Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi

2

3

4

5

6 Yeni MI/USAP değil Geçmişte MI/USAP geçiren Stabil anjina (+) Kronik Stabil KAH

7 Troponin (-) Akut bir olay Ø Stabil anjina (+) Kronik İskemik Kalp hastalığı (Hurst) veya Kronik Koroner Kalp hastalığı (Braunwald) Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya çıktığı hastalar

8 Kronik Koroner Arter Hastalığı Silent Myocardial ischemia Cardiac Syndrome X İskemik Kardiyomiyopati Stable Angina Stable Angina “En azından 2 aydır stabil kalmış olan” The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

9 Eurpean Heart Journal 2005;26:

10 Koroner Arteriosklerozun Tipik Progresyonu

11 Hatırlatma Stabil Anjina  Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen  5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile… Unstabil Anjina [en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ]  Genellikle 20’ > süren ve istirahatta…  Yeni başlamış (1 ay içinde)  Kreşendo paterni  Tipik Anjina Karekteristik nitelik ve süresiyle, substernal göğüs rahatsızlığı Ekzersiz ve emosy.stresle provake edilirse İstirahat ve nitrogliserin ile geçerse  Atipik anjina İkisi mevcutsa  Nonkardiyak göğüs ağrısı Hiç veya biri varsa

12 Yaşerkekkadınerkekkadınerkekkadın Nonanjinal göğüs ağrısı Atipik AnjinaTipik anjina Gibbons et al. JACC 2002;41:160-68

13 “CCSC” sınıflaması (Stabil Anjinanın şiddetini değerlendirme) Sınıf 1 Olağan fiziksel aktivitelerde anjina yok Sınıf 2 Olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma Sınıf 3 Olağan fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma Sınıf 4 Semptomsuz bir fiziksel aktivite yapılamaz

14 İstirahatte ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) Stres Ekokardiyografi –Düşük doz dobutamin ( 2 segm.) Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

15 Ekzersiz ECG Eksersizle ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) Duke treadmil skoru (score<-11) DTS= ekzersiz süresi (dak)- (ST depresyonu (mm)X5)-(Anjina indexi X 4) 0: anjina yok; 1:sınırlayıcı anjina ; 2: testi durdurtan anjina Duke score > 5 yıllık mortalite hızı % 0.25 Duke score < -11 yıllık mortalite hızı % 5 Mark DB,et al. NEJM 1991;325: Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

16 Sintigrafi Stresle oluşan geniş perfüzyon defekti (anterior) veya orta büyüklükte multipl perfüzyon defekti Artmış AC “uptake” (thallium-201) veya LV dilatasyonu ile birlikte stres nedenli orta/geniş perfüzyon defekti Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

17 Kimlere Anjiografi ? Class I 1)Medikal tedaviye refrakter stabil anjina (CCS 3-4) 2)Anjina derecesine bakmaksızın, noninvaziv testlerde yüksek risk (+), 3)Ciddi ventriküler aritmi veya AKÖ’ye maruz kalmış,… 4)KKY ile birlikte anjinası olan hastalar 5)Ciddi KAH olma ihtimali yüksek hastalar 6)Önceden PCI veya CABG yapılanlarda anjina nüksü The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

18 Anjiografi Sınıf III 1)Medikal tedaviye cevap veren ve non invasiv testlerde iskemi saptanmayan “CCS”sınıf 1 veya 2 anjinalı hastalar 2)Non invasiv testlerde iskemi saptanmayan asemptomatik, düşük riskli hastalar 3)Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006 X

19 Anjiografiden PKG’e geçiş Darlık, kritik. Hadi açalım…

20 Tip C lezyon özellikleri Diffüz (> 2 cm) Total oklüzyon (>3 ay) ve/veya“bridging” kolleteral Aşırı kıvrımlı proksimal segment Aşırı açılı segmentler (>90 0 ) Büyük yan dalları koruyamama “Friable” lezyonlu dejenere ven grefti Yüksek riskli Lezyonlar Tip I lezyon (Yüksek başarı, düşük risk) (1) C lezyon kriterleri Ø (2) Açık Tip II lezyon Tip III Lezyon Tip IV lezyon (Düşük başarı, yüksek risk) (1) C lezyon kriterlerinden biri var (2) Kapalı SCAI sınıflandırması Am J Cardiol 2003;92: Am J Cardiol 2000;85: Anjiografiden PKG’e geçiş

21 KLİNİK FAKTÖRLER Diabet (Komplikasyon %15.4 karşılık %5.8) İleri yaş Bayan cinsiyet USAP KKY Çok damar veya sol ana koroner KAH CRP yüksekliği Bozulmuş renal fonksiyon ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention Anjiografiden PKG’e geçiş

22 Darlık, anjiografide kritik gözükmedikçe, daralmanın hemodinamik önemi, kantitatif anjiografi değerlendirilmesiyle doğru şekilde tahmin edilemez. Am J Cardiol 2002;90:

23 Anjiografiden PKG’e geçiş Noninvasiv stres görüntüleme yöntemlerinin (%76-88 sensitif, %80-88 spesifik) anjiografi öncesinde uygulanması ideal olanıdır. Fakat uygulamada (real world) hastaların büyük bir kısmı önceden fonksiyonel test olmaksızın koroner anjiografiye gider Am J Cardiol 2002;89:

24 Anjiografiden PKG’e geçiş Ekzersiz nedenli iskemi dökümente edilememişse, sınırda lezyonlar için FFR ölçümü invasiv muayene sırasında uygulanabilir. Bu test basit ve lezyona özgüdür, ve 0.75 altındaki değer indüklenebilir iskeminin kaba bir ölçütüdür NEJM 1996;334: Circulation 2001; 103:

25 FFR değerlerine bakılarak PKG, uygulandı veya ertelendi. Her iki grup arasında olaysız sağkalım benzerdi ( 12. ayda %92 / 89; 24. ayda %89 /83 ) Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması sonuçları iyileştirmez Anjiografiden PKG’e geçiş DEFER Trial Circulation 2001; 103: JACC 1998; 31:

26 PKG’e kara verdik…

27 Balon Anjioplasti / Stent ? Benestent II JACC 1999;34:

28 Balon anjioplasti sonrası Restenoz insidansı %30-40 (bazı durumlarda daha >) Revaskülarizasyon tekrarı 1-2 yılda % 40 Stent sonrası Revaskülarizasyon tekrarı 1 yılda % 12.4 Balon Anjioplasti / Stent ? Circulation 2002;106: Restenoz

29 Stent içi restenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlarda restenozis sıklığı > % 30 Stent Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:

30 9918 hastalık bir meta analiz Koroner stentle (bare) anjioplasti karşılaştırılmış Stentin, restenozis gelişimini ve girişim tekrarını azalttığı görülmüş, Fakat mortalite ve MI gelişimini azaltmaz. Ann Intern Med 2003;138: Balon Anjioplasti / Stent ?

31 Stent içi restenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlarda restenozis sıklığı > % 30 Stent Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:

32 “Restenosis after stented angioplasty had remained the Achilles heel of PCI” The use of "Achilles' heel" (or "Achilles heel") as an English expression for "area of weakness, vulnerable spot" dates only to 1855 (Merriam-Webster),…

33 PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler Brakioterapi Brakioterapi başarı ile uygulandı (New frontiers in interventional cardiology.intravascular radiation to prevent restenosis. Circulation 2001;104: ) Fakat, uzun dönem sonuçları çok iyi değil (Five-year follow up after …in-stent restenosis Circulation 2004;109: ) (Two- year clinical follow up… in-stent restenosis Am Heart J 2005;149:

34 PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent Lancet 2004;364:

35 PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent(İKS) Lancet 2003;362: JACC 2005;45:10-13 İKS’in “predilatasyon” yapılmadan implantasyonu ile, restenozis hızı %2’lere kadar düşmüştür İKS Neredeyse tamamen metalik stentlerin yerini almıştır. RESEARCH regsitry Circulation 2004;109: T-SEARCH registry JACC 2005; 45:

36 BASKET-LATE Trial 2006 WCC Congress Uzun dönem mortalite BMS’lere göre İKS’ler ile tedavi edilenlerde yüksek Kardiyak ölüm ve non fatal MI oranı İKS’li hastalarda BMS’li hastalarda olduğundan daha yüksek (p=0.01)

37 nejm

38 Clopidogrel dozu 600 mg clopidogrel yüklemesinden sonra, ilacın ful antiplatelet etkisine 2h’den sonra ulaşılır. Circulation. 2005;111: Prosedürden 4-8 saat önce 600 mg clopidogrel yüklemesi 300 mg yükleme kadar güvenlidir; PCI’ya giden hastalarda periprocedural MI’ı önemli derecede azaltır. Armyda-2 study. Circulation. 2005;111:

39 I (B) Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12 aya kadar 325 mg/gün yüksek dozda aspirin ile birlikte 75 mg/gün Clopidogrel başla ve devam et (Bare için >1 ay, Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6 ay)

40 Eurpean Heart Journal 2005;26:

41 Tedavi tercihinde “Real world” oranları, randomize çalışmalar ve sonuçta oluşturulan kılavuzlarla tayin ediliyor !

42 Stentmi? Medikal tedavimi ?

43 Stabil koroner arter hastalığında PKG’in ilaç tedavisine üstün olup olmadığını araştırmak

44

45

46 PKG medikale göre anjinayı daha çok azaltır. Ölüm, MI veya revaskülarizasyon tekrarı üzerine anjioplastinin etkisi olumsuz…

47 Stabil KAH’lı hastalarda PKG’in, medikal tedaviye oranla, semptomları daha fazla iyileştirdiği bilinmekte. Fakat, PKG’in ölüm, MI, ve müteakip revaskülarizasyon üzerine etkileri hakkında sınırlı kanıt vardır.

48

49 Kronik stabil KAH’lı hastalarda, yeni bir MI yokluğunda, PKG, konservatif medikal tedaviyle kıyaslandığında, Ölüm, MI, veya müteakip revaskülarizasyon ihtiyacı açısından herhangi bir fayda sunmaz.

50 Eurpean Heart Journal 2005;26:

51 Klinik pratiğimizdeki hastalar ile Verilerin elde edildiği randomize çalışmaların hastaları arasında ciddi uyumsuzluk var

52 European Heart journal 2005;26:

53 Özetle, PCI, neredeyse tüm lezyon alt tiplerinin varlığında objektif geniş iskemili ve stabil İKH’lı tüm hastalarda kıymetli bir başlangıç revaskülarizasyon tedavisi olarak düşünülebilinir. Bir istisna: Geçilemeyen kronik total oklüzyon. Aksi kanıtlanıncaya kadar, PCI, korunmamış sol ana koroner tutulumu olanlarda ve çok damar hastalıklı dibetiklerde ihtiyatla kullanılmalıdır. İKS kullanımı bu durumu değiştirebilir.

54 Stent / Medikal tedavi ? COURAGE trial Am Heart J 2006;151: Agresif medikal tedavinin rolünü yalnız başına ve PCI ile kombinasyon halinde değerlendirmek için.... Takip 2006 haziran ayında bitti. Revaskülarizasyona giden kronik IKH hastalarında ACE inh. ve statinlerin artan faydaları... Am J cardiol 2004;93: Circulation 2001;104:

55 Stabil KAH’lı hastalarda başlangıç tedavisi olarak, PKG optimal medikal tedaviye eklendiğinde ölüm riskini, MI, ve diğer majör kardiyovasküler olayları azaltmadı COU RAGE

56 PKG / CABG ?

57 tarihleri arasında randomize edilen 7964 hastanın meta analizi 1,3,8. yıllarda iki revaskülarizasyon stratejisi arasında irreversibl advers olaylarda (ölüm, MI, inme) istatistiksel olarak önemli bir risk farklılığı görülmedi PKG / CABG ? JACC 2003;41:

58 Her iki kolda semptomatik rahatlama eşit; fakat tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı PCI kolunda daha fazla. PKG / CABG ? JACC 2003;41:

59 1 yılda tekrar revaskülarizasyon riski ( multipl stentli) PKG’den sonra %18 CABG’den sonra %4.4’dür. PKG / CABG ? J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:

60 PKG / CABG ? 1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya DM 2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama sağlar 3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha sıktır

61 PKG / CABG ? Çok Damar Hastalığı Çok damar ve yüksek risk profilli hastalarda, CABG, risk profil ayarlamalarından sonra, PKG’e göre daha iyi sağkalım oranı ile birlikteydi Circulation 2004; 109:2290-5

62 PKG / CABG ? DM ve/veya çok damar hastalığı Diabetik hastalarda direk CABG ve PKG’in mukayesesi henüz yoksa da, post hok analizler diabetiklerde PKG’den sonra sonuçların kötüleştiğini göstermiştir. Drug eluting stents: meta-analysis in diabetic patients. Eur Heart J 2004;25:2167-8

63 DM ve/veya çok damar hastalığı Diabetik hastalarda sonuçlar PKG’lilerde daha fazla olmak üzere, her iki kolda da kötü idi ARTS I Trial Circulation 2001;104: yıldan sonra, olaysız sağkalımda hala önemli farklılıklar ile birlikte ( PKG’de %57.2, CABG’de %81.3 ), PCI kolunda mortalite %7.I, CABG kolunda %4.2 idi. Circulation 2004;109:114-20

64 PKG / CABG ? Eurointervention 2005;2: Normalde cerrahiye verilecek çok damar KAH’lıyı tedavide DES’in değeri, ARTS II registride değerlendirildi. 1. yılda klinik sonuçlar, ARTS I’in cerrahi kolunda alınan sonuçlara eşit idi.

65 DM ve/veya çok damar hastalığı ARTS II Trial Prospektif bir “registry” olan, ARTS II’den gelen erken veriler, bu grup hastalarda İKS kullanımının mortalite ile ilgili oranları değiştirebileceğini akla getirmektedir. Eurointervention 2005;2:

66 Burayı okuyarak her iki karşılaştırma için birşeyler al

67 PKG / CABG ? Korunmamış sol ana koroner CABG ile revaskülarizasyondan fayda gören bir lezyon tipidir. Stentleme diğer revaskülarizasyon seçeneklerinin yokluğunda düşünülür. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J 2003;24: DES kullanımı ile ilgili erken veriler ümit verici fakat hala gözlemsel nitelikte Am Heart J 2004;148:481-5

68 PKG / CABG ? Korunmamış sol ana koroner Am Heart J 2004;148:481-5

69 PKG / CABG ? 1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya DM 2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama sağlar 3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha sıktır

70 BMJ 2003;327: X

71 Çözülmemiş konular Korunmamış LM darlığı Çok damar Hastalığı Diabetes Mellitus SYNTAX Trial Freedom Trial SYNTAX Trial

72 Unutmayalım! Dilate edilebilir bir lezyon sadece izole bir hedeftir Oysa arterioskleroz sıklıkla diffüz veya multifokal bir hastalıktır. Ve muhtemeldir ki Baypass, bu nedenle bazı hastalarda çok daha iyi sonuçlara yol açmaktadır. Controversies in stable coronary artery disease Lancet 2006;367:69-78 Salim Yusuf: “The overuse of PCI is an insidious change in the culture of cardiology that needs to be reversed” There’s no beneficial influence on mortality- PCI does nothing to prevent heart attack. All we are doing is providing short-term relief of chest pain. It’s not re-stenosis that kills but the thousands of lessions you can’t see. Stable angina can be controlled with full medical management. ESC 2006

73

74

75 Erciyes’de akşam… Doç. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji


"Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları