Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi

2 Tarihçe Paul Ansbro 1946 Supraklavikular Kateter Selander 1977 Aksiller Kateter Tuominen 1987 İnterskalen Kateter Boezaart 1999 Stimüle Edici Kateter

3 Pleksus Bloklarında HKA - Avantajları Güçlü analjezi sağlar Kardiyak stresi azaltır Mobilizasyonu artırır Bakım giderlerini azaltır Hasta memnuniyetini artırır Santral bloklara göre daha az hemodinamik değişiklik Daha az opioid kullanımı Bulantı, kusma, sedasyon, uyku bozukluğu

4 Endikasyonlar Postoperatif analjezi Major ekstremite operasyonları Kopan ekstremitenin yerine dikilmesi Ayak parmağının ele taşınması Analjezi İmmobilizasyon Sempatik blok ve kan akımında artış Yatağında pansuman olanağı Rehabilitasyon – İmmobilizasyon Kronik ağrı tedavisi Meme ca pleksusa metastaz Üst kolda ve omuzda tümöral kitle

5 Kateterler Nereye Konabilir? Üst ekstremite Brakiyal pleksus İnterskalen Supraklavikular İnfraklavikular Aksiller Torakal  Paravertebral Alt ekstremite Lumbar pleksus Psoas kompartman Femoral Sakral pleksus Siyatik Siyatik popliteal (tibiyal sinir –peroneal sinir)

6 Katetere Bağlı Sorunlar -I Test doz İntratekal Epidural İV Yer değiştirme olasılığı (İV, İnterplevral) Lokal anestezik toksisitesi

7 Katetere Bağlı Sorunlar - II İV enjeksiyon Sinir hasarı Enfeksiyon Myotoksisite Kateterin çalışmaması, tıkanması, kopması İnterskalen veya servikal paravertebral kateterlerde frenik sinir bloğu, ipsilateral diyafragmada paralizi

8 Devamlı Kateter Uygulamasında Yenilikler Teknolojik yenilikler Görüntülemede ultrasonografi Kateterler Stimüle edilmeyen kateterler Stimüle edilen kateterler Tek kullanımlık infüzyon pompaları Elektronik Elastometrik Mekanik

9 Hastanede (Evde) Devamlı Periferik Sinir Kateterleri Dikkatli hasta seçimi Hastanın onamı, istekli olması Hastanın yanında kalan birisi olmalı Perinöral kateterin test edilmesi (iv) %0.05 Ropivakain 1: epinefrin 5 ml. Hasta ve yakınını eğitimi Sözlü ve yazılı talimatlar verilmeli Breakthrough ağrı, ilave analjezikler Lokal anestezik toksisitesi Blokaja bağlı gelişen semptomlar İnfüzyon pompasının durdurulması veya çalıştırılması 7 gün 24 saat anesteziste ulaşma olasılığı Hastanın telefonla günlük takip ve kontrolü

10 Pleksus Bloklarında HKA Kateterin yeri Anatomik komşulukları LA emilim hızı Vasküler yapılara yakınlığı Enfeksiyon riski Lokal anestezik seçimi Etki süresi Konsantrasyon ve total dozMOTOR BLOK Adjuvanlar Katetere ait sorunlar - Kırılma, tıkanma, cihazdan ayrılma HKA protokolü ve güvenilirliği Komplikasyonların takibi Hasta ile 24 – 72 saat iletişim

11 Pleksus Bloklarında Kateter Yerleştirilmesi US kullanımın yararları Brakiyal pleksusa kateteri koyarken damar yaralanması engellenir Anatomik komşuluklar görülebilir Görerek yerleştirilir İlacın dağılımı izlenebilir Periferik sinir stimülatörü Stimüle edilebilen kateterler Stimüle edilemeyen kateterler

12 Stimüle Edici Kateterler  Avantajları Blok güvenirliliğini artırır Blok oluşma zamanını kısaltır Kateter düşük akımla sinirin yakınına yerleştirilebilir ( mA) Devamlı real-time stimülasyon Daha az LA harcanması Kateter yerinin doğruluğu postoperatif kontrol edilebilir

13 Stimüle Edici Kateterler  Dezavantajları Zaman kaybına neden oluyor Kateterin düzgün yerleştirebilmesi için birden fazla deneme gereksinimi Kateterin sertliği ve ucundaki metalin özellikleri ideal mi? Deneyimli uygulayıcı Maliyet

14 US faydalı Stimüle edici kateter yararlı İnpatent ve outpatient uygulanabilir Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:

15 Sonuç US kullanımı artıyor Güçlü analjezi Stimüle edici kateterler ? Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:

16 Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) arası 19 çalışma 603 olgu Kateter ile blok opioidlere üstün Opioid yan etki görülmez Does Continuous Peripheral Nerve Block Provide Superior Pain Control to Opioids? A Meta-Analysis Jeffrey M. Richman Anesth Analg 2006;102:248 –57

17 Cerrahi Bölge Üst Ekstremite 12 [360] (%60) Alt Ekstremite 7 [243] (%40) Katater Lokalizasyonu Femoral/Lumbal Pleksus 10 [310] (%51) İnterskalen 6 [213] (%35) Diğer 0 İnfraklavikular 1 [30] (%5) Popliteal 2 [50] (%50) Lokalizasyon Avrupa 11 (%58) A.B.D 5 (%27) Kanada 2 (%11) Asya 1 (%5) Devamlı Periferik Sinir Blokajı ile Ağrı Kontrolü Opioidlere Üstün müdür? Bir Meta Analiz Jeffrey M. Richman Anesth Analg 2006; 102:

18 Pleksusa kateter uygulaması epidural analjeziye eş değerdir, İV opioidden üstündür Ropivakain % 0.2 İSB 7 ml/saat Ropivakain % 0.3 Femoral– Siyatik 10 ml/saat olgu Epidural HKA 1591 İV HKA 1737 Brakiyal HKA 1374 Femoral - siyatik HKA British Journal of Anaesthesia 101 (6): (2008)

19 5 olgu, GA altında Alt ekstremite çift kateter uygulaması 30 ml bolus bupivakain % ml saat bupivakain % Bupivakain % ml/sa femoral kateter Ropivakain % ml/sa siyatik kateter Siyatik sinir bloğunda ropivakain tercih edilmektedir British Journal of Anaesthesia 98 (5): (2007) Hemşire evde kontrol ediyor Ebeveyn çekiyor Motor blok riski daha az

20 Tümör basısı Radyaterapi sonrası Patolojik kırık Vasküler ağrı 3-6 ml/saat bupivakain veya ropivakain Konsantrasyon ? 1-2 µg/ml fentanil British Journal of Anaesthesia 101(1): (2008)

21 Pleksus Bloklarında HKA Pleksus Bloklarında HKA GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü Üst ekstremite Test doz hasta koopere: 10 ml %1 lidokain Bupivakain konsantrasyon: % ml Yükleme 5 ml bupivakain Konsantrasyon: % ml + 2 µg fentanil Saatlik infüzyon: 4 ml/saat Bolus dozu: 4 ml HKA kilitli kalma süresi: 30 dakika 4 Saatlik limit:30 ml Kurtarıcı analjezik ; Morfin, Parasetamol, NSAİD

22 ’’Toe to Hand’’ ameliyatında çift kateter uygulaması Supraklavikular Vazodilatasyon Analjezi Yara bakımı Kan akımında artma ’’doppler ile akım kontrolü’’ Sempatik blok Epidural Etkin analjezi Fantom ağrısı Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers Kurt E Ann Plast Surg Günlük tedavi Total LA dozu Kateterin monitorizasyonu Alt ekstremitede motor blok olmamalı

23 ’’Toe to Hand’’ ameliyatı sonrası elin fonksiyonu

24 Supraklaviküler Kateter - I

25 Supraklaviküler Kateter - II

26 120 olgu % 0.75 Ropivakain ml Genel anestezi 100 Rejyonal anestezi 20 Komplikasyonlar 12 Disfori 4 Horner sendromu 1 Dispne 3 Servikal ağrı HKA protokolü % 0.1 Ropivakain 5 ml/sa Bolus 5 ml Kilitli kalma 20 dk Egzersizde VAS>30 10 ml/sa inf. Anesth Analg 2005;100:1496-8

27 Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu Ulnar Median MuskulokutaneusRadial

28 Epidural komplikasyonlar Hipotansiyon Duranın delinmesi Kord travması Başarısız blok İdrar retansiyonu Genel anestezi % 0.2 mepivakain Hız 10 mL/sa veya 12 mL/sa Bolus 5mL/sa VAS > 5/10 Anesth Analg 2008; 107: David A. Burns

29 Kataterizasyon: Devamlı İnfüzyon İçin Alternatif Teknik Bilateral Katater Cerrahi İşlemHasta SayısıKatater Kulanım Süresi 24 Saatin Üzerinde PCA Kullanımı VAS Nefrektomi (0-3.8)2 (0-6) Sistektomi (0-3.8)1.8 (0-5) Gastrektomi270.9 ( )3 (0-4) Whipple ( )1.7 (0-4) Karaciğer Rezeksiyonu ( )1.6 (0-4) Ex- Lap. Debulking ( )1.8 (0-5) Unilateral Katater Cerrahi İşlemHasta SayısıKatater Kulanım Süresi 24 Saatin Üzerinde PCA Kullanımı VAS Mastektomi33.3 (3-4)0.7 ( )0.7 (0-3) Vats26 (5-7)1.6 ( )1.0 (0-4) Torakotomi44.8 (4-5)1.3 (0-2.4)2.4 (0-6) Tablo 1. Cerrahi İşlemlere Göre PCA Tüketimleri ve Ağrı Skorları Anesth Analg 2006; 102:

30 Psoas kompartman bloğu L4L4 L4L4 L5L5 L5L5 L4L4 L4L4 L4L4 L4L4 Girişim noktası CI CI CI CI SİPS

31 Siyatik sinir bloğu Anterior yaklaşım (Meier tekniği) Girişim noktası 1/3 2/3 MedialLateral İnguinal ligament TM SİAS SP.

32 Posterior Lumbar Pleksus Bloğu ve Femoral Blok Posterior lumbar pleksus (PLP) bloğunun etkinliği femoral bloktan üstündür PLP daha proksimal bir blok olduğu için tüm lomber pleksus bloke olur

33 Femoral ve Siyatik Blok Analgesia After Total Knee Arthroplasty: Is Continuous Sciatic Blockade Needed in Addition to Continuous Femoral Blockade? Ben-David, Bruce Diz arkası ve baldırda yetersiz analjezi Volume 98(3), March 2004,

34 3-1 Femoral + Siyatik Blok Combined continuous "3-in-1" and sciatic nerve blocks provide improved postoperative analgesia with no correlation to catheter tip location after unilateral total knee arthroplasty Rajeev S. Batra YK. Panda NB. Kumar M. Nagi ON İki sinir birlikte bloke edilmelidir Journal of Arthroplasty. 22(8):1181-6, 2007

35 Postoperative pain management following total knee arthroplasty: a randomized comparison of continuous epidural versus femoral nerve infusion Long TJ Femoral blok; Quadriceps femoriste zayıflık Epidural blok; yan etkiler sık Hipotansiyon Motor blok Kaşıntı Yamalı blok Devamlı Epidural ve Femoral Blok Knee Surg 2006 Apr;19(2):137-43

36 Devamlı Femoral Blok ve İV Opioid A pilot study on continuous femoral perineural catheter for analgesia after total knee arthroplasty: the effect on physical rehabilitation and outcomes De Ruyter ML Devamlı femoral blok Analjezi daha fazla Hastanede kısa kalış Rehabilitasyonda daha iyi Journal of Arthroplasty. 21(8):1111-7, 2006

37 Diz operasyonu Blok odasında femoral kateter Tek doz siyatik blok 150 mg ropivakain 100 µg epinefrin 25 ml Genel anestezi + Devamlı femoral blok Barrington MJ. Ropivakain % 0.2, 12–14 mL/sa, 10 mL bolus Kilitli kalma 60 dk, 4 sa. maksimum 2 bolus Sonuç: Stimüle edici kateterlerin herhangi bir üstünlüğü yoktur Anesth Analg 2008;106:

38 İV HKA (morfin), Epidural kateter, Devamlı femoral blok Total diz atroplastisi İV HKA (morfin) = Epidural = Devamlı femoral blok En üstün devamlı kateter Yan etki az Morfin tüketimi çok az Effects of Intravenous Patient-Controlled Analgesia With Morphine, Continuous Epidural Analgesia, and Continuous Femoral Nerve Sheath Block on Rehabilitation After Unilateral Total-Hip Arthroplasty François J. Singelyn Regional Anesthesia and Pain Medicine (2005) 30; 5: 452–457

39  Popliteal blok  30 ml %1.5 mepivakain  Femoral blok  15 ml %1.5 mepivakain  İdame  Devamlı infüzyon % levobupivakain 5 ml/sa  Otomatik bolus 5 ml her saat başı Anesthesiology 2009; 11: Manuel Taboada

40 Adjuvan - Klonidin Cerrahiden sonra devamlı femoral infüzyon HKA 1 µg /ml klonidin % 0.2 Ropivakain ve 1 µg /ml klonidin Bazal infüzyon 6 mL/saat Bolus 2 mL Kilitli kalma süresi 15 dk Ağrı kalitesi artmıyor Motor blok uzuyor Adding clonidine to the induction bolus and postoperative infusion during continuous femoral nerve block delays recovery of motor function after total knee arthroplasty. Casati A. Anesth Analg Mar;100(3):866-72

41 prospektif çalışma 4-18 yaş GA altında yerleştirilmiş 237 olgu %0.125 Bupivakain %0.1 Ropivakain %0.15 mg Ropivakain 2-12 ml/sa Olgunun ağırlığı ve kateterin yeri Arjunan Ganesh Anesth Analg 2007; 105:

42 Kateter başarısızlığının sebepleri Kateter Lokalizasyonu Başarısız Kateter Yerleşimi (%) Erken Kateter Çıkması (n=13) Yamalı Duysal Blok (n=4) Başarısız Duysal Blok (n=9) Radyolojik Olarak Kataterin Malpozisyonu (n=7) Kateter Sızıntı (n=1) Aksiler ( n=1) 0 (0)5 Femoral (n=129) 17 (13.2)12361 İnfraklavikular (n=30) 5 (31.3)5121 Lumbal pleksus (n=20) 6 (30)114 Siyatik (n=30) 1(3.3)1 Tablo 3. Katater Yerleşim Yerleri, Başarısızlık Oranları ve Başarısızlık Sebepleri Arjunan Ganesh

43 Komplikasyonlar Katater Lokalizasyonu Uzamış hissizlikYüzeyel sellülitKateter Çıkarılmasında zorluk Tinnitus Femoral (n=129) 211 İnfraklavikular (n=30) 11 Tablo 4. Komplikasyonlar Arjunan Ganesh

44 Genel anestezi Siyatik popliteal blok 45 olgu 1 veya 2 gün hastane 3 gün ev % 89 iyi ve çok iyi analjezi Regional Anesthesia and Pain Medicine ; 1: 52-56

45 Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu

46 Sonuç Üst ekstremite tek pleksus çok büyük avantaj En uygun infraklavikular bölge Alt ekstremite çift pleksus ameliyat yeri çok önemli Tek ekstremite bloğu olası Diz üstü operasyonlarda lomber pleksus bloğu Diz altı operasyonlarda sakral pleksus bloğu Motor blok olmamalı Lokal anestezik seçimi Konsantrasyon Bupivakain, Levobupivakain, Ropivakain Kliniğin pleksus blokajı için HKA protokolü olmalı Kateterin takibi Hasta ve cerrahla iletişim kurulmalıdır

47 İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER


"Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları