her iki taraf arasındaki konsantrasyon farkı 3. Her iki taraf arasındaki basınç farkı

7 SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM OZMOZ (PASİF) OZMOZ (PASİF) Suyun bir memrandan Suyun bir memrandan diffüzyonu diffüzyonu

8 SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON (PASİF) KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON (PASİF) Bir membrandan büyük bir molekülün transportu Bir membrandan büyük bir molekülün transportu Yüksek Düşük Yüksek Düşük konsantrasyon konsantrasyon konsantrasyon konsantrasyon “Taşıyıcı” molekül “Taşıyıcı” molekül Örnek: Glukoz Örnek: Glukoz

9 SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM FİLTRASYON (PASİF) FİLTRASYON (PASİF) Su ve moleküller kan basıncı ile membran ya Su ve moleküller kan basıncı ile membran ya da damar duvarından geçmeye zorlanır da damar duvarından geçmeye zorlanır Örnek: Böbrek, kapiller damarlar Örnek: Böbrek, kapiller damarlar

10 SIVI KOMPARTMANLARI ARASINDA DEĞİŞİM AKTİF TRANSPORT (AKTİF- ENERJİ GEREKTİRİR) AKTİF TRANSPORT (AKTİF- ENERJİ GEREKTİRİR) Düşük Yüksek Düşük Yüksek konsantrasyon konsantrasyon konsantrasyon konsantrasyon “Taşıyıcı” molekül “Taşıyıcı” molekül Örnek: Na + -K + pompası Örnek: Na + -K + pompası

11 VÜCUT SIVISININ VE KOMPOZİSYONUNUN KONTROLÜ 1. Atriyal natriüretik peptid 2. Vazopressin 3. Aldosteron 4. Paratiroid Hormon 5. Kalsitonin 6. Prostaglandinler 7. Dopaminerjik reseptörler 8. α- adrenerjik reseptörler 9. Susama mekanizması 10. Böbreğin intrensek özellikleri

12 İNTRASELLÜLER SIVI Total vücut sıvısının % 60’ ı Total vücut sıvısının % 60’ ı ~2 lt eritrosit ~2 lt eritrosit Major iyonlar Major iyonlar K + ve HPO 4 -2 K + ve HPO 4 -2

13 İNTRASELLÜLER SIVI Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir pompa Na + -K + değişiminden sorumlu Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir pompa Na + -K + değişiminden sorumlu

14 İNTRASELLÜLER SIVI K + intrasellüler ozmotik basıncın en önemli belirleyicisi K + intrasellüler ozmotik basıncın en önemli belirleyicisi İskemi, hipoksi Na + -K + ATPaz İskemi, hipoksi Na + -K + ATPaz aktivitesini bozar aktivitesini bozar İlerleyici hücre şişmesi İlerleyici hücre şişmesi

15 İNTRAVASKÜLER SIVI Plazma olarak da ifade edilir Plazma olarak da ifade edilir Total vücut sıvısının % 8’ i Total vücut sıvısının % 8’ i Major iyonlar Na +, Cl - Major iyonlar Na +, Cl - Protein (+) Protein (+)

16 İNTERSİTİSYEL SIVI Total vücut sıvısının % 32’ si Total vücut sıvısının % 32’ si Major iyonlar Na +, Cl - Major iyonlar Na +, Cl - Protein içeriği düşük (2 g/dl) Protein içeriği düşük (2 g/dl)

17 İNTERSİTİSYEL SIVI Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla kimyasal olarak bağlı ve jel yapısında Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla kimyasal olarak bağlı ve jel yapısında İntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülür İntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülür

18 İntravenöz Sıvılar Kristalloidler (küçük moleküllü) Kristalloidler (küçük moleküllü) Kolloidler (büyük moleküllü) Kolloidler (büyük moleküllü)

19 Thomas Graham ( )

20 Kristalloid Sıvılar Glukoz içeren ya da içermeyen düşük molekül ağırlıklı iyon solüsyonları Glukoz içeren ya da içermeyen düşük molekül ağırlıklı iyon solüsyonları Kompartmanlar arasında osmotik basınca göre hızla dağılırlar Kompartmanlar arasında osmotik basınca göre hızla dağılırlar

21 Kristalloid Sıvılar Primer su kaybına bağlı kayıplar hipotonik solüsyonlarla replase edilirler: idame tipi solüsyonlar Primer su kaybına bağlı kayıplar hipotonik solüsyonlarla replase edilirler: idame tipi solüsyonlar Su ve elektrolit kaybına bağlı kayıplar izotonik solüsyonlarla replase edilirler: replasman tipi solüsyonlar Su ve elektrolit kaybına bağlı kayıplar izotonik solüsyonlarla replase edilirler: replasman tipi solüsyonlar

22 Solüsyon Tonisite Na(mEq/l) Cl(mEq/l) D5W Hipotonik- - Normal SF(NS) İzotonik %5D 1/4 NS İzotonik %5D %0,45NaCl Hipertonik %5D NaCl Hipertonik Laktatlı Ringer(LR) İzotonik %5D LR Hipertonik %0,45NaCl Hipotonik %3 NaCl Hipertonik %5 NaCl Hipertonik % 7.5 NaHCO3 Hipertonik 893 Plasmalyte İzotonik

23 İzotonik sıvılar Hücre İntersitisyel alan İntravasküler alan Ozmolariteleri serum ozmolaritesine yakın Büyük miktarlarda kristaloidlerin hızlı bir şekilde uygulanması ile doku ödemi Büyük miktarlarda kristaloidlerin hızlı bir şekilde uygulanması ile doku ödemi Örnek:Laktatlı Ringer(LR) NS Örnek:Laktatlı Ringer(LR) NS

24 Hipotonik sıvılar Hipotonik sıvılar Osmolariteleri serum ozmolaritesinden daha düşük Örnek: % 0.45 NaCl Örnek: % 0.45 NaCl % 5 Dekstroz % 5 Dekstroz İntravasküler alan İntersitisyel alan Hücre

25 Hipertonik sıvılar Ozmolariteleri serum ozmolaritesinden daha büyük Ozmolariteleri serum ozmolaritesinden daha büyük Örnek: %5D 1/2 SF Örnek: %5D 1/2 SF %5D LR %5D LR %5D SF %5D SF %3 NS %3 NS %7,5 NaHCO 3 %7,5 NaHCO 3 İntravasküler alan İntersitisyel alan Hücre

26 275 ml825 ml *Toplam 1100 ml

27 Dengeli Tuz Solüsyonları Elektrolit kompozisyonları ESS’ a benzer Elektrolit kompozisyonları ESS’ a benzer %0,9 NaCl’ e göre hafif hipotonik ve elektrolit içerikleri farklı %0,9 NaCl’ e göre hafif hipotonik ve elektrolit içerikleri farklı

28 NaKMgCl HPO 4 asetatdiğerOsm İsolyte Ca, sit- rat 320 İsolyte S gluko nat 295 İsolyte M Dx400 İsolyte P Lak- tat, Dx 350

29 Ringer Laktat 1880’ de Sydney Ringer tarafından Ringer solüsyonu 1880’ de Sydney Ringer tarafından Ringer solüsyonu 1930’ da ise Alexis Hartmann, Ringer solüsyonuna sodyum laktat ekleyerek metabolik asidoz tedavisinde kullanmış (Laktatlı Ringer = Hartman Solüsyonu) 1930’ da ise Alexis Hartmann, Ringer solüsyonuna sodyum laktat ekleyerek metabolik asidoz tedavisinde kullanmış (Laktatlı Ringer = Hartman Solüsyonu)

30 Ringer Laktat Hafif hipotonik Hafif hipotonik Cerrahi sıvı kayıplarında en yaygın kullanılan solüsyon Cerrahi sıvı kayıplarında en yaygın kullanılan solüsyon ESS’ nın bileşimine yakın idame sıvısı olarak ideal ESS’ nın bileşimine yakın idame sıvısı olarak ideal Laktat KC’ de bikarbonata dönüşür Laktat KC’ de bikarbonata dönüşür pH 6,4 pH 6,4

31 NaKCaClLaktatDxOsm Ringer Laktatlı Ringerli %5 Dx LR

32 Ringer Laktat Hafif hipotonik ve litre başına içerdiği ~100 ml serbest su ile serum Na + ’ u 130 mEq/L’ ye düşürme eğiliminde olmasına rağmen ESS kompozisyonunu en az etkileyen sıvı Hafif hipotonik ve litre başına içerdiği ~100 ml serbest su ile serum Na + ’ u 130 mEq/L’ ye düşürme eğiliminde olmasına rağmen ESS kompozisyonunu en az etkileyen sıvı Büyük volümler gerektiğinde en fizyolojik solüsyon Büyük volümler gerektiğinde en fizyolojik solüsyon

33 İçerdiği Ca +2, bazı ilaçlara bağlanabilir ve biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltabilirİçerdiği Ca +2, bazı ilaçlara bağlanabilir ve biyoyararlanım ve etkinliklerini azaltabilir Ca +2 kan ürünlerindeki sitrata bağlanıp antikoagülanı inaktive ederek donör kanında pıhtı oluşumuCa +2 kan ürünlerindeki sitrata bağlanıp antikoagülanı inaktive ederek donör kanında pıhtı oluşumu Kan ürünlerini dilüe etmek için LR solüsyonu KONTRENDİKEKan ürünlerini dilüe etmek için LR solüsyonu KONTRENDİKE

34 Ringer Laktatla Geçimsiz Olan İlaçlar; Kesin Yüksek olası Olası AmikasinAmfoteresin Kan ürünleri SefamandolMetaraminolTiyopentalAmpisilinDoksasilinMannitolNitrogliserinNitroprusidNorepinefrinPenisilinSiklosporinAzlosilin TMP-STX Propranolol

35 Aortik rekonstrüktif cerrahi uygulanacak 66 hasta: Aortik rekonstrüktif cerrahi uygulanacak 66 hasta: 1. RL Grubu 2. SF Grubu: Hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile bikarbonat ve kan ürünleri ihtiyacı daha fazla olmuş Mekanik ventilatör ihtiyacı, YB-hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişimi arasında fark bulunamamış Mekanik ventilatör ihtiyacı, YB-hastanede kalış süreleri, komplikasyon gelişimi arasında fark bulunamamış Waters CH,Anesth Analg Oct; 93(4): Waters CH,Anesth Analg Oct; 93(4):

36 İzotonik Sodyumklorür Kristalloid solüsyonların prototipi Kristalloid solüsyonların prototipi %0,9 NaCl veya normal salin (NS) de denir %0,9 NaCl veya normal salin (NS) de denir (NS: 58 gr/L, isotonik:9 gr/l Na + ve Cl - içerir) Verildikten 1 sa sonra İV volümde ~ %25’ i kalır Verildikten 1 sa sonra İV volümde ~ %25’ i kalır

37 İzotonik Sodyumklorür Plazmaya göre hafif hipertonik Plazmaya göre hafif hipertonik pH’ ı plazmadan daha düşük (5,7) pH’ ı plazmadan daha düşük (5,7) 154 mEq/L Na + ve Cl - içerir 154 mEq/L Na + ve Cl - içerir Normal SF (NS), hipokloremik metabolik asidoz ve transfüzyon öncesinde eritrosit süspansiyonunu dilüe etmede tercih Normal SF (NS), hipokloremik metabolik asidoz ve transfüzyon öncesinde eritrosit süspansiyonunu dilüe etmede tercih

38 Hipotonik Sıvılar % 0,45 NaCl (1/2 SF) % 0,45 NaCl (1/2 SF) % 5 Dekstroz sudaki solüsyonu % 5 Dekstroz sudaki solüsyonu

39 %5 Dekstroz Dekstroz metabolize olduğundan serbest su gibi fonksiyon görür Dekstroz metabolize olduğundan serbest su gibi fonksiyon görür Hipernatremi tedavisinde Hipernatremi tedavisinde İzoozmotik: hemolize neden olmaz (saf su ile hemoliz olur) İzoozmotik: hemolize neden olmaz (saf su ile hemoliz olur) İnsülin alan diyabetik hastalarda hipoglisemiyi önlemek için İnsülin alan diyabetik hastalarda hipoglisemiyi önlemek için

40 Dekstroz (gr/L) Kalori (kcal) Osmolarite (mOsm/l) %5 Dekstroz %10 Dekstroz %20 Dekstroz %30 Dekstroz %50 Dekstroz

41 Beyin ve alyuvarların glukoz tüketimi ~2mg/kg/dk Beyin ve alyuvarların glukoz tüketimi ~2mg/kg/dk Yeterli karbonhidrat sağlanamazsa aminoasit rezervinden glikojenoliz ve glukoneogenezle gerekli glukoz sağlanır fakat protein katabolizması Yeterli karbonhidrat sağlanamazsa aminoasit rezervinden glikojenoliz ve glukoneogenezle gerekli glukoz sağlanır fakat protein katabolizması

42 Karbonhidratlar katabolizmayı önler ancak dozu kesin değil Karbonhidratlar katabolizmayı önler ancak dozu kesin değil Total açlık da tercih edilebilir; insülin konsantrasyonu çok düşük seviyelere iner kalorik kaynak olarak lipolizin kullanımı kolaylaşır Total açlık da tercih edilebilir; insülin konsantrasyonu çok düşük seviyelere iner kalorik kaynak olarak lipolizin kullanımı kolaylaşır

43 Hipertonik Tuz Solüsyonları Na + konsantrasyonları; mEq/L Na + konsantrasyonları; mEq/L Ozmotik basınca bağlı olarak, intrasellüler sıvı ekstrasellüler sıvıya hareket eder Ozmotik basınca bağlı olarak, intrasellüler sıvı ekstrasellüler sıvıya hareket eder Na + konsantrasyonu arttıkça replasman için gerekli hacim ve ödem oluşumu Na + konsantrasyonu arttıkça replasman için gerekli hacim ve ödem oluşumu

44 Hipertonik NaCl % 3 SF ciddi semptomatik hiponatremi tedavisinde % 3 SF ciddi semptomatik hiponatremi tedavisinde Bazı otörler hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda hipertonik % SF kullanılmasını savunmakta Bazı otörler hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda hipertonik % SF kullanılmasını savunmakta

45 Hipertonik Solüsyonların Avantajları Ucuz Ucuz İdrar akımını arttırır İdrar akımını arttırır Düşük volümle replasman Düşük volümle replasman Myokard kontraktilitesini arttırır Myokard kontraktilitesini arttırır Arterioler dilatasyon Arterioler dilatasyon Periferal ödemi azaltır Periferal ödemi azaltır İntrakraniyal basıncı azaltır İntrakraniyal basıncı azaltır Anest. Clinics of North America 1996 Anest. Clinics of North America 1996

46 Hipertonik Solüsyonların Dezavantajları Hipertonik Hipertonik Subdural hematomu arttırır Subdural hematomu arttırır Kısa etkili Kısa etkili İnfüzyon yerinde hemoliz İnfüzyon yerinde hemoliz Anest. Clinics of North America 1996 Anest. Clinics of North America 1996

47 Kristalloid Sıvıların Yan Etkileri 1. Bütün ESS’ nın volümünü 2. İntersitisyel sıvı gereğinden fazla genişler lenfatik drenaj bozulur

48 3. Pulmoner ödem oluşturarak, AC kompliyansında azalma ve hipoksi 4. Gaz değişiminde bozulma 5. Periferde; kaslarda ve GIS’ de ödem ve oksijenlenmede bozulma

49 6. Yüksek volümde kullanıldıklarında hiperkloremi bikarbonat miktarı azalır: non-anyon gap metabolik asidoz

50 Beyin ölümü tanısı almış organ donörü vakalarında peroperatif sıvı tedavisinde kolloid ve kristalloid sıvılar karşılaştırılmış; Beyin ölümü tanısı almış organ donörü vakalarında peroperatif sıvı tedavisinde kolloid ve kristalloid sıvılar karşılaştırılmış; AKB, KAH, CVP ve ösefageal ısı arasında fark yok AKB, KAH, CVP ve ösefageal ısı arasında fark yok intersitisyel ödem oluşumu kolloidlerle daha az intersitisyel ödem oluşumu kolloidlerle daha az Randell T. Acta Anaest. Scan 1990:592-9 Randell T. Acta Anaest. Scan 1990:592-9

51 Ringer Laktat TL Ringer Laktat TL SF TL SF TL İsolyte M TL İsolyte M TL İsolye S TL İsolye S TL %5 Dekstroz TL %5 Dekstroz TL HES TL HES TL Voluven TL Voluven TL

52 PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ

53 Rutin Per-op Sıvı Tedavisinin amacı: 1. Bazal sıvı ihtiyacı 2. Hastalıkla ilgili medikasyonlar 3. Anestezik ilaçlar ve teknikler 4. Cerrahi sıvı kayıpları 5. Yeterli O 2 alımı 6. Normal elektrolit konsantrasyonu 7. Normoglisemi

54 Yeterli O 2 alımını sağlamak önemli bir amaç Yeterli O 2 alımını sağlamak önemli bir amaç Doku O 2 alımı; Doku O 2 alımı; Hb konsantrasyonu Hb konsantrasyonu O 2 basıncı O 2 basıncı Organların vasküler direncine bağlı Organların vasküler direncine bağlı

55 Beyin ölümü tanısı almış AC donörü olan CVP < 4 mmHg olan 26 hasta Beyin ölümü tanısı almış AC donörü olan CVP < 4 mmHg olan 26 hasta 1. Grup: CVP 8-10 mmHg 2. Grup: CVP 4-6 mmHg olacak şekilde RL infüzyonu yapılmış 1. grupta alveolar arteryel O 2 Gradiyenti belirgin olarak artmış 1. grupta alveolar arteryel O 2 Gradiyenti belirgin olarak artmış Pennefather SH.,Transplantation 1993 Dec;56(6) Pennefather SH.,Transplantation 1993 Dec;56(6)

56 Anestezi indüksiyonu Anestezi indüksiyonu Mekanik ventilasyon Mekanik ventilasyon Cerrahi travmaya bağlı stres yanıt Cerrahi travmaya bağlı stres yanıt su, elektrolit ve proteinlerde yeniden dağılım su, elektrolit ve proteinlerde yeniden dağılım  En sık K +, Ca +2, Mg +2 dengesizliklerine rastlanır

57 *Anestezi indüksiyonu ve cerrahi stres ile katekolamin, kortizol ve büyüme hormonundaki değişikliklere bağlı olarak insülin salınımı azalır ve hiperglisemiye yatkınlık olur İdame sıvısı olarak Dekstrozlu sıvılar önerilmez

58 İntravasküler Volümün Değerlendirilmesi Fizik muayene Fizik muayene Laboratuar ölçümleri Laboratuar ölçümleri Hemodinamik ölçümler Hemodinamik ölçümler

59 Fizik Muayene Mukoza Mukoza Bilinç Bilinç Ortostatik Ortostatik KAH KAH OAP OAP İdrar çıkışı İdrar çıkışı KAH KAH OAP OAP %5 Kuru N Yok N %10 Çok kuru Letarjik Var %15 Parşömen Künt Belirgin >15atım/dk >10mmHg

60 Fizik Muayene Fizik Muayene Periferik perfüzyon Periferik perfüzyon Merkez ve cilt ısısının aynı anda izlenmesi Merkez ve cilt ısısının aynı anda izlenmesi Transkutan PO 2 izlenmesi Transkutan PO 2 izlenmesi

61 Yaşları 1-3 y arasında değişen 22 hasta; 1. Konservatif sıvı tedavisi grubu: pre-op 8 sa açlık ve intra-op 1 ml/kg/sa 2. Agresif sıvı tedavisi grubu: pre-op 3 sa önce sıvı alımı ve 8 ml/kg/sa sıvı infüzyonu İntra-op ve post-op 1. sa sonraki vücut ısıları 2. grupta belirgin olarak düşük bulunmuş İntra-op ve post-op 1. sa sonraki vücut ısıları 2. grupta belirgin olarak düşük bulunmuş Ezri T., Anesthesiology Apr; 98(4): Ezri T., Anesthesiology Apr; 98(4):

62 Laboratuar Htc Htc İdrar dansitesi/osmolaritesi İdrar dansitesi/osmolaritesi Serum Na + artar, BUN/Kreatinin > 10 Serum Na + artar, BUN/Kreatinin > 10 İdrar Na + < 10mEq/L İdrar Na + < 10mEq/L AKG’ da metabolik asidoz AKG’ da metabolik asidoz Akciğer grafisi Akciğer grafisi

63 Hemodinamik Ölçümler CVP CVP PAP PAP PCWP PCWP TÖE TÖE Radyoizotopik çalışma Radyoizotopik çalışma

64 5-2 Kuralı; *CVP < 8 cmH 2 O ise 200 ml ≥ 8 cmH 2 O ise 100 ml ≥ 8 cmH 2 O ise 100 ml ≥ 14 cmH 2 O ise 50 ml/ 10 dk ≥ 14 cmH 2 O ise 50 ml/ 10 dk CVP’ daki artış > 5 cmH 2 O infüzyon kesilir CVP’ daki artış > 5 cmH 2 O infüzyon kesilir 2-5 cmH 2 O ise hasta 10 dk gözlenir 2-5 cmH 2 O ise hasta 10 dk gözlenir 2 cmH 2 O’ dan fazla artış kalıcı ise infüzyon kesilir 2 cmH 2 O’ dan fazla artış kalıcı ise infüzyon kesilir

65 7-3 Kuralı; *PCWP < 12 mmHg ise 200 ml ≥ 12 mmHg ise 100 ml ≥ 12 mmHg ise 100 ml ≥ 16 mmHg ise 50 ml / 10 dk ≥ 16 mmHg ise 50 ml / 10 dk Artış 7 mmHg olursa infüzyon kesilir Artış 7 mmHg olursa infüzyon kesilir 3-7 mmHg ise 10 dk izlenir 3-7 mmHg ise 10 dk izlenir > 3 mmHg ise sıvı verilmez > 3 mmHg ise sıvı verilmez

66 Perioperatif Sıvı Tedavisi Normal idame sıvı Normal idame sıvı Açlık süresine bağlı sıvı açığı Açlık süresine bağlı sıvı açığı Cerrahi sıvı kayıpları Cerrahi sıvı kayıpları

67 Rutin İdame Sıvılar 70 kg’ lık bir hasta da rutin idame sıvısı için “4-2-1 kuralı” 70 kg’ lık bir hasta da rutin idame sıvısı için “4-2-1 kuralı” 0-10 kg: 10x4 40 ml 0-10 kg: 10x4 40 ml kg:10x2 20 ml 110ml/sa kg:10x2 20 ml 110ml/sa kg:50x1 50 ml kg:50x1 50 ml

68 Preoperatif Kayıplar İdame sıvısı x açlık süresi İdame sıvısı x açlık süresi Yerine konmamış eksternal ve 3. boşluk kayıpları Yerine konmamış eksternal ve 3. boşluk kayıpları

69 GÜNLÜK SIVI KAYBI Normal aktivite Normal aktivite Uzamış ağır Normal aktivite Normal aktivite Uzamış ağır normal vücut ısısı yüksek vücut ısısı egzersiz normal vücut ısısı yüksek vücut ısısı egzersiz İdrar İdrar Ter Ter Dışkı Dışkı İnsensible İnsensible kayıplar kayıplar Toplam 2300 ml 3300 ml 6600 ml Toplam 2300 ml 3300 ml 6600 ml

70 Günübirlik cerrahi geçirecek 200 hastaya pre-op 30 dk önce izotonik solüsyonlar ile replasman *Grup 1: 20mL/kg/sa Günübirlik cerrahi geçirecek 200 hastaya pre-op 30 dk önce izotonik solüsyonlar ile replasman *Grup 1: 20mL/kg/sa *Grup 2: 2mL/kg/sa *Grup 2: 2mL/kg/sa Post-op 30 ve 60. dk’ larda susuzluk, uykuya meyil ve huzursuzluk açısından 1. grup hastalar daha iyi bulunmuş Post-op 30 ve 60. dk’ larda susuzluk, uykuya meyil ve huzursuzluk açısından 1. grup hastalar daha iyi bulunmuş Yogendran, Anaesth Analgesia Vol:80,1995 Yogendran, Anaesth Analgesia Vol:80,1995

71 İntraoperatif Kayıplar: İntraoperatif Kayıplar: Tonsillektomi, plastik cerrahi girişimleri: Az (0-2 ml/kg) Tonsillektomi, plastik cerrahi girişimleri: Az (0-2 ml/kg) Herni onarımı, apendektomi, gövdede yüzeyel girişimler, basit laparatomi ve torakotomi: orta derecede (2-6 ml/kg) Herni onarımı, apendektomi, gövdede yüzeyel girişimler, basit laparatomi ve torakotomi: orta derecede (2-6 ml/kg) Radikal mastektomi, barsak rezeksiyonu, kalça protezi: büyük miktarda (6-10 ml/kg) Radikal mastektomi, barsak rezeksiyonu, kalça protezi: büyük miktarda (6-10 ml/kg)

72 Majör abdominal cerrahi (barsak rezeksiyonu ve kan kaybı >300 ml) geçirecek hastalara 1. Grup: 5-10 ml/kg/sa 2. Grup : 15 ml/kg/sa kristalloid sıvı replasmanı yapılmış. 2. grupta böbrek fonksiyonlarının daha iyi korunduğunu bildirilmiş Campbell IT.,Br J Anaesth Nov;65(5): Campbell IT.,Br J Anaesth Nov;65(5):726-9.

73 İntraoperatif Kayıplar 1. Aspiratör 2. Tampon / Kompres 3. Cerrahi örtüler altında 4. Evaporasyon 5. Vücut sıvılarının redistribüsyonu

74 Kompansatuar İntravasküler Hacim Genişletilmesi İntravasküler volüm, anestezinin yol açtığı kardiyak depresyon ve vazodilatasyonu kompanse edebilmek için doyurulmalı İntravasküler volüm, anestezinin yol açtığı kardiyak depresyon ve vazodilatasyonu kompanse edebilmek için doyurulmalı

75 Çoğu genel ve rejyonel anestezikler; arteryel ve venöz dilatasyonla vasküler kapasiteyi genişletir arteryel ve venöz dilatasyonla vasküler kapasiteyi genişletir periferal venöz basınç periferal venöz basınç venöz dönüş, CO venöz dönüş, CO

76 > 60 yaş 60 hastada; > 60 yaş 60 hastada; 1. Grup: 16 ml/kg 2. Grup: 8 ml/kg RL spinal anesteziden önce 3. Grup:Sıvı yüklemesi yapılmamış Yaşlı hastalarda kristalloid sıvı yüklemesinin spinal anesteziye bağlı hipotansiyon insidansına etkisi olmadığı bildirilmiş Yaşlı hastalarda kristalloid sıvı yüklemesinin spinal anesteziye bağlı hipotansiyon insidansına etkisi olmadığı bildirilmiş A.J.Coe, Anaesthesia 1990;45 A.J.Coe, Anaesthesia 1990;45

77 1. Plasebo grup (n:142) 1-2 ml/kg RL ml/kg RL(n:130) spinal bloktan 20 dk önce ml/kg RL(n:142) spinal blokla beraber Spinal blok öncesinde değil de; spinal blok başlangıcı ile beraber verilen sıvının kardiyovasküler yan etkileri önleme açısından daha etkili olduğu bulunmuş Jose L.,Anaest. Analg 2002;94 Jose L.,Anaest. Analg 2002;94

78 Post-op dönemde anestezikler kesildiğinde venodilatasyon ve myokardiyal depresyon hızla sona erer Özellikle kardiyak ve renal cevabı bozulmuş hastalarda akut hipervolemi

79 İntraoperatif Sıvı replasmanında; Verilecek İV solüsyonun seçiminde cerrahi girişimin tipi ve tahmini kan kaybı önemli Verilecek İV solüsyonun seçiminde cerrahi girişimin tipi ve tahmini kan kaybı önemli Minimal kan kaybı ve sıvı yer değişikliklerinde, idamede kristalloid solüsyonlar tercih Minimal kan kaybı ve sıvı yer değişikliklerinde, idamede kristalloid solüsyonlar tercih

80 Spesifik Klinik Durumlarda Sıvı Tedavisi Sıvı seçimi ve uygulama hızı, vital organlarda komorbiditeye yol açmayacak fizyolojik şartlara uygun olmalı

81 Gastrointestinal sıvı kayıplarının en yaygın kaynakları, volümleri ve kompozisyonları: Kompozisyon (mEq/l) Kompozisyon (mEq/l) Kaynak Na K Cl HCO 3 Volüm Gastrik – Duodenum – (fistül) Safra ( T tüp, fistül) Pankreas (fistül) Kolon (diyare)

82 Kullanılabilecek ampirik replasman sıvıları Gastrik %5D %0,45 NaCl + 30 mEq/L KCl Duodenum %0,9 NaCl + 10 mEq/L KCl Safra Laktatlı Ringer Pankreas Laktatlı Ringer + 40mEq/l NaHCO 3 Kolon 1/2 NS + 30mEq/l KCl+ 20mEq/l NaHCO 3

83 Diüretik Diüretik Glikozüri Glikozüri DI DI sonucu idrar çıkışının artmasına bağlı kayıplarda Na + konsantrasyonu mEq/L ve K + konsantrasyonu mEq/L olan solüsyon ile replasman

84 Pediatrik Hasta >3-4 saat sıvı alamazsa dehidratasyon gelişir >3-4 saat sıvı alamazsa dehidratasyon gelişir Yenidoğan için önerilen idame sıvısı: % 0.3 NaCl + K + Yenidoğan için önerilen idame sıvısı: % 0.3 NaCl + K + Dekstroz infüzyonu 5 mg/kg/sa’ i geçmemeli (uzayan vakalarda kan şekeri takibi ile dekstroz hızı ayarlanmalı) Dekstroz infüzyonu 5 mg/kg/sa’ i geçmemeli (uzayan vakalarda kan şekeri takibi ile dekstroz hızı ayarlanmalı)

85 Pediatrik Hasta Yenidoğanın idrarı dilüe ve konsantre etme yeteneği sınırlı Yenidoğanın idrarı dilüe ve konsantre etme yeteneği sınırlı İntra-op hipotonik solüsyonlar kullanıldığında böbrekler fazla su miktarını atmak için ekstra Na atarlar hiponatremi İntra-op hipotonik solüsyonlar kullanıldığında böbrekler fazla su miktarını atmak için ekstra Na atarlar hiponatremi <2 yaşta böbrek fonksiyonları immatüritesi nedeniyle HES solüsyonları kullanılmamalı <2 yaşta böbrek fonksiyonları immatüritesi nedeniyle HES solüsyonları kullanılmamalı Iris Kuhn Goethe University Frankfurt,Germany Iris Kuhn Goethe University Frankfurt,Germany

86 Total sirkülatuar arrest olmadan CPB geçirecek vücut ağırlığı 4-10 kg olan 40 hasta 1. Grup R: Ringer Laktat 2. Grup G: %5 Glukoz 3 ml/kg/sa’ den indüksiyondan operasyon bitimine kadar infüzyon yapılmış. Pompa döneminde önce RL grubunda ciddi hipoglisemi izlenmiş (<40mg/dL) Aouifi A.,J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;11(4) Aouifi A.,J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;11(4)

87 Kolon Obstrüksiyonu olan Hastalar Genelde organ rezervleri kısıtlı, yaşlı hastalar Genelde organ rezervleri kısıtlı, yaşlı hastalar Yavaş gelişen volüm eksikliği, kaybın derecesini maskeleyen kompansatuar mekanizmalara zaman verir Yavaş gelişen volüm eksikliği, kaybın derecesini maskeleyen kompansatuar mekanizmalara zaman verir

88 Kolondan kaybedilen sıvı ile ESS, elektrolit birleşimi açısından benzer: Kolondan kaybedilen sıvı ile ESS, elektrolit birleşimi açısından benzer: Dengeli tuz solüsyonları Dengeli tuz solüsyonları %5D %0,9NaCl mEq/L KCl %5D %0,9NaCl mEq/L KCl Kaybedilen protein karşılanmalı Kaybedilen protein karşılanmalı İlk tercih

89 Karaciğer Yetmezlikli Hasta Düşük SVR’ dan dolayı kardiyak output artar Düşük SVR’ dan dolayı kardiyak output artar Hepatik nefropatiye bağlı GFR azalır ve tübüler fonksiyonlar bozulur Hepatik nefropatiye bağlı GFR azalır ve tübüler fonksiyonlar bozulur Sıvı ve Na + atılımında yetersizlik Aldosteronun Aldosteronun yıkılamaması Hipernatremi

90 Karaciğer Yetmezlikli Hasta İntersitisyel sıvı yüklenmesinden kaçınmak gerekir: Kristalloid sıvılar önerilmez İntersitisyel sıvı yüklenmesinden kaçınmak gerekir: Kristalloid sıvılar önerilmez İntravasküler kolloid ozmotik basınç; % 5-25 Albumin ile düzeltilir İntravasküler kolloid ozmotik basınç; % 5-25 Albumin ile düzeltilir Gerekli sıvı TDP şeklinde verilebilir Gerekli sıvı TDP şeklinde verilebilir

91 Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı Tedavisi Mutlaka pre-op monitorizasyon yapılmalı Mutlaka pre-op monitorizasyon yapılmalı Optimal preload’ u sağlayacak sıvı dengesi kurulmalı Optimal preload’ u sağlayacak sıvı dengesi kurulmalı

92 Kalp Yetmezlikli Hastada Sıvı Tedavisi ESS da önceden genişlemiştir, bu nedenle intra-op sıvı replasmanı yavaş yapılmalı ESS da önceden genişlemiştir, bu nedenle intra-op sıvı replasmanı yavaş yapılmalı Post-op sıvı atma kabiliyeti azalır Post-op sıvı atma kabiliyeti azalır Post-op sıvı replasmanı tamamlanana kadar hemodinamik monitörizasyona devam Post-op sıvı replasmanı tamamlanana kadar hemodinamik monitörizasyona devam

93 Serebral Ödemi Olan Hasta Hipovolemi olmaksızın su dehidratasyonu istenir Hipovolemi olmaksızın su dehidratasyonu istenir Na seviyesi mEq/L Kan glukozu mg/dl İdame sıvısı olarak İdame sıvısı olarak %0.9 NaCl ya da Laktatlı Ringer %0.9 NaCl ya da Laktatlı Ringer arasında tutulmalı

94 Nörocerrahi uygulanacak hastalarda: 1. Grup (n:32): %5 Dx SF / RL 2. Grup (n:20): SF / RL 500 ml’ lik volümler halinde 4 bölümde verilmiş ve 1. grupta aşırı hiperglisemi olmazken, 2. grupta hipoglisemi izlenmiş 500 ml’ lik volümler halinde 4 bölümde verilmiş ve 1. grupta aşırı hiperglisemi olmazken, 2. grupta hipoglisemi izlenmiş Swamy MN., Neurol India Dec;49(4): Swamy MN., Neurol India Dec;49(4):371-4.

95 Anürik Böbrek Yetmezlikli, Non Transplant Cerrahi Geçiren Hastada Aşırı intravasküler sıvı infüzyonu Aşırı intravasküler sıvı infüzyonu ESS hacim genişlemesi ESS hacim genişlemesi Elektrolit bozuklukları Elektrolit bozuklukları Asit-baz dengesi bozukluklarından Asit-baz dengesi bozukluklarından kaçınılmalı

96 Pre-op saat öncesinde diyaliz uygulanmalı Pre-op saat öncesinde diyaliz uygulanmalı İlk olarak, hesaplanmış sıvı açığının %30’ u verilmeli İlk olarak, hesaplanmış sıvı açığının %30’ u verilmeli İdamede; kayıplar ve hemodinamik ölçümler göz önüne alınmalı İdamede; kayıplar ve hemodinamik ölçümler göz önüne alınmalı

97 Preeklampsili Hastada; Kardiyak yetmezliğe bağlı pumoner ödem, Kardiyak yetmezliğe bağlı pumoner ödem, Serebral ödem, Serebral ödem, Anesteziye bağlı vasodilatasyonla hipotansiyon Anesteziye bağlı vasodilatasyonla hipotansiyon Hipertansiyon risklerinden dolayı Hipertansiyon risklerinden dolayı Dikkatli sıvı replasmanı Dikkatli sıvı replasmanı

98 SONUÇ OLARAK; *Per-op sıvı tedavisi hastaya özgü olmalıdır


"PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ VE KRİSTALOİD SIVILAR Dr. Şükran Çakmak Dr. Selma Turan Dr. Bahattin Tuncalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları