Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKUT KORONER SENDROMLAR Prof. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP 2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKUT KORONER SENDROMLAR Prof. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP 2014."— Sunum transkripti:

1 AKUT KORONER SENDROMLAR Prof. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP 2014

2 Aterogenez 2

3 Türkiye İstatistikleri 3

4 Kalp Hastalığına Bağlı Ölümler 4

5 5

6 İskemik Kalp Hastalığı Mortalitesi 6

7 Akut Koroner Sendrom KARARSIZ ANGİNA PECTORİS ST YÜKSEKLİĞİ OLMAYAN MİYOKARDİYAL ENFARKTÜS AKUT MİYOKARDİYAL ENFARKTÜS 7

8 Akut Koroner Sendrom Patogenezi Tromboz (Aterosklerotik plak rüptürü, Koagülopati) İnflamasyon (Arterit, Metabolik, İlaçlar) Mekanik Obstrüksiyon (Emboli, Diseksiyon) Dinamik Obstrüksiyon (Spazm) Sekonder iskemi (Sunum/Tüketim Dengesizliği) 8

9 Aterojenik olmayan sebepler Arteritler Sifiliz Granülomatöz (Takayaşu Hastalığı) Poliarteritis nodosa Kawasaki Sendromu SLE Ankilozan Spondilit Travma Laserasyon İyatrojenik Radyoterapi Metabolik hastalıklara bağlı koroner mural kalınlaşma veya intimal proliferatif hastalık Mukopolisakkoridozlar (Hurler Hastalığı) Homosistinüri Fabry Hastalığı Amiloidoz Jüvenil intimal skleroz (infantil idiopatik arteriyal kalsifikasyon) Postpartum veya oral kontraseptifler bağlı intimal hiperplazi Pseudoxanthoma elasticum Diğer Lümen daralmaları Prinzmetal angina Nitrogliserinin bırakılmasına bağlı spazm Aort diseksiyonu Koroner diseksiyon Konjenital anomaliler Sol koroner arterin pulmoner arterden çıkışı Sol koroner arterin anteriyor sinüs Valsalvadan çıkması Koroner arteriyovenöz ve arteriyokameral fistüller Koroner arter anevrizmaları Emboliler İnfektif endokardit Nonbakteriyal thrombotik endokardit Mitral kapak prolapsusu Mural trombüsler Protez kapak kaynaklı emboli Kardiyak miksoma İyatrojenik Paradoksal emboli Sol Kalp Tm.leri (Papiller fibroelastoma,Miksoma) Miyokardiyal sunum/tüketim dengesizliği Aort darlığı Aort Yetersizliği CO intoksikasyonu Tirotoksikoz Uzamış Hipotansiyon Takotsubo Kardiomiyopatisi Hematolojik Polisitemia vera Trombositosis Dissemine intravasküler koagülasyon Hiperkoagulabilite Trombositopenik purpura Diğer Kokain kullanımı Miyokardiyal kontüzyon 9

10 Oksijen Dengesi 10 SUNUM TÜKETİM KORONER AKIM KORONER PERFÜZYON BASINCI Sa 0 2 KALP HIZI MİYOKART KALINLIĞI KONTRAKTİLİTE

11 Miyokardiyal İskemi 11 SUNUM ▼ TÜKETİM ▲ KAH, KORONER FİSTÜL, AY, HT, HiPOTA, ANEMİ, HİPOKSİ METHEMOGLOBİNEMİ ARİTMİLER ATEŞ HİPERTİROİDİ AORT DARLIĞI, HKMP HT, AV FİSTÜL İNOTROP AJANLAR

12 VAZOSPASTİK ANGİNA 12

13 %90 ▲ ATEROSKLEROTİK PLAK RÜPTÜRÜ + İNTRAKORONER TROMBOZ 13

14 Ateroskleroz ne kadar hızlı ? 14 3 mm 42 ɥ / yıl

15 15

16 Akut Koroner Sendrom 16 UAP NSTYMI STYMI Nekroz !

17 17 KARARSIZ ANGİNA ST YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜSÜ

18 Distal Embolizasyon 18

19 KARARSIZ ANGİNA PECTORİS 19

20 Başvuru İstirahat Anginası Yeni Başlayan Angina Şiddeti Artan Angina 20

21 Tanı Hikaye FM EKG Kardiyak Marker 21

22 22 Hikaye Anginal Semptomun Karakteri KAH Hikayesi Geleneksel Risk Faktörleri

23 23 Fizik Muayene TA Ateş Kalp Hızı Üfürüm S 3 Akciğer Sesleri

24 24 Braunwald Sınıflaması Şiddetine göre: –I: 2 aydan kısa süreli angina (istirahatte yok) –II: İstirahatte gelen ancak son 48 saatte olmayan angina –III: Son 48 saatte görülen istirahat anginası Klinik patofizyolojiye göre: –A: İskemiyi artıran sekonder faktörlerin (anemi, ateş vb) varlığı –B: Primer kararsız angina –C: AMI sonrası ilk 2 hafta içinde olan kararsız anginayı Aldığı tedavi yoğunluğuna göre: –1. Tedavi almayan hasta –2. Standart oral tedavi alan hasta –3. Maksimum, parenteral antianginal tedavi alan hasta

25 EKG ST segment değişikliği (>0.05 mV) T dalga Negatifliği (>0.2 mV) Q dalgaları 25

26 Kardiyak Nekroz Belirteçleri CKMB Troponin T ve I Miyoglobin 26

27 27 MİYOGLOBİN CKMB 1. Gün2. Gün Semptom TROPONİN 3. Gün 2N N 5N Kardiyak Nekroz Belirteçleri

28 28 İhtimalinin Belirlenmesi Yüksek İhtimalOrta İhtimalDüşük İhtimal Hikaye Bilinen KAH, temel semptom öncekine benzeyen göğüs ve sol kol ağrısı Temel semptom, göğüs ve sol kol ağrısı Yaş>70 Erkek Cinsiyet DM Orta ihtimal karakteristikleri olmaksızın İskemi düşündüren semptom. Yeni kokain kullanımı FM Geçici MY, HipoTA, Terleme, Pulmoner ödem yada Raller Ekstra kardiyak vasküler hastalık Palpasyon ile ortaya çıkan göğüs ağrısı EKG Semptomla yeni veya muhtemelen yeni geçici ST çökmesi (≥0,1mV) veya T negatifliği Kronik Q dalgaları, Kronik ST – T değişikliği Dominant R dalgasının olduğu derivasyonlarda (<0,1mV) T düzleşmesi veya negatifliği Normal EKG MarkerYüksek Tn veya CKMBNormal

29 29 Risk Değerlendirmesi Yüksek RiskOrta RiskDüşük Risk Hikaye İskemik semptomların son 48 saatte artan temposu Bilinen aterosklerotik hastalık, ASA kullanımı Özellik Yok Ağrı karakteri 20 dk dan fazla sürmüş ve hala devam eden istirahat ağrısı 20 dk dan fazla sürmüş ancak düzelmiş istirahat ağrısı ile beraber Orta veya yüksek KAH ihtimali olması İstirahat veya dil altı nitrat ile düzelmesi Noktürnal angina Orta veya yüksek KAH ihtimali ile birlikte son 2 hafta içinde başlamış 20 dk geçen istirahat ağrısı olmamış yeni veya progresif CCS Class III veya IV angina Kronik efor anginasının sıklığı, ciddiyeti ve süresinin artması, eşik değerinin düşmesi. 2 hafta ile 2 ay arası bir sürede yeni başlamış efor anginası Klinik Bulgular İskemiden kaynaklanan pulmoner ödem, Yeni yada kötüleşen MY, S3, Yeni yada kötüleşen yaş raller, Hipotansiyon, bradikardi, taşikardi, Yaş>75 Yaş >70Özellik Yok EKG İstirahatteki angina ile beraber ST değişikliği (≥0,05mV), Dal bloğu, Yeni veya muhtemelen yeni sürekli VT. T negatifliği (≥0,2mV), Patolojik Q, İstirahat EKG sinde anterior, inferior veya lateralde 0,1 mV tan az ST depresyonu Ağrı sırasında normal yada değişme yen EKG MarkerYüksek Tn ( >0.1 ng/ml)Hafif yükselmiş Tn (>0.01 ng/ml fakat <0.1 ng/ml)Normal

30 TIMI Risk Skoru Yaş > 65 Koroner Risk Faktörü > 3 Son 7 gün içinde ASA kullanımı Koroner arterde %50 den kritik lezyon Son 24 saat içinde 1 den çok istirahat ağrısı ST segmentinde ≥ 0,5 mm değişim Kardiyak hasar belirteçlerinde artış 30

31 TIMI Risk Skoru TIMI SKORU Mortalite, MI, Revaskülarizasyon Gerektiren Ciddi iskemi,

32 GRACE Risk Skoru Yaş Kalp Hızı Sistolik Kan Basıncı Kreatinin Kardiyak hasar belirteçlerinde artış Kardiyak Arest ST Depresyonu 32

33 GRACE Risk Skoru 33

34 34 Kararsız AP Hastasının Yönetimi

35 ST SEGMENT YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜS 35

36 Akut ST Yükselmeli MI Tüm MI ların % 25 – 40 ( Kalanı Non ST) Hastane öncesi kardiyak arest 1/300 Hastane içi mortalite % Yıllık mortalite %

37 Koroner Dolaşım 37

38 Anteriyor MI 38

39 İnferiyor MI 39

40 Lateral MI 40

41 Miyokart Enfarktüs Tanısı Kardiyak hasar belirteçlerinde dinamik değişikliğin yanı sıra EN AZ BİRİNİN VARLIĞI İLE GERÇEKLEŞİR –İskeminin klinik bulguları –Yeni ST-T değişiklikleri veya Sol Dal Bloğu –EKG de patolojik Q dalgalarının gelişmesi –Kardiyak görüntülemede canlı miyokart yada kasılmada kayıp –Anjiyografi yada otopside intrakoroner trombüs 41

42 İskemiyi Düşündüren Klinik 20 dk uzun süren – Tipik iskemik ağrı – Dispne – Bulantı, kusma, terleme – Genel durum bozukluğu Senkop Ani kardiyak arest 42

43 Akut STYMI Risk Gurupları İleri Yaş DM ( Tüm MI ların % 23 ü) KBY (Mortalite diyalize girenlerde % 21) Kadın Cinsiyet ( Tüm MI ların % 30 u) 43

44 44 Fizik Muayene TA Kalp Hızı Üfürüm S 3 Akciğer Sesleri

45 Killip Sınıflaması I. Kalp yetersizliği bulguları yok II. S3(+), Akciğer alanlarının % 50 sinde azında ral, taşikardi III. Akciğer alanlarının % 50 sinde fazlasında ral, pulmoner ödem IV. Kardiyojenik şok 45

46 EKG Hastaneye başvurudan sonraki ilk 10 dk içinde Ambulansta 46

47 47 MİYOGLOBİN CKMB TROPONİN 1. Gün2. Gün Semptom TROPONİN 3. Gün 2N N 5N 50N Kardiyak Nekroz Belirteçleri

48 Akut STY MI Komplikasyonları Kardiyojenik Şok Ventriküler Septal Rüptür Serbest Duvar Rüptürü Sol ventrikül Anevrizması Tromboemboli Aritmiler Sağ vent. enfarktüs Perikardit Kalp Yetersizliği Mitral Yetersizlik 48

49 Ventriküler Aritmiler En önemli mortalite sebebi Trombolitik yapılanlarda % 10 PKG de % 6 görülür % 90 vakada ilk 48 saat içinde Risk Faktörleri –Kalp yetersizliği-- Şok –Hipo TA-- Koroner akım bozukluğu –Taşikardi 48 saat sonrası görülenler daha mortal Tedavi predispozan durumların önlenmesi, ilaç, ICD 49

50 Supraventriküler Aritmiler En sık AF ( % 8-22) Post MI dönemde % 30 hastada ( özellikle düşük EF) Medikal yada elektriki tedavi Antikoagülan 50

51 Bradiaritmiler Özellikle inferiyor MI ile birlikte AV tam blok – % 3.7 İnferiyor MI ile – % 1.1 Anteriyor MI ile Atropin yada Geçici Pacemaker Anterior MI larda yüksek mortalite 51

52 Kardiyojenik Şok MI ların % 6-10 da görülür Kardiyak indeks 18 mmHg, Organ hipoperfüzyonu belirtileri Pompa yetersizliğine bağlı ise genelde ilk 24 st içinde Revaskülarizasyon en önemli tedavi İnotropikler –Dopamin, –Noradrenalin, –Levosimendan, Dobutamin ! Mekanik tedaviler Mortalite > % 50 52

53 Kalp Yetersizliği Yaklaşık % 18 hastada görülür Revaskülarizasyon en önemli tedavi Betablokerler erken dönem verilmez İnotropikler –Levosimendan, –Dobutamin, –Dopamin, Noradrenalin! 53

54 Sağ Ventrikül MI İnferiyor MI ların 1/3 de görülür HipoTA, normal Akciğer dinleme, Sağ KY, bulguları V 4R da > 0,1 mV ST yükselmesi vardır Preload desteklenir Diüretik ve Nitrat Kontrendike 54

55 Mitral Yetersizlik Hastaların % 13 de görülür. Akut olarak Papiller adele rüptür (%1) yada iskemisi ile Posteromedial papiller kasta, anterolaterale göre sık Sol ventriküler remodelling ile uzun dönemde oluşabilir Yeni ortaya çıkan yada şiddeti değişen sistolik üfürüm İleri MY vakalarında cerrahi gerekir ( % 20 mortalite) 55

56 Serbest Duvar Rüptürü Sıklığı %0,8 ile % 6,2 arasında değişiyor. Kadınlar, yaşlılar, anterior MI geçirenlerde daha sık Kortikosteroid ve NSAI kullanımı ile artıyor Çok mortal 56

57 Ventriküler Septal Rüptür Trombolitik yapılanlarda (%0,2-0,3) Kardiyojenik şok ta (%4) daha sık Genelde ilk 24 saat içinde Yeni ortaya çıkan sistolik üfürüm Cerrahi tedavi ( % mortalite) Perkütan cihaz ile kapatma ? 57

58 Perikardit Atipik ağrı, frotmanla ortaya çıkar Tedavisi ASA (Anti inflamatuar Doz ~ 2gr) 1 haftadan sonra Dressler Send (%3-4) 1 cm üstündeki efüzyonlarda antikoagülanlar kesilir 58

59 Sol ventrikül Anevrizması MI vakalarının % 5 kadarında görülür Anteriyor MI larda daha sık EKG de 1 aydan uzun süre sebat eden ST yükselmesi Medikal tedaviye dirençli KY, aritmi ve embolide cerrahi 59

60 Tromboemboli Çağdaş tedavilerin kullanıldığı hastalarda % 5 görülür. LV anevrizması na bağlı apikal trombüslülerde AF atakları sonrası Apikal trombüste 3 ay süreli OAK önerilir 60


"AKUT KORONER SENDROMLAR Prof. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP 2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları