Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Şok Hastasına Yaklaşım ve Şokun Sınıflandırılması A.Ü. Acil Tıp A.D. Dr. Ça ğ rı BUYURGAN 14.10.2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Şok Hastasına Yaklaşım ve Şokun Sınıflandırılması A.Ü. Acil Tıp A.D. Dr. Ça ğ rı BUYURGAN 14.10.2014."— Sunum transkripti:

1 Şok Hastasına Yaklaşım ve Şokun Sınıflandırılması A.Ü. Acil Tıp A.D. Dr. Ça ğ rı BUYURGAN

2 SUNU PLANI Ö ğ renim hedefleri Epidemiyoloji Tanım Patofizyoloji Hikaye – Fizik muayene- Tanısal testler Yaklaşım - ABCDE Tedavi hedefleri Şok tipleri hakkında genel bilgi Özet Kaynaklar

3 Ö Ğ REN İ M HEDEFLER İ Patofizyolojinin ö ğ renilmesi Tanısal yaklaşım geliştirmek Önceliklerin belirlenmesi Tedavi hedeflerinin ö ğ renilmesi

4 EP İ DEM İ YOLOJ İ ABD de acil servislerde her yıl yaklaşık bir milyon şok vakası görülüyor Do ğ ru tanı ve agresif tedaviye ra ğ men mortalite yüksek - septik şokta % kardiyojenik şokta % 60-90’ ı bir ay içinde ölüyor. Tablo çok de ğ işken

5 TANIM V ücudun oksijen sunumunun, ihtiyacını karşılayamaması durumu ŞOK olarak tanımlanır Hipovolemik Kardiyojenik Da ğ ılımsal Obstrüktif

6 PATOF İ ZYOLOJ İ Oksijen sunumu : arteryel oksijen içeri ğ i ve kardiyak output Arteryel oksijen içeri ğ i, hemoglobine ba ğ lı olarak taşınan ve plazmada çözünmüş olarak bulunan oksijen içeri ğ ini ifade eder. Kardiyak output: kardiyak kronotropi, inotropi, lusitropi, vasküler direnç Parasempatik sistem, sempatik sistem, katekolaminler Sistemik oksijen tüketimi, kaynak (sunum) ve kullanılan(ihtiyaç) arasında kurulan hassas bir denge ile sa ğ lanır.

7 PATOF İ ZYOLOJ İ Tek bir hemoglobin molekülü dört adet oksijen molekülü taşır. Bu durumda hemoglobinin oksijen doygunlu ğ u % 100 dür. Sistemik dolaşım döngüsü sonrasında periferik dokulara bir oksijen molekülünü vermiştir. Bu durumda hemoglobinin oksijen doygunlu ğ u % 75 tir Miks venöz oksijen saturasyonu % 75 (pulmoner arter)

8 PATOF İ ZYOLOJ İ Serebral ve koroner oksijenizasyonu garanti altına almak için; Kalp hızı ve kontraktilitesi artar; kardiyak output artar Arteri o lar vazokonstrüksiyon; cilt, iskelet kası ve splanknik alanın kan akımı azalır Venöz vazokonstrüksiyon; venöz dönüş (preload) artar Vazoaktif hormonlar aktive olur; E,NE,Kortizol vs. vazokonstrüksiyon RAS aktive olur: Su – Na tutulumu, intravasküler volüm artar

9 PATOF İ ZYOLOJ İ Kompansa s yon sırasında böbrek ve G İ S e ait organların perfüzyonu risk altına girer K o mpansasyon yanıtı de ğ işkenlik gösterir ve geçicidir. Temelde yıkım kaskadı öncesi zaman kazandırır. Bu dönemde müdahale edilemeyen hastalarda hızla katabolik süreç başlar Katabolik süreci durdurmak gelişmesini önlemekten çok daha zordur. EARLY-GOAL DIRECTED THERAPY !!!!

10 PATOF İ ZYOLOJ İ Sunum ihtiyacı karşılayamaz hale gelirse; İ lk kompansatuar yanıt kardiyak output artışıdır Yetersizlik uzun süre devam ederse, hemoglobinden dokulara daha fazla oksijen molekülü verilir. Miks venöz oksijen saturasyonu düşer.

11 PATOF İ ZYOLOJ İ Kompansasyon başarısız olursa Anaerobik Solunum başlar Laktik Asit oluşur Metabolik Asidoz Miks venöz oksijen sat u rasyonu ( SmvO2) laktik asidozla koreledir. Santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2)

12 PATOF İ ZYOLOJ İ Hücresel düzeyde Oksijen yetersizli ğ i Anaerobik solunum ATP azalır NA-K pompası çalışmaz Membran stabilizasyonu bozulur Hücre içi ödem - Apopitoz

13 PATOF İ ZYOLOJ İ Laktik asidoz hücresel hipoksinin iyi ve önemli bir göstergesidir Yüksek laktat düzeyleri mortaliteyle ilişkili bulunmuş İ leri laktik asidoz varlı ğ ında sıklıkla miks venöz oksijen saturasyonu % 50 nin altına inmiştir Status ve sepsis gibi durumlarda laktat artmış olmasına ra ğ men miks oksijen saturasyonu normal olabilir Artmış baz açı ğ ı da mortaliteyle ilişkili bulunmuş ( > - 6)

14 PATOF İ ZYOLOJ İ Şok tablosunda sıklıkla hipotansiyon vardır. Sistolik tansiyon 90 mmHg nın altına düşer Ortalama arteryel basıncın 60mmHg ın altına düşmesi de hipotansiyon olarak tanımlanır OAB = 1/3 SB+ 2/3 DB

15 PATOF İ ZYOLOJ İ Sistemik inflamatuar yanıt sendromu - > 38 veya < 36 derece - > 90 /dk nabız - > 20 / dk solunum sayısı - BK : > 12 bin veya < 4 bin veya % 10 dan fazla band formasyonu Yaygın doku hipoksisi tek başına kaskatı başlatabilir

16 PATOF İ ZYOLOJ İ İ lerleyen şok durumunda Çoklu Organ Yetmezli ğ i; - Miyokardiyal baskılanma - Erişkin Solunum Yetmezlik Sendromu - Yaygın Damariçi Koagülopati - Hepatik yetmezlik - Renal yetmezlik

17 KL İ N İ K - Hikaye Altta yatan nedene yönelik de ğ işiklik gösterir Bilinç de ğ işikli ğ i, konfüzyon, ateş … Gö ğ üs a ğ rısı, senkop, nefes darlı ğ ı,… Bulantı, kusma, diare, karın a ğ rısı,melena… Kullanılan ilaçlar, maruziyet

18 KL İ N İ K – Fizik Muayene Hiçbir vital bulgu şok tanısında yeterli de ğ il Ateş : hipo/hipertermi görülebilir Nabız : sıklıkla taşikardik – ilaçlar, hipoglisemi, hiperkalemi Tansiyon arteryel : erken dönemde normal olabilse de temel bulgu hipotansiyondur Şok indeksi : kalp hızı / sistolik kan basıncı Muayene bulgular altta yatan nedene ba ğ lı olarak de ğ işiklik gösterir

19 TANISAL TESTLER Hiçbir test tanı koymak için sensitif ve spesifik de ğ il Tam kan, geniş biyokimya, koagülasyon Altta yatan nedene yönelik tetkik istenir. Ultrasonografi Tomografi X-Ray

20 YÖNEL İ M – Hikaye ve bulgularla

21 YAKLAŞIM Erken tanı ve erken-etkin tedavi hayat kurtarıcı AMI- kardiyojenik şok : PCI / aort pompası Pulmoner emboli: trombolitik tedavi H i povolemik şok : kan/sıvı resüsitasyonu Septik şok : e rken hedefe yönelik tedavi

22 YAKLAŞIM Hemodinamik monitörizasyon - Pulse oksimetre - Kardiyak monitörizasyon - Santral venöz basınç kateteri - İ ntra a rteryel kan basıncı monitörizasyonu ABCDE

23 YAKLAŞIM – Havayolu - A irway Havayolu güvenli ğ inin sa ğ lanması İ htiyaç halinde erken ent ü basyon - Havayolunun güvenli ğ i sa ğ lanmış olur - Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanabilir - Derin trakeal aspirasyon yapılabilir

24 YAKLAŞIM – Havayolu - A irway Entübasyon işlemi sırasında : ilaçlar nedeniyle; - Arteryel vazodilatasyon - Venodilatasyon - M yokardiyal supresyon Aşırı pozitif basınçlı ventilasyon, ön yükü ve outputu azaltır - Hemodinamik kollaps

25 YAKLAŞIM – Havayolu - A irway Entübasyon işlemi öncesi - Yeterli sıvı resüs i tasyonu - Vazoaktif ilaçların kullanımı Pozitif basınçlı ventilasyon esnasında; - Hiperventilasyondan kaçınılmalı - Uygun volüm ve basınçla işlem yapılmalı

26 YAKLAŞIM – Solunum - B reath Eşlik eden takipne varlı ğ ında müdahil olunmalı Solunum kasları kontrol altına alınamazsa laktik asidoz derinleşir Nöromusküler blokerler solunum kaslarının O2 kullanımını azaltır Mekanik ventilasyonla - Oksijenlenme artar - Hiperkapni düzelir - Solunum işi azalır

27 YAKLAŞIM – Solunum - B reath Solunum hedefleri: - Sa O2 > % 93 - PCO mmHg arasında olmalı - pH > 7.3 olacak şekilde hiperventile etmenin yararı yok

28 YAKLAŞIM – Dolaşım - C irculation OAB > 60 mmHg veya sistolik basıncı > 90 mmHg düz e yinde tutmak beyin ve koronerleri hipoperfüzyondan korur. Bu hedef do ğ rultusunda hastaya iki adet geniş damar yolu açılmalı Sıvı resüsitasyonuna başlanmalı ( kristaloid) Sıvı resüstasyonun başarısız oldu ğ u hallerde vazopresörler başlanmalı Volüm kontrendikeyse veya ölüm riski olan uzamış hipotansiyonda sıvı resüsitasyonu tamamlanmadan vazopresörler kullanılabilir

29 YAKLAŞIM – Dolaşım - C irculation Hastalara CVP kateteri takılmalı - CVP takibi – 8-12 mmHg - Santral venöz oksijen saturasyonu takibi - Sıvı ve ilaç tedavisi için güvenli bir yol - Pacemaker uygulamak için hazır bir yol Hastaların supin pozisyonda bacakları yükseltilmeli

30 YAKLAŞIM – O2 sunum ve da ğ ılımı - D elivery Oksijen sunum ve da ğ ılımını stabil hale getirmek gerekli - Kardiyak yeterlilik - Uygun tansiyon düzeyi - Yeterli intravasküler volüm - Yeterli hemoglobin düzeyi - Yeterli ve uygun ventilasyon-oksijenizasyon - Ok s ijen tüketiminin azaltılması

31 YAKLAŞIM – O2 sunum ve da ğ ılımı - D elivery Sa O2 > düzeyinde olmalı Hemoglobin düzeyi > 10 g/dl olmalı Sıvı ve vazopresör ilaçlarla yeterli kardişyak output sa ğ lanmalı Kan basıncı, afterload ve preload u bozan durumların ortadan kaldırılarak stabil hale getirilmesi Seri santral venöz oksijen saturasyonu ve laktat düzeylerine bakılarak oksijenizasyon takip edilmeli Analjezi, anksiyolitik,sıcak örtüler ve paralizi sa ğ lanarak oksijen tüketimi azaltılmalı

32 YAKLAŞIM – Tedavi Hedefleri İ drar çıkışı: > 0.5 ml/kg CVP : 8-12 mmHg OAB : mmHg Santral venöz oksijen saturasyonu >% 70 Kalp hızı /dk Laktat : < 2 mmol/L

33 YAKLAŞIM - ABCD

34 YAKLAŞIM – De ğ erlendirme - E xam Monitörizasyon uygun mu? Yeterli volüm replasmanı yapıldı mı? Vazopresörler hipovolemiyi gizledi mi? Damar yolu açık mı? İ nfüzyon işleminde problem var mı?

35 YAKLAŞIM – De ğ erlendirme - E xam Gözden kaçan bir tanı mı var? - Pnömotoraks - Hiperventilasyon - Gizli hemoraji - Adrenal yetmezlik - Allerjik reaksiyon - Kardiyak tamponad

36 ŞOK T İ PLER İ HAKKINDA GENEL B İ LG İ Hipovolemik şok - Kanama - Akut plazma kaybı Da ğ ılımsal şok - Septik şok - Nörojenik şok - Anaflaktik şok Kardiyojenik şok Obstrüktif şok

37 ŞOK T İ PLER İ – Hipovolemik şok En sık hemorajik tipi görülür, kanama durdurulur ve transfüzyon yapılarak tedavi edilir. İ leus, pankreatit vb gibi, ekstravasküler alana intravasküler sıvının göçü sonucu gelişen durumlarda sıvı resüs i tasyonu gerekir. Diare, kusma, yanık, aşırı diüertik kullanımı gibi sıvı yapıları nedeniyle gelişen durumlarda yine sıvı replasmanı yapılır Altta yatan nedenin tedavisi unutulmamalıdır

38 ŞOK T İ PLER İ – Da ğ ılımsal şok İ ntravasküler volüm veya kardiyak fon k siyon bozuklu ğ u yoktur. Problem kan ve oksijen da ğ ılımındadır Anaflaktik şok - Havayolu ödemi ve aşırı vazodilatasyon - Sıvı replasmanı, adrenalin ve oksijenizasyon

39 ŞOK T İ PLER İ – Da ğ ılımsal şok Nörojenik şok - Beyin, beyin sapı, spinal kord yaralanması sonucu sempatik aktivite kaybı ile oluşur - Venöz göllenme ve ılımlı bradikardi vardır - Sıvı replasmanı ve gerekli hallerde vazopresör tedavi

40 ŞOK T İ PLER İ – Da ğ ılımsal şok Septik şok - Gecikmiş bir komplikasyondur - Kayna ğ ın bulunarak tedavi edilmesi hayati önem taşır - Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalı - İ ntravenöz sıvı tedavisi ve vazopresör ilaçlar kullanılır - En sık etken gr (-) ve gr (+) bakterilerdir

41 ŞOK T İ PLER İ – Da ğ ılımsal şok Sepsis : SIRS + infeksiyon oda ğ ı Septik şok : yeterli sıvı tedavisine ra ğ men hipotansiyonun düzelmemesi Laktik asidoz, mental durum de ğ işikli ğ i, kardiyak supresyon, oligürinin eşlik etti ğ i sendromdur

42 ŞOK T İ PLER İ – Kardiyojenik şok Pompa disfonsiyonu sonucu meydana gelir - Etkin kontraktilite kaybı - AMI, ventrikül anevrizması - Kardiyomyopati, miyokardit - Myokardiyal kontüzyon - İ laç toksisitesi - Kan akımında mekanik bozulmalar - Papiller kas rüptürü, septum rüptürü, HKMP - Aort stenozu, diseksiyon, mitral stenoz

43 ŞOK T İ PLER İ – Obstrüktif şok Obstrüksiyon nedeniyle boyun venöz dolgunlu ğ u saptanır - Tansiyon pnömotoraks – İğ ne torakostomi- tüp - Kardiyak tamponad – S ı vı replasmanı sonrası perikardiyosentez - Pulmoner emboli – Trombolitik tedavi veya embolektomi

44 ÖZET Spesifik öykü ve bulgular yok Tanı şüpheyle başlıyor Hastalar çok kısa sürede geri dönülmez yola girebilir Sıvı tedavisi hayat kurtarıcı Vazopresör ilaçlar hayat kurtarıcı ancak zaman önemli Bazen hastayı öldüren ventilatör olabilir CVP kateteri yaptı ğ ımız işin sonucunu gösteriyor.

45 ŞOK ??? Şokun sonuçlarından sorumlu temel mekanizma nedir? a) Hipotansiyon b) Hücresel oksijen yetmezli ğ i c) Şiddetli infeksiyon Hangisi şok şiddetiyle koroledir? a) CRP b) Hemogram c) Laktat Şok hastasının olmazsa olmaz tedavisi nedir? a) Kan b) Antibiyotik c) Serum Fizyolojik Şok hastasında sadece tek test yapabilseniz ne olurdu? a) Hemogram b) Kreatin c) Kangazı

46 Kaynaklar Tintinalli EM 7. basım Rosen’s EM 7. basım TEŞEKKÜRLER!....


"Şok Hastasına Yaklaşım ve Şokun Sınıflandırılması A.Ü. Acil Tıp A.D. Dr. Ça ğ rı BUYURGAN 14.10.2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları