Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Vaka Sunumu

3 Vaka Sunumu-1 l 55 yaş bayan hasta. l İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. l Kronik pyelonefrit. l Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı l Şubat 2001 renal transplant: Graft renal arter trombozu l 55 yaş bayan hasta. l İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. l Kronik pyelonefrit. l Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı l Şubat 2001 renal transplant: Graft renal arter trombozu

4 Vaka Sunumu-2 l HD tedavisi altında hiperparatirodi (HPT) gelişiyor. l Son 1 yıl içinde tedaviye refrakter HPT nedeniyle izleniyor. l Son 1 yıl içinde kalsiyumlu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcıları (Kalsiyum, Antepsin ve Renagel), D-vitamini (oral pulse) ve son 6 ayda da Mimpara (maksimum 30 mg) alıyor. l HD tedavisi altında hiperparatirodi (HPT) gelişiyor. l Son 1 yıl içinde tedaviye refrakter HPT nedeniyle izleniyor. l Son 1 yıl içinde kalsiyumlu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcıları (Kalsiyum, Antepsin ve Renagel), D-vitamini (oral pulse) ve son 6 ayda da Mimpara (maksimum 30 mg) alıyor.

5 ekim 00 mayis 01 tem 02 mart 03 aralik 04 ocak 05 mayis 05 ekim 05 kasim 05 aralik 05 ocak 06 mart 06 5 nis nis 06 PTH (ng/ml) Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-2

6 Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-4

7 Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-5

8 Sintigrafi l Tiroid sağ lob üst posteriorda ve sol lob posterosuperiorda paratiroid adenomu ile uyumlu olabilecek görünüm.

9 Yumuşak doku ve intraselüler kalsiyum Ekstraselüler sıvı ve plazma kemik Böbrek barsak Normal Kalsiyum Metabolizması Oral Ca alımı 1000mg/gün idrar

10 1,25 (OH)2 Vit D3 (kalsitriol)

11 Kalsiyuma Duyarlı Reseptör (Ca-SR) Böbrek, barsak ve paratiroid, beyin, tiroid dokularında gösterilmiştir

12 hiperkalsemi hipokalsemi hipokalsemi+kalsimimetik Kalsiyuma Duyarlı Reseptör (Ca-SR)

13 Hipokalsemiye Yanıt

14 Fosforun Barsaktan Emilimi

15 KBY Sürecinde Ca ++ ve PTH

16 Martinez I, AJKD 1997;29:496 KBY Sürecinde Ca ++ ve PTH

17 HD hastalarının %70’i yüksek serum fosfor düzeylerine sahiptir 0% 5% 10% 15% 20% 25% Serum Fosforu (mg/dL) Hastaların yüzdesi Normal üstü hastalar Block GA, Am J Kidney Dis. 1998

18 KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi Normal diyet Düşük P diyet Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971

19

20 Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm Kalsitriol  Direkt etki İndirekt etki PTH gen kopyalanması  Paratiroid VDR  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca algılayan reseptör sayısı  Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği  İntestinal Ca absorbsiyonu  PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç Paratiroid fonksiyon bozukluğu Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

21 Fosfat Retansiyonunun Etkileri PTH sekresyonu 

22 Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri Yüksek dönüşümlü Düşük dönüşümlü Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi NormalHafif Osteitis fibroza Bileşik Hiperparatiroidizm Kalsitriol, kalsiyum Alüminyum

23 KBY de Kemik Hastalıkları -1 Sherrard DJ, Kidney Int %0Normal <108% <15% <0.5% Aplastik X >15% <0.5% Osteomalazi X >15% >0.5% Mikst (Karışık) X <15% >0.5% Osteitis fibroza >108% <15% <0.5% Hafif BFU ( µ m 3 / µ m 2 /gün) Osteoid (%) Fibrozis (%) Lezyon Hemodiyaliz SAPD

24 Patoloji Osteitis Fibroza Adinamik Kemik Hast Artmış kemik döngüsü Azalmış kemik döngüsü Artmış osteoblast sayısı Azalmış osteoblast sayısı Artmış osteoblastik aktivite Azalmış osteoblastik aktivite Artmış kemik yapım oranı Azalmış kemik yapım oranı Artmış osteoid (woven) Normal-azalmış osteoid Artmış osteoklast sayısı Azalmış osteoklast sayısı Artmış osteoklast aktivitesi Azalmış osteoklast aktivitesi Artmış kemik rezorpsiyonu Endosteal fibrozis Kemik iliğinde fibrozis

25 Block GA, AJKD 1998 Kardiyovasküler Hastalık ve Ca/P Metabolizması

26 Block GA, AJKD 1998

27

28 TEDAVİ

29 Evre 3- 5 KBH: Hiperparatiroidi Tedavisi l Hiperfosfatemi kontrolü l Hipokalsemi kontrolü l D vitamini tedavisi l Kalsimimetik ajanların kullanımı l Paratiroidektomi l Hiperfosfatemi kontrolü l Hipokalsemi kontrolü l D vitamini tedavisi l Kalsimimetik ajanların kullanımı l Paratiroidektomi

30 Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi l Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL** l Evre 5 KBH – HD veya PD P = mg/dL * l Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL** l Evre 5 KBH – HD veya PD P = mg/dL * Diyette Fosfor Kısıtlaması Evre 3 ve 4 KBH – P > 4.6 mg/dL** Evre 5 KBH - P > 5.5 mg/dL’ nin* diyetteki P mg/gün kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış) i-PTH önerilen sınırların üzerindeyse P alımı mg/gün* P kısıtlamasında serum P her ay izlenmelidir** * KANIT ** GÖRÜŞ

31 Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı l Evre 3 ve 4 KBH’ da: l Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı** l Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler* başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler** l Evre 3 ve 4 KBH’ da: l Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı** l Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler* başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler** * KANIT ** GÖRÜŞ

32 Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı l Evre 5 KBH da: l Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** l Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır ** l Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir l Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL l Ca tuzları kullanılmamalıdır * l Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir** l P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*. l Evre 5 KBH da: l Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** l Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır ** l Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir l Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL l Ca tuzları kullanılmamalıdır * l Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir** l P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*. * KANIT ** GÖRÜŞ

33 Fosfat Bağlayıcıları Fosfat bağlayıcılar ile verilmesi gereken elemanter kalsiyum miktarı günde 1500 mg’ı geçmemelidir. Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları hiperkalsemi ve hipoparatiroidi durumlarında kullanılmamalıdır. Ciddi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonlarında kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları tercih edilmelidir.

34

35

36 l Evre 3-5 KBH da: l Total elementer Ca alımı < 2000 mg/gün ** l CaXP <55 mg 2 /dL 2 ** Bunun için P hedef sınırlarda tutulmalıdır l Ca < 8.4 md/dL, Ca ↑ gereken durumlar: l Hipokalsemi bulguları (parestezi, Chvostek ve Trousseau pozitif, bronkospazm, laringospazm, tetani ve/veya nöbet)** l i-PTH hedeflenen düzeyin üzerinde ise** l Hipokalsemi tedavisinde Ca tuzları (kalsiyum karbonat) ve/ veya oral vitamin D * l Evre 3-5 KBH da: l Total elementer Ca alımı < 2000 mg/gün ** l CaXP <55 mg 2 /dL 2 ** Bunun için P hedef sınırlarda tutulmalıdır l Ca < 8.4 md/dL, Ca ↑ gereken durumlar: l Hipokalsemi bulguları (parestezi, Chvostek ve Trousseau pozitif, bronkospazm, laringospazm, tetani ve/veya nöbet)** l i-PTH hedeflenen düzeyin üzerinde ise** l Hipokalsemi tedavisinde Ca tuzları (kalsiyum karbonat) ve/ veya oral vitamin D * Serum Kalsiyumu, Kalsiyum-Fosfor Çarpımı

37 Chertow GM, KI 2002 Sevelamer (N = 99) Calcium (N = 101) P value Diyaliz süresi yıl, medyan Fosfor bağlayıcılar % 0.81 Kalsiyum karbonat 38%44% Kalsýum asetat 33%36% Kalsýum + aluminyum 14%13% Sevelamer3%1% Diğer kombinasyonlar 12%6% Vitamin D % 56%59%0.67 Tablo 1: Hastaların Başlangıç Özellikleri

38 Sevelamer (N = 99) Calcium (N = 101) BaşlangıçBitişBaşlangıçBitişP Fosfor mg/dL 7.6±1.85.1±1.27.4±1.95.1± Kalsiyum mg/dL 9.4±0.79.5±0.69.3±0.79.7± Hiperkalsemi % 3%5%1%16%0.04 Kalsiyım-fosfor ürünü mg 2 /dL 2 71±1748±1269±1849± Intact PTH pg/mL Tablo 2. Çalışma bitiminde biyokimyasal bulgular Chertow GM, KI 2002

39 KBH’ da Kemik Hastalığının Tedavisi : Hiperparatiroid (Yüks Döngülü) Mikst Kemik Hastalığı (Yüksek Döngülü + mineral eksikliği) l Evre 3 -4: >2 ölçümde i-PTH >70 pg/mL (Evre 3) veya >110 pg/mL (Evre 4) diyette P kısıtlanmalıdır. i-PTH halen ↑ kalsitiriol* veya analogları (alfakalsidol*, doksekalsiferol**) verilebilir. l Evre 5: i-PTH>300 pg/mL kalsitriol* veya analogları (doksekalsiferol, alfakalsidol veya parikalsitol)** kemik bozukluklarını ve defektif mineralizasyonu düzeltebilir. l Evre 3 -4: >2 ölçümde i-PTH >70 pg/mL (Evre 3) veya >110 pg/mL (Evre 4) diyette P kısıtlanmalıdır. i-PTH halen ↑ kalsitiriol* veya analogları (alfakalsidol*, doksekalsiferol**) verilebilir. l Evre 5: i-PTH>300 pg/mL kalsitriol* veya analogları (doksekalsiferol, alfakalsidol veya parikalsitol)** kemik bozukluklarını ve defektif mineralizasyonu düzeltebilir. * KANIT ** GÖRÜŞ

40 Düşük kalsitriol düzeyleri Direkt etkiİndirekt etki PTH gen transkripsiyonu  Paratiroid VDR sayısı  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca-SR ekspresyonu  Ca bağımlı PTH sekr eşik değer  PTH Ca ++  İntestinal Ca ++ abs  PTH’ya iskelet direnci HİPERPARATİROİDİ KONTROLÜ KALSİTRİOLÜN HİPERPARATİROİDİDEKİ ETKİLERİ

41 Üremik Hastalarda iv Kalsitriolün PTH ve İyonize Kalsiyuma Etkileri Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984 Aylar Kontrol Kalsitriol PTH  g/L İyonize Kalsiyum mg/dL Ionized Calcium mg/dL PTH  L eq/mL n=25

42 KBY Hastalarında Kalsitriolün İntestinal Fosfat Absorpsiyonuna Etkisi Ramirez, et al. Kidney International 30:753, 1986

43 Diyaliz Hastalarında Vitamin D Tedavisi l Serum i-PTH, Ca, P ve CaXP’na Göre Önerilen Başlangıç Vitamin D Tedavisi Dozları Plazma PTH (pg/mL) Serum Ca (mg/dL) Serum P (mg/dL)CaXP Kalsitriol dozu (HD seansı başına) Parikalsitol dozu (HD seansı başına) Doksekalsif erol dozu (HD seansı başına) <9.5<5.5<55 IV:  g PO:  g  g PO: 5  g IV:2  g <9.5<5.5<55 IV: 1-3  g PO:1-4  g 6-10  g PO: 5-10  g IV:2-4  g >10000<10<5.5<55 IV: 3-5  g PO:3-7  g  g PO:10-20  g IV:4-8  g

44 Vit D baslandiktan sonra Vit D baslandiktan sonra serum Ca ve fosfor düzeyleri ilk ay 2 haftada bir, sonrasinda ayda bir, serum Ca ve fosfor düzeyleri ilk ay 2 haftada bir, sonrasinda ayda bir, iPTH ise ilk 3 ay ayda bir sonrasinda ise 3 ayda bir izlenmelidir. iPTH ise ilk 3 ay ayda bir sonrasinda ise 3 ayda bir izlenmelidir. D Vitamini Tedavisi İzlem

45

46

47

48 Diyalizat Kalsiyum Konsantrasyonları l HD ve SAPD hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 2.5 mEq/L olmalıdır** l Özel durumlarda ve hastalarda daha yüksek ya da daha düşük diyalizat Ca ** l HD ve SAPD hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 2.5 mEq/L olmalıdır** l Özel durumlarda ve hastalarda daha yüksek ya da daha düşük diyalizat Ca **

49 Paratiroidektomi Endikasyonları Şiddetli hiperparatiroidi (i-PTH>800 pg/mL) ve/veya kemik biyopsisinde osteoitis fibroza ile birlikte Düzeltilemeyen hiperfosfatemi Kalsitriol ve kalsiyum tedavisine cevapsızlık Hiperkalsemi varlığı Metastatik kalsifikasyonların varlığı Hiperparatiroidi ile birlikte kalsiflaksi Diğer hiperparatiroidi bulguları ile birlikte şiddetli kaşıntı Cerrahi öncesi 6-8 hafta süreyle I.V D-vit tedavisi uygulanmalı

50 KBH’ lı Hastalarda Paratiroidektomi Etkin cerrahi tedavi subtotal paratiroidektomi veya paratiroid doku ototransplantasyonu eşliğinde total paratiroidektomi ile yapılabilir. Paratiroid glandların görüntülemesi Tc 99 –Sestamibi scan, USG, CT scan veya MRI ile paratiroid cerrahisinde reeksplorasyondan önce yapılmalıdır.

51 Paratiroidektomi Sonrası Aç Kemik Sendromu Ciddiyeti kemik hastalığının boyutu ile orantılı : Semptomatik hipokalsemi gelişirse kalsiyum glukonat infüzyonu başlanmalıdır (1-2 mg elementer Ca/kg/saat). İnfüzyon hızı iyonize Ca düzeyi takip edilerek ayarlanmalıdır.** 10 ml lik %10 Ca-glukonat ampul 90 mg elementer Ca içerir. Ca infüzyonu dereceli olarak azaltılmalı. (İyonize Ca düzeyi normal sınırlara ulaşıp stabil kalana kadar)**

52 Paratiroidektomi Sonrası Aç Kemik Sendromu Oral alım mümkün olduğunda 1-3 gr elemental kalsiyum başlanmalıdır. Serum kalsiyum seviyeleri yükselmeye başlayıncaya kadar elemental kalsiyum 0.5 – 1.0 gr/gün arttırılmalıdır. Yanısıra kalsitriol 2 mcg/gün doza kadar çıkılarak verilebilir.

53 Sekonder HPT ve Calcimimetic Tedavisi l Calcimimetikler paratiroid bezinde ‘’chief’’ hücrelerinde kalsiyum algılayıcı reseptörlere (CaR) bağlanırlar. l Bu reseptörlerin pozitif allosterik modülatörleri (Ekstraselüler kalsiyuma duyarlılığın artması) l PTH > 300 pg/ml l Serum kalsiyum > 8.4 mg/dl l Cinacalcet HCL dozu baslangicta 30 mg. Doz titrasyonu ile 180 mg cikiliyor. l Calcimimetikler paratiroid bezinde ‘’chief’’ hücrelerinde kalsiyum algılayıcı reseptörlere (CaR) bağlanırlar. l Bu reseptörlerin pozitif allosterik modülatörleri (Ekstraselüler kalsiyuma duyarlılığın artması) l PTH > 300 pg/ml l Serum kalsiyum > 8.4 mg/dl l Cinacalcet HCL dozu baslangicta 30 mg. Doz titrasyonu ile 180 mg cikiliyor.

54

55 Lindberg JS, JASN 2005

56

57

58 Ameliyat Notu l Tiroid sağ lob üst posterior komşuluğunda 1.5 x 1.5 cm boyutlu paratiroid bezi eksize ediliyor. l Sağ karotis arter kılıfı içinde 0.3 x 0.5 cm lezyon: paratiroid bezi???? Eksize edilmedi. l Sol lob posterosuperiorda 2 x 1 cm paratiroid bezi. l Sol tiroid arter komşuluğunda 1 x 1 cm inferiorda nodül eksize edildi (makroskopik olarak paratiroid bezine benzemiyor) l Tiroid sağ lob üst posterior komşuluğunda 1.5 x 1.5 cm boyutlu paratiroid bezi eksize ediliyor. l Sağ karotis arter kılıfı içinde 0.3 x 0.5 cm lezyon: paratiroid bezi???? Eksize edilmedi. l Sol lob posterosuperiorda 2 x 1 cm paratiroid bezi. l Sol tiroid arter komşuluğunda 1 x 1 cm inferiorda nodül eksize edildi (makroskopik olarak paratiroid bezine benzemiyor)

59 Postoperatif Değerler

60 Paratiroidektomi

61

62

63

64 Teşekkürler


"Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları