BLOKE EDECEĞİMİZ SİNİRİ NASIL BULALIM? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

... konulu sunumlar: "BLOKE EDECEĞİMİZ SİNİRİ NASIL BULALIM? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD."— Sunum transkripti:

1

2 BLOKE EDECEĞİMİZ SİNİRİ NASIL BULALIM? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

3 PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİ 1. Periferik sinir stimülatörü (PSS) 2. Ultrasonografi (US) 3. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) 4. Percutaneous electrode guidance (PEG)

4 PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİ 1. Anatomik lokalizasyon 2. Alan bloğu 3. Parestezi tekniği 4. Perivasküler kılıf tekniği 5. Transarteriyel girişim 6. Periferik sinir stimülatörü

5 REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 1.X-ray 2.Mobil Anjiografi 3.Ultrasonografi (US) 4.Renkli Doppler ultrasonografi 5.Bilgisayarlı tomografi (BT) 6.Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) 7.Percutaneous electrode guidance (PEG)

6 PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA TEMEL HEDEF Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir Real time iğne ve anatomik yapı Hasta konforu Komplikasyon olmamalı PARESTEZİ İNTRANÖRAL ENJEKSİYON İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON

7 No paraesthesiae no anaesthesia Moore No paraesthesiae no dysaesthesiae No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed anaesthesia ? anaesthesia ? Gentili and Warginier

8 PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ  Rejyonel anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında Greenbalatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator: nerve blocks with a new instrument for location of nerves. Anesth Analg, 1962; 41:599-602

9 PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ

10 PERİNÖRAL İNTRANÖRAL

11 BRAKİYAL PLEKSUS AKSİLLA-KADAVRA

12 SİNİR STİMÜLATÖRÜ KULLANMANIN AVANTAJLARI Yüksek başarı oranı Sedasyon uygulanmış ya da koopere olmayan hastada bloğu gerçekleştirme olasılığı Parestezi aramama Arteri delme yöntemlerinin kullanılmaması

13 HANGİ AKIMDA STİMULUS  0.1 mAİntranöral enjeksiyon  0.3 - 0.5 mAEn uygun  2.5 mA Yaklaşık 2.5 cm uzak

14 BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN - KADAVRA

15 Urmey W.  İSB  30 olguda  % 73 olguda parestezi  % 30 olguda motor yanıt  0,1-1.0 mA akım Parestezi alınınca motor yanıt alınamayabilir

16 NERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTION TECHNIQUE FOR UPPER AND LOWER LIMB BLOCKADE 3996 Olgu 2175 Combined sciatic %93 1650Axillary blocks %94 171İnterscalene blocks %93 69 olgu1.7 % nörolojik sorun 68 olguTam iyileşme 4-12 hf 1 olgu 25 hf. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):847-52

17 Hadzic A. 15 PSS 0.1- 4.0 mA 1 – 100 k (OMEGA) Çıkış akımı Frekans Maksimum çıkış voltajı Nerve stimulators used for peripheral nerve blocks vary in their electrical characterstics vary in their electrical characterstics Pain and regional 98(4): 969-974, April 2003 Pain and regional 98(4): 969-974, April 2003

18 Hadzic A. 15 PSS 4 PSS0.3 mA % 30 0.1 mA % 90 1 PSS0.5 mA akımı vermiyor Sonuç PSS periodik bakımdan geçirilmeli Pain and regional anesth. 2003: 98(4); 969-874

19 PSS KULLANIRKEN Bağlantıların düzgün olmasına Aralarında gevşeklik olmamasına Cilde yapıştırılan elektrodun iyi yapışmasına Uyarının 0.3-0.5 mA sonuçta sinir uyarılamayacak

20 BRAKİYAL PLEKSUS SUPRAKLAVİKULAR- KADAVRA

21 ULTRASONOGRAFİ (US) 1978 Supraklavikular 1978 La Grange Supraklavikular 1981Aksiller 1981 Abramowitz Aksiller 1988İnterkostal 1988 Vaghandia İnterkostal 1989 Aksiller 1989 Tang Aksiller 1990 Aksiller 1990 Kestembaum Aksiller 1994Supraklavikular 1994 Kapral Supraklavikular 1995 Aksiller kateter 1995 Güzeldemir Aksiller kateter

22 Alon P Winnie For ultrasound – guided local anaesthesia will become true ’’Sooner or later someone will make a sufficiently close examination of anatomy involved, so that exact techniques will be developed’’ Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir

23 US REJYONEL ANESTEZİDE  Aksiller - non palpl arter  Supra- infraklavküler  İnterkostal blok (obes olgu)  Psoas kompartman bloğu  Femoral blok -3-1 blok  Epidural aralık

24 USUS Girişimsel ağrı tedavisinde  Çölyak pleksus bloğu  Stellat gangliyon bloğu  Lomber facet sinir bloğu

25 ULTRASONOGRAFİ  Avantaj  Düşük maliyet  Cihazın taşınabirlirliği  Uygulama kolaylığı  İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı  İntraoperatif  Biopsi alınması  Dezavantaj  Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

26 ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ TANI YÖNTEMİ KULLANILMAKTA I.Real–time görüntüleme II.Doppler ultrasonografi  Sürekli dalga Doppler  Dubleks Doppler  Renkli Doppler

27 Taşınabilir ultrasonografi cihazı

28 US 12 MHz1 –2 cm derinlik Çözünürlük çok iyi Çözünürlük çok iyi Penetrasyon kötü Penetrasyon kötü 5-10 MHz 3 –5 cm derinlik Çözünürlük kötü Çözünürlük kötü Penetrasyon iyi Penetrasyon iyi

29 US Noninvazif Real time Sinirler direkt görülebiliyor İğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyi LA dozu azaltılabilir Etki başlangcını kısaltır Lokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyor Monitoring of local anesthetic spread Monitoring of local anesthetic spread

30 La GRANGE  61 olgu ilk çalışma  Supraklaviküler blok  Subklavyen ven ve arteri US  Başarı % 9 8  Komplikasyon yok

31 ULTRASOUND-GUIDED INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95 Kolayca kateter yerleştirme olanağı Komplikasyon oranı düşük Parestezi aramama Hasta konforu çok iyi Real time infraklavikular anatomiyi tanıma Ootaki C Reg Anest and Pain Ootaki C Reg Anest and Pain 2000:25(6) 600-604

32 US GÖRÜNTÜSÜ 1.kot Plevra SAM S. arter

33 US

34

35 US Brakiyalpleksus Subklavyen arter arter

36 BRAKİYAL PLEKSUS İNFRAKLAVİKULAR- KADAVRA

37 US

38 ULTRASOUND GUIDANCE REDUCES THE AMOUNT OF LOCALANESTHETIC FOR 3 – IN 1 BLOCKS MARHOFER P  60 olguda  20 ml %0.5 bupivakain  %95 başarı  13±6 dk

39 ULTRASOUND-GUIDED REJYONEL BLOK

40

41 OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJI Transduser ile doku penetrasyonu düşüktür Subkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

42 Renkli Doppler ultrasonografi 1. 1. Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır 2. 2. Damardaki kan akımı ölçülebilir

43

44 ULTRASONOGRAFİ 5 gönüllü Rootlar, trunklar ve kordlar Supraskapular ve infraklavikular anatomi Nöral foramina ve epidural aralık bulunamamış Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemi Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemiMRG

45 ULTRASONOGRAFİ eğitici sorunu US kullanımında en önemli sorun ya da sınırlayıcı faktör eğitici sorunu

46 MR GÖRÜNTÜLEME radyofrekansları İyonizan radyasyon yerine radyofrekansları kullanılan bir görüntüleme yöntemidir

47 MR GÖRÜNTÜLEME 1. Yumuşak doku kontrastı en yüksek görüntüleme tekniğidir 2. Kontrast rezolüsyonu ve sensitivitesi en yüksek görüntüleme tekniği

48 MR GÖRÜNTÜLEME Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı, diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir üstünlük sağlamaktadır Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri saptanmamıştır

49 İNTRAOPERTİF MRG

50 MR GÖRÜNTÜLEME Avantaj Avantaj Radyasyon kullanılmaması Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

51

52 An evalation of the supraclavicular plump-bob technique for brachial plexus block by magnetic resonance imaging Klaastad Q Anesth Analg 2003 96(3): 862-7  Gönüllülerde  Pnömotoraks riski  İğnenin giriş açısı  45 derece sefale

53 MR GÖRÜNTÜLEME

54 NEW LANDMARKS FOR THE ANTERIOR APPROACH TO THE SCIATIC NERVE BLOCK: IMAGING AND CLINICAL STUDY Obeslerde trokanter majör ? Femoral arterin 2,5 cm mediali Femoral arterin 2,5 cm mediali İnguinal ligamentin 2,5 cm altı İnguinal ligamentin 2,5 cm altı Elstraete AC, Poey C, Lebrun T. Anesth.Analg. 2002; 95-214 - 8

55 Anesth Analg 2002; 94:1321-4

56 A COMPARISON OF INTERDENDINOUS AND CLASSICAL APPROACHES TO POPLITEAL NERVE BLOCK USING MAGNETIC RESONANCE IMAGING SIMULATION İntertendinöz yaklaşım Klasik yaklaşım 10 gönüllü İğne-popliteal sinir İğne-popliteal arter ve ven Ciltle- popliteal sinir Femurla popliteal sinir Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı

57 MRI – GUIDED ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU 14 Çölyak blok 8 Başarılı 5 Kısmi başarı 1 başarısız

58

59 PERCUTANEOUS ELECTRODE GUIDANCE 7 olguda 7 olguda 5 üst ekstremite İnterskalen blok Ulnar sinir bloğu Median ve aksiller sinir bloğu 2 alt ekstremite Femoral blok Femoral + peroneal blok

60 PERCUTANEOUS ELECTRODE GUIDANCE

61

62

63 Major complications of regional anesthesia in France Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80 1976 – 80 1976 – 80Rejyonel anestezi 12 kat artmış 8150 8150 Anestezist 487 487 Anestezist 10 10 Ay süre ile prospektif 158 083 158 083 Rejyonel anestezi uygulaması

64 ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

65 ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

66 PSS İLE SİNİR BLOĞU GÜVENLi Mİ ? 1-PSS Güvenli 2-PSS Diğerleri aynı 3-Emin değilim 4-Parestezi güvenli TOPLAM OY: 126 79.3 16.6 3.1 0.07

67 PSS bağlantısını hep kontrol eder misiniz ? 46.7 53.2 TOPLAM OY: 169

68 PSS SİNİR HASARINI ÖNLER Mİ? 49.7 32.6 17.7 Toplam oy: 199

69 Rutin uygulamada hangi yöntemi tercih ediyorsunuz ? 1PSS 2Her ikisi 3Parestezi 75 10 15 Toplam oy: 349

70 REJYONEL ANESTEZİDE Komplikasyonları azaltmak Komplikasyonları azaltmak Parestezi aramamak Parestezi aramamak Hasta konforunu artırmak Hasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

71 REJYONEL ANESTEZİDE Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi özellikle tercih edilmeli anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

72 TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI