Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13."— Sunum transkripti:

1 GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13 Ocak 2013 ADANA

2 DİYABET YÖNETİMİ Kan şekeri ayarını sağlamaktır.

3 Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!!  Makrosomi  Brakial pleksus yaralanması  Doğumda fraktür  Fetal hipoglisemi  Fetal hiperbilirubinemi  Fetal hipokalsemi  Çocukluk obesitesi  Perinatal mortalite  3./4. derece laserasyon  Enstrümental doğum  CS  Preeklampsi  Gelecekte diabet gelişimi

4 Gestasyonel Diabette Tedavi  Diyet (Medikal Nutrisyonel Tedavi)  Egzersiz  İnsülin  Oral hipoglisemik ajanlar

5 Diyet Tedavisi (Medikal Nutrisyonel Tedavi)  GDM’in tedavisinde birinci aşama hastanın diyetinin düzenlenmesidir.  Obesite doğrudan insülin direncine neden olduğundan diyet tedavisi insüline karşı periferik cevabı güçlendirmek için verilir

6 MNT  Ana amaçları; -bebek ve anne için gerekli tüm besinleri sağlamak -kan şekeri düzeyini kontrol etmek (öglisemi sağlamak) -açlık ketozunu önlemek -annenin ve fetusun mortalite ve morbidite oranını azaltmaktır M edical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Dietetic Association; 2001.

7 Medikal nutrisyonel tedavi; ‘karbonhidrat kontrollü yemek/öğün planıdır’ Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Diabetic Association; 2001.

8 CHO kontrollü diyet  Total CHO miktarı  Şekerli yiyecek kullanımı  CHO dağılımı  Glisemik indeks  Lif miktarı

9 Diyet tedavisinde diğer önemli noktalar  Diyet kültürel olarak kişiye uygun olmalı  Kilo alımı ve kalori ihtiyacı kişiye özgü planlanmalı  Keton seviyeleri monitorize edilmeli  Protein, yağ ve mikrobesin ihtiyaçları belirlenmeli

10  MNT bireysel odaklı bir tedavi şeklidir.  Başarılı bir tedavi ve yaşam şekli değişiklikleri için;  Eğitim  Destek  Takip gereklidir

11  Genellikle %35-40 CHO içeren kcal/g olacak şekillde düzenlenmiş diyet önerilir.  Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003;26:S51–61.

12 GDM de insülin tedavisi ile/veya olmadan; gebelikte önerilen kilo alımı ve günlük kalori miktarı Kahn RC. Joslin’s Diabtes Mellitus 2008 İdeal vücut kilosuna göre geçerli kilo (ideal kilo gebelik öncesi kiloya göre) Günlük kalori alımı (kcal/kg) (gebelikteki kiloya göre) Gebelikte önerilen kilo alımı (kg) <80-90 % ,2 - 18, %3011,3 – 15, %246,8 – 11,3 >150 %12-186,8 -11,3

13  Bazı çalışmalarda özellikle obes gebelerde (VKİ>30) %50 kalori kısıtlanması (1500 kcal/gün’ün altında diyet) sonucu ketonemi ve asetonüri ortaya çıktığı ve beraberinde bebekte zeka ve gelişme geriliği olabileceği gözlenmiştir Churchill J et al. Am J Obstet Gynecol 1969 Rizzo T et al. N Engl J Med 1991

14  Bu nedenle ADA klinik pratik tavsiyelerinde obez GDM’li kadınlarda %30-33 kalori kısıtlaması (en az kcal/gün olacak şekilde) önermektedir  Ayrıca bu hastalar haftalık ketonüri (sabah idrarında) açısından izlenmelidir American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90.

15  Diyette kalorinin; -%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli) -%20-25’i protein -%35-40’ı da yağlardan (doymamış yağ asitleri) (doymuş yağ oranı %10’dan az olmalı) sağlanır Reader D et al. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006 Reece EA et al. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009

16 Öğünler 3 ana 3 ara öğün olmak üzere 6’ya bölünmelidir American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008

17 Kalori Dağılımı  Kahvaltı %10 (CHO alımı kısıtlı, çünkü IR sabah en yüksektir)  Öğle %30  Akşam %30  Ara öğünler %30 American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008

18  GDM’de en önemli besin öğesi karbonhidratlı (şekerli) besinlerdir  Karbonhidratlarda önemli nokta; ne kadar karbonhidrat gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu karbonhidratı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir  Kan şekerini hızlı yükselten basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, sağlığı geliştirmede daha etkin kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır

19  Beslenmede dikkat edilmesi gereken bir başka önemli kural ara öğünleri ihmal etmemektir  Temel prensip aç kalmamaktır  Ara öğünde tam buğday ekmeği + peynir veya yoğurt, veya kepekli grisini + tahıllı şekersiz bisküvi, veya yulaf gevreği ile birlikte süt alınabilir  Böylece karbonhidrat ile birlikte protein de alınmış olur. Bu şekilde vücudun insülin salgıları düzene girer.

20 1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine örnek  Sabah: 2 kibrit kutusu kadar peynir 1 adet yumurta 2 ince dilim ekmek 1/2 su bardağı süt  Ara öğün: 1 porsiyon meyve + 1/2 bardak süt  Öğle : 1 porsiyon çorba 2 köfte kadar et veya tavuk veya balık 1 porsiyon sebze yemeği 1/2 su bardağı yoğurt 2 dilim ekmek  İkindi: 2 porsiyon meyve + yarım bardak yoğurt  Akşam:4 köfte kadar et veya tavuk veya balık 2 yemek kaşığı kadar makarna veya pilav 1 porsiyon sebze yemeği 2 dilim ekmek  Gece: 1 su bardağı süt + 1 porsiyon meyve

21 Kendi kendine izlem

22 Evde kan şekeri takibi  Günde en az 4 ölçüm yapmalı  En ideal ölçüm zamanları; -sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonrasıdır Jovanovic LG. Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008

23  GDM için postprandiyal izlem, preprandiyal izlemden daha önemlidir. Gebelikte postprandiyal 1. saatteki kan şekeri takibi ile daha az; -neonatal hipoglisemi -makrosomi -distosi nedeniyle sezeryan doğum oranı görülmüştür Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

24 Whitelaw et al. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2010 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins– Obstretrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists. Gestational diabetes. Obstet Gynecol Metzger BE et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007 NICE UKACOG5. GDM konferansı AKŞ (mg/dl)63-105<95 PPD 1. saat (mg/dl) <140<130<140 PPD 2. saat(mg/dl) <120 İzlemde glisemik kontrol hedefleri

25 ADA Clinical Consensus Statement. Diabetics Care HbA1c<%6,5 Açlık KŞ ve öğün öncesi KŞ60-90 mg/dl <105 Öğün sonrası 1. saat KŞ<140 mg/dl (tercihen <120 mg/dl) Öğün sonrası 2. saat KŞ120 mg/dl

26  Bu değerlerin AKŞ için 90 mg/dL ve yemek sonrası 1.saat kan şekeri için ise 120 mg/dL olarak kabul edilmesi gerektiğini öneren daha konservatif yaklaşımlar da vardır Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

27  Genellikle beslenme programı 1-2 hafta uygulandıktan sonra medikal tedavinin gerekliliği değerlendirilir Gabbe SG. Am J Obstet Gynecol 1985 NICE Clinical Guideline.Diabetes in Pregnancy 2008

28 McFarland MB et al. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999  Başlangıçta AKŞ; -<95 mg/dl olan hastalarda insülin tedavisine geçmeden önce en az 2 hafta diyet tedavisini uygula ->95 mg/dl olan hastalarda 1 hafta diyet tedavisi uygulamak yeterli

29 Diyetle GDM hastalarının %75-80’inde kan şekerleri düzene girer American Diabetes Association. Position statement. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006

30  hafta arasında GDM tanısı alan  Tedavi grubunda 490 GDM’li gebe -diyet önerisi -evde bireysel şeker takibi -gerekirse insülin tedavisi  Kontrol grubunda 510 GDM’li gebe -rutin gebelik takibi

31  Tedavi grubundaki hastalar; -2 hafta boyunca günde 4 defa KŞ ölçümü yapmışlar  Kontrol grubundaki hastalar; -GDM tanısının farkında olmadan rutin gebelik takibi ile takip edilmişler

32

33

34 Major CA et al. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998  Diyet tedavisi verilen GDM’li hastalar 2 gruba ayrılmış -düşük CHO diyet <%42 -yüksek CHO diyet >%45  Postprandiyal kan şekerleri  Kan şekeri kontrolü için insülin tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı  CPD ve makrosomi oranları düşük CHO’lı diyet uygulanan grupta daha düşük (p<0,05)

35

36

37

38  Yakın zamanda kan şekeri kontrolünü sağlamada özellikle yiyeceklerin ‘glisemik indeks’ değerleri ön plana çıkmaktadır  Düşük glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha düşük kan şekeri yükselmelerine yol açarken, yüksek glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha yüksek kan şekeri yükselmelerine neden olmaktadırlar Moses RG et al. Diabetes Care 2009

39  Glisemik indeksi yüksek gıdalar  Beyaz un  Beyaz şeker  Beyaz pirinç  Makarna  Patates  Reçel  Glisemik indeksi düşük gıdalar  Kepekli un  Esmer şeker  Kepekli pirinç  Kepekli makarna  Baklagiller  Meyve

40  GDM olan 63 gebenin 31’ine düşük glisemik indeksli diyet, 32’sine konvansiyonel yüksek lifli (daha yüksek glisemik indekse sahip) diyet verilmiş  İlk grupta %29 hasta insüline ihtiyaç duyarken, yüksek glisemik indeks grubunda %59 hasta insüline ihtiyaç duymuş  Fakat obstetrik ve fetal sonuçlar benzer bulunmuş

41 İnsülin ihtiyacı olan 19 hasta düşük glisemik indeksli diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış

42  gebelik haftasında GDM tanısı alan 92 gebe kadın -47’si düşük glisemik indeksli (50) -45’i yüksek glisemik indeksli (60)

43

44

45 Düşük glisemik indeksli diyet makrosomi için koruyucudur

46 Düşük glisemik indeksli diyet bebek doğum ağırlığını anlamlı derecede düşürüyor

47 Düşük glisemik indeksli diyet AKŞ de anlamlı düşüşlere neden olur

48  haftada GDM saptanan 34 gebe kadınla yapılmış  17 hasta kontrol diyeti  17 hasta hipertansiyonu durdurmak için beslenme yaklaşımları (DASH) diyetine göre beslenmiş  4 hafta sonra değişikliklere bakmışlar

49 DASH diyeti meyve, sebze, tüm tahıllardan ve düşük-yağlı günlük yiyeceklerden daha zengin; basit şeker, doymuş yağ, kolesterol ve işlenmiş tahıllardan fakir

50

51  1281 hastayı (637’si diyet; 644’ü diyet+insülin) kapsayan 6 RCT çalışmayı içeriyor  Fetal komplikasyonlar; -hipoglisemi -hipokalsemi -hiperbiluribinemi her 2 grupta benzer bulunmuş

52 İnsülin tedavisi makrosomiyi önlemede daha etkili

53 American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005

54  1 kontrol grubu (n=120)-normal glukoz toleransı olan hastalar  4 hasta grubu var -36 gebe GDM tanısını <12 haftada almş -18 gebe GDM tanısını hafta arasında almış -15 gebe GDM tanısını hafta arasında almış -18 gebe GDM tanısını >30 haftada almış

55  GDM tanısı konan bütün hastalara 2 hafta MNT verilmiş ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış

56

57  Diyet grubu GDM’li kadın  İnsülin grubu GDM’li kadın  Gliburid grubu- 873GDM’li kadın  VKİ> 30 kg/m2 olanlar obes (3383 hasta obes; 3637 hasta non-obes)

58 Diyet grubuGliburid grubuİnsülin grubu Gebelik sonuçları Obes olmayan ObesObes olmayan ObesObes olmayan Obes Doğumda gebelik haftası (hf) 38,5± 1,538,3± 1,737,4± 1,837,5± 1,938,1± 1,538,0± 1,7 CS doğum (%)36,347,040,858,441,555,5 Ortalama doğum ağırlığı(gr) 3241± ± ± ± ± ±641 Doğum ağırlığı >4000 gr olan bebek yüzdesi (%) 5,912,88,414,28,015,2

59 Preeklampsi gelişmesini diyet grubuna göre gliburid tedavisi 1,8 kat, insülin tedavisi 1,25 kat artırıyor

60 GDM ve Egzersiz

61 Recent info on Exercise and Pregnancy Amazon shows a lot of books on the subject – so the information is out there.

62 Egzersiz  GDM tedavisinin bir parçasıdır ve diyet tedavisi ile birlikte uygulandığında kan şekeri regülasyonu sağlanmasını kolaylaştırır  Uygulanan egzersiz programı sürekli ve düzenli olmalıdır  Gebeler için özellikle belirlenmiş bir egzersiz tipi bulunmamaktadır ADA. Diabetes Care 1998

63  En önemli sorun gebelikte güvenli bir egzersiz programı uygulamaktır  Günlük 30 dk planlı egzersiz yeterlidir  Yürüyüş  Yüzme  Yoga  Her yemekten sonra en az 10 dk bir sandalyede otururken kol hareketleri yapmak yeterlidir ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

64  Egzersiz yapmak; Kan şekerini düşürür, İnsülin ihtiyacını azaltır, Kan basıncının ayarlanmasına yardımcı olur, Kilo verilmesini sağlar, Hastanın kendisini iyi hissetmesini sağlar ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

65  ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği) bir egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002

66 Kesin Kontraendikasyonlar  Hemodinamik olarak ciddi kalp hastalığı  Restriktif akciğer hastalığı  Yetersiz serviks/serklaj  Preterm doğum riski olan çoğul gebelik  Israr eden iki veya üçüncü trimester kanaması  26. haftadan sonra plasenta previa  Varolan gebelikte preterm eylem  Rüptüre membranlar  Preeklampsi/gebeliğin indüklediği hipertansiyon

67 Göreceli Kontraendikasyonlar  Ağır anemi  Değerlendirilmemiş kardiyak aritmi  Kronik bronşit  Morbid obesite  Aşırı zayıflık (VKİ<12)  Aşırı sedanter yaşam öyküsü  Fetal büyüme kısıtlılığı  Kötü kontrollü hipertansiyon  Ortopedik kısıtlılıklar  Aşırı sigara kullanımı  Kötü kontrollü epilepsi ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002

68 EGZERSİZ;  Kan şekerini düzenler ve IR azaltır Clapp JF. Met Synd Relat Dis 2006  GDM gelişme olasılığını azaltır Tobias DK. Diabetes Care 2010 Ratner. J Clin Endocrinol Metab 2008  GDM tedavisinde insülin kullanan hasta sayısını azaltır deBarros MC. Am J Obstet Gynecol 2010 Brankston et al. Am J Obstet Gynecol 2004

69 Prevention of Gestational Diabetes Feasibility issues for an exercise intervention in obese pregnant women Callaway et al. Diabetes Care 2010  50 obes gebe kadın üzerinde yapılmış. 12. gebelik haftasında 2 gruba ayrılmışlar; kontrol grubu kişileştirilmiş egzersiz programı  Gebelerin 12,20,28 ve 36. haftada AKŞ ve insulin değerleri ölçülmüş ve HOMA-IR hesaplanmış  IR bakımından her 2 grup arasında fark saptanmamış

70 2. ve 3. trimesterde yapılan egzersiz AKŞ, insülin resistansı ve doğum ağırlığı üzerine etkisiz

71

72 Diyet vs Diyet+Egzersiz

73 Javanovic-Peterson L et al. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989  19 GDM’li kadın; -Grup 1- 6 hafta diyet tedavisi (%40 CHO, %40 yağ, %20 protein) -Grup 2- Diyet+ 6 hafta boyunca haftada 3 kez 20 dk egzersiz  1. haftada kan şeker değerleri her 2 grupta benzer  4. haftada kan şeker değerleri farklılaşmaya başlıyor

74  6. haftada; -HbA1c değerleri -50 gr OGT’de AKŞ ve 1. saat kan şekeri değerleri diyet+egzersiz uygulanan grupta anlamlı olarak daha düşük bulunmuş (p<0,001)

75  32 GDM’li kadın  2 grup -Grup 1—Diyet (%40 CHO,%40 yağ,%20 protein) -Grup 2—Diyet+Egzersiz (haftada 3 gün) CS oranları ve doğum ağırlıkları her 2 grupta benzer

76  İnsülin miktarı diet+egzersiz grubunda az  İnsülin tedavisine geçmek için geçen süre diet+egsersiz grubunda daha uzun  VKİ>25 olan hastalardan diyet+egzersiz grubunda insülin tedavisi başlanan hasta sayısı anlamlı olarak daha az (%30 vs %80)

77 GDM tedavisinde egzersiz obes (VKİ>30) hastalarda daha etkili

78 American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005 Tarçın GDM de ihtiyaç duyulan insülin miktarını azaltır

79

80  GDM probiyotik grubunda %34 %13  Probiyotik grubunda glukoz toleransında düzelme, daha düşük insülin seviyeleri ve daha düşük glukoz seviyeleri saptanmış

81 ÖNERİLER  GDM’de ilk tedavi seçeneği diyettir  Diyet ve egzersiz kişiye özel olarak düzenlenmeli  Tüm gebeler iyi glisemik kontrolün olumsuz gebelik sonuçları üzerine olan iyi etkileri hakkında bilgilendirilmeli  Diyet 3 ana, 3 ara öğün olacak şekilde düzenlenmeli  Özellikle düşük glisemik indeksli ve yüksek lifli CHO tüketimi teşvik edilmeli

82  Obez GDM’li kadınlarda (VKİ>30) %30-33 kalori kısıtlaması (en az kcal/gün olacak şekilde) önerilmeli  GDM’li gebe kan şekerini günde en az 4 kez ölçmeli; sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonra  Egzersiz sürekli ve düzenli olacak şekilde haftada en az 3 gün ve 30 dk/gün olacak şekilde yapılmalı

83 Teşekkürler,


"GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları