Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GİS Kanserlerinde Neoadjuvan Tedavi Sonrası Kaybolon veya Küçülen Kitleler: Ne Yapalım? Dr. Erhan REİS UCK, Nisan 2014 Antalya.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GİS Kanserlerinde Neoadjuvan Tedavi Sonrası Kaybolon veya Küçülen Kitleler: Ne Yapalım? Dr. Erhan REİS UCK, Nisan 2014 Antalya."— Sunum transkripti:

1 GİS Kanserlerinde Neoadjuvan Tedavi Sonrası Kaybolon veya Küçülen Kitleler: Ne Yapalım? Dr. Erhan REİS UCK, Nisan 2014 Antalya

2 Neoadjuvan tedavi uygulamaları  Özefagus Kanseri  Mide Kanseri  Gİ Stromal Tm.  Metastatik KC tm.  Pankreas Kanseri  Kolon Kanseri !!  Rektum Kanseri

3 Mide Kanserleri MAGIC ve FRENCH FNLCC/FFCD çalışmalarında bariz sağ kalım avantajı bildirilmiş. N Engl J Med 2006;355(1), J Clin Oncol 2011;29:1715. EORTC çalışmasında ise sağ kalım avantajı gösterilememiştir. J Clin Oncol 2011;29:1715 Amaç: Daha fazla R0 Rezeksiyon Lokal nüksü azaltmak Hastalıksız ve Genel sağ kalımı artırmak pCR olanlarda sağ kalım çok daha iyi Neoadjuvan Tedaviye tam veya kısmi yanıt genelde cerrahinin şeklini değiştirmez.

4 Kolon Kanserleri Neoadjuvan Tedavinin yeri Çalışmalar mevcut Henüz klinik çalışma dışı uygulama önerilmiyor

5 Rektum Kanserleri 1980 % 25 lokal nüks, 5 yıllık yaşam % Adjuvan KRT 1986Total Mezorektal Eksizyon ( KRT ile % 7 lokal nüks). 1997İsveç Çalışması ( Preoperatif RT) ( TME?) 2001Hollanda, Norveç Kısa süreli RT + TME ( Lokal Nüks % 8) 2004Almanya ( Preop RT daha etkili, Lokal Nüks % 6-%13) 2000-KRT sonrası lokal eksizyon, KRT sonrası tam yanıtta takip – lokal eksizyon

6 Rektum Kanserleri Lokal-ileri tümörlerde ( Evre II-III hastalar ) NAKRT  Rezektabıl hale getirmek  Olası rezektabıl  Cerrahi sınır( R0 rezeksiyon şansını artırmak)  Lokal nüksü azaltmak  Hastalıksız ve genel sağ kalımı artırmak  Organ koruma, radikal rezeksiyondan kaçınma  Tamamen ameliyattan kaçınmak

7 Rektum Kanserleri Lokal İleri Rektum Kanseri T3-T4 tm. Nod pozitif T1-2 tmler ( % 10-25) APR gerektiren distal tm. Mezorektal fasia tutulumu Preoperatif KRT + TME

8 Rektum Kanserleri Preoperatif KRT % tam yanıt % sürvival % kısmi yanıt % sürvival Cerrahinin alanı daraltılabilir mi (Lokal Eksziyon vs..) Cerrahiden vazgeçilebilir mi (Bekle-Gör Yaklaşımı)

9 Rektum Kanserleri  Neodajuvant tedavi Ameliyat Patolojide tümör yok  Mükemmel 5 yıllık yaşam %  Huzursuzluk  Yaptığımız ameliyat KRT’ye yanıtı teyitten başka neye yaradı  Olası yaşanacak komplikasyonlar  Hayat kalitesinde değişiklik  Tam yanıtı başka nasıl bilebiliriz ?

10 Rektum Kanserleri Tam Yanıt Nedir  pCR TME spesmeninde histolojik inceleme sonucu canlı hücre bulunmamasıdır ( ypT0N0 ).  cCR Tümör yokluğu, parmakla ve endoskopik incelemeyle tümör bulunmaması.  KRT’den sonra geçen süre pCR’ı etkiler. Süre kısa ise histolojik incelemede tümör hücreleri görülebilir ancak canlı olmayabilirler. Gerçek tam yanıt ilave bir tedavi uygulanmadığı halde tümörün uzun süre tekrar ortaya çıkmamasıdır

11 pCR ‘ın Ortaya Konması Fizik Muayene Bölgesel lenf nodu ve mezorektum değerlendirilemez Endorektal USG Faydalı ancak doğruluk sonuçları çok değişkendir. CT Skar- rezidu ayırımı yapmakta yetersiz MRI En duyarlı yöntem PET/CT 1 cm den küçük rezidülerde yetersiz Gerçek pCR de barsak duvarı, mezo ve lenf nodunda tm yoktur Çalışmalarda pT0 olsa da % oranında mezo veya lenf nodlarında tm var Mikroskobik rezidü hastalığın önemi net bilinmiyor

12 KRT sonrası Tam Yanıtta cerrahi uygulanmaması (Bekle-Gör Yaklaşımı) Literatürdeki Senaryolar 1.Cerrahiyi kabul etmeme veya komorbidite, metastatik hastalık 2. Erken evre rektum Ca ; TME ile kür sağlanabilir ama KRT tercih edilmiş ve sonrası tm ortadan kaybolmuş, amaç kürdür. 3. Lokal ileri rektum Ca ; Neoadjuvan KRT sonrası tam cevap. Bu yüzden alternatif olarak cerrahiden vazgeçilmiş.

13 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık  Hasta ya cerrahiyi kabul etmiyor veya komorbidite/metastatik hastalık nedeniyle uygun değildir  Amaç lokal kontrol, palyasyondur  Yüksek doz RT kullanılır.

14 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık Radiother Oncol.Radiother Oncol Nov;77(2): Primary radical external beam radiotherapy of rectal adenocarcinoma: long term outcome of 271 patients arası 271 hasta, Toronto Gy ERT, 4 ayda % 30 tam yanıt Tam yanıt 5 yıllık yaşam küçük tm%49%59 kısmen fikse tm %22 %33 tam fikse tm %09 %09 18 aylık takip % 78 lokal nüks. Cerrahiyi kabul etmeyen veya cerrahi uygulanamayan hastalarda ERT uygulanabilir.

15 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık Int J Radiat Oncol Biol Phys.Int J Radiat Oncol Biol Phys Oct 1;51(2): Treatment of rectal adenocarcinoma with endocavitary and external beam radiotherapy: results for 199 patients with localized tumors , 199 hasta, Endokaviter radyoterapi ± ERT, Washington Unv. Ortalama 70 ay takipte lokal kontrol % 71 pT evresi arttıkça lokal kontrol azalıyor Endo USGuT1 tm % 100 uT2 tm % 85 uT3 tm% 56lokal kontrol var T1-2 tm lerde endokaviter RT ile iyi sonuçlar alınabilir. T3 tm’lerde cerrahiye engel varsa alternatif düşünülebilir.

16 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık Int J Radiat Oncol Biol Phys.Int J Radiat Oncol Biol Phys Sep 1;54(1):142-9.Long-term control of T2-T3 rectal adenocarcinoma with radiotherapy alone.Gerard JP , 63 hasta, Lyon Cerrahi Uygulanamayan T2-3 Rektum Kanseri Kontakt RT( 80Gy) ve ERT(39Gy) kullanıldı, İlave Brakiterapi(İridyum) 2. ayda cCR %92 Uzun süreli ( 54 ay) lokal kontrol % 63 T2 tm lerde 5 yıllık yaşam % 84 Temel prognostik aktör T evresi T2-T3 tm lerde yüksek doz RT ile iyi sonuçlar alınabilir

17 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık Acta Oncol.Acta Oncol May;52(4): Definitive radical external beam radiotherapy for rectal cancer: evaluation of local effectiveness and risk of late small bowel damage. Polonya serisi, inoperabıl /nüks kanserler, 41 hasta Yüksek doz RT (55-70 Gy) cCR % 39 5 yıllık takip de lokal nüks% 76, yaşam % 30 RT( KT) ile fikse tm lerde bile kontrol sağlanabilir

18 Senaryo1: Hastanın majör cerrahiyi kabul etmemesi veya komorbidite/metastatik hastalık Surg Oncol Clin N Am. 23(2014)  Klinik tam cevap kavramı homojen değil  RT ye maksimum cevap 4-6 ay  Yüksek doz, küçük tm de başarı yüksek Eldeki veriler yeterli değil

19 Senaryo 2: Erken Evre Rektum Kanseri  Yüzeyel, küçük tm ler  Amaç; radikal cerrahiden kaçınmak  Genel yaklaşım; lokal eksizyon /ve-veya radyoterapi  Tek başına cerrahi ile nüks % 5-20  Tespit edilemeyen veya tedavi edilemeyen bölgesel hastalık yüksek nüks sebebi  Pelvik radyasyon primer tm ve lenf nodlarını tedavi edebilir.

20 Senaryo 2: Erken Evre Rektum Kanseri Lancet Oncol Mar;4(3): Radiotherapy alone in the curative treatment of rectal carcinoma. Review. 80 Gy üzeri doz, endokaviter radyasyon Eksternal radyoterapi primer tümörün derin kısımları ve perirektal lenf nodları için destekleyici amaçla ilave edilebilir. EndokaviterRT T1NO tm 85-90% Endokaviter + ERT T2 tm 80 %, T3 tm 60 % lokal kontrol Orta derece toksik yan etkilerle 5 yıllık yaşam % 60 Cerrahi tedaviyi kabul etmeyen aşağı rektum kanserli hastalarda T1NO lezyon tek başına RT ( endokaviter) T2-3 lezyon kombine (endokaviter ve eksternal) RT APR’ ye alternatif olabilir.

21 Senaryo 2: Erken Evre Rektum Kanseri Surg Oncol Clin N Am. 23 (2014) 113–125

22 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi Semin Radiat Oncol.Semin Radiat Oncol Jul;21(3): Nonoperative approaches to rectal cancer: a critical evaluation. Habr-Gama. 173 hasta (T3-4 N1-2, T2 APR gerektiren) İki Sao Paulo merkezinde tedavi olmuş Son update 2011 Kalıcı cCRs 30%, 96% genel, 75% hastalıksız 5 yıllık sağ kalım (65 aylık takip). Başlangıçta cCR hastaların % 11’inde endolüminal lokal nüks gelişti. KRT deki ilerlemelerle rektum kanserinde klinik tam cevap oranı daha da artacak ve bu da lokal tedavi yöntemlerinin ön plana çıkmasına neden olacaktır.

23 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi J Clin Oncol.J Clin Oncol Dec 10;29(35): Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. Uygun hasta seçimi yapıldığı zaman sonuçlar rezeksiyon uygulanan hastalara kadar iyi. RKÇ planlanmalı. 21 hasta, T3-4 N 1-2 (KRT sonrası tam cevap) takip edilmiş ( 25 ay) Kontrol grubu rezeksiyon yapılmış ve pCR olan hastalardı ( 20 hasta) 1 hastada lokal nüks gelişti, kurtarıcı cerrahi uygulandı Kalan 20 hasta hastalıksız takip de.

24 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi Ann Surg. Ann Surg Dec;256(6): Nonoperative management of rectal cancer with complete clinical response after neoadjuvant therapy. Memorial Sloan–Kettering Cancer Center, retrospektif, arası NeoKRT alan evre 1-3 hastalar 265 hastaya cerrahi uygulandı, 57 pCR ( %22) cCR 32 hasta nonoperatif takip edildi 28 aylık takip sonrası, 6 hastada lokal nüks ( %21) (ilk 14 ay 5 endoluminal,1 nodal,, 3 hasta da uzak metastaz) Rezeke edilen hastalarda (cCR’lı) lokal nüks gelişmedi. 2 yıllık survival 96% idi ve cerrahi uygulanıp pCR gözlenen 57 hasta ile benzerdi pCR verip rektal rezeksiyon yapılan hastalarla, takip edilen hastaların gidişatı benzer. Sonuçlar ümitvar görülmektedir. Prospektif çalışmalar yapılmalı.

25 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi Dig Dis.Dig Dis ; 30 Suppl 2: Complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer: to operate or not to operate? METHODS: A comprehensive literature review was undertaken comparing complete responders to neoadjuvant CRT who underwent surgical procedures or nonoperative observation Endoscopic ultrasound and MRI are widely used for rectal cancer staging; PET/CT is applied for detecting residual cancer, although limitations exist in assessing mesorectal disease. In patients with rectal cancer who receive neoadjuvant CRT, rates of complete pathologic response vary from 5 to 44%. Rates of nodal disease in patients with complete pathologic response vary from 0 to 15%. Stage 0 rektal kanserli hastalarda uzun dönem onkolojik sonuçlar hem cerrahi hem gözlem grubunda mükemmel. Bu yüzden cerrahi rezeksiyon gereksiz morbiditeye neden olabilir. Öte yandan her ne kadar TME anlamlı morbidite ve suboptimal fonksiyonel sonuçlar taşısa da KRT sonrası TME lokal nüksü azalttığı gibi, 5 yıllık yaşamı da artırabilir.

26 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi Br J Surg.Br J Surg Jul;99(7): Critical appraisal of the 'wait and see' approach in rectal cancer for clinical complete responders after chemoradiation 30 yayın, 650 hasta değerlendirilmiş Orta-Distal Rektum Kanseri Standart Tedavi Kombine KRT’yi takiben TME Eğer hasta cCR vermişse ve bu durum 1 yıl sürmüşse nonoperatif tedaviyle takip edilmiş. Habr-Gama ve Hollanda çalışması dışında nüks yüksek Risk ve faydaları değerlendirmek için uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç var.

27 Senaryo 3: Lokal ileri Rektum Kanseri Neoadjuvan Tedavi sonrası Planlı Cerrahi  Neoadjuvan KRT ile tedavi edilen rektum kanserli hastaların % 15-30’unda patolojik tam yanıt gözlenebilir(pCR).  Küçük ve erken evre tümörlerde pCR şansı daha fazladır.  Tam yanıt için haftalık bir süre gerekebilir.  Tam klinik yanıtta (cCR) tm kaybolmuş, düz ve soluk bir skor dokusu vardır.  Lokal nüks aylarda ortaya çıkar.  Bu dönemde, kurtarıcı cerrahi yöntemle tedavi edilebilirler.  Bu tarz yaklaşımda (Ameliyatsız takip) hasta seçimi, algoritmalar, takip vs için çalışmalara ihtiyaç vardır. Surg Oncol Clin N Am. 23 (2014) 113–125

28 Rektum Kanserinde KRT ‘ye Tam Yanıttan sonra Non-operatif Yaklaşım

29 Lokal Eksizyon cT1 tm İyi- orta dif < 4 cm 8 cm mesafe 1/3 dairesel tutulum LN(-) T2-3 N0-1 tm de NA KRT sonrası pCR % 20 pCR de lenf tutulumu % 7 Acaba radikal cerrahiden kaçınabilir miyiz.

30 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Clin Oncol.Clin Oncol Nov;19(9): Combined modality treatment of early rectal cancer: the UK experience Erken evre Rektal Kanserli 124 hasta( cT0-1N0) Kombine internal-eksternal RT sonrası lokal eksizyon, küratif amaçlı Hastaların 10%’una erken kurtarıcı cerrahi gerekti Kalan % 90 hastanın ancak % 10’unda geç dönemde nüks vardı Büyük oranda hastanın rektumu korunabilir

31 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Surg Oncol.Surg Oncol Dec;16 Suppl 1:S The role of local excision in rectal cancer after complete response to neoadjuvant treatment. NA KRT sonrası TME yapılan 272 hasta pCR 56 hasta (%20) LN (+) 72 hasta (%26.5) pT0 ve TRG1%1.8 pT1%6.3 pT2 ve TRG2 %24.2 pT0 ve TRG1 oranı çok düşük, Randomize çalışmalar gerekir.

32 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Ann Surg Oncol.Ann Surg Oncol Feb;17(2): Local excision after preoperative chemoradiation results in an equivalent outcome to total mesorectal excision in selected patients with T3 rectal cancer. Preop KRT alan T3 rektal kanser Lokal eksizyon 47 hasta ( 23 tam yanıt, 17 mikr rezidü, 7 makr rezidü ) TME473 hasta 10 yıllık takip lokal nük, hastalıksız sağ kalım genel sağ kalım arasında fark yok Seçilmiş bazı T3 hastalarda preop KRT sonrası tam kat lokal eksizyon uygulanabilir

33 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon World J Surg.World J Surg Oct;36(10): Long-term outcome of local excision after complete pathological response to neoadjuvant chemoradiation therapy for rectal cancer , Toplam 174 hastaya neoadjuvant KRT verilmiş. 68 (39 %) tam klinik yanıt (cCR). Bu hastalardan 31 ini lokal eksizyon yapılmış ( 23’i ypT0 ve 8’inde rezidü hastalık var ) Tedavi öncesi evreler; 4 hasta T3N1 (17 %) 11 hasta T3N0 (48 %) 3 hastaT2N1 (13 %) 5 hasta T2N0 (22 %). Tm’ un anal girimden uzaklığı ortalama 6 cm. 3 hasta başka nedenlerle kaybedildi. pCR olan 20 hastanın uzun dönem takiplerinde lokal veya sistemik nüks yoktu. Komplet tm regresyonu gelişen seçilmiş bazı hastalarda lokal eksizyon alternatif olabilir.

34 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Ann Surg Oncol.Ann Surg Oncol Feb;19(2): A phase II trial of neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2N0 rectal cancer: preliminary results of the ACOSOG Z6041 trial. 90 hasta, T2N0 54Gy KRT, 6 hafta sonra lokal eksizyon 77 hastaya lokal eksizyon uygulandı 34 ( %44) pCR vardı, 49(%64)ypT0-1, 4(%5)ypT3 % 40 hastada KRT ye bağlı Grade 3 toksisite gelişti Yüksek patolojik tam cevap oranına rağmen komplikasyon oranı yüksek. Gerçek etkiler için uzun süreli onkolojik sonuçları görmek lazım.

35 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Dis Colon Rectum.Dis Colon Rectum Jan;56(1):6-13. Transanal endoscopic microsurgery for residual rectal cancer (ypT0-2) following neoadjuvant chemoradiation therapy: another word of caution. Perez RO, Habr-Gama A..Perez ROHabr-Gama A cT2-4N0-2M0 Rektum Kanserleri, 7cm mesafe,(50-54Gy RT, 5FU bazlı KT) ≤ 3 cm, ycT0-2N0 hastalara TEM uygulandı 27 hasta,15 aylık takip lokal nüks %15 LVI lokal nüks için bağımsız risk faktörü Vaka sayısı yetersiz, takip süresi kısa Seçilmiş vakalarda (ycT0-2 tm)’lerde uygulanabilir

36 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon Ann Surg.Ann Surg Oct;258(4):563-9; Survival outcome of local excision versus radical resection of colon or rectal carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) population-based study arası ameliyat edilen hastalar, 7378 LE, MR Karsinoma insitu ve T1 rektal kanserlerde lokal eksizyon onkolojik olarak majör cerrahiye eşittir. T1–2 Kolon Ca ve T2 rektal kanserlerde sonuç radikal cerrahi lehinedir. Subgrup analizde NAKRT alıp lokal eksizyon yapılan pT1-2 hastaların onkolojik sonuçları radikal rezeksiyon yapılanlarla benzer. T1-2 rektum kanserlerinde Neoadjuvan tedavi sonrası lokal eksizyon güvenli olabilir.

37 Neoadjuvan KRT Sonrası Lokal eksizyon

38 Sonuç  Her ne kadar bazı ümitvar sonuçlar varsa da bunlar retrospektif sınırlı sayıdaki hastalardaki verilere dayalıdır  cCR olan hastaların ancak yarısında pCR var ( % 24-75, % 10-57)  pCR’ı tam olarak ortaya koyacak yeterli verimiz yok

39 Sonuç  Halen tıbbi olarak ameliyata engeli olmayan hastalarda, neoadjuvant tedaviden sonra cerrahi rezeksiyon altın standarttır.  Bu durum tam klinik yanıt olsa bile geçerlidir  Neoadjuvan tedavi sonrası ‘lokal eksizyon’ veya ‘bekle gör’ politikasının geçerliliği için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.  pCR uzun dönem onkolojik sonuçlar için iyi bir prediktördür

40 Sonuç Bugüne kadar NAKRT’nin sfinkter korunma oranını artırdığına dair somut bir çalışma yok Sfinkter koruyucu cerrahilerdeki artış daha çok teknikle ilgili KT ve RT tekniklerindeki ilerlemeler Robotik cerrahi gibi yeni yöntemlerin pratiğe girmesi Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler Gelecek için sfinkter koruyucu cerrahi veya takip konusunda bizi daha ümitvar yapmaktadır.

41

42

43

44


"GİS Kanserlerinde Neoadjuvan Tedavi Sonrası Kaybolon veya Küçülen Kitleler: Ne Yapalım? Dr. Erhan REİS UCK, Nisan 2014 Antalya." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları