Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Pnomoniler Prof.Dr.Numan Numanoğlu. Tanım Pnömoni akciğerlerin klinik ve radyolojik konsolidasyon bulgularıyla karakterli inflamasyonudur. Şimik ve radyasyon.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Pnomoniler Prof.Dr.Numan Numanoğlu. Tanım Pnömoni akciğerlerin klinik ve radyolojik konsolidasyon bulgularıyla karakterli inflamasyonudur. Şimik ve radyasyon."— Sunum transkripti:

1 Pnomoniler Prof.Dr.Numan Numanoğlu

2 Tanım Pnömoni akciğerlerin klinik ve radyolojik konsolidasyon bulgularıyla karakterli inflamasyonudur. Şimik ve radyasyon gibi infeksiyon dışı nedenlere bağlı ise pnomonitis adı verilir.

3 Pnömonilerde hazırlayıcı faktörler : Solunum yolları mekanik savunma barajının bozulması. Solunum yolları mekanik savunma barajının bozulması. Obstrüktif pnömonitis. Obstrüktif pnömonitis. Üst solunum yollarında kronik süpürasyonların bulunması. Üst solunum yollarında kronik süpürasyonların bulunması. Akciğer parankiminin ödemli olması. Akciğer parankiminin ödemli olması. Sık geçirilen viral infeksiyonlar. Sık geçirilen viral infeksiyonlar. Organizmanın spesifik ya da nonspesifik direncinin kırılması. Organizmanın spesifik ya da nonspesifik direncinin kırılması.

4 Anatomik lokalizasyona göre pnomoniler 3 gruba ayrılırlar. lober pnömoni lober pnömoni lobüler pnömoni lobüler pnömoni interstisyel pnömoni interstisyel pnömoni

5 Tedaviye yön vermede daha pratik sonuçlar veren sınıflandırma; Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), Hastanede gelişen pnömoniler (HGP), Hastanede gelişen pnömoniler (HGP), İmmünsüpresse hastalardaki pnömoniler şeklinde olan sınıflamadır. İmmünsüpresse hastalardaki pnömoniler şeklinde olan sınıflamadır.

6 Bu sınıflamanın temel nedeni, gruplar arasında etken mikroorganizmalar, prognoz tedavi açısından farklar olmasıdır

7 Sağlık Bakanlığı 2004 yılı sağlık istatistikleri gözden geçirildiğinde, tüm hastane yatışlarının %1.9’unu pnömoni hastalarının oluşturduğu dikkati çekmektedir

8 TGP TGP, bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır.

9 TGP Amerika BirleŞik Devletlerinde (ABD) yılda yaklasık 4 milyon kiside TGP oluştuğu ve bunların kadarının hastanede tedavi gerektirdiği tahmin edilmektedir Avrupa’da yıllık insidans % 0.5–1.1 olarak bildirilmektedir Yaşla birlikte insidans artmaktadır

10 TGP TGP halen yüksek morbidite ve mortalite nedenidir Pnömoni, İngiltere ve ABD’de ölüm nedenleri arasında 6. sırayı; enfeksiyonlara baglı ölümler arasında ise 1. sırayı almaktadır

11 TGP Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12’ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40’a ulaşmaktadır

12 Ülkemizde alt solunum yolu enfeksiyonları, ölüm nedenleri arasında %4.2 ile 5. sırada yer almaktadır

13 Sağlık Bakanlığı’nın 2004 yılı istatistikleri incelendiğinde, bir yıllık dönemde hastanede gerçekleşen ölümlerin %1.8’inin pnömonilere bağlı oluştuğu ve yine tüm pnömonilerin %1.5 kadarının fatal seyrettiği görülmektedir

14 KLİNİK ÖZELLİKLER Öksürük pnömonide sık bulgudur, hastaların % 80’ inde öksürük şikayeti vardır. Ateş, iştahsızlık, titreme diğer sık bulgulardır. Pnömonili hastalarda %10- %30 oranında nonspesifik semptomlar olabilir. Bunlar baş ağrısı, bulantı, kusma, boğaz ağrısı, myalji, artralji, karın ağrısı ve diaredir.

15 KLİNİK ÖZELLİKLER Pnömonili hastaların % 40’ında plöritik göğüs ağrısı olur. Yaşlılarda ( >65) mental konfüzyon ön planda olabilir. Yaşlılarda solunum sayısı artışıda (>20/dk) bulunabilir. Fizik muayenede en sık raller (% 78), ronküsler( %34) ve konsolidasyon bulguları(%29) bulunur. Konsolidasyon bulguları; vibrasyon torasikte artış, perküsyonda matite, okültasyonda bronşial solunumdur.

16

17 Gram-negatif enterik bakteriler Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı

18 Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciger hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon

19 Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri

20 Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH

21 Staphylococcus aureus Bakımevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı

22 Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik

23 TANI Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında ve -eğer mümkünse- alınan akciger radyogramlarında infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir

24 Akciğer Radyografisi Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düsünülen hastada, mümkünse akciğer radyogramı çekilmelidir. Klinik kuşku durumunda, arka-ön akciğer radyogramı pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve diyafragma arkası alanları değerlendirmek amacıyla sol yan grafi de istenmelidir.

25 Akciğer Radyografisi Akciger radyogramları, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diger patolojilerden ayırımda ve eslik eden patolojiler ve komplikasyonların (ampiyem, apse, vb) saptanmasında yardımcıdır. Radyogram, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir

26 Akciğer Radyografisi Pnömonili bir hastada akciger radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlıgında normal görünümde olabilir

27 Değistirici faktör taşımayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyilesmeye göre daha geç olmaktadır. Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir baska patolojiden kuşkulanılan hastalarda birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine (BT) de başvurulabilir.

28

29

30

31 Mikroskopik inceleme Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Balgam örnegi bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen örnek bekletilmeden incelenmelidir. İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısının 10’dan az olması gerekir. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise bu örneğin alt solunum yollarını temsil eden kaliteli bir balgam örneği olduğu kabul edilir.

32 Mikroskopik inceleme Kaliteli bir balgamın Gram boyamasında, tüm alanlarda Gram-pozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler

33 Mikroskopik inceleme Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür

34 Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü yapılmalıdır. Hastane dısında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü yapılması önerilir. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanmalıdır.

35 Kan Kültürü Kan kültürleri hastaneye yatırılmıs hastalarda önerilir. TGP’lerde etkene göre degismekle birlikte %30’a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır Yaşlı ve ağır TGP’li hastalarda daha yararlıdır. Hastaneye yatırılan her olguda ateşi olsun ya da olmasın, tercihen antibiyotik tedavisi başlanmadan önce kan kültürü alınmalıdır.

36 Diğer kültürler Komplike parapnömonik plörezi düşünülen olgularda plevral sıvı kültürleri yapılmalıdır. TGP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girisimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği agır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir

37 Seroloji ve Diğer Testler Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella enfeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve iyilesme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artısının veya serokonversiyonun gösterilmesi retrospektif tanıda yararlıdır. Yoğun bakıma yatış gerektiren, hastane dışında başlangıç tedavisine cevap vermeyen, alkolik veya plevral efüzyonu olan hastalarda idrarda pnömokok ve Legionella antijen testleri ayırıcı tanıda yararlıdır

38 Seroloji ve Diğer Testler Legionella pnömonisi için balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir. Legionella enfeksiyonu riskini artıran durumların varlığında idrarda Legionella antijeni bakılmalıdır

39 Rutin laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır

40 Rutin laboratuvar incelemeleri Solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda nabız oksimetresiyle oksijenizasyon değerlendirilmelidir. Pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa, kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir

41 Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi±++ Kan sayımı±++ Biyokimya±++ Balgamın Gram boyaması±++ Balgam kültürü--+ Kan kültürü--+ Seroloji--± İdrarda Legionella antijeni--± Torasentez-- + Oksijen satürasyonu ölçümü-++ TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri.

42 KLİNİK YAKLAŞIM ve TEDAVİ Pnömoni olgularında, tedaviye gecikmeden başlanması, özellikle yaslı hastalarda prognozu olumlu yönde etkileyebilmektedir Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TGP olgularının yaklaşık yarısında etken saptanamamaktadır Bu durum başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir.

43 KLINIK YAKLASIM ve TEDAVI Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklasımı Pnömonili bir hastada doğru emprik antibiyotiğin seçimi ve hastanın hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediği kararının verilmesi için olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamada göz önüne alınan baslıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, pnömoninin şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur.

44 Pnömoni olguları karşısında verilmesi gereken ilk karar, hastanın hastaneye yatırılmasının zorunlu olup olmadığıdır. Bu kararı verirken hekime yardımcı olması için bazı objektif ölçütler tanımlanmıştır. Son yıllarda güncellenen birçok tedavi rehberi, bu konuda CURB-65 ve PSI (Pneumonia severity index) indekslerini önermektedir. Buna rağmen, hastaneye yatıs kararının klinik bir karar olduğu unutulmamalıdır. Bu ölçütlere uymasa da, hekim, hastanın klinik durumunu ve sosyal endikasyonları (evsiz, fiziksel ve mental engelli, yalnız yaşayan, oral alım yetersizliği veya ulaşım güçlükleri olan vb...) dikkate alarak hastasını yatırabilir.

45 CURB-65 veya PSI indeksine göre hastaneye yatısı gerekmeyen olgular (Grup I) ayakta takip ve tedavi edilebilir. Ayakta takip ve tedavi edilebilen bu olgular, degistirici faktörlerinin varlıgı veya yokluguna göre Grup IA ve IB olarak iki alt gruba ayrılırlar. Bunun dısında kalan, yani CURB-65 skoru ≥ 2 veya PSI puanı Evre IV ve V ile uyumlu olan hastaların (Grup II ve III), tedavisi ise hastaneye yatırılarak yapılmalıdır.

46 Hastaneye yatırılan olgulardan yoğun bakım desteği gerektirenler (Grup III) yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze nakledilmelidir. Yoğun bakıma alınması gereken ölçütlerden bir major veya en az üç minör kriteri tasıyan hastaların yoğun bakımda izlenmesi uygun olacaktır.

47 CURB-65 Skorlaması* 1. Confusion (Konfüzyon) 2. Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) 3. Solunum Sayısı ≥30/dk. 4. Kan basıncı (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) 5. Yas ≥65 yıl * Her bir ölçütün varlıgı 1 puan olarak hesaplanır

48 Pnömoni Agırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index)

49 Pnömoni Ağırlık Skoru Evreleme: Evre I: Yas<50 ve kanser, KKY, KVH-SVH, KC ve böbrek hastalıgı yok; EvreII: <70 puan; Evre III: puan; Evre IV: puan; Evre V: >130 puan

50 Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler

51 Yogun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri* Major İnvaziv mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciger radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN≥ 20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit< /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon * Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır.

52 TGP'de Etkenlerin Gruplara Göre Dagılımı

53 TGP'de Gruplara Göre Empirik Antibiyotik Tedavisi Öneriler, sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır. Etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir. Anti tüberkülo etkinliklerinden dolayı, tüberküloz kuşkulu olguların empirik tedavisinde kinolonlar kullanılmamalıdır.

54

55 GRUP IA Tipik atipik ayırımı yol göstericidir. Eğer, klinik tablo tipik pnömoniye uyuyorsa ve aşırı duyarlılık yoksa, yüksek doz (3gr/gün) amoksisilin tedavisi ilk seçenek olmalıdır, sefalosporinler penisilinlere alternatif olarak düşünülmemelidir. Klinik ve radyolojik bulgularla atipik pnömoni düsünülen olgularda veya penisilin allerjisi olanlarda makrolid grubundan bir antibiyotik seçilmelidir

56 GRUP IA Tipik/atipik pnömoni gibi bir sendromik yaklaşımın yapılamadığı olgularda yine makrolid ilk seçenek olmalıdır Amoksisilin kullanılıp yanıt alınamayan hastalara tek başına makrolid başlanır. Tek başına makrolid kullanımında dikkatli olunmalı, pnömokoklarda bölgesel makrolid direncinin yüksek olduğu biliniyorsa tercih edilmemelidir.

57 GRUP IB Önerilen tedavi 2. kuşak veya 3. kuşak sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin. Atipik etken düşünülen olgularda tedaviye bir makrolid veya doksisiklin eklenmelidir. Beta-laktam + makrolid tedavisi planlanan hastalarda, gastrointestinal intolerans riski varsa veya ilaç allerjisi söz konusu ise, tek başına yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) alternatif olabilir. Gram negatif enterik çomak pnömonisi bakımından risk taşıyan hastalarda, 2. kusak sefalosporinlere yüksek oranda direnç olabileceği dikkate alınmalıdır

58 Grup II Önerilen tedavi parenteral anti- Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerdir (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat) Bu grup hastalarda, Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid (IV veya oral) eklenmelidir

59 Grup IIIA Önerilen tedavi parenteral olarak, anti- Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)’dir. Bu grup hastalarda Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid veya yeni florokinolon eklenmelidir. Eger Legionella enfeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenebilir.

60 Grup IIIB Önerilen tedavi yaklaşımı, anti- Pseudomonas bir beta- laktam antibiyotiğe (Tablo-9) aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin 750 mg/gün) eklenmesidir. Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir.

61 Anti-Pseudomonas Etkili Beta-Laktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktamaz inhibitörlü anti-Pseudomonas ilaçlar (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asid, sefoperazon/sulbaktam)

62 Tedavi Süresi Hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da eşlik eden hastalığın veya komplikasyonların olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Ateş düştükten sonra genellikle 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae gün - Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

63 T edaviye yanıt değerlendirilmesi Klinik yanıt; ateş, solunum ve hemodinamik parametrelerin monitörizasyonu ile değerlendirilir. Aynı kriterler hastaneden taburcu edilmede de geçerlidir saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

64 Tedaviye yanıtsızlık nedenleri Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit...)

65 Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Oral tedaviye geçiş kriterleri

66 Korunma: Grip aşısı yapılması gereken kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip sezonunda gebelik

67 Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik hastalılar (yaş≥65 veya FEV1 <%40 olan KOAH’lılar ile bronşektazi, pnömonektomi, bronşektazi, pnömonektomi,kardiyovasküler hastalıklar, renal ve hepatik hastalıklar ve Diabetes mellitus Kronik alkolizm Dalak disfonksiyonu veya splenektomi İmmünyetmezlik ve immünsüpresif tedavi kullanımı Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

68 Hastanede gelisen pnömoni (HGP) Genellikle hastaneye yatıstan 48 saat sonra gelisen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır

69 Ventilatörle iliskili pnömoni (VP) Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonidir

70 Saglık Bakımı ile İliskili Pnömoni (SBP) SBİP’ye ait yayınlar sınırlıdır. Ancak tanı ve tedavilerinin HGP de tanımlananlar gibi yapılması önerilmektedir. Aşağıdaki özelliklerden birine sahip kisilerde gelisen pnömonilerdir Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede yatma Sağlık bakımı için uzun süreli bakım evinde kalma Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil) Evde bası yarası bakımı yapılması Son 30 gün içinde hemodiyaliz merkezine tedavi amaçlı devam etme Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu varlığı

71 Hastanede Gelisen Trakeobronsit (HGTB) saattir hastanede yatan hastalarda; akciğer grafisinde infiltrasyon olmaksızın başka nedene bağlı olmayan; vücut ısısının > 38ºC, pürülan balgam, lökositoz ya da lökopeni kriterlerinden ikisinin varlığı durumudur

72 Ventilatörle İliskili Trakeobronsit (VTB): saattir ventilatöre bağlı hastalarda; akciğer grafisinde infiltrasyon olmaksızın baska nedene bağlı olmayan, vücut ısısının > 38ºC, pürülan balgam, lökositoz ya da lökopeni kriterlerinden ikisinin varlığı durumudur

73 Hastanede gelişen Pnomoni Hastaneye yatan hastalar arasında % oranında görülür. Dünyada hastane enfeksiyonları içindeki HGP oranı %15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizdeki veriler % arasında (ortalama %19) olduğunu göstermektedir

74 Hastane gelişen enfeksiyonlar arasında en sık mortalite nedeni pnömonilerdir. Ülkemizde HGP saptanan olgularda kaba mortalite oranı %30-87 arasında değişmektedir HGP’ de hastanede kalış süresinin uzadığı ve hastane maliyetlerinin 4-5 kat arttığı bildirilmektedir. VIP gelişmesi mekanik ventilasyon süresini ortalama 10 gün, yoğun bakım biriminde kalış süresini ise 6.5 gün uzatmaktadır

75 HGP olusumunda mikroorganizmalar alt solunum yollarına baslıca üç yoldan ulasmaktadır. 1.Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, 2.İnhalasyon yolu, 3.Hematojen yol,

76 PATOGENEZ HGP’ lerde genellikle hastaneye yatışın ilk 48 saatinde, hastanın normal üst solunum yolları florasının hastanedeki dirençli mikroorganizmalar ile yer değiştirmesi ve bu mikroorganizmaların aspirasyonu söz konusudur Orofarinksteki mikroorganizmaların aspire edilebilmesi için konağa ait bazı faktörler gerekmektedir. Hastanın bilinç düzeyindeki değişiklikler, solunum sistemine uygulanan invazif girişimler, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistemin invazif girişimleri ve cerrahi girisimler bunların başında gelmektedir. entübe hastalarda, intübasyon tüpü balonunun kenarından oluşan mikroaspirasyonlar HGP gelişiminde önemlidir

77 ETYOLOJİ HGP'de çogunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de ( sekonder endojen) olabilir. Ekzojen kaynaklı HGP etkenleri ise invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane etkenleridir.

78 Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler “erken”, 5. gün ve sonrasında ortaya çıkanlar "geç“ pnömoniler olarak tanımlanırlar

79 ETYOLOJİ Erken pnömonilerde temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus’tur. Geç pnömonilerde ise %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi Gram- negatif etkenler yer alırken, Gram- pozitif koklar; özellikle de S. aureus olguların %20- 30’ unda etken olarak görülmektedir

80 ETYOLOJİ Acinetobacter türleri ülkemizde yoğun bakım enfeksiyonlarına, özellikle ventilatörle ilişkili pnömonilere sebep olan sorun bakterilerdendir HGP, SBİP ve özellikle VİP'lerde birden fazla etken sözkonusu olabilir Anaerop etkenler ise özellikle orotrakeal olarak intübe edilen hastalarda ve ilk 5 günde gelişen VİP’lerde daha sık olarak saptanmıştır Su kaynaklarında Legionella pneumophila saptanan hastanelerde ayırıcı tanıda Legionella pnömonisi düşünülmelidir

81 ETYOLOJİ Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmelidir.

82 HGP’ de rol oynayan risk faktörlerini 3 ana grupta ele almak olasıdır. 1- HGP gelişimine yol açan risk faktörleri 2- HGP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri 3- HGP’ de çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla etken olarak karşılaşılmasında rol oynayan risk faktörleri

83 Konakçı faktörleri Cerrahiİnvaziv girişim Kontamine solunumsal girişim Kolonizasyon (el,eldiven) Yetersiz sterilizasyon Kontamine su,solüsyon Kontamine aeresol Orofaringeal kolonizasyon Gastrik kolonizasyon ASPİRASYON İNHALASYON SOLUNUM DEFANS MEKANİZMALARINDA YETERSİZLİK Bakteriyemi Antibiyotik ve diğer tedaviler PNÖMONİ

84 HGP oluşumuna yol açan risk faktörleri A- Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, sigara, KOAH, kistik fibrozis, bronşektazi, DM, KRY veya dializ uygulaması, alkolizm, ARDS, hipotansiyon, metabolik asidoz, hipoalbuminemi, nörolojik hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, MSS hastalıkları, travma, kafa travması, sinüzit, aspirasyon, APACHE II>16, organ yetmezlik indexi >3, erkek cinsiyet, sonbahar-kış mevsimi) İleri yaş

85 B- İnfeksiyon Kontrolü İle İlişkili Faktörler Hastane infeksiyonuna yönelik genel kurallara uyulmaması Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon, kontamine solunum terapi cihazlarının kullanımı, entübe hastanın transportu Uygunsuz antibiyotik kullanımı

86 C- Girişimlere Bağlı Faktörler Medikal tedaviye bağlı risk faktörleri Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ilaçlar, antiasit ve H 2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total paranteral beslenme İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleri Torako-abdominal cerrahi, intübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, nazogastrik sonda, supin pozisyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, tüp torakostomi, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması

87 Spesifik Risk Faktörleri Varlığında Olası HGP Etkenleri S. aureus Koma, DM, kafa travması, renal yetmezlik, geçirilmiş influenza, önceden antibiyotik kullanımı P. aeruginosa Önceden antibiyotik kullanımı, trakeostomi, uzamış MV, steroid, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon Steroid, sitostatik, önceden antibiyotik kullanımı Legionella Aspergillosis Anaeroblar Gastrik içerik aspirasyonu, torako-abdominal cerrahi MRSA Uzamış MV, önceden antibiyotik kullanımı

88 HKP- mortaliteyi arttıran faktörler Uygunsuz antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni öncesi hastanede yattığı süre veya YBÜ’da kalma Uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon -P. aeruginosa - Acinetobacter spp -Stenotrophomonas maltophilia -S. aureus(metisiline dirençli) MRSA Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı (APACHE II, SAPS) Ağır sepsis/ septik şok, MODS İleri yaş (>65) ) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (P a O 2 /FiO 2 < 240 )

89 YÜKSEK RİSKLİ ÇOK İLACA DRENÇLİ BAKTERİLERLE HGP GELİSİMİNE YOL AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ İki ve daha fazla gruptan antibiyotige direnci ifade eder - Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı - Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi - Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiyotik direnci olması - Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık - SBİP kriterleri olması

90 TANI Akciger grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyon saptanan hastada asagıdakilerden iki veya daha fazlası varsa HGP düsünülmelidir. - > 38 ºC ates - Lökositoz ya da Lökopeni - Pürülan sekresyon - Oksijenizasyonda azalma

91 TANI Tüm hastalardan iyi bir anamnez alınmalı, FM yapılmalıdır (infeksiyon için kolaylaştırıcı nedenlerin ve etyolojik nedenin ortaya konabilmesi için). Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmayabilir. Tüm hastalara PA ve lateral grafi çekilmelidir Trakeal kolonizasyon sıktır,hasta dikkatli değerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır Oksijen desteğinin gerekip gerekmediğinin değerlendirilmesi için arteriyel oksijen satürasyonu ölçülmelidir

92 TANI Plevral sıvı süphesi olanlarda toraks ultrasonografisi, nodüler lezyon, bronşektazi, kistik fibroz gibi akciğer hastalığı varlığında ya da tedaviye yanıtsız, tanı konamayan olgularda ve yoğun bakım olgularında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömoni tanı ve ayırıcı tanısında; noninfeksiyöz nedenlerin ayırt edilmesi, ARDS ve komplikasyonların değerlendirilmesinde BT yararlı olabilir.

93 TANI VİP düsünülen hastalarda klinik pulmoner enfeksiyon skorunun (CPIS) kullanımı tanı için katkıda bulunabilir Bu grup hastada CPIS’ın 6 nın üzerinde bulunması pnömoni olasılıgını güçlendirir. Ancak CPIS ‘ın asıl kullanım alanı tedavinin değerlendirilmesi ve yönlendirilmesi aşamasındadır.

94 Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (CPIS)

95 TANI Etyolojik tanı amacı ile ilk aşamada balgam, plevra sıvısı, derin trakeal aspirasyon örnekleri ve dk arayla, iki ayrı odaktan iki kez kan kültürü alınmalıdır. HGP mikrobiyolojik tanısı için ikinci aşamada yer alan nonbronkoskopik ya da bronkoskopik teleskopik kateter ile korunmuş bronkoalveoler lavaj (BAL), standart BAL, korunmuş fırça yöntemi (PSB), transtrakeal aspirasyon (TTA), transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTAB) ve akciğer biyopsisi (VATS ya da torakotomi ile) gibi invazif tanı yöntemlerinin algoritmdeki yeri ve uygulama zamanı tartışmalıdır. Hastanın entübe olup olmamasına göre yöntem seçilir

96 TANI Erken başlangıçlı, ağır olmayan HGP'lerde morbiditeyi artırması nedeni ile invazif tanı girişimlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Buna karşın geç başlangıçlı ağır ve VİP’ de risk/ yarar oranı gözönüne alınarak kullanılabilirler. Klinik bulgular ve birinci aşama tanı yöntemlerine dayanarak başlanan ampirik tedavi ile başarılı olunamayan olgularda olanaklar ölçüsünde invazif tanı yöntemlerine başvurulmalıdır.

97 SINIFLAMA ve TEDAVİ HGP altta yatan sebepleri, etyoloji ve gelişen komplikasyonları nedeniyle homojen bir hastalık degildir. Erken ve uygun olarak başlanan ampirik tedavi, hastaların prognozunda en önemli faktördür. HGP’nin erken veya geç dönemde olması, altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin ağırlığı ampirik tedaviyi biçimlendirir.

98 SINIFLAMA ve TEDAVİ Hastaneye yatıştan sonra dört güne kadar gelişen ve yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı, mortaliteyi artıran risk faktörleri, ya da SBİP olasılığı sözkonusu değilse GRUP 1, Grup 1 le aynı özelliklere sahip ancak beşinci gün ve sonrasında ortaya çıkanlar GRUP 2, Erken ya da geç ortaya çıkan, yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı, mortaliteyi artıran risk faktörleri ya da SBİP kriterlerinden biri bulunanlarsa GRUP 3 olarak sınıflandırılır.

99 Hastanede Gelisen Pnömonide Gruplara Göre Etkenler

100 Tedavi ilkeleri Tedavi ilkeleri Erken ve uygun tedavi prognoza etkilidir İnfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Öneriler yalnızca empirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Antibiyotikler optimal dozda kullanılmalıdır.

101 Tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilmiş olgularda oral tedaviye geçilebilir VİP tedavisinde aerolize antibiyotiklerin yeri tartışmalıdır P. aeruginosa, Acinetobacter gibi MDR patojen düşünüldüğünde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır İki beta laktam AB ve karbapenem+ kinolon kombinasyonundan kaçınılmalıdır. Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır.

102 Rezistan patojen saptanmadığında monoterapi uygulanabilir Eğer etken pseudomonas değil ve klinik cevap iyi ise, uygun tedavi rejimi alan hastalarda günlük tedavi azaltılmaya çalışılmaktadır.

103 HGP-GRUP I Monoterapi Ampisilin-Sulbaktam/ Amoksisilin-Klavulanik asit veya Sefuroksim/Seftriakson veya Levofloksasin/ Moksifloksasin

104 HGP-GRUP I Farmokinetik özellikleri nedeni ile parenteral tedavide ampisilin- sulbaktam, ardışık tedavi protokolünde oral tedavide klavulanik asid amoksisilin tercih edilmelidir. Yeni kinolonlar yüksek tedavi maliyeti ve daha geniş spektrumları ve MDR tüberkülozda potansiyel etkinlikleri nedeniyle ilk seçenek ajanlar olarak değil, diğer ajanlara alternatif olarak düşünülmelidir.

105 HGP-GRUP II Monoterapi Ampisilin-Sulbaktam veya Seftriakson/Sefotaksim veya Ofloksasin veya Levofloksasin/Moksifloksasin veya Piperasilin-tazobaktam* * Bu ajanlara direnç olan durumlarda monoterapi ajanı olarak kullanılabilir

106 HGP-GRUP III Monoterapi/Kombine Piperasilin- tazobaktam veya Seftazidim, Sefepim, Sefoperazon-Sulbaktam veya İmipenem, Meropenem ± Amikasin ya da Siprofloksasin den biri Ya da Kolistin* Linezolid, Teikoplanin, Vankomisin (MRSA’a özgü risk faktörü varsa ampirik tedaviye eklenmelidir.) *Karbapenemlere ve sulbaktam kombinasyonlarına dirençli Acinetobacter izolatlarıyla olusan enfeksiyonların tedavisinde kolistin bilesikleri kullanılabilir

107 HGP-GRUP III Yerel duyarlılık ve direnç özelliklerine, çok ilaca dirençli bakteri olasılığına göre kombinasyon tedavisi uygun olabilir. Mikrobiyolojik tanı, duyarlılık ve klinik iyileşme (CPIS< 7) özelliğine göre monoterapiye geçilmelidir Karbepenem kullanılacaksa Kinolonla kombinasyonlarından kaçınılmalıdır Karbapenemlere ve sulbaktam kombinasyonlarına dirençli Acinetobacter izolatlarıyla oluşan enfeksiyonların tedavisinde kolistin bileşikleri kullanılabilir

108 MDR patojenlerin tespitinde önerilenler; P. aeruginosa: Kombine tedavi Acinetobacter sp: Karbapenem, sulbactam, colistin ve polymixin etkilidir. Kombine tedavi seçilmelidir ESBL+ enterobacteriaceae tespit edildiğinde 3. kuşak sefalosporinin monoterapi şeklinde kullanımından kaçınılmalıdır. Karbapenemler tercih edilmelidir Renal yetmezliği olan ya da nefrotoksik ajan alan MRSA olgularında Linezolid, vankomisine alternatif olabilir. Ancak daha çok veriye gereksinim vardır

109 HGP TEDAVSİNDE GENEL İLKELER Erken ve uygun tedavi yaklasımı mortalitenin azaltılmasında etkilidir. Bu nedenle en kısa sürede tanının oluşturulması ve etyolojik tanı için gereken örnekler alındıktan sonra uygun ampirik tedavinin derhal başlanması gerekir Enfeksiyonun geliştiği servisin ya da en azından hastanenin mikrobiyolojik flora ve antibiyotik direnç paternlerinin değerlendirilmesi gereklidir

110 HGP TEDAVSİNDE GENEL İLKELER Öneriler yalnızca ampirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Ampirik tedavide seçilecek antibiyotigin farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri gözönüne alınmalıdır. Örneğin solunum sekresyonlarına penetrasyonu düşük olan aminoglikozidlerin pnömoni gelişimine bağlı düşük pH’ da inaktive olabileceği göz önüne alınarak HGP' de asla monoterapi ajanı olarak kullanılmamalıdır. CPIS skoru 5. günde 7 nin altında olan hastalarda antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına göre kombine tedavide yeralan aminoglikozid ya da kinolon sonlandırılabilir

111 HGP TEDAVSİNDE GENEL İLKELER HGP’li tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalıdır. Klinik yanıt elde edilmis olgularda ardışık tedavi ilkelerine uygun olarak oral tedaviye geçilebilir. İki beta-laktam antibiyotik kombine edilmesinden süperinfeksiyon ya da komplikasyonlar nedeniyle mecbur kalınmadıkça kaçınılmalıdır. Sinerjistik olmayacagı gibi antagonist etkili olabilir; beta- laktamaz indüksiyonu nedeni ile her iki ajan inaktive olarak tedavi başarısız olabilir. P. aeruginosa enfeksiyonlarında ortak direnç mekanizmalarını indüklemesi nedeni ile karbapenem kinolon kombinasyonlarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır

112 HGP TEDAVSİNDE GENEL İLKELER Glikopeptidler ampirik tedavide yer almamalıdır. Ancak noninvazif ya da invazif yöntemle alınan alt solunum yolu örneğinin Gram boyalı incelemesinde stafilokok morfolojisi destekleniyorsa Grup 3’ te ampirik tedaviye glikopeptid eklenmelidir. Bu hastalarda ampirik olarak başlanan glikopeptid etkenin stafilokok olmadığı gösterilince kesilmelidir

113 HGP TEDAVSİNDE GENEL İLKELER Tedavi süresi P. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophila dısındaki olgularda CPIS 7 nin altındaysa 7 güne kadar kısaltılabilir. Ancak tedavi süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalıdır

114 TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tedavi yanıtı; tanının doğruluğuna, hastaya ait (yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait (direnç paterni ve virülans) faktörlere ve HGP sırasında ortaya çıkan diğer olaylara bağlıdır. Ateş Lökosit sayısı Oksijenasyonun değerlendirilmesi CPIS değerlendirmede kullanılan kriterlerdir. İlk 3 gün içerisinde düzelme survi ile ilişkili bulunmuştur.

115 Klinik seyir; rezolüsyon geçikmiş rezolüsyon kısmi iyileşme başarısızlık nüks ölüm Mikrobiyolojik seyir: bakteriyel eradikasyon süperinfeksiyon rekürren infeksiyon mikrobiyolojik olarak infeksiyonun devam etmesi

116 TEDAVİYE YANITIN DEGERLENDİRİLMESİ CPIS’ın 6 nın altına düsmesi, PaO2/FiO2 nin düzelmesi tedaviye yanıt ve prognozun iyi oldugunu gösteren bir kriter olarak kullanılabilir Başlangıç CRP sinin 4. günde %40 dan daha fazla azalması iyi prognostik kriter olarak degerlendirilmektedir. Prokalsitonin de prognozu değerlendirmede anlamlı olabilir ancak CRP ye göre pahalı olması ve her merkezde uygulanamaması kullanımını kısıtlamaktadır

117 TEDAVİYE YANITIN DEGERLENDİRİLMESİ Ağır pnömonilerde klinik seyirin değerlendirilmesinde akciğer radyografilerinin değeri düşüktür. Tedavinin erken döneminde genellikle radyolojik progresyon görülebilir. klinik düzelme olmaksızın akciğer grafisinde multilober tutulum şeklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun sayı ve boyutunda artma, kaviteleşme, plevral efüzyon gelişmesi kötüye gidiş ve tedaviye yanıtsızlık olarak değerlendirilmelidir

118 HGP’de Ayırıcı Tanı

119 Ciddi HKP Risk faktörü olmaksızın erken başlangıçRisk faktörü varlığı veya geç başlangıç 72 saat sonra değerlendirme Mikrobiyoloji + Mikrobiyoloji - Klinik cevap İyi: Aynı tedavi devam ettirilir veya spekturum daraltılabilinir Kötü: Tedavi antibiyograma göre değiştirilir Atipik patojenler veya infeksiyon dışı nedenler araştırılır CPIS≥6 CPIS<6 Klinik cevap İyi: Aynı tedavi sürdürülür Kötü: İnvaziv girişim İnfeksiyon dışı nedenler? Tedavi sonlandırılır

120 Genel profilaksi Etkili infeksiyon kontrol çalışmaları: Personel eğitimi Alkol bazlı el dezenfeksiyonu İzolasyon Surveyans çalışmaları Rutin surveyans kültürlerinin (hasta, araç-gereç,personel, çevre) salgın dışında yapılmasına gerek yoktur.


"Pnomoniler Prof.Dr.Numan Numanoğlu. Tanım Pnömoni akciğerlerin klinik ve radyolojik konsolidasyon bulgularıyla karakterli inflamasyonudur. Şimik ve radyasyon." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları