Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Brakiterapi •Braki: Kısa mesafe (Yunanca) •Radyoaktif kaynakların doğrudan tümör içine veya tümöre çok yakın mesafelere yerleştirilmesiyle uygulanan bir radyoterapi yöntemi

3 Endobronşial brakiterapinin tarihçesi •1920 Rijid bronkoskopla radon kapsülleri •1933 Radon seedleri •1983 Transbronşial olarak altın seedleri •1983 Fiberoptik bronkoskop yardımıyla bir tüp içinde Ir-192 kaynağı • Schray Ir-192 ile sonradan yüklemeli uygulama 1985 Seagren ilk HDR uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulama •1990’dan itibaren kullanımı yaygınlaştı

4 Doz hızına göre brakiterapi tipleri •Radyasyon doz hızı: Biyolojik materyalde birim süre içinde absorblanan radyasyon dozudur. Birimi Gy/saat. •Çok düşük doz hızlı : Gy/saat •Düşük doz hızlı (LDR) : Gy/saat (sürekli) •Orta doz hızlı (MDR) : 2-12 Gy/saat •Yüksek doz hızlı (HDR) : >12 Gy/saat Günlük kullanımdaki HDR brakiterapi cihazlarının doz hızı genelde Gy/saat

5 Ir 192 •Radyasyon kaynağı –3.6 mm uzunluğunda –0.65 mm çapında •Kaynak taşıyan kablo –0.9 mm çapında çelik –İçi 0.7 mm çapında •Yarılanma ömrü –74 gün

6 HDR brakiterapi cihazı

7 Etki alanı •Kaynak ekseninden 10 mm (5-20 mm) perifere •Lezyonun 1-2 cm proksimal ve distalini kapsayacak şekilde planlanmalı

8 Akciğer kanserlerinde brakiterapi •Endobronşial/intraluminal •İnterstisyel (I 125 ): İntraoperatif, perkutan, transbronşial

9 Endobronşial brakiterapi •Küratif Amaç: Eksternal RT ile birlikte yan etki arttırılmaksızın doz yükseltilmeye çalışılır. •Palyatif Amaç: Ekzofitik endobronşial tümörü olan olgularda semptom palyasyonu •Eksternal RT ile kombine edilebilir •Tekrarlanabilir

10 Tümör •Endobronşiyal •Santral havayolunda –Trakea, ana bronş, lober bronş •Ciddi semptom –Dispne –Hemoptizi –Öksürük –Obstrüktif pnömoni Endikasyonlar

11 •Eksternal RT sonrası endobronşial nüks •Postop güdükte kalıntı veya nüks tümör •Yetersiz solunum fonksiyonları nedeniyle cerrahi ya da eksternal RT’yi tolere edemeyecek küçük tümörler •Küratif amaçlı eksternal RT sonrası ek doz olarak •Okült akciğer kanserleri •Endobronşial metastazlar Endikasyonlar-2

12 Kontrendikasyonlar •Bronkoskopiyi tolere edemeyecek durumda olanlar •Fistülizasyon riski taşıyanlar –trakeal-bronşial tutuluşla birlikte özofagus kanserleri •Havayolu obstrüksiyonunun acilen açılması gerekenler •Kataterle tümöre ulaşılamayacak olgular •Kanama riski fazla olanlar, kanama diyatezi •Dıştan bronş basısı

13 VİDEO

14 Brakiterapi ile etki

15 Yan etkiler Bronkoskopi-kateter yerleştirilirken •Pnömotoraks •Bronkospazm •Hemoptizi •Pnömoni •Kardiak aritmi •Kardiak arrest •Hipotansiyon

16 Yan etkiler Brakiterapi sonrası (Erken-geç dönem) •Ciddi yan etki oranı %5-10 •Akut radyasyon bronşiti •Stenoz •Özofajit •Fatal hemoptizi

17 APC + Brakiterapi Radyasyon bronşiti

18 Fatal hemoptizi •İnsidens %0-50 (medyan %8) •Medyan görülme süresi 5 ay (9-12 ay) •Hastalık progresyonu veya pulmoner artere komşu lezyonda pulmoner arterin yüksek doz alması (üst lob yerleşimli tümörler) •Birden fazla EBBT uygulanması •Daha önce yüksek doz eksternal RT uygulanmış olması •Uzun segmente EBBT uygulanması

19 Lung Cancer 2001, 34, •Evre III, 30 hasta •60 Gy ERT, 3 X 5 Gy EBT •Yanıt: %76.7 •Medyan sağkalım: 11 ay •5 yıllık sağkalım :%10 •Lokal nüks: %63,3

20 ÇalışmacıOlgu sayısı ERT (Gy)Doz/Derinli k (Gy/cm) Fx. sayısı Total HDR dozu (Gy) Medyan SK (ay) Komplikasyon Reddi Aygun Mehta Chang Cotter Huber /1 5.0/1 4.0/2 7.0/ /1 4.8/ fatal hemop. - 2 fatal hemop. 9 nekroz, 4 stenoz, 1 fatal hemop, 3 fistül 11 fatal hemop. Küratif ERT+HDR-EBBT sonuçları

21 Küratif EBBT •Sadece eksternal RT’ye karşı üstünlüğü gösterilememiştir  Rutin önerilmiyor •EBBT tek başına bronş duvarına sınırlı okült akciğer kanserlerinde küratif amaçlı kullanılabilir

22 Lung Cancer 2008, 62(3),

23 Özkök, Çelik, Göksel, Moğulkoç, Yalman, Çok, Bölükbaşı Lung Cancer 2008, 62(3),

24 Özkök, Çelik, Göksel, Moğulkoç, Yalman, Çok, Bölükbaşı Lung Cancer 2008, 62(3), • Fatal hemoptizi • Median zaman: 7. ay • Prognostik faktörler: RT dozu, fraksiyonu, TM progresyonu

25 Öksürük palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % Kilkenny 5758 Burt Seagren Schray 4050 Tredaniel 5185 Speiser34285 Stout 4959 Ege Üniv.15857

26 Dispne palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % MehtaLDR 3179 HDR 6675 Kilkenny 5765 Burt 3363 Schray Tredaniel 5155 Speiser34286 Stout 4978 Ege Üniv.15885

27 Hemoptizi palyasyonu Çalışmacı Olgu Sayısı % MehtaLDR 3191 HDR Kilkenny5781 Burt3385 Schray 4079 Tredaniel5185 Speiser34299 Stout4985 Ege Üniv.15888

28 Sonuç •HDR-EBBT eksternal RT’yle beraber veya tek başına obstrüktif akciğer kanserinde palyasyon sağlar •Hayat kalitesinde hızlı bir iyileşme görülür •Özellikle yaşam beklentisi kısa olgularda iyi bir reirradyasyon yöntemidir •Akut komplikasyonlar azdır •Önemli geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir •Küratif olgularda ERT’ye eklenmesinin lokal kontrol ve sağkalıma katkısı kesin değildir.

29

30 Kriyoterapi

31 Joule-Thompson etkisi yüksek basınç atmosferik basınç dondurucu etki Dondurucu etki bir gazın yüksek basınçlı bölgeden düşük basınçlı bölgeye ani genleşmesi yoluyla gerçekleşir

32 Kullanılan gazlar • Kloro-flora- karbonlar (CFCs) –Ozon tabakasına zarar verir •Karbon dioksit (CO2) –CO2 karı kriyo problarını tıkar •Sıvı azot (nitrojen) (LN2) –Çok güçlü ama riskli •Nitröz oksit (NO2) –En yaygın kullanılan ajan

33 Etki mekanizması Fiziksel etki •Doku üzerine düşük sıcaklıktaki bir probun uygulanması •Prob ile doku arasında erken yapışma •Hücre içi ve dışı buz kristalleri •Hücre içi organellere, özellikle mitokondriye hasar •Saf hücre dışı buz kristalleri  hücresel dehidratasyon (ek iyon ve su hareketi) •Maksimal öldürücü etkiyi elde etmek için –Özellikle hücre içi seviyede büyük buz kristalleri –Dokunun hızla soğutulması ve ardından yavaş şekilde eritilmesi

34 •Vasküler etki (geç etki) –Non-hemorajik nekroz (8-15 gün sonra) •Vazokonstriksiyon  doku iskemisi •Trombosit agregasyonu  tromboz •Artmış kan viskositesi •Destrüksiyon alanı –Genişlik 1 cm / Derinlik 3 mm •Güvenlik –Perforasyon riski ↓ / Rezidüel stenoz riski ↓ •Uygulama kolaylığı –Hem rijid hem de fiberoptik bronkoskopiye uygun problar var Etki mekanizması-2

35 Kriyoterapi Likid N2O -80’C Ice ball -40’C

36

37 •Kriyosensitif –tümör –deri –mukoz membran –sinir –endotel –granülom •Kriyorezistant –yağ –kartilaj –fibrozis –konnektif doku

38 Uygulama yöntemi •Her bir yerleşimde üç dondurma ve eritme döngüsü •Dondurma dönemi  20 saniye •Üç döngü sonrasında probun ucu tümöre komşu kısma dokundurularak  5 mm mesafeye koyulur (en fazla 1 cm lik alanı etkiler) •Tüm tümör yüzeyinde temas sağlanmalı •Tm ablasyonu için sıklıkla 30 veya daha fazla döngü gerekir •8-10 gün sonra nekrotik materyalin temizlenmesi

39 Endikasyonlar •Endobronşiyal lezyon ablasyonu –Obstruksiyon tümörün ablasyonu (etki yavaş) –Stente bağlı granulom •Etki geç ortaya çıkar (acil durumlarda yeri yoktur) •Bol hücre içeren ve iyi damarlanmış tümörlerde cok etkilidir •Etki derinliği 3 mm (güvenli sitotoksik etki) •Diğer endobronşiyal tedavi sonrası nekrotik doku artıklarının çıkarılması (Kriyo-aderans (yapışması) etkisi ile •İn situ veya mikro invaziv karsinomlar •Santral hemoptizilerin tedavisinde •Pıhtı gibi pelte kıvamındaki dokuların çıkarılması •Yabancı cisim çıkarılması –Etkili: haplar, yiyecek, pıhtı, kumaş, fıstık –Etkili değil: kemik, metal, diş

40 Komplikasyonlar •İşlem sonrası geçici ateş •Kriyoterapi sonrası nekroze materyale bağlı –Lümenin tıkanması –Öksürük –Nefes darlığı •Perforasyon veya stenoz riski olmayan güvenli bir yöntem •Kriyoterapiden 8-10 gün sonra bronkoskop ile bronşiyal bakım

41 İleri kanserlerde kriyoterapi •33 hasta / 81 uygulama –Akc. fonksiyonlarında düzelme: %58 –Bronşiyal obstrüksiyonda düzelme: %77 Walsh DA et al. Thorax 1990 •172 hasta / 344 uygulama –Dispnede düzelme: %50 –Karnofsky Indeksinde artış: %10 Asimakopoulus et al Chest 2005 •225 semptomatik hava yolu obstruksiyonu –Fleksşbıl kriyo prob –Yanıt %91 Schuman et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2010

42 •35 hasta •41 kanser •Tam yanıt: %91 •Rekurens: %28 (4 yıl içinde) •Uzun dönem yanıt: %63 Chest 2001; 120: 26-31

43 Avantajları •Yüksek FiO 2 de güvenli (yanma risk yok) •Perforasyon riski yok •Karsinoma in situda küratif •Ucuz •Öğrenmesi kolay •Büyük parça bx Dezavantajları •Geç etki •Etki derinliği sınırlı •Koagulasyon, laser ya da koter kadar hızllı değil •Acil durumlar için uygun değil •Birden çok girişim

44 Kriyoterapi

45 APC + Kriyoterapi

46 Entubasyona sekonder stenoz  trakeal stent  granulasyona bağlı stenoz  Kriyoterapi

47

48 Fotodinamik Tedavi (PDT) •Uygun dalgaboyundaki ışıkla fotosensitize edici kimyasalın uyarılmasına dayanan tedavi yöntemi –Işık –Işık duyarlaştırıcı –Oksijen Işık ve kimyasal etkileşim  tümör nekrozu

49 . 1. adım: I.V.-fotosensitiv ajan 2. adım: Işıklandırma 3. adım: Sitotoksik etki Fotodinamik Tedavi (PDT)

50 Fotosensitiv ajan •Hematoporfirin deriveleri (HD) –İV uygulanır ® –Photofrin ® ruhsatlı ilaç (2 mg/kg) •HD sağlıklı hücrelerden 6 saatte temizlenmeye başlar, çoğu organdan 72 saat içinde temizlenir •Sonra sadece tümör ve deri hücrelerinde kalır •HD uygulamasından saat sonra ışınlama yapılır

51 51. İdeal fotosensitiv ajan •Malign tümörlerde yüksek seçicilik olmalı •Düşük fototoksisite olmalı •Güvenli olmalı •Uygun dalga boyunda etkili sitoksisite sağlamalı •Uygulama kolay ve istikrarlı olmalı

52 . Işıklandırma Amaç Fotosensitiv ajanı dokuda aktive etmek

53 Fotokimyasal etki •Direkt hücresel hasar –Işık + oksijen  Fotokimyasal etkileşim  Toksik oksijen radikalleri  hücre nekrozu •İndirekt etki –Vasküler hasar  iskemik etki –Işık + kimyasal  inflamasyon –Apopitozis

54 PDT

55 Işık kaynağı ve bronkoskopi •Işığın dalga boyu ile kimyasal uyumu çok önemli •630 nm dalga boyunda kırmızı ışık en uygunu •Işık lazer tarafından üretilir –Argon pump-dye laser •Uygulama –İnterstisyel ışıklandırma –Yüzeyel ışıklandırma –Penetrasyon derinliği: 5-10 mm

56 Yüzeyel ışıklandırma K. Moghissi, Eur Respir J 2006; 28: 200–218 • Küçük tümör • Karsinoma in situ

57 İnterstisyel ışıklandırma K. Moghissi, Eur Respir J 2006; 28: 200–218 Büyük tıkayıcı tümörler

58 PDT Endikasyonları •Erken evre endobronşiyal yüzeyel tümörler –Medikal inoperabl –Multifokal yüzeyel tm (senkron) –Metakron yüzeyel tm –Cerrahiyi kabul etmeyen hasta »Tümör uzunluğu < 3 cm »Tümör derinliği < 3 mm •İleri evre/ endobronşiyal obstrüksiyon –İyi performans –Acil durum yok

59 Tümör tespiti Beyaz ışık bonkoskopi Flörasans bronkoskopi HD uygulama Kırmızı ışık bronkoskopi (5-30dak) Bronkoskopik debridman Tekrar kırmızı ışık bronkoskopi (5-30dak UygulamaUygulama PratiğiPratiği saat sonra 1-3 gün sonra 6-7 gün içinde

60 * BT’de görülmeyen lezyonlar Gizli akciğer kanseri* LezyonlarSonuçlar Tam Yanıt (%) Sağkalım (ay) Monnier et al., Okunaka et al., Edell and Cortese, Furuse et al., Inamura et al., Sutedja et al., Cortese et al.,

61 Hayata Y et al. Lasers Med Sci 1996 PDT – Erken evre Maksimal uzunlukLezyonlarTam yanıt(%) superfisiyal tip (123 lezyon, 110 hasta) < 0,5 cm6461 (95) < 1 cm2522 (88) < 2,0 cm209 (45) > 2,0 cm146 (43) nodular tip (45 lezyon, 43 hasta) < 0,5 cm2927 (93) < 1,0 cm96 (67) > 1,0 cm71 (14)

62 PDT Komplikasyonları (Sık değil) •Ciltte fotosensitivite (%3-5) –4-6 hf güneş ışığı yasak H.Y obstrüksiyonu Mukoza ödemi + Nekrotik materyal • Hemoptizi • Bronşiyal doku nekrozu

63


"Endobronşiyal brakiterapi Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları