Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serap ÇELİK Prof. Dr. Dilek MEMİŞ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serap ÇELİK Prof. Dr. Dilek MEMİŞ."— Sunum transkripti:

1 REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serap ÇELİK Prof. Dr. Dilek MEMİŞ

2 Pıhtılaşma mekanizmaları Pıhtılaşma mekanizmaları Tromboz Tromboz Hasta grupları Hasta grupları Heparin Heparin DMAH DMAH Oral antikoagülanlar Oral antikoagülanlar Antitrombosit ilaçlar Antitrombosit ilaçlar Trombolitikler Trombolitikler Tiklopidin Tiklopidin İloprost İloprost

3 Ekstrensek yol Doku Travması Doku Faktörü Aktif Faktör X VII VIIa Trombosit Fosfolipidleri Protrombin Aktivatörü Protrombin Trombin X V Ca ++

4 İntrensek Yol Kanda travma Kollajenle temas XII Aktif faktör XII XI Aktif faktör XI IXAktif faktör IX XAktif faktör X VIIIa Ca ++ VIII HMV kininojen, prekallikrein Trombosit fosfolipidleri Trombin V Ca ++ Protrombin aktivatörü TrombinProtrombin Ca ++

5 TROMBOZ Kan damarları içinde Kan damarları içinde kandaki maddelerden oluşan katı bir kitledir. Fibrin tarafından bir arada tutulan Fibrin tarafından bir arada tutulan alyuvarları, trombositleri ve akyuvarları içerir.

6 staz vasküler injüri hiperkoagülabilite Virchow triadı

7 Anestezi ve Antikoagülan Tedavi Alan Hasta Kronik antikoagüsyon gerektiren medikal problemi olan hastalar Kronik antikoagüsyon gerektiren medikal problemi olan hastalar Perioperatif tromboembolizm proflaksisi gereken hastalar (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji operasyonu geçirecek olan hastalar) Perioperatif tromboembolizm proflaksisi gereken hastalar (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji operasyonu geçirecek olan hastalar)

8 ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Standart heparin (unfraksiyone-UFH) Standart heparin (unfraksiyone-UFH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Oral antikoagülanlar (Warfarin) Oral antikoagülanlar (Warfarin) Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ) Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ) Trombolitikler Trombolitikler Diğer Diğer

9 Standart Heparin Heparin, doğal bir antikoagülandır. Heparin, doğal bir antikoagülandır. Antitrombin III’ü potansiyalize eder. Antitrombin III’ü potansiyalize eder. F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa, F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa, F IIa (trombin)’i inhibe eder. F IIa (trombin)’i inhibe eder.

10 Standart Heparin Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid zincirlerin heterojen karışımıdır. Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid zincirlerin heterojen karışımıdır. Molekül ağırlığı dalton Molekül ağırlığı dalton ( ) arasındadır. ( ) arasındadır. Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü bağlayıcı bölge taşır. Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü bağlayıcı bölge taşır.

11 Standart Heparin İV. ya da SC. uygulanır. İV. ya da SC. uygulanır. GİS emilimi kötüdür. GİS emilimi kötüdür. İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom). İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom). Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile değerlendirilir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile değerlendirilir. Protamin sülfat ile antikoagulan etkileri geri döndürülebilir. Protamin sülfat ile antikoagulan etkileri geri döndürülebilir. Yarı ömrü 1 saattir ( saat). Yarı ömrü 1 saattir ( saat).

12 Standart Heparin İV. Heparin Etkisi 5 dakikada maksimum Etkisi 5 dakikada maksimum Etkisi saat sonra ortadan kalkar Etkisi saat sonra ortadan kalkar ACT ya da aPTT izlenmeli ACT ya da aPTT izlenmeli aPTT 2-4 kat uzar aPTT 2-4 kat uzar SC. Heparin Etki dakikada maksimum Etki dakikada maksimum Etkisi 4-6 saat sonra ortadan kalkar Etkisi 4-6 saat sonra ortadan kalkar aPTT normal sınırlarda aPTT normal sınırlarda

13 Rejyonal Girişim ve Heparin İV.HEPARİN İV.HEPARİN Rejyonal girişimden 60 dk sonra iv.heparin yapılmalı Rejyonal girişimden 60 dk sonra iv.heparin yapılmalı Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli1.5-2 katı olmalı Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli1.5-2 katı olmalı Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat sonra yapılmalı Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat sonra yapılmalı

14 Rejyonal Girişim ve Heparin SC. HEPARİN 4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalı 4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalı Kateter çekildikten sonra 12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmeli Kateter çekildikten sonra 12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmeli

15 Rejyonal Girişim ve iv.Heparin Heparin + Santral blok 3164 sürekli epidural 847 sürekli spinal Kateter iv.heparin 24 saat heparinizasyon Kateter iv.heparin 24 saat heparinizasyon heparinden 1 saat önce kateter çekilmiş SPİNAL ve EPİDURAL HEMATOM YOK Rao TLK,El-Etr AA, Anesthesiology 1981;55:618-21

16 Rejyonal Girişim ve sc.Heparin Spinal Anestezi Epidural Anestezi HEMATOM YOK Anaesthesia 1989;44:67-76 Anaesthesist 1993;32:8 Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284

17 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir. Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir. Molekül ağırlıkları dalton Molekül ağırlıkları dalton AT III ve Faktör Xa inhibisyonu yapar. AT III ve Faktör Xa inhibisyonu yapar. Anti - Xa etkisi belirgindir. Anti - Xa etkisi belirgindir. Trombositler üzerine etkisi yoktur. Trombositler üzerine etkisi yoktur.

18 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Monitörizasyon gerektirmezler Monitörizasyon gerektirmezler Etkisi aPTT ile değerlendirilemez Etkisi aPTT ile değerlendirilemez Etkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidir Etkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidir Kanama riskini belirlemede değeri yoktur. Kanama riskini belirlemede değeri yoktur. REJYONAL GİRİŞİMLERDE YOL GÖSTERİCİ DEĞİL

19 Subkutan SC.DMAH saat aralıklı kullanılır SC.DMAH saat aralıklı kullanılır Yarılma ömrü 4-6 saattir Yarılma ömrü 4-6 saattir SC.DMAH etkisi uygulamadan 3-4 saat sonra maksimum SC.DMAH etkisi uygulamadan 3-4 saat sonra maksimum Anti-Xa düzeyi 12 saat süreyle başlangıç değerinin % 50’sidir. Anti-Xa düzeyi 12 saat süreyle başlangıç değerinin % 50’sidir. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH )

20 DMAHDoz Verilme Şekli Enoksaparin( Clexane, Lovenox) 1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 saat Nadroparin ( Fraksiparin) 175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat Nadroparin ( Fraksiparin) 55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 saat Nadroparin ( Fraksiparin) KG 15,000 IU 2 x 1 / 24 saat Dalteparin ( Fragmin) 120 IU/kg 2 x 1 / 24 saat Dalteparin ( Fragmin) 200 IU/kg 1 x 1 / 24 saat Tinzaparin ( Innohep) 175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat Ardeparin ( Normiflo) 130 IU/kg 2 x 1 / 24 saat

21 Rejyonal Girişim ve DMAH Önerilen TEK DOZ SPİNAL ANESTEZİ Önerilen TEK DOZ SPİNAL ANESTEZİ Rejyonal girişim son DMAH dozundan Rejyonal girişim son DMAH dozundan Kateterin çekilmesi Kateterin çekilmesi Sonraki DMAH dozu Sonraki DMAH dozu girişimden girişimden kateterin çekilmesinden kateterin çekilmesinden 2 saat sonra saat sonra

22 Rejyonal Girişim ve DMAH DMAHve Spinal – Epidural Spinal – Epidural Sürekli epidural 1/ 3100 Spinal anestezi 1/ Anesthesiology 2001;94(5): Clin Geriatric Med 2001;17(1):71-92 Thromb Res 2001;1000(1):141-54

23 Antitrombosit İlaçlar Aspirin Aspirin NSAİİ NSAİİ Dipiridamol Dipiridamol Tiklopidin Tiklopidin Klopidogrel Klopidogrel Dekstran Dekstran  -blokerler  -blokerler Prostasiklin Prostasiklin Balık yağı Balık yağı  -laktam antibiyotikler  -laktam antibiyotikler E vitamini E vitamini Ca +2 kanal blokerleri Ca +2 kanal blokerleri

24 Antitrombosit İlaçlar Aspirin GİS emilir, 30 dk plazmada pik yapar. GİS emilir, 30 dk plazmada pik yapar. Plazma yarılanma ömrü dk’dır. Plazma yarılanma ömrü dk’dır. Trombosit inhibisyonu 10 güne kadar devam eder. Trombosit inhibisyonu 10 güne kadar devam eder. Aspirinin son dozundan 5-6 gün sonra dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin fonksiyonları normale döner. Aspirinin son dozundan 5-6 gün sonra dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin fonksiyonları normale döner.

25 Antitrombosit İlaçlar Aspirin mg ANTİTROMBOTİK mg ANTİTROMBOTİK mg ANTİPİRETİK ve ANALJEZİK mg ANTİPİRETİK ve ANALJEZİK mg ANTİROMATİZMAL mg ANTİROMATİZMAL

26 Antitrombosit İlaçlar NSAİİ Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler. Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler. Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85’ni inhibe ederler. Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85’ni inhibe ederler. Son NSAİİ dozundan 72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner. Son NSAİİ dozundan 72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.

27 Antitrombosit İlaçlar NSAİİ COX-2 plateletlerde bulunmaz. COX-2 plateletlerde bulunmaz. COX-2 inhibitörleri ( refekoksib,celekoksib ) platelet disfonksiyonuna yol açmaz. COX-2 inhibitörleri ( refekoksib,celekoksib ) platelet disfonksiyonuna yol açmaz.

28 ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar. ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar. İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner. İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner. Tiklopidin ve Klopidogrel

29 Antitrombosit İlaçlar ve Aspirin 1013 Ortopedik cerrahi 805 spinal ve epidural anestezi % 26 preoperatif aspirin kullanıyor HEMATOM YOK Anesth Analg 1990;70:631-4

30 Antitrombosit İlaçlar ve Aspirin 1000 Ortopedik cerrahi 924 spinal ve epidural anestezi % 21 preoperatif aspirin kullanıyor HEMATOM YOK Anesth Analg 1995;80:303-9

31 Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİ Ortopedik cerrahi Aspirin ve NSAİİ Spinal – Epidural Anestezi ve Kateter HEMATOM YOK Reg Anesth Pain Med 2003;28: Reg Anesth Pain Med 2004;(suppl 11):1-11

32 Antitrombosit İlaçlar & NSAİİ 35 y, NSAİİ kullanıyor Artroskopi Kolay ve non-travmatik epidural kateter Operasyon sonu vasküler penetrasyon nedeniyle kateter çıkarılıyor iv.Ketorolak 30 mg Sırt ağrısı,motor zayıflık MR’da hematom ve cerrahi Anesth Analg 2002;94:77-78

33 Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİ 63 y, Ibuprofen Total diz artroplastisi + Epidural anestezi hematom Anesthesiology 2001;95:

34 ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) Coumarin grubu Coumarin grubu Kronik antikoagülasyon Kronik antikoagülasyon Hem intrensek hem ekstrensek yolu etkiler Hem intrensek hem ekstrensek yolu etkiler Etkisi K vitamini ve Taze donmuş plazma ile geri döndürülür Etkisi K vitamini ve Taze donmuş plazma ile geri döndürülür

35 ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) F II F II F VII F VII F IX F IX F X vitamin K bağımlı faktörleri F X vitamin K bağımlı faktörleri Protein C Protein C Protein S antikoagülan proteinleri inhibe eder Protein S antikoagülan proteinleri inhibe eder

36 ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) Yarı ömrü saat (44 saat) Yarı ömrü saat (44 saat) Etkisi saat (36-72 saat) sonra başlar. Etkisi saat (36-72 saat) sonra başlar. Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedaviye devam edilir. Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedaviye devam edilir. Etkisi protrombin zamanı (PTZ) Etkisi protrombin zamanı (PTZ) international normalized ratio(INR) international normalized ratio(INR)

37 Rejyonal Girişim & Warfarin Oral antikoagülan + Santral bloklar =KONTRENDİKASYON

38 Rejyonal Girişim ve Warfarin 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidir. 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidir. Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdır. Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdır. Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdır. Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdır. INR 1.4  INR 1.4  24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdır. 24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdır.

39 Rejyonal Girişim ve Warfarin F VII düzeyini yansıtır. F VII düzeyini yansıtır. F VII’nin yarılanma ömrü kısadır (6-8 saat). F VII’nin yarılanma ömrü kısadır (6-8 saat). F II ve X’un yarılanma ömrü 4-6 gündür. F II ve X’un yarılanma ömrü 4-6 gündür. INR INR normal olsa da, F II ve X yeterli pıhtılaşma sağlayacak düzeyde değildir.

40 Rejyonal Girişim ve Warfarin Warfarin 459 ortopedi Spinal Anestezi ve Epidural Anestezi HEMATOM YOK Reg Anesth 1996;21:503-4

41 Trombolitikler ve Fibrinolitikler Amaç, trombozun eritilmesidir. Amaç, trombozun eritilmesidir. Plazminojen aktivatörüdür. Plazminojen aktivatörüdür. PE öntanısı varsa kullanılırlar. PE öntanısı varsa kullanılırlar. Geniş proksimal DVT’da kullanılırlar Geniş proksimal DVT’da kullanılırlar

42 Trombolitikler ve Fibrinolitikler Fibrin pıhtıları Fibrin yıkım ürünleri Trombosit agregasyonu inhibisyonu ANTİKOAGÜLAN ETKİ Trombolitikler & Fibrinotilikler

43 Trombolitikler ve Fibrinolitikler TrombolitiklerveFibrinolitikler+ Santral Bloklar MUTLAKKONTRENDİKASYON

44 Santral blok uygulanmışsa; Santral blok uygulanmışsa; –Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır. –Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir. –LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır. –Fibrinojen düzeyi ( pıhtılaşma faktörlerinden en son düzelen ) ölçümü faydalı olabilir. Trombolitikler ve Fibrinolitikler

45 İloprost Pulmoner Hipertansiyon ve Burger tedavisinde kullanılır. Pulmoner Hipertansiyon ve Burger tedavisinde kullanılır. Vazodilatasyon yapar. Vazodilatasyon yapar. Trombosit agregasyonunu inhibe eder. Trombosit agregasyonunu inhibe eder. İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner. İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.

46 Spontan hematomlar Spinal 1: Epidural 1: Kanama bozukluğu YOK Travmatik girişim YOK Risk faktörü YOK ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2003;31(1):45-64 Hemorrhagic complications of regional anesthesia

47 Rejyonel anestezi sonrasında majör komplikasyonlar nadirdir fakat oluştuğu taktirde hastaya ve anesteziste zarar verir. Rejyonel anestezi sonrasında majör komplikasyonlar nadirdir fakat oluştuğu taktirde hastaya ve anesteziste zarar verir. Preoperatif vizitte hastaların medikal öykülerinin ve koagülasyon durumlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesiyle bunların önlenmesi mümkün olabilmektedir. Preoperatif vizitte hastaların medikal öykülerinin ve koagülasyon durumlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesiyle bunların önlenmesi mümkün olabilmektedir.

48 Kaynaklar: Kaynaklar: Bergqvist D,Wu CL,Neal JM,Anticoagulation and neuroaxial regional anesthesia.Reg anest pain Med 2003,28:163-5 Bergqvist D,Wu CL,Neal JM,Anticoagulation and neuroaxial regional anesthesia.Reg anest pain Med 2003,28:163-5 Gilbert A,Owens BD,Mulroy MF,Epidural hematoma after outpatient epidural anesthesia.Anesth Analg 2002;94:77-8 Gilbert A,Owens BD,Mulroy MF,Epidural hematoma after outpatient epidural anesthesia.Anesth Analg 2002;94:77-8 Baker WF,Trombolytic therapy :Clinical applications.Hematol Oncol Clin North Am 2003; Baker WF,Trombolytic therapy :Clinical applications.Hematol Oncol Clin North Am 2003; Crowther MA,Wilson S.Vitamin K for the treatment of asymptic coagulopathy associated with oral anticoagulant therapy.J Thromb 2003;16:69 Crowther MA,Wilson S.Vitamin K for the treatment of asymptic coagulopathy associated with oral anticoagulant therapy.J Thromb 2003;16:69 Lange Klinik Anesteziyoloji Lange Klinik Anesteziyoloji Waltier DC.Current issuess in spinal anesthesia.Anesteziology 2001;94:888 Waltier DC.Current issuess in spinal anesthesia.Anesteziology 2001;94:888 Shandhu H,Morley Forster,Thomboembolik disease and anticoagulation in erderly:prevention of venous thromboembolizm.Clin geriatrik Med 2001;17;71-92 Shandhu H,Morley Forster,Thomboembolik disease and anticoagulation in erderly:prevention of venous thromboembolizm.Clin geriatrik Med 2001;17;71-92

49 Teşekkürler.. Teşekkürler..


"REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serap ÇELİK Prof. Dr. Dilek MEMİŞ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları