Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Klinikte Hiponatremi Dr. Ahmet Nayır. Hiponatremi Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Klinikte Hiponatremi Dr. Ahmet Nayır. Hiponatremi Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır."— Sunum transkripti:

1 Klinikte Hiponatremi Dr. Ahmet Nayır

2 Hiponatremi Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Hastanedeki hastalarda görülen en sık elektrolit düzensizliğidir (Baran & Hutchinson). Hastanedeki hastalarda görülen en sık elektrolit düzensizliğidir (Baran & Hutchinson). Hafif/orta %1 ve ağır %1 (Gill & Flear). Hafif/orta %1 ve ağır %1 (Gill & Flear). Ağır hiponatremi önemli morbidite (Arieff) ve mortalite (Anderson) ile birliktedir. Ağır hiponatremi önemli morbidite (Arieff) ve mortalite (Anderson) ile birliktedir. Patofizyoloji farklıdır ve uygun tedavi için hızlı tanı gereklidir. Patofizyoloji farklıdır ve uygun tedavi için hızlı tanı gereklidir.

3 Olgu 15 yaşındaki kız çocuk akut apendisit tanısı ile genel cerrahi kliniğine yatırılıyor. Ateşi ve bulantısı mevcut. Fizik muayenede akut batın dışında özellik yok. Operasyona alınıyor. Preoperatif elektrolitler, renal fonksiyon testleri,akciğer grafisi, EKG normal bulunuyor.

4 Post operatif dönem 1/4 lük serum 2 l/gün hızı ile veriliyor (Tartı 40 kg). Ağrı kesici ve antiemetik kullanılıyor. Operasyondan 16 saat sonra kusma oluyor. 20. saatte baş ağrısı şiddetleniyor. 34. saatte şuur bulanıyor. Anizokori saptanıyor. Kan basıncı 160/90 mm Hg, nabız 60/dak, Laboratuar: serum Na mEq/l, K mEq/l, Cl – 84 mEq/l, üre 8 mg/dl, kreatinin 0.6 mg/dl, glukoz 92 mg/dl, ürik asit 2.4 mg/dl, serum ozmolalite 250 mOsm/kg, idrar ozmolalite 625 mOsm/kg, arter kan gazı: pH 7.34, P O2 57 mm Hg, P CO2 48 mm Hg, Hb 9.5 g/l, Hct % 29, Akciğer grafisinde pulmoner ödem

5 Perioperatif dönemde su dengesini etkileyen faktörler Artan ADH düzeyi –Preoperatif volüm azalması –Bulantı –Cerrahi uyarı –Ağrı Renal su tutulumu Glomerüler filtrasyon/ proksimal reabsorpsiyon –Preoperatif volüm azalması –İntraoperatif kan kaybı –Hipotansiyon Dilüe eden segment disfonksiyonu –Su reabsorpsiyonu ADH’ya bağımlı ADH’dan bağımsız Aşırı su alımı –Hipotonik intravenöz sıvılar –Diğer (lavman vb) İlaçlar –Narkotikler –Diüretikler –Antiemetikler

6 SEMPTOMATİK HİPONATREMİ HASTALARINDA HİPOKSİ erkek n: 24 morbidite yok kadın n:7 morbidite yok kadın n:33 % 100 morbidite

7 Hiponatremik Ensefalopatide Hipokseminin Etkisi Beyin Ödemi Hipoksemi Nörojenik Pulmoner Ödem

8 Hastaneye yatan hastalarda hiponatremi nedenleri Multifaktöriyel Multifaktöriyel Fazla hidrasyon Fazla hidrasyon Karaciğer yetersizliği Karaciğer yetersizliği Böbrek yetersizliği Böbrek yetersizliği Belirlenemeyen Belirlenemeyen İlaçlar İlaçlar SIADH SIADH Kardiyak yetersizlik Kardiyak yetersizlik Diğerleri Diğerleri22%21% 9% 9% 8% 8% 7% 7%10% (Ellis 1995)

9 Hastaneye yatan hastalarda hiponatremi nedenleri SIADHSIADH Fazla hidrasyonFazla hidrasyon DiüretiklerDiüretikler Kardiyak yetersizlikKardiyak yetersizlik İshal ve Kusmaİshal ve Kusma MultifaktöriyelMultifaktöriyel Böbrek yetersizliğiBöbrek yetersizliği Karaciğer yetersizliğiKaraciğer yetersizliği BilinmeyenBilinmeyen % 26 % 15 % 11 % 10 % 6 % 4 % 3 % olgu dökümü (J Burrows & M Labib)

10 Sodyum 1 mEq=23 mg 43.5 mEq=1 g Na 18 mEq Na + =1 g tuz Günlük Gereksinim mEq/m 2 ya da 1-3 mEq/dl su

11 Sodyumun dağılımı

12 Na + Cl - Na + Filtre edilen Na + (25,200 mEq/gün) İdrar Na = mEq/gün = 100 mEq/L (primer filtratın % 0.6) İdrar volüm = 1.5 L/gün Filtre edilen Na’un % 67’si filtre edilen Na + % 25’i filtre edilen Na + %5’i filtre Na + % 3’ü

13 İdrar Na Konsantrasyonu Normal idrar Na düzeyi > 20 mEq/L –İdrar miktar 10 L/gün, U Na = 20 mEq/L! Eğer idrar Na < 20 mEq/L –Çok düşük sodyum alımı –Düşük renal perfüzyon  böbrek Na’a aç

14 Ozmolalite Plazma Ozmolalite: Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8 mEq/l mg/dl mg/dl Normal = 2 (140) = 290 ( mOsm/kg )

15 Hiponatremide Ozmolalitenin Önemi Serum ozmolalite DüşükYüksek HiperglisemiAlkolMannitolÜremi Hiponatremi tuz kaybı ya da su yüklenmesine mi bağlı? Normal

16 Terminoloji Kg sudaki ozmotik aktif moleküllerin total sayısı Ozmolalite = Lab-Parametresi Tonisite = Fizyolojik Parametre (“Ozmoreseptörler“) Hücre membranlarını serbest olarak penetre edemeyen ozmotik aktif moleküllerin sayısı Na + Cl - GlukozÜre

17 İdrar Ozmolalite İdrar Ozmolalite: Normal: mM »Maksimal dilüsyon mM (İ d ) »Maksimal konsantrasyon mM ( İ d ) Konsantre İdrar: > 500 mM (en az!), İ d > 1.017

18 İdrar Dansitesi İ d İdrar solüt konsantrasyonunun eşdeğer volümde destile su ile karşılaştırılarak değerlendirilmesidir. Normal Posm sudan % oranında daha ağırdır. P d = İ OSM mM artış İ d % 0.1 artırır (0.001) Buna göre İ d ~ İ OSM mM Büyük moleküler ağırlıklı maddeler (glukoz, radiokontrast, karbenicillin) İ d artırır. Hiçbir koşul İ d düşürmez. Glukoz normal Ozmolalite İdrar Dansitesi = Özgül Ağırlık

19 Ozmolalite: vücut su miktarı için indirekt lab-parametre ekstrasellüler ozmolalite birincil olarak plasma sodyum klorür konsantrasyonunu yansıtır plazma sodyum konsantrasyonu vücut su miktarını yansıtmaz

20 YD1 ay1 Yaş5 Yaş12 YaşErişkin Sıvı-Turnover‘ın Yaş ile İlişkisi (ml/kg VA) Diürez Perspiratio insensibilis Sıvı gereksinmesi

21 85%75%65%60% 30%35% 40% ESV İSV Preterm (<30 GH) TermSüt ÇocuğuErişkin Yaş ile su dağılımı (VA % )

22 Renal konsantrasyon mekanizmaları Distal tubulüse NaCl geçişini belirleyen faktörler: GFR Proksimal tubulüs sıvı ve tuz geri emilimi Su emilimi NaCl hareketi Solüt konsantrasyonu Kollektör sistem permeabilitesi ADH varlığı ve Normal kollektör sistemine bağlıdır Medüller hipertonisite oluşumu Henle kıvrımı çıkan kalın kolunun normal fonksiyonu Üre yapımı Normal medüller kan akımı

23 İdrar dilüsyon mekanizması Henle kıvrımının çıkan kalın kolunun ve kortikal dilüe edici segmentin normal fonksiyonu Suya geçirgen olmayan toplayıcı kanallar Distal tubulüse NaCl geçişini belirleyen faktörler: GFR Proksimal tubulüs sıvı ve tuz geri emilimi Kollektör kanal suya geçirgen olmaması koşulu ADH olmaması Diğer antidiüretik maddelerin olmaması

24 Tubüler sıvının nefron boyunca diürez ve antidiürezde volüm ve osmolalite değişimi Proksimal Tubulüs Henle kıvrımı Distal tubulüs ve Kortikal Toplayıcı kanal İç ve dış Medüller Toplayıcı kanallar Ozmolalite ADH yokluğu Maksimal ADH

25 ADH Salgılnması Baroreseptör uyarılması Hipofiz Posterior lop Ozmoreseptörler Supraoptik nöronlar Optik kiazma Anterior lop Paraventriküler nöronlar VP=ADH

26 İki tip vazopressin reseptörü mevcuttur. V1 ve V2 V2 reseptörler böbrekte, V1 reseptörler beyin, kan damarları ve koroid pleksusta yer almaktadır.

27 AQP2 AQP3 V2 receptor AVP Bazolateral membran Luminal membran cAMP PK AQP2 vezikül Su

28 ADH sekresyonunun ozmotik ve nonozmotik regülasyonu Değişim % İzotonik volüm azalması İzovolemik ozmotik artış

29 Terminoloji Su-HomeostasisTuz-Homeostasis DehidratasyonHipovolemi  HiperhidrasyonHipervolemi 

30 volüm azalmasını tam belirleyen geçerli bir lab parametresi yoktur Hematokrit (?) idrar sodyum konsantrasyonu < 20 mmol/l (dikkat: diüretik, renal yetersizlik) Hipovolemi tanısı klinik bir tanıdır: anamnez (tartı!) deri mikrodolaşım mukoza kuruluğu deri turgor kan basıncı nabız diürez

31 Tuz ve su ilişkisinde dört olası bozukluk Hiponatremi Relatif su fazlalığı; birçok olguda pozitif su dengesi sonucu oluşur Hipernatremi Relatif su eksikliği; hipertonik tuz solüsyonu eklenmesi (ender) ya da serbest su kaybı (dehidratasyon; sık) Hipovolemi (volüm-azalması) ESV azalması; sıklıkla tuz ve suyun birlikte kaybı (kusma,ishal) Hipervolemi (volüm-artışı) Tuz ve suyun birlikte birikimi sonucu ESV artışı; efektif (dolaşan) ESV aksine azalmış da olabilir (nefrotik sendrom, hepatik siroz, konjestif kalp hastalığı)

32 Disnatremi patogenezi Azalma Susama Azalması ADH Salınım baskılanması Dilüe idrar İdrar dilüsyon bozukluğu ile H 2 0 alımı Hiponatremi İdrar konsantrasyon bozukluğu ile yetersiz H 2 0 alımı Konsantre idrar Susama uyarısı ADH Salınımı uyarılır Artma Hipernatremi Plazma Ozmolalitesi mOsm/kg H 2 O

33 Hiponatremi Patogenezi Henle kıvrımı çıkan kalın kolunda NaCl geri emiliminde azalma Loop diüretikleri Ozmotik diüretik İnterstisyel hastalık GFR azalması Yaş Böbrek yetersizliği Konjestif kalp yetersizliği Siroz Nefrotik sendrom Volüm azalması Distal kıvrımlı tubulüslerde NaCl reabsorpsiyon azalması Tiazid diüretikleri ADH Salınımı ya da etki artışı İlaçlar Uygunsuz ADH salınım sendromu

34 Hiponatremi için tanı akış şeması HİPOVOLEMİ Total vücut suyu Total vücut sodyumu ÖVOLEMİ (Ödem yok) Total vücut suyu Total vücut sodyumu değişmez HİPERVOLEMİ Total vücut suyu Total vücut sodyumu Renal kayıp Diüretik fazlalığı Mineralokortikoid eksikliği Tuz kaybı Bikarbonatüri (RTA) Ketonüri Ozmotik diürez Nefrotik sendrom KC sirozu Kardiyak yet. Akut ya da kronik Böbrek Yetersizliği Ekstrarenal kayıplar Kusma İshal Üçüncü boşluğa kayıp Yanık Pankreatit Travma Glukokortikoid eksikliği Hipotiroidi Stres İlaçlar Uygunsuz ADH Sendromu Volüm Değerlendirilmesi

35 ECF volüm Düşük Normal İd. Ozm yüksek İd. Na düşük İd. Na yüksek İshal,Kusma Kan kaybı TiazidAddisonSTKS Tuz kaybettiren NefropatiHipoaldosteronizm İd. Ozm yüksek İd. Ozm düşük İd. Na yüksek SIADH Suzehirlenmesi idrar ozmolalite idrar sodyum Tuz kaybı Su yüklenmesi

36 Örnek S. Na = 128S. Na = 128 S. ozmolalite = 271S. ozmolalite = 271 İd. ozmolalite = 340İd. ozmolalite = 340 İd. Na = 88İd. Na = 88 S. Na = 127S. Na = 127 S. ozmolalite = 269S. ozmolalite = 269 İd. ozmolalite = 255İd. ozmolalite = 255 İd. Na = 34İd. Na = 34 Hasta 1 Hasta 2 Addison SIADH Kuru dil, susuzluk KB = 94/56 S. üre = 9.0 Susuzluk yok BP = 136/96 S. üre = 3.5

37 SIADH nedenleri Tümörler bronkogenik karsinoma, lenfoma, pankreas kanseri, mesothelioma Tümörler bronkogenik karsinoma, lenfoma, pankreas kanseri, mesothelioma Pulmoner: pnömoni, TB, akciğer apsesi, KOAH Pulmoner: pnömoni, TB, akciğer apsesi, KOAH pnömotoraks, HİV infeksiyonu SSS: kafa travması, menenjit, subdural hematoma, subaraknoid kanama, nöroşirurjik olgular SSS: kafa travması, menenjit, subdural hematoma, subaraknoid kanama, nöroşirurjik olgular İlaçlar: karbamazepin, klorpropamid, vincristin,siklofosfamid, ‘ecstasy’, NSAID, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler,nikotin,clofibrat,MAOİ İlaçlar: karbamazepin, klorpropamid, vincristin,siklofosfamid, ‘ecstasy’, NSAID, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler,nikotin,clofibrat,MAOİ

38 SIADH A B C D Plazma vasopressin pg/ml Plazma ozmolalite mosmol/kg Robertson 1982 A Dengesiz B Sola kayma C AVP kaçağı D Duyarlı

39 SIADH Uygunsuz ADH salgılanması Su retansiyonu ANP ANP Sodyum and ürik asitin Sodyum and ürik asitin tübüler reabsorpsiyonu PLAZMAİDRARHiponatremi Düşük ozmolalite Uygunsuzidrarkonsantrasyonu HiponatremiHipoürisemi Yüksek idrar Sodyum ve Ürik asit

40 Normal ESV ve  ADH ile Hiponatremi: Patofizyoloji  ADH Su Tutulması  Vücut suyu (İSV>ESV)  İd Osm  GFR  Sempatik  Renin Atrial Gerilme  ANP  Ang II  Aldosteron  Na Reabsorpsiyon  Na Atılımı  Filte edilen Na Hiponatremi

41 SIADH ve susuzluk SIADH’lı hastaların anormal bir susuzluk hissi vardır (hastalar mevcut ozmolaliteleri susuzluk için fizyolojik eşiğin altında olmasına karşın su içmeye devam ederler)SIADH’lı hastaların anormal bir susuzluk hissi vardır (hastalar mevcut ozmolaliteleri susuzluk için fizyolojik eşiğin altında olmasına karşın su içmeye devam ederler) Sağlıklı kişilerde ADH verilmesi, birlikte artan sıvı alımı yoksa hiponatremiye neden olmaz (Robertson 1989)Sağlıklı kişilerde ADH verilmesi, birlikte artan sıvı alımı yoksa hiponatremiye neden olmaz (Robertson 1989) SIADH’lı hastalarda susuzluk için azalmış bir ozmotik eşik gelişmektedir (McKenna & Thompson 1998)SIADH’lı hastalarda susuzluk için azalmış bir ozmotik eşik gelişmektedir (McKenna & Thompson 1998)

42 SIADH kriterleri Hipo-ozmolalite (<275 mosmol/kg) ile birlikte hiponatremiHipo-ozmolalite (<275 mosmol/kg) ile birlikte hiponatremi Uygunsuz idrar konsantrasyonuUygunsuz idrar konsantrasyonu (İdrar ozmolalite >100 mosmol/kg) (İdrar ozmolalite >100 mosmol/kg) İdrar sodyum artışı (>20 mmol/L)İdrar sodyum artışı (>20 mmol/L) (sodyum ve su kısıtlaması sırasında olmayabilir) Volüm yüklenmesi ile ilgili klinik bir tablo olmamasıVolüm yüklenmesi ile ilgili klinik bir tablo olmaması Normal böbrek fonksiyonu; hipotiroidi ve glukokortikoid eksikliği ve diüretik tedavi olmamasıNormal böbrek fonksiyonu; hipotiroidi ve glukokortikoid eksikliği ve diüretik tedavi olmaması

43 SIADH için destek kriterleri Anormal su yükleme testi (verilen 20 ml/kg suyun % 90’nını 4 saatte itrah edememesi ve/veya idrar ozmolalitesini <100 mosm/kg altına dilüe edememesi)Anormal su yükleme testi (verilen 20 ml/kg suyun % 90’nını 4 saatte itrah edememesi ve/veya idrar ozmolalitesini <100 mosm/kg altına dilüe edememesi) Plasma ADH uygunsuz olarak artmıştır ( plazma ozmolaliteye oranla)Plasma ADH uygunsuz olarak artmıştır ( plazma ozmolaliteye oranla) Plazma ozmolalite sıvı kısıtlaması ile yükselir ( ancak serum fizyolojik ile artmaz)Plazma ozmolalite sıvı kısıtlaması ile yükselir ( ancak serum fizyolojik ile artmaz)

44 SIADH tanısı için ip uçları Diüretik kullanıyor mu?Diüretik kullanıyor mu? İV sıvı kullanıyor mu?İV sıvı kullanıyor mu? Hasta hipoozmoler mi?Hasta hipoozmoler mi? Hipovolemik ya da hipervolemik mi?Hipovolemik ya da hipervolemik mi? Renal fonksiyon normal mi?Renal fonksiyon normal mi? Tiroid ve adrenal fonksiyon normal mi?Tiroid ve adrenal fonksiyon normal mi? SorSor S. ozmolalite, glukozS. ozmolalite, glukoz Susuzluk hissi, KB (postural düşüş), idrar çıkışı, ödemSusuzluk hissi, KB (postural düşüş), idrar çıkışı, ödem S üre, kreatininS üre, kreatinin TSH, Synacthen testiTSH, Synacthen testi

45 Laboratuar incelemeleri ANAMNEZ DiuretikDiuretik İV sıvıİV sıvı ÖdemÖdem KB (postural düşüş )KB (postural düşüş ) SusamaSusama İdrar çıkışıİdrar çıkışıTETKİK S. üre ve elektrolitlerS. üre ve elektrolitler S. ozmolaliteS. ozmolalite Pl. glukozPl. glukoz İdrar osmolaliteİdrar osmolalite İdrar sodyumİdrar sodyum S. TSH/FT4S. TSH/FT4 Kısa sinakten testiKısa sinakten testi

46 Serebral Tuz Kaybı Sendromu (CSWS) Kafa travması, subdural hematom, subaraknoidal kanama gibi serebral olaylar sonrası görülür.Kafa travması, subdural hematom, subaraknoidal kanama gibi serebral olaylar sonrası görülür. Önceleri SIADH’ın bir türü olarak bilinirdi.Önceleri SIADH’ın bir türü olarak bilinirdi. Hiponatremi, natriürez, diürez ve hipovolemiHiponatremi, natriürez, diürez ve hipovolemi Plasma ANP ile ilişkilidirPlasma ANP ile ilişkilidir Nöroşirurjik olaylarda, hiponatremi ve natriürez nedeni olarak SIADH’ dan daha sıktır.Nöroşirurjik olaylarda, hiponatremi ve natriürez nedeni olarak SIADH’ dan daha sıktır. 2 ile 3 haftada kendiliğinden azalır.2 ile 3 haftada kendiliğinden azalır. İntravenöz serum fizyolojiğe iyi yanıt alınır.İntravenöz serum fizyolojiğe iyi yanıt alınır.

47 STKS ve SIADH özellikleri STKSSIADH Plazma Na AzalmışAzalmış Plazma üre Artmış Düşük / normal Kan basıncı DüşükNormal CVPAzalmışNormal İdrar Na ArtmışArtmış İdrar volüm ArtmışAzalmış SusuzlukArtmışNormal

48 Hiponatremi: akut SAH/Kafa travması SIADH, STKS ya da ikisi! Genellikle tanı zordur Sıvı kısıtlaması STKS açısından ESV kontraksiyonuna ve serebral vazospazma ve serebral enfarkta yol açabileceğinden neden olabileceğinden uygun değildir. IV NS İ OSM > 300 mM ise SIADH olgularında uygun değildir (hiponatremiyi daha kötüleştirir) Başlangıç IV NS: İlk olarak % 0.9 NS (serebral vazospazmı engellemek Için hipervolemik tedavi olarak) Eğer hiponatremi % 0.9 SF ile bozulursa ( SIADH ile ilgili ) %3 serum saleye geçilir Hedef: 0.5 mEq/L/h artış (sadece semptomatik olgularda 1-2 mEq/L/h) Fludrokortison mg/gün STKS larında yararlı olabilir.

49 Hiponatremi Semptomları SSS hafif Apati Baş ağrısı Letarji orta Ajitasyon Ataksi Konfüzyon Dezoriyantasyon Psikoz ciddi Stupor Koma Pseudobulber palsi Tentorial herniasyon Cheyne-Stokes solunum Ölüm Gİ-Sistem Anoreksi Bulantı Kusma Nöromüsküler Sistem Kramplar Derin tendon reflekslerinin azalması

50 Hiponatremiye Serebral Adaptasyon Normonatremi Akut hiponatremi Kronik hiponatremi Diğer Üre Glutamat

51 Hiponatremi nedenli nörolojik komplikasyonlar için risk faktörleri KomplikasyonRisk altındaki kişiler Akut serebral ödem postoperatif adet gören kadınlar tiazid kullanan yaşlı kadınlar çocuklar psikiyatrik polidipsili hastalar hipoksemik hastalar Osmotik demyelinasyon sendromu alkolikler malnütrisyonlu hastalar hipopotasemik hastalar yanık hastaları tiazid kullanan yaşlı kadınlar

52 Santral Pontin Myelinolizis Semptomları Erken semptomlar Mutizm Dizartri Letarji ve afektif değişiklikler Klasik semptomlar spastik quadriparezi pseudobulber palsi Beyin, medulla oblongata, ve pontin tegmentum lezyonları Pupiller ve okülomotor anomaliler Değişen duyu Kranial nöropatiler Ataksi Parkinsonism Distoni

53 Ciddi övolemik hiponatremi tedavisi Uzun süre tedavi Altta yatan nedenlerin tanınması ve tedavisi Su kısıtlaması Democlocyclin, bid Üre g/gün V2 reseptör antagonistleri Ciddi Hiponatremi Semptomatik Asemptomatik Kronik Süre> 48 h Kronik Ender<48 h Acil düzeltmeye gerek yok Bazen acil düzeltme gerekli olur Hipertonik % 3 NaCl 1-2 ml/kg/h Furosemid birlikte verilir Sodyum % 10 artınca sıvı kısıtlamasına geçilir Sık serum ve idrar elektrolitleri kontrolü Saatte 1.5 mmol, günde 20 mmol üzerinde artış olmaması Akut Süre < 48 h Acil düzeltme gerekli Hipertonik % 3 NaCl 1-2 ml/kg/h Furosemid birlikte verilir

54 Semptomatik hiponatremi tedavi prensipleri Akut hiponatremi (süre<48 h) Semptomlar kayboluncaya kadar serum sodyumu 2mmol/l/saat arttırılır Tam düzeltme muhtemelen güvenli ancak gerekli değil Kronik hiponatremi (süre>48 h) Başlangıçtaki serum sodyum %10 ya da 10 mmol/l arttırılır Sık nörolojik bulgular: düzeltme hızı semptomlar düzelinceye kadar azaltılabilir Düzeltme hızı hiçbir zaman 1.5 mmol/l/saat ya da 15 mmol/l/gün üzerine çıkmamalı Serum ve idrar elektrolitleri 1-2 saat ara ile bakılmalıdır Dikkat: Serbest su atılımını garanti altına almak için idrar katyonları (U Na + U K ) toplamı infüze edilen sodyum konsantrasyonundan az olmalıdır

55 Kronik semptomatik hiponatremi tedavisi 50 kg hasta için serum sodyumunu (S Na ) 110mM dan 120mM yükseltmek için hesap Ölçülen S Na x Total vücut suyu (TVS) = Amaçlanan S Na x Yeni TVS ortalama TVS = vücut ağırlığının % 60: 50kg x 0.6 = 30L TVS Yeni TVS = 110 mM x 30 L 120 mM = 27.5 L S Na 120mM çıkarmak için elektrolit içermeyen su kaybı gereksinmesi = İstenilen düzeltmeyi yapmak için gerekli zamanın hesaplanması (1 mM/h): 250 mL/h Furosemid ekle, idrar çıkışını izle ve sodyum, potasyum ekle mevcut TVS – yeni TVS = 2.5 L

56 Nonövolemik hiponatremi tedavisi Hipovolemik hiponatremi İzotonik NaCl ile volüm düzeltilmesi Su ve tuz kaybı nedenlerinin saptanması ve düzeltilmesi Hipervolemik hiponatremi Su kısıtlaması Sodyum kısıtlaması Tiazid yerine loop diüretikler Sodyum ve su retansiyon nedenlerinin tedavisi V2-reseptör antagonisti

57 Decaux VPA 985 adlı oral bir V2 reseptör antagonistini asitli siroz hastalarında ve SIADH olgularında kullanmıştır. Non-peptid spesifik V2 reseptör antagonisti (OPC-31260) ‘nin tek bir enjeksiyonu ile Na 3.0 mmol/L/gün artar. V2 Reseptör Antagonisteri

58 Hiponatremi tedavisi o % 3 serum sale ile acil tedavi gerekir. o Hedef serum Na düzeyini saatte 1 mmol/L yükselterek serum Na düzeyini 125 mmol/L üzerine çıkarmaktır. o Serum artışı 24 saatte 25 mmol/L üzerinde olmamalıdır. o Frusemid yüklenmeyi engellemek için verilebilir. Semptomatik akut dilüsyonel hiponatremi (<115 mmol/L)

59 % 3 NaCl Endikasyonları Semptomatik hiponatremi (havale, koma) Akut ciddi hiponatremi (<24h, < 120 mEq/L) SAH ve % 0.9 NaCl uygulaması ile bozulma

60 Hiponatremi Tedavi (Örnek) Na defisit (mmol) = 0.6 x VA(kg) x (istenilen [Na] - ölçülenl [Na]) 30 kg erkek çocuk, serum Na 107, benzodiazepine dirençli havale. Na defisit = 0.6 x (30) x (120 – 107) = 234 mEq Düzeltme hızı 1.5 mEq/L/h: 13/1.5 = 8.7h 234 mEq / 8.7h = 27 mEq/h %3 NaCl içeriği 513 mEq/L Na 513 mEq 1000 cc ( 1 cc = 0.53 mEq) 27 mEq/h = x cc x = % 3 NaCl miktarı= 52.5 cc/h, 8.7h verilirse serum Na 120 mEq/L düzeyine yükselir Not: Hesaplamalar tedavi için fikir vericidir, hiponatremi tedavisi IV yolla tedavi edilen kişilerde mutlaka elektrolit izlenmesi gerekir.

61 SIADH: Örnek ADH etkisi nedeni ile İ OSM 600 mM sabit değeri aşamaz 1L NS verildiğinde: 300 mM (154 mM Na ve Cl içerir) SIADH’da sodyum emilimi olmadığı için tüm sodyum atılacaktır. 300 mmol ozmol yük 500cc idrarda atılır (300mmol/500mL = 600 mM) Bu durumda 500 cc serbest su tutulmuş olur! 1L % 3 serum sale: 1026 mmol içerir İ OSM 600 mM düzeyinde bu ozmol yük 1.7L idrar ile atılır Bu durumda 700 cc serbest su atılmış olur! SIADH olgularında kesin endikasyon olmadıkça IV NS (%0.9 ya da %3) uygulanmamalıdır. Birçok SIADH olgusunda hiponatremi kroniktir ve SADECE sıvı kısıtlaması ile düzeltilebilir.

62


"Klinikte Hiponatremi Dr. Ahmet Nayır. Hiponatremi Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır. Serum sodyum düzeyinin 135 mEq/l altında olmasıdır." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları