Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi

... konulu sunumlar: "Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi"— Sunum transkripti:

1 Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi
Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Brakiterapi Braki: Kısa mesafe (Yunanca)
Radyoaktif kaynakların doğrudan tümör içine veya tümöre çok yakın mesafelere yerleştirilmesiyle uygulanan bir radyoterapi yöntemi

3 Endobronşial brakiterapinin tarihçesi
1920 Rijid bronkoskopla radon kapsülleri 1933 Radon seedleri 1983 Transbronşial olarak altın seedleri 1983 Fiberoptik bronkoskop yardımıyla bir tüp içinde Ir-192 kaynağı Schray Ir-192 ile sonradan yüklemeli uygulama 1985 Seagren ilk HDR uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulama 1990’dan itibaren kullanımı yaygınlaştı

4 Doz hızına göre brakiterapi tipleri
Radyasyon doz hızı: Biyolojik materyalde birim süre içinde absorblanan radyasyon dozudur. Birimi Gy/saat. Çok düşük doz hızlı : Gy/saat Düşük doz hızlı (LDR) : Gy/saat (sürekli) Orta doz hızlı (MDR) : 2-12 Gy/saat Yüksek doz hızlı (HDR) : >12 Gy/saat Günlük kullanımdaki HDR brakiterapi cihazlarının doz hızı genelde Gy/saat

5 Ir192 Radyasyon kaynağı Kaynak taşıyan kablo Yarılanma ömrü
3.6 mm uzunluğunda 0.65 mm çapında Kaynak taşıyan kablo 0.9 mm çapında çelik İçi 0.7 mm çapında Yarılanma ömrü 74 gün

6 HDR brakiterapi cihazı

7 Etki alanı Kaynak ekseninden 10 mm (5-20 mm) perifere Lezyonun 1-2 cm proksimal ve distalini kapsayacak şekilde planlanmalı

8 Akciğer kanserlerinde brakiterapi
Endobronşial/intraluminal İnterstisyel (I125): İntraoperatif, perkutan, transbronşial

9 Endobronşial brakiterapi
Küratif Amaç: Eksternal RT ile birlikte yan etki arttırılmaksızın doz yükseltilmeye çalışılır. Palyatif Amaç: Ekzofitik endobronşial tümörü olan olgularda semptom palyasyonu Eksternal RT ile kombine edilebilir Tekrarlanabilir

10 Endikasyonlar Tümör Endobronşiyal Santral havayolunda Ciddi semptom
Trakea, ana bronş, lober bronş Ciddi semptom Dispne Hemoptizi Öksürük Obstrüktif pnömoni

11 Endikasyonlar-2 Eksternal RT sonrası endobronşial nüks
Postop güdükte kalıntı veya nüks tümör Yetersiz solunum fonksiyonları nedeniyle cerrahi ya da eksternal RT’yi tolere edemeyecek küçük tümörler Küratif amaçlı eksternal RT sonrası ek doz olarak Okült akciğer kanserleri Endobronşial metastazlar

12 Kontrendikasyonlar Bronkoskopiyi tolere edemeyecek durumda olanlar
Fistülizasyon riski taşıyanlar trakeal-bronşial tutuluşla birlikte özofagus kanserleri Havayolu obstrüksiyonunun acilen açılması gerekenler Kataterle tümöre ulaşılamayacak olgular Kanama riski fazla olanlar, kanama diyatezi Dıştan bronş basısı

13 VİDEO

14 Brakiterapi ile etki

15 Bronkoskopi-kateter yerleştirilirken
Yan etkiler Bronkoskopi-kateter yerleştirilirken Pnömotoraks Bronkospazm Hemoptizi Pnömoni Kardiak aritmi Kardiak arrest Hipotansiyon

16 Yan etkiler Brakiterapi sonrası (Erken-geç dönem)
Ciddi yan etki oranı %5-10 Akut radyasyon bronşiti Stenoz Özofajit Fatal hemoptizi

17 APC + Brakiterapi Radyasyon bronşiti

18 Fatal hemoptizi İnsidens %0-50 (medyan %8)
Medyan görülme süresi 5 ay (9-12 ay) Hastalık progresyonu veya pulmoner artere komşu lezyonda pulmoner arterin yüksek doz alması (üst lob yerleşimli tümörler) Birden fazla EBBT uygulanması Daha önce yüksek doz eksternal RT uygulanmış olması Uzun segmente EBBT uygulanması

19 Evre III, 30 hasta 60 Gy ERT, 3 X 5 Gy EBT Yanıt: %76.7
Lung Cancer 2001, 34, 253-9 Evre III, 30 hasta 60 Gy ERT, 3 X 5 Gy EBT Yanıt: %76.7 Medyan sağkalım: 11 ay 5 yıllık sağkalım :%10 Lokal nüks: %63,3

20 Küratif ERT+HDR-EBBT sonuçları
Çalışmacı Olgu sayısı ERT (Gy) Doz/Derinlik (Gy/cm) Fx. sayısı Total HDR dozu (Gy) Medyan SK (ay) Komplikasyon Reddi Aygun Mehta Chang Cotter Huber 32 62 22 54 65 56 60 50-60 20-70 55-66 7.5/1 5.0/1 4.0/2 7.0/1 /1 4.8/1 3 3-5 2 2-4 22.5 15-25 16 21 6-35 9.6 8 13 8.5 - 10 9 fatal hemop. 2 fatal hemop. 9 nekroz, 4 stenoz, 1 fatal hemop, 3 fistül 11 fatal hemop.

21 Küratif EBBT Sadece eksternal RT’ye karşı üstünlüğü gösterilememiştir
 Rutin önerilmiyor EBBT tek başına bronş duvarına sınırlı okült akciğer kanserlerinde küratif amaçlı kullanılabilir

22 Lung Cancer 2008, 62(3),

23 Özkök, Çelik, Göksel, Moğulkoç, Yalman, Çok, Bölükbaşı
Lung Cancer 2008, 62(3),

24 Özkök, Çelik, Göksel, Moğulkoç, Yalman, Çok, Bölükbaşı
Lung Cancer 2008, 62(3), Fatal hemoptizi Median zaman: 7. ay Prognostik faktörler: RT dozu, fraksiyonu, TM progresyonu

25 Öksürük palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % Kilkenny 57 58 Burt 33 50 .
Seagren Schray Tredaniel Speiser Stout Ege Üniv

26 Dispne palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % Mehta LDR 31 79 HDR 66 75
Kilkenny Burt Schray Tredaniel Speiser Stout Ege Üniv

27 Hemoptizi palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % Mehta LDR 31 91
HDR Kilkenny Burt Schray Tredaniel Speiser Stout Ege Üniv

28 Sonuç HDR-EBBT eksternal RT’yle beraber veya tek başına obstrüktif akciğer kanserinde palyasyon sağlar Hayat kalitesinde hızlı bir iyileşme görülür Özellikle yaşam beklentisi kısa olgularda iyi bir reirradyasyon yöntemidir Akut komplikasyonlar azdır Önemli geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir Küratif olgularda ERT’ye eklenmesinin lokal kontrol ve sağkalıma katkısı kesin değildir.

29

30 Kriyoterapi

31 Joule-Thompson etkisi
yüksek basınç atmosferik basınç dondurucu etki Dondurucu etki bir gazın yüksek basınçlı bölgeden düşük basınçlı bölgeye ani genleşmesi yoluyla gerçekleşir

32 Kullanılan gazlar Nitröz oksit (NO2) Kloro-flora- karbonlar (CFCs)
Ozon tabakasına zarar verir Karbon dioksit (CO2) CO2 karı kriyo problarını tıkar Sıvı azot (nitrojen) (LN2) Çok güçlü ama riskli Nitröz oksit (NO2) En yaygın kullanılan ajan

33 Etki mekanizması Fiziksel etki
Doku üzerine düşük sıcaklıktaki bir probun uygulanması Prob ile doku arasında erken yapışma Hücre içi ve dışı buz kristalleri Hücre içi organellere, özellikle mitokondriye hasar Saf hücre dışı buz kristalleri  hücresel dehidratasyon (ek iyon ve su hareketi) Maksimal öldürücü etkiyi elde etmek için Özellikle hücre içi seviyede büyük buz kristalleri Dokunun hızla soğutulması ve ardından yavaş şekilde eritilmesi

34 Etki mekanizması-2 Vasküler etki (geç etki) Destrüksiyon alanı
Non-hemorajik nekroz (8-15 gün sonra) Vazokonstriksiyon  doku iskemisi Trombosit agregasyonu  tromboz Artmış kan viskositesi Destrüksiyon alanı Genişlik 1 cm / Derinlik 3 mm Güvenlik Perforasyon riski ↓ / Rezidüel stenoz riski ↓ Uygulama kolaylığı Hem rijid hem de fiberoptik bronkoskopiye uygun problar var

35 Kriyoterapi Likid N2O -80’C Ice ball -40’C

36

37 Kriyosensitif Kriyorezistant tümör deri mukoz membran sinir endotel
granülom Kriyorezistant yağ kartilaj fibrozis konnektif doku

38 Uygulama yöntemi Her bir yerleşimde üç dondurma ve eritme döngüsü
Dondurma dönemi 20 saniye Üç döngü sonrasında probun ucu tümöre komşu kısma dokundurularak 5 mm mesafeye koyulur (en fazla 1 cm lik alanı etkiler) Tüm tümör yüzeyinde temas sağlanmalı Tm ablasyonu için sıklıkla 30 veya daha fazla döngü gerekir 8-10 gün sonra nekrotik materyalin temizlenmesi

39 Endikasyonlar Endobronşiyal lezyon ablasyonu
Obstruksiyon tümörün ablasyonu (etki yavaş) Stente bağlı granulom Etki geç ortaya çıkar (acil durumlarda yeri yoktur) Bol hücre içeren ve iyi damarlanmış tümörlerde cok etkilidir Etki derinliği 3 mm (güvenli sitotoksik etki) Diğer endobronşiyal tedavi sonrası nekrotik doku artıklarının çıkarılması (Kriyo-aderans (yapışması) etkisi ile İn situ veya mikro invaziv karsinomlar Santral hemoptizilerin tedavisinde Pıhtı gibi pelte kıvamındaki dokuların çıkarılması Yabancı cisim çıkarılması Etkili: haplar, yiyecek, pıhtı, kumaş, fıstık Etkili değil: kemik, metal, diş

40 Komplikasyonlar İşlem sonrası geçici ateş
Kriyoterapi sonrası nekroze materyale bağlı Lümenin tıkanması Öksürük Nefes darlığı Perforasyon veya stenoz riski olmayan güvenli bir yöntem Kriyoterapiden 8-10 gün sonra bronkoskop ile bronşiyal bakım

41 İleri kanserlerde kriyoterapi
33 hasta / 81 uygulama Akc. fonksiyonlarında düzelme: %58 Bronşiyal obstrüksiyonda düzelme: %77 Walsh DA et al. Thorax 1990 172 hasta / 344 uygulama Dispnede düzelme: %50 Karnofsky Indeksinde artış: %10 Asimakopoulus et al Chest 2005 225 semptomatik hava yolu obstruksiyonu Fleksşbıl kriyo prob Yanıt %91 Schuman et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2010

42 Rekurens: %28 (4 yıl içinde) Uzun dönem yanıt: %63
Chest 2001; 120: 26-31 35 hasta 41 kanser Tam yanıt: %91 Rekurens: %28 (4 yıl içinde) Uzun dönem yanıt: %63

43 Dezavantajları Avantajları Yüksek FiO2 de güvenli (yanma risk yok)
Perforasyon riski yok Karsinoma in situda küratif Ucuz Öğrenmesi kolay Büyük parça bx Dezavantajları Geç etki Etki derinliği sınırlı Koagulasyon, laser ya da koter kadar hızllı değil Acil durumlar için uygun değil Birden çok girişim

44 Kriyoterapi

45 APC + Kriyoterapi

46 Entubasyona sekonder stenoz  trakeal stent  granulasyona bağlı stenoz  Kriyoterapi

47

48 Fotodinamik Tedavi (PDT)
Uygun dalgaboyundaki ışıkla fotosensitize edici kimyasalın uyarılmasına dayanan tedavi yöntemi Işık Işık duyarlaştırıcı Oksijen Işık ve kimyasal etkileşim  tümör nekrozu

49 Fotodinamik Tedavi (PDT)
1. adım: I.V.-fotosensitiv ajan 2. adım: Işıklandırma 3. adım: Sitotoksik etki .

50 Fotosensitiv ajan Hematoporfirin deriveleri (HD)
İV uygulanır Photofrin® ruhsatlı ilaç (2 mg/kg) HD sağlıklı hücrelerden 6 saatte temizlenmeye başlar, çoğu organdan 72 saat içinde temizlenir Sonra sadece tümör ve deri hücrelerinde kalır HD uygulamasından saat sonra ışınlama yapılır

51 İdeal fotosensitiv ajan
Malign tümörlerde yüksek seçicilik olmalı Düşük fototoksisite olmalı Güvenli olmalı Uygun dalga boyunda etkili sitoksisite sağlamalı Uygulama kolay ve istikrarlı olmalı .

52 Işıklandırma Amaç Fotosensitiv ajanı dokuda aktive etmek .

53 Fotokimyasal etki Direkt hücresel hasar İndirekt etki
Işık + oksijen  Fotokimyasal etkileşim  Toksik oksijen radikalleri  hücre nekrozu İndirekt etki Vasküler hasar  iskemik etki Işık + kimyasal  inflamasyon Apopitozis

54 PDT

55 Işık kaynağı ve bronkoskopi
Işığın dalga boyu ile kimyasal uyumu çok önemli 630 nm dalga boyunda kırmızı ışık en uygunu Işık lazer tarafından üretilir Argon pump-dye laser Uygulama İnterstisyel ışıklandırma Yüzeyel ışıklandırma Penetrasyon derinliği: 5-10 mm

56 Yüzeyel ışıklandırma Küçük tümör Karsinoma in situ
K. Moghissi, Eur Respir J 2006; 28: 200–218

57 İnterstisyel ışıklandırma
Büyük tıkayıcı tümörler K. Moghissi, Eur Respir J 2006; 28: 200–218

58 PDT Endikasyonları Erken evre endobronşiyal yüzeyel tümörler
Medikal inoperabl Multifokal yüzeyel tm (senkron) Metakron yüzeyel tm Cerrahiyi kabul etmeyen hasta Tümör uzunluğu < 3 cm Tümör derinliği < 3 mm İleri evre/ endobronşiyal obstrüksiyon İyi performans Acil durum yok

59 Uygulama Pratiği Tümör tespiti Beyaz ışık bonkoskopi
Flörasans bronkoskopi Uygulama Pratiği HD uygulama 48-72 saat sonra Kırmızı ışık bronkoskopi (5-30dak) 1-3 gün sonra Bronkoskopik debridman 6-7 gün içinde Tekrar kırmızı ışık bronkoskopi (5-30dak

60 Gizli akciğer kanseri*
Lezyonlar Sonuçlar Tam Yanıt (%) Sağkalım (ay) Monnier et al., 1990 16 69 3-60 Okunaka et al., 1991 27 98 38 Edell and Cortese, 1992 14 71 7-49 Furuse et al., 1993 59 83 14-32 Inamura et al., 1994 39 64 4-169 Sutedja et al., 1994 72 2-95 Cortese et al., 1997 21 53 12 * BT’de görülmeyen lezyonlar

61 PDT – Erken evre Maksimal uzunluk Lezyonlar Tam yanıt(%)
superfisiyal tip (123 lezyon, 110 hasta) < 0,5 cm 64 61 (95) < 1 cm 25 22 (88) < 2,0 cm 20 9 (45) > 2,0 cm 14 6 (43) nodular tip (45 lezyon, 43 hasta) 29 27 (93) < 1,0 cm 9 6 (67) > 1,0 cm 7 1 (14) Hayata Y et al. Lasers Med Sci 1996

62 PDT Komplikasyonları (Sık değil)
Ciltte fotosensitivite (%3-5) 4-6 hf güneş ışığı yasak Mukoza ödemi + Nekrotik materyal H.Y obstrüksiyonu Hemoptizi Bronşiyal doku nekrozu

63