Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Sümeyra Özdemir Dr.Kazım Serhan Özcan Dr.Şehmuz Aydın Dr.Huriye Elif Sinan.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Sümeyra Özdemir Dr.Kazım Serhan Özcan Dr.Şehmuz Aydın Dr.Huriye Elif Sinan."— Sunum transkripti:

1 PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Sümeyra Özdemir Dr.Kazım Serhan Özcan Dr.Şehmuz Aydın Dr.Huriye Elif Sinan

2 PROTEİNÜRİ NEDEN ÖNEMLİDİR? Böbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojik bozukluklardan birisidir Böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan en önemli risk faktörlerinden birisidir

3 İdrarın stikle incelenmesinde 8-15 yaş çocukların %15’inde protein pozitiftir Renal hastalık ve sağlıklı veya geçici selim proteinürinin ayrılması gerekir Stick özellikle albuminuriyi tespit eder ve proteinürinin diğer formlarına (Düşük moleküler ağırlıklı proteinler, Bence Jones proteinleri, gamma globulin) daha az duyarlıdır.

4 CHARGE-SELEKTİVİTE Heparan sülfat proteoglikanlar Endotelyal hücreler ve GBM’da negatif yük Anyonik proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi SİZE-SELEKTİVİTE Endotelyal hücreler arasındaki pencereler ( Å) GBM’daki porlar (40-45 Å) Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları (slit diyafram) GLOMERÜLER KAPİLLER DUVARIN PROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİ

5 Stikle protein düzeyleri Negatif Eser mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

6 Normal sağlıklı çocuklarda protein atılımı 150 mg/24 saat Daha spesifik olarak 4mg/m2/saat= normal protein atılımı 4-10 mg/m2/saat= yüksek protein atılımı 40 mg/m2/saat= nefrotik protein atılımı

7 Tamm-Horsfallmukoprotein

8 Protein atılımının normal değerleri Gebelik Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) ERİŞKİNLER ÇOCUK ve ADÖLESANLAR <150 mg/gün <250 mg/gün PROTEİN ATILIMI GEÇİCİ OLARAK ARTABİLİR

9 İdrardaki proteinin kaynağı Glomerüllerden filtre edilen ve proksimal tübüler geri emilimden kaçan PLAZMA PROTEİNLERİ Tübüler hücreler tarafından salgılanan veya tübüler hücre hasarı sonucu idrara geçen BÖBREK DOKU PROTEİNLERİ Mesane, üretra ve aksesuar bezlerden salgılanan veya doku hasarı ve inflamasyon sonucu idrara geçen ÜRİNER SİSTEM PROTEİNLERİ

10 Dansite ≤1015 olan idrarda stikle ≥1+ (30 mg/dl) olursa proteinüri açısından pozitif kabul edilir) Yalancı negatif sonuçlar  Dilüe idrar (dansite 1005 altında)  İdrar proteini ön planda albumin olmayan hastalık durumlarında Yalancı pozitif sonuçlar  Dansitesi yüksek olan idrar  Bariz hematüri  Antiseptik ajanlarla kontaminasyon  İdrar pH 7 üstünde  Fenozopiridin tedavisi

11 Plazma proteinleri Doku proteinleri Albümin Atılım miktarı Toplamın yüzdesi IgG IgA IgM  hafif zincir hafif zincir hafif zincir  2 -MG 12 mg/gün % 15 3 mg/gün % 3.7 Tamm-Horsfall 40 mg/gün % 50 1 mg/gün % mg/gün % mg/gün % mg/gün % mg/gün % mg/gün % mg/gün % mg/gün % 50 Diğer <1 mg/gün <% 1

12 Proteinüriyi saptama yöntemleri Dipstick Sülfosalisilik asit 24 saatlik idrar örneğinde total protein Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER KANTİTATİF YÖNTEMLER

13 Dipstick pH duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue) renk değişikliğine dayanır Protein atılımı mg/gün’ün üzerinde ise pozitif sonuç verir Esas olarak idrardaki albümini saptar, globülinlere nisbeten duyarsızdır mg/dl arasındaki proteinüriyi semi-kantitatif olarak saptar İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir

14 Sülfosalisilik asit testi + 0 Bulanıklık yok Eser Hafif bulanıklık Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık 0 mg/dl 1-10 mg/dl mg/dl Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut mg/dl Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut mg/dl >500 mg/dl Kaba presipitasyon

15 Sülfosalisilik asit testi İdrardaki tüm proteinleri saptar İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir Dipstick (–) SSA testi (+) MULTİPLE MYELOM

16 Kantitatif yöntemler 24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüri saptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir

17 24 saatlik idrar örneğinin toplanması İdrar toplanmaya tercihan sabah 8.00’de başlanmalı İlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeli Gün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalı Ertesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalı Son idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlama zamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalı İdrar örneği oda sıcaklığında 1-2 gün bekletilebilir

18 Spot idrarda total protein/kreatinin oranı Total protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1.73 m 2 ) Kreatinin atılımından etkilenir Beklenenden fazla kreatinin atılımı Beklenenden az kreatinin atılımı 1 SINIRLAMALARI gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar OLDUĞUNDAN AZ OLDUĞUNDAN FAZLA 3 Proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz

19 PROTEİNÜRİNİN SINIFLANDIRILMASI

20 1 Ne kadar protein atılıyor? 2 Ne tip protein atılıyor? 3 Protein atılım paterni nedir? PROTEİNÜRİ

21 Proteinüri miktarına göre sınıflandırma NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ  Erişkinler  >3.5 gr/gün/1.73 m 2  Çocuklar  >40 mg/m 2 /saat NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ

22 Patofizyolojik sınıflandırma GLOMERÜLER TÜBÜLER TAŞMA DOKU PROTEİNÜRİ

23 Glomerüler proteinüri Plazma proteinlerine karşı normal glomerüler permselektivitenin bozulması Albümin Globülinler Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün) SORUN PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI Makromoleküller

24 Tübüler proteinüri Normalde filtre edilen proteinlerin yetersiz reabsorpsiyonu  2 -mikroglobülin 200 mg-2 gr/gün SORUN Ig hafif zincirleri Retinol-binding protein Amino asitler PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI

25 Taşma (overflow) proteinürisi Normalde glomerüler kapiller duvardan kolayca filtre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımı Miyoglobin Eser - Massif Ig hafif zincirleri Hemoglobin SORUN PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI

26 Doku proteinürisi SORUN Yapısal İnflamatuvar üriner sistem hastalıkları Neoplastik PROTEİNÜRİ MİKTARI <500 mg/gün PROTEİN İÇERİĞİ Doku proteinleri İmmünglobülinler (IgA)

27 Proteinüri paternine göre sınıflandırma PROTEİNÜRİ GEÇİCİ ORTOSTATİK PERSİSTAN

28 Geçici proteinüri Tek bir incelemede proteinüri saptanması, tekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolması KADIN ERKEK İLERİ İNCELEME GEREKMEZ % 7 % 4 Ateş, egzersiz <1-2 gr/gün MİKTAR NEDEN

29 Ortostatik proteinüri Ayakta pozisyonda artmış Yatar pozisyonda normal PROTEİN ATILIMI Nöro-humoral aktivasyon Glomerüler hemodinamiklerde değişiklikler ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR (% 2-5) İLERİ İNCELEME GEREKMEZ PERiYODİK İZLEM GEREKİR <1 gr/gün MEKANİZMA

30 Split idrar testi İlk idrar dışarıya Yatma zamanı Gündüz idrarı Gece idrarı Normalde <50 mg

31 Persistan proteinüri Tekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatar pozisyonlarda proteinüri saptanması İLERİ İNCELEME GEREKİR RENAL HASTALIK SİSTEMİK HASTALIK

32 İZOLE PROTEİNÜRİ İdrar incelemesindeki tek anormal bulgu artmış protein atılımıdır ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinde böbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecek anormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yoktur

33 Proteinürinin selektivitesi SELEKTİF PROTEİNÜRİ SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ IgG/Transferrin Klirens Oranı <0.1>0.2 Yük bariyerinde bozukluk Por bariyerinde bozukluk Albüminüri Albüminüri + Globülinüri

34 Proteinürili hastaya yaklaşım PROTEİNÜRİ İLK DEĞERLENDİRME ÖN İNCELEMELER İLERİ İNCELEMELER

35 İlk değerlendirmeler AYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE İDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİ YANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Diyabetes mellitus Konjestif kalp yetmezliği Otoimmün hastalıklar Hematüri Eritrosit silendirleri Lipidüri Lökositüri Herediter hastalıklar Dansite >1026 Alkali pH Ateşli hastalık Yoğun egzersiz

36 Yanlış pozitiflik olasılığı düşük Proteinüri >300 mg/dl İdrar sedimenti anormal PROTEİNÜRİ Yanlış pozitiflik olasılığı yüksek Proteinüri <100 mg/dl İdrar sedimenti normal NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Proteinüriyi tekrarla ÖNİNCELEMELERGEÇİCİPROTEİNÜRİ POZİTİFNEGATİF

37 Proteinüri GlomerulerTubuler İdrarda proteinAlbumin fazlaAlbumin az Peristan özelliği++++ Diğer maddelerYokAminoasiduri, glikozuri gibi diğer maddeler da atılır İdrar protein/kreatinin >1>1<1<1

38 Ön incelemeler BUN, Kreatinin Kantitatif proteinüri Renal fonksiyon normal Proteinüri <3 gr/gün Yaş <30 Renal fonksiyon anormal Proteinüri >3 gr/gün Yaş >30 Split idrar testi Gece 8 saatlik proteinüri <50 mg NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Gece 8 saatlik proteinüri >50 mg ORTOSTATİK PROTEİNÜRİ

39 İleri incelemeler PERSİSTAN PROTEİNÜRİ >3.5 gr/gün BİYOPSİ 2-3 gr/gün <2 gr/gün İZLEM RENAL USG PROTEİNÜRİ Proteinüride artış Hipertansiyon GFR’de azalma Tam kan Total protein, albümin Lipidler Serum protein elektroforezi İdrar protein elektroforezi Hematüri (–) GFR N HT (–) Hematüri (–) GFR N HT (–)

40 İzole proteinüri ile karekterize glomeruler hastalıklar Fokal segmental glomeruloskleroz Mesengial proliferatif glomerulonefrit Membranoz nefropati Membronoproliferatif glomerulonefrit Amilodozis Diabetik nefropati Orak hücreli nefropati

41 Birlikte proteinüri bulunan glomeruler hastalık APSGN IgA nefropatisi HSP Lupus nefriti Alport sendromu

42 SONUÇ Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli bulgularından birisidir Hafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlaka önemsenmesi gerekir Proteinüri saptanan hastalarda gerekli ön incelemeler yapılmalı ve persistan proteinürili olgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanına gönderilmelidir


"PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Sümeyra Özdemir Dr.Kazım Serhan Özcan Dr.Şehmuz Aydın Dr.Huriye Elif Sinan." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları