LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU

... konulu sunumlar: "LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU"— Sunum transkripti:

1 LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU
Hazırlayanlar: Gizem İrem GÜVENDİK Mustafa GÜLŞEN

2 Lenf Ödem Epidemiyolojisi Lenfatik Sistem
Giriş Lenf Ödem Epidemiyolojisi Lenfatik Sistem Lenfatik Sistemin Fonksiyonları Lenf Ödemin Oluşumu Lenf Ödem Semptomları Lenf Ödem Tipleri Lipoödem ile Lenf Ödemin Karşılaştırılması Lenf Ödemin Düzeyleri Lenf Ödemin Teşhisi Lenf Ödemin Tedavisi Lenf Ödemde Egzersizler Manuel Lenfatik Drenaj Bandajlama Kompresyon Pompaları ve Giysileri Cilt Bakımı Elektroterapi Lenf Ödem ve Rehabilitasyonu ile ilgili son 5 yılın makale taramaları

3 GİRİŞ Lenf ödem, lenfatik sistemin bozulması veya tıkanması sonucu gelişen bir şişliktir. Bu durum, hasar veya travmaya bağlı olarak sekonder gelişebildiği gibi lenfatik sistemin iyi gelişememesinden ötürü konjenital de olabilir. Lenf ödem, vücudun her bölgesini etkileyebilmekle birlikte en çok kol ve bacaklarda görülür.

4 Lenf Ödem Epidemiyolojisi
Genellikle yaygın olmadığı düşünülmesine rağmen; yapılan son çalışmalar, ABD.’de yılda en az insanın bu rahatsızlıktan etkilendiğini göstermektedir. 15 milyon nüfuslu Avustralya’da sadece mastektomi sonrası meydana gelen lenf ödem vakası ’dir. Bunlar içinde, ’i ciddi şekilde lenf ödemden rahatsızdır. Bu sayıya, diğer nedenlerden ötürü meydana gelen lenf ödemli hasta sayısı da eklenince, Avustralya’da yılda insanın lenf ödemden yakındığı ortaya çıkmaktadır.

5 Lenf ödemin nasıl oluştuğunu anlamak için, lenfatik sistemin ne olduğunu ve nasıl çalıştığını genel olarak kavramak gerekir. Hücreler, ihtiyaçları olan maddelerin alınmasını ve hücre metabolizması sonucu ortaya çıkan artıkların atılmasını doku sıvısı aracılığıyla yapar. Bir yanda kapillerden difüzyon ile doku içerisine geçen sıvı, diğer yandan direk olarak küçük venler veya lenfatik sistem aracılığıyla sistemik dolaşıma katılır. Böylece doku sıvısı sürekli olarak bir değişim halindedir. Doku sıvısı, interstisyel boşluktan kapillerlere respirasyon, kas kontraksiyonu ve hareket sırasında deri ile fasya gerilmesi yoluyla oluşan basınç mekanizmasıyla taşınır.

6

7 Lenf Oluşumunu Regüle Eden Faktörler
Hidrostatik kapiller basıncı, Kandaki plazma proteinlerinin osmotik basıncı, Hidrostatik interstisyel basınç, İnterstisyel sıvı içindeki proteinlerin osmotik sıvı basıncı.

8 Lenfatik sistemi; lenf kapillerleri, lenf damarları, nodülleri ve bezleri oluşturur. Lenf, plazmaya benzeyen şeffaf interstisyel bir sıvıdır. Lenf sıvısı gözler, beyin ve spinal kord haricindeki tüm vücut kısımlarını sarmış olan lenf kapillerlerinde toplanırlar. Lenf kapilleri, diğerleri gibi çok sayıda anastomoz yaparak, dokular içerisinde bir damar ağı oluşturur.

9 Lenf damarlarında da venlerdeki gibi valvulalar (kapaklar) vardır ve lenf sıvısının akımı, venlerdeki mekanizmaya benzerlik gösterir. Bu damarlar, vücudun distal kısımlarından kalbe doğru sıvıyı iletirler.

10 Tüpler birbiri içinde birleşir ve major kanal ve damarları oluşturur
Tüpler birbiri içinde birleşir ve major kanal ve damarları oluşturur. Lenf nodları bu damarların genişlemiş kısımlarıdır ve genelde eklem hareketlerinde pompa görevi görmek üzere eklemlerde yer alırlar. Lenf sıvısını periferden lenf nodüllerine getiren damarlara afferent lenf damarları; lenf nodüllerinden merkeze doğru taşıyan lenf damarlarına ise efferent lenf damarları denir.

11 Üst ve alt ekstremitelerin lenf damarları yüzeyel ve derin lenf damarları olmak üzere 2’ye ayrılır. Alt ekstremitede, bacak veya ayağın yüzeyel ve derin lenf damarları, popliteal lenf nodüllerinde sona erer. Sonra ana femoral lenf damarlarına ulaşır; oradan da geniş iliak nodlara geçer.

12 Üst ekstremitenin yüzeyel ve derin lenf damarları ise aksillar lenf nodüllerine boşalırlar. Dirsekte bu iki sistem, yüzeyel ve derin lenf nodülleriyle bağlanırlar. Sağ göğüsten gelen lenf damarları, sağ koldan gelen lenf damarları ile birlikte sağ lenfatik duktusu oluşturur ve sağ subklavian vene drene olur. Diğer bölgelerden gelen lenf damarları, torasik duktusu oluşturur ve sol subklavian vene drene olur. Atık maddeler daha sonra kan yoluyla dalak , bağırsaklar ve böbreklere detoksifikasyon için taşınırlar.

13

14 Lenfatik Sistemin Fonksiyonları:
Plazma proteinleri gibi vital maddeleri vücut dokularından kan dolaşımına ulaştırır. Sıvıyı vücut dokularından drene ederek sıvı dengesini korumaya yardım eder. Hastalık yapan maddelere karşı vücudun savunmasına yardım eder. Sindirim sisteminden yağların absorbsiyonuna yardım eder.

15 Her ne sebeple olursa olsun, lenfatik sistem düzgün bir şekilde çalışmıyorsa veya damarlar uygun şekilde drene edemiyorsa, dokular içinde sıvı birikir. Bir bölgede biriken sıvı miktarı, lenfatik sistemin taşıma kapasitesinden daha büyükse şişlik oluşur. Lenfatik sistemin obstrüksiyonu, doku boşluklarında protein retansiyonuna yol açar ve artmış protein konsantrasyonu intertisyel boşluğa büyük miktarda su çeker. Osmotik basınç artar ve lenf ödem meydana gelir. Lenfatik yolların olmaması veya yetersizliği ile ilgili konjenital gelişimsel bozukluklar da lenf ödeme yol açar.

16 Genelde el ve ayak dorsumunda görülür.
Semptomları: Genelde el ve ayak dorsumunda görülür. Ekstremite ağrılığında artış söz konusudur. El ve ayaklarda duyu bozuklukları ve eklem sertlikleri görülebilir. Cilt gergin ve serttir. Enfeksiyona karşı dirençte azalma veya selülitler görülebilir.

17 Ebeveynlerden birinde ve ailesinde lenf ödem olması,
Tipleri: I) PRİMER LENF ÖDEM: Genin bulunduğu ve aile hikayesinin olduğu durumlarda her 2 doğumdan birinin PRİMER LENF ÖDEME yakalanma riski vardır. Primer lenf ödemin tabi ki başka nedenleri de vardır. Bebeğin lenf ödem riski taşıması aşağıdaki durumlarda yüksektir: Ebeveynlerden birinde ve ailesinde lenf ödem olması, Etkilenen ebeveynde distichiasis hastalığının da olması (ekstra kirpik) Lenf ödemin simetrik ve bilateral olması.

18

19

20 Herediter (Milroy’s Disease) Lenf Ödem:”Milroy Hastalığı”
Milroy 1892’de, ilk defa doğuştan lenf ödemi olan geniş bir aile tanımladı. Aile hikayesinden bu durumun otozomal dominant olduğu ve bu yüzden ebeveynden çocuğa geçtiği açıktı. Milroy, bu hastalığı, alt ekstremitelerde özellikle ayaklarda doğumla birlikte şişlik olarak tanımladı. Bu şişlik artabilir veya stabil kalabilir. Erkek çocukların skrotumlarında bazen ekstra sıvı olabilir; ancak bu ileride nadiren bir probleme yol açar. Milroy Hastalığı, sıklıkla diğer anormalliklerle ilişkili değildir. Bu hastalığı taşıyanların çoğunun alt ekstremitelerinde biraz şişlik var; ancak bazı taşıyıcıların bu hastalıktan etkilenmeyip çocuklarının etkilendiği görülmektedir. Milroy Hastalığı’ndaki lenf ödem, alt ekstremitelerde lenf kanallarının azlığından (hipoplazi) kaynaklanmaktadır. Bu hastalığın geni, “Vaskuler Endotelyal Büyüme Faktörü 3” olarak birkaç yıl önce tanımlanmıştır. Bu gen, bebeğin lenfatiklerinin gelişiminde önemli bir role sahiptir.

21 Lenf ödem-Distichiasis Sendromu
Bu hastalık, primer lenf ödemin diğer otozomal dominant nedenidir. Ancak bu lenf ödem, geç çocukluk ve puberte (ergenlik) döneminde gözlenir. Başlangıç yaşı ve şişliğin ciddiyeti aileden aileye değişir. Şişliğin yanında göz kapağının içinde ekstra kirpik vardır. Şişlik sonradan kendini gösterse de, altında yatan neden yine lenfatik kanalların anormalliğidir. Etkilenen kişilerde lenf taraması yapıldığında, inguinal lenf nodülleri içinde, lenfatik kanalların fonksiyonundaki anormalliğe işaret eden gecikmiş lenf sıvı drenajı ile lenf kanallarının sayısında artış gözlenmiştir. Bu durum, bazen diğer konjenital anormalliklerle beraberdir. Etkilenen kişilerin 1/3’i cerrahi düzeltme gerektiren pitozise (göz kapağının düşmesi) sahiptir. Doğumda kişilerin %8’inde kalp hastalığı riski vardır. Bu çok ciddi olmayabilir; ancak cerrahi gerektirir. Etkilenen kişileri %3’ünde de yarık damak bulunur. Bu problemden sorumlu olan gen “FOXC2” olarak tanımlanmıştır. Bu genin lenfatiklerin ve gözün gelişiminde rolü olduğu açıktır; ancak fonksiyonu ile ilgili çok az şey bilinmektedir.

22 Lenf Ödem Praecox: Spontan olarak, belirgin bir etiyoloji göstermeden ortaya çıkar. Ödem başta yumuşaktır, fakat zamanla sertleşir. Ağrı ve ülserasyon olmamasına rağmen; rekürrent enfeksiyon riski yüksektir. Lenf Ödem Tarda: 35 yaşından sonra gelişir. Belirgin bir etiyoloji olmadan ortaya çıkar. Ödem serttir, ağrı ve ülserasyon oluşmaz; rekürrent ülserasyona sık rastlanır.

23 İnfalamatuar/enfeksiyöz
SEKONDER LENF ÖDEM Tüm dünyada en sık karşılaşılan tiptir. 3. dünya ülkelerinde predominant etiyoloji; enfeksiyon; batı ülkelerinde ise malignensidir. Obstrüktif, Tümör, Travma, Obliteratif, Cerrahi, Radyasyon, Sarcoid, İnfalamatuar/enfeksiyöz Obstrüktif ve obliteratif tipler predominant olarak malignensi sebebiyle oluşur. Tümör invazyonu veya radyasyon sonucu meydana gelir. Smith’e göre erkeklerde lenf ödemin asıl sebebi prostat kanseridir. Meme kanseri ve lenfoma da kadınlarda sık karşılaşılan nedenlerdir. Ödem genellikle unilateral ve elevasyonla azalan tiptedir. İnflamatuar tip sık enfeksiyonlar sonucu oluşur. Ödem zamanla sertleşir. Tüberküloz, tifoid ateş, influenza ve sarkoidis bu prosesin sebebi olarak gösterilmiştir.

24 Cerrahi, özellikle karsinoma nedeniyle lenf nodlarının ve dokuların çıkarılması,
Radiyoterapi, bütün tümorlü hücreleri yok edip; lenf nodlarını harap eden ve fibroz dokuyu bloklayan bir yöntemdir. Lenfatik damarları yırtacak tesadüfi travmalar, yaralanma nedeniyle meydana gelecek aşırı fibroz doku nedeniyle lenfatik damarları sıkıştırabilir. Parazitler (örn: florial kurtçuklar), lenfatik drenajı bloke eder. Kurtçuklar büyüdüğünde, lenfatiklerin kapaklarına zarar verir. Bu durum, kurtlar içeri girdikten birkaç yıl sonra meydana gelebilir. Kurtçuklar öldüğünde, lenfatikleri tıkayacak enfeksiyonlara neden olurlar. Bir ekstremitenin paralizisi lenfatik pompalamayı engelleyerek; tekerlekli sandalye ödemine neden olur. Venlerle birlikte, lenfatikleri içeren kronik venöz yetmezlik, venöz ödemin yanında lenf ödemin de oluşmasına neden olur.

25

26

27 Lenf ödemin 3 düzeyi tanımlanmıştır:
1.)Düzey: Ödem, kol elevasyonu ile geri dönüşlü. Deri üzerine bastırıldığında çöker; eleve edildiğinde şişlik azalır. 2.)Düzey: Ödem , spontan geri dönüşlü değil. Proteinden zengin ödem ve konnektif doku proliferasyonu söz konusudur. Ekstremitelerde progresif sertleşme görülür. Elevasyon ödemi azaltmaz. 3.)Düzey: (Elephantiasis) Derinin kartilaj gibi sert olması ve papillatöz büyümesi söz konusudur. Deride büyük çıkıntı ve kabarıklıkların olduğu değişiklikler meydana gelir.

28

29

30 Hamilelikte Lenf Ödem Normal Hamilelikteki Değişimler
Hamilelik sırasında kardiyovasküler sistem, kalbin outputunda en az %50’lik artış gibi önemli değişikliklere uğrar. Kan damarları dolaşımın artmasından dolayı genişleyerek, böbrekler su ve tuz dengesini kompanse etmeye çalışır. Bu durum, vücutta 6-8lt.lik bir su tutulumuna yol açar. Plasma proteinlerinin seyrelmesi, kan damarlarından doku içerisine sıvı sızmasına neden olur. Hormon eşiğindeki bir düşüş, sıvı tutuma durumuna neden olan sıvı diüresisini tetikler. Hamileliğin sonunda, sağlıklı bayanların %80’inde az miktar ödem kalır. Hamilelik sırasında lenfatik sisteme ne olduğu konusunda çok az şey bilinmektedir. Eğer kan damarları genişliyorsa aynı şekilde lenfatik damarlar da genişler; bu da etkili bir sıvı drenajının olamayacağının göstergesidir. Normalde, lenf drenajındaki herhangi bir artış nedeniyle, doku sıvısındaki artışı kompanse edebilecek kadar lenfatik taşımada yeterli bir rezerv vardır. Eğer lenf drenajı, genetik veya yapısal bir nedenden ötürü zaten maksimum kapasitesinde çalışıyorsa, hamileliğin getirdiği ekstra yükler ödem oluşmasını tetikleyebilir. Hamilelik sırasında ödem riskini arttıran diğer potansiyel faktörler; kilo alımı ve egzersiz seviyesinin düşmesidir. Sıvı tutulumu kiloyu arttırırken obeziteye neden olur.

31 Genital Lenf Ödem Genital bölgenin lenf ödemi pek yaygın değildir; ancak bu sorundan yakınan hastalar için son derece rahatsızlık verici bir durumdur. Hem erkek hem de bayanlarda görülür; ancak erkelerde yer çekimi ve gravitenin de etkisiyle görülme sıklığı daha fazladır. Bacak ödemi gelişen insanların %10’unda genital şişlik duruma eşlik eder, ancak bazılarında sadece genital şişlik vardır. Bazı şartlarda, genital ödem travma veya selülite bağlı olarak gelişebilir; ve kendiliğinden çözülebilir. Bunun yanında kronik genital ödem, ne yazık ki geri dönüşümsüz olup; kontrol edilip azaltılabilen bir rahatsızlıktır. Genital ödemin ana nedeni, primer veya sekonder lenf ödemdir.

32 Primer Kaynaklı Genital Lenf Ödem; Sadece genital bölgeyi etkilemesi çok nadirdir. Doğumda fark edilebilir veya ergenlik döneminde, etkilenen kişi büyüdükçe, lenfatik sistem baskı altında olacağından doku sıvısını drene edemez ve şişlik daha belirgin hale gelir. Primer genital lenf ödemin ana nedenleri; lenf damarlarının yokluğu veya sayısındaki azlık ya da çalışması gerektiği gibi çalışmamasıdır. Yine obez olan primer lenf ödem hastalarının, genital şişme konusunda artmış bir riske sahip olduğu bilinmektedir. Sekonder Kaynaklı Genital Lenf Ödem: Genital bölgeleri, primer lenf ödemden daha fazla etkiler. Afrika, Hindistan ve diğer tropikal ülkelerde, genital şişmeye, filariasis gibi enfeksiyöz hastalıklar nedeniyle rastlanır. Bu rahatsızlık penis ve skrotumun şişmesine neden olur. Batı dünyasında genital ödemlerin çoğu, jinekolojik, ürolojik, abdominal ve prostatik kanser kaynaklı travmalar veya cerrahiler sonucu oluşmaktadır. Kasık ve abdominal bölgedeki lenf nodlarına uygulanan radiyoterapi de yine genital lenf ödeme neden olmaktadır.

33 Primer Genital Lenf Ödem

34 Genital Lenf Ödemin Klinik Özellikleri
Şişme: Erkeklerde penis ve skrotum veya her biri bağımsız olarak şişebilir. Bayanlarda vajinanın iç ve dış dudakları çok şişebilir; yine buradaki şişme de idrar yapma ve seksüel aktivitede sorunlara neden olabilir. Her iki cinste de alt abdomendeki pubik alan deri değişiklikleri ve fibrozisle birlikte ödemli olabilir. Ağrı: bıçak saplanması, ağırlık, patlama hissi veya genital bölgede yanma gibi özellikler taşır. Deri Değişiklikleri: Genital ödemle birlikte görülür. Kalınlaşma ve kuruluk, pul pul dökülme, sulu kesecikler oluşabilir. Akut Enflamatuar Epizotlar: Sellülit, bakteriler için nemli, ılık ve bol yarığın olduğu bir ortam olması dolayısıyla ödemli deride genellikle görülür. Mantar Enfeksiyonları: Bölgenin nemli, karanlık ve de enfeksiyona açık bir bölge olması dolayısıyla mantar enfeksiyonları hızla gelişebilir.Terleme mantar oluşumunu tetikler. Lenforea: Doku üzerindeki basınç artarsa, derinin ince yüzeyinden sıvının sızmasına neden olur. Seksüel Disfonksiyon: Erkeklerde impotans veya ağrılı ereksiyonlar seksüel fonksiyona engel olur. Kadınlar ödemin varlığının seksüel aktiviteye gölge düşürdüğüne inanmakta; bu da libido azalmasına ve ağrıya yol açmaktadır.

35 Lipoödem Nedir? Allan ve Hines, ilk defa 1940 yılında, lipoödemi, subkutanöz yağın anormal pozisyonu ve alt ekstremitelerde sıvı toplanması sonucu bacakların bilateral genişlemesi olarak tanımlamıştır. Ayrıca bilim adamları bu duruma “ağrılı yağ sendromu” da demişlerdir. 1949’da Wold ve arkadaşları, lipoödem için teşhis kriterlerini; ayak dışında bilateral simetrik bacak şişliği, minimal ödem, şiş bölgelerde, uyluk ve kaba etlerde diyete bağlı ağrı ve çürükler olarak sunmuştur. Ayrıca bu durumun, ek olarak daha çok bayanlarda puberta ve hamilelik dönemlerinde görüldüğünü tespit etmişlerdir. Ne yazık ki, sıklıkla teşhis edilemez ve lenf ödem veya obezite gibi durumlarla çok karıştırılır. Lipoödem, fiziksel ve psikolojik problemleri de beraberinde getirir: şişlik etrafında rahatsızlık, belirgin çürük ve gerginlik, batı kültürünün onayladığı ince narin bacakların aksine orantısız büyük bacaklarla karakterizedir.

36 Bacaklar üzerinde çok az Gövde ve bacaklarda dahi kilo kaybı
Karakteristik Lipoödem Lenf Ödem Cinsiyet Sadece bayanlar Bayanlar&baylar Başlangıç yaşı Puberte (ergenlik) Sıklıkla pubertal Aile Hikayesi Vakaların %40’ında Vakaların %20’sinde (Harwood ve ark.1996 Harwood ve ark.1996) Obezite Var Değişebilir Simetri Sıklıkla simetrik Her zaman simetrik Şişmiş ayak Hiçbir zaman Sıklıkla Deri Durumu Normal veya ince Kalın veya sert Deride oyuklar Sıklıkla yok Her zaman oyuk var Kolay berelenme Sık Artış yok Ağrı&Rahatsızlık Seyrek Gerilim Diyetin etkisi Bacaklar üzerinde çok az Gövde ve bacaklarda dahi kilo kaybı

37 Lipoödemin Tedavisi Diyet ve Egzersiz Diüretikler Çoraplar Liposuction

38 Lenf Ödemin Teşhisi Bazı özel metotlar (CAT-scan, lenfosintigrafi) lenf ödem teşhisinde kullanılmaktadır. Geçmişte lenfanjiografi (lenfatiklere boya maddesinin enjekte edildiği yöntem) kullanılırdı; bu işlem bazen lenfatiklerin bazılarını tıkayabilmekteydi, bu nedenle özel durumlar hariç kullanılmamaktadır. Eğer belirgin bir neden olmaksızın lenf ödem oluşmuş ise; kanser olasılığı her zaman için araştırılmalıdır. Lenfatik sistemin ölçümünde hala en iyi korumalı yöntem lenfosintigrafidir; NMR ve CAT scanler de, nodülleri, ödemi ve fibroz dokuyu göstermede çok iyidir. 1993’te Washington’da yapılan Uluslararası Lenfoloji Kongresi’nde, bu yöntemlerin güvenilirliği %90 olarak yeterli bulunmuştur.

39 1) Altta yatan patalojinin erken teşhisi, 2) Profesyonel tedavi,
Lenf ödemin tedavisinde önemli olan, ödemin önlenmesidir. Ödemin önlenemez olduğu durumlarda 4 faktör göz önünde bulundurulmalıdır. 1) Altta yatan patalojinin erken teşhisi, 2) Profesyonel tedavi, 3) Komplikasyonların önceden tahmin edilmesi ve önlenmesi, 4) Rekürrenslerin önlenmesi amacıyla hastanın eğitimi. Tedavide yaklaşım, sıvının mobilizasyonu, uzun dönem komplikasyonların engellenmesi esasına dayanır.

40 LENF ÖDEM TEDAVİSİ Öncelikle, lenf ödemin doğru bir şekilde test edilip değerlendirilmesi çok önemlidir. Genel olarak, ekstremitelerindeki hafiften-ciddi şişliğe doğru, hastalara tavsiye edilen 4 tedavi komponenti vardır. Bunlar: Cilt Bakımı: cilt ve dokuları iyi durumda tutmak ve enfeksiyon riskini engellemek veya azaltmak için gereklidir. Eksternal Destek/Kompresyon: Elastik kompresyon sağlayan giyim eşyaları, ekstremitede şişlik gelişiminin engellenmesine yardımcı olur. Egzersiz ve Hareket Programı: Aşırı güç harcaması (bu durum şişliğin daha kötü olmasına neden olur) olmaksızın lenf drenajını arttırmayı sağlar. Basit Lenfatik Drenaj: Manuel Lenfatik Drenaj prensiplerini temel alan hafif masaj tekniği faydalıdır. Şişliği etkilenen bölgenin dışına çıkarmayı amaçlayan, basit el hareketlerinin kullanımını içerir. Hastaların kendileri veya yakınları tarafından uygulanabilecek şekilde tasarlanmıştır.

41 Manuel Lenfatik Drenaj: Lenfatik sistemin anatomi ve fizyolojisini temel alıp, derinin spesifik yönlere hareket ettirilerek yapıldığı, eğitimli bir terapist tarafından uygulanan özel bir masaj tekniğidir. Çok Katlı Lenf Ödem Bandajı: Ciddi şişliğin şekil ve büyüklüğünün gelişimine yardım eden kasların zıt çalışmasını sağlayacak şekildeki rijit çok katlı bandaj koruyucu bir kaplama görevini üstlenir. Aralıklı Ardışık Pnömatik Kompresyon Terapisi: Bu terapi türü yıllardır var olmasına rağmen; etkinliği hakkında herhangi bir kanıt yoktur. Bu makineler, lenf ödem pratisyenin gözetimi altında dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. İlaç Tedavisi: Hala araştırılmakla birlikte, lenf ödem tedavisinde ilaç kullanımı sınırlıdır. Yine de ilaç kullanımının yararlı olduğu, terapistin de önerebileceği bazı kesin durumlar vardır. Cerrahi: Geleneksel de-bulking operasyonları, göz kapağı veya genital şişme gibi önemi kanıtlanmış durumlara rağmen; lenf ödem için nadiren yararlıdır. Eğer cerrahi gerekiyorsa, lenf ödem ve lenfatik sistem konusunda deneyimli cerrahlar tarafından ameliyat yapılmalıdır.

42 Cerrahi ile çıkarılmış bir lenf nodülü

43 Lenf Ödem Tedavisi Birbiri İçerisine Geçmiş 2 Fazlı Bir Süreçtir:

44 LENF ÖDEMDE EGZERSİZLER
Lenfatik sıvının akış hızı, iskelet kasları tarafından sağlanan aralıklı dış basınca bağlıdır. Bu nedenle sıvı drenajına yardım etmek için, kas aktivitesi de gereklidir. Böylece venöz ve lenfatik pompa aktive edilmiş olur. Ritmik aktif egzersiz ve ekstremitelerin günlük yaşam aktivitelerinde kullanımı, kompresyon bandajı ve giysileri ile birlikte olmalıdır. Ağır objeleri kaldırmak gibi egzersizlerden kaçınılmalıdır. Çünkü bunlar, vasodilatasyon ve dolayısıyla lenf oluşumunu indükler. Eklem hareketinin korunması için normal eklem hareketleri gereklidir.

45 Parmak Merdiveni Bisiklet Ergometresi

46 Erken dönemde lenf ödemi önlemek veya en aza indirmek için;
30º elevasyon Pompalayıcı egzersizler, Distalden proksimale aktif eklem hareketi, Elastik bandaj, basınç çorabı veya eldiven Mümkün olduğunca çabuk aktif normal eklem hareketine başlanmalıdır. ÖNCELİKLE, omuz ve bel çevresi kaslarına izometrik egzersizler verilmeli; manuel izotonik rezistans egzersizlerine DAHA SONRA başlanmalıdır. (verilen direnç hafif olmalıdır.)

47

48

49 Egzersiz: Eklem ve kasların düzenli çalışmasını sağlayan her türlü egzersiz formu önemlidir. En etkili egzersiz su içinde yürüme ve yüzme aktiviteleridir. Yararlı olan aerobik egzersiz türlerinden diğerleri de bisiklet sürme ve yürümedir. Ancak bisiklet sürme sırasında kompresyon giyeceklerinin giyilmesi gerekir. Kadınların genital ödemine spesifik bir egzersiz türü ise pelvik döşeme egzersizleridir. Abdominal egzersizler ve diafragmatik solunumla birlikte, pelvik döşeme egzersizleri ödemin azaltılmasına yardımcı olur.

50

51 KOMPRESYON POMPALARI VE GİYSİLER
Birçok lenf ödem hastası, şişliklerini azaltmak için kullanılan elektrikli kompresyon pompalarını kullanmaktadır. Pnömatik kompresyon terapisi, lenf ödemin tedavisinde 25 yılı aşkın süredir kullanılmakta ve son on yıldır pompalar ve kompresyon giysileri, hastalara en faydalı tedaviler arasındadır. Derin ven trombozunu takiben ve mastektomi geçiren bayanlarda oluşan ödemi takiben kompresyon giysileri yaygın olarak kullanılmaktadır. Pnömatik kompresyon cihazı, plastik tüp aracılığıyla şişirilebilir bir alete bağlı küçük elektrikli kompresyon pompasından oluşur.

52 Ekstremite pompanın içine yerleştirilince, makine istenen basınç ve zamana ayarlanır ve başlatılır. Kol ve bacağın lenfatik damarlarına masaj tarzında devamlı pnömatik kompresyon sağlayarak, ekstremite içindeki sıvıyı daha kolay drene olabileceği etkilenmemiş vücut bölgesine doğru harekete zorlar.

53 Cihaz, etkilenmiş kol veya bacak üzerine sarılır
Cihaz, etkilenmiş kol veya bacak üzerine sarılır. Makine havayı şişme botun içine pompalar; birkaç saniye sonra, cihaz bu sefer de botun inmesi için havayı geri çeker. Bu döngü, makinenin ayarlandığı zaman süresince devam eder. Çeşitli basınçlar, botu daha fazla veya daha az şişirmek için seçilebilir. Basit portatif pompalardan, daha geniş ve çok amaçlı olan modellere doğru çeşitli büyüklük ve tiplerde botlar vardır. Botlar, fonksiyonel olarak 2 kategoriye ayrılırlar: Segmental (ardışık,çok odalı): Plastik bot içerisinde ardışık olarak şişen sayısız kompartman vardır (3,5,10). Dönüşte her noktaya eşit basınç sağlar; ve ekstremitelerdeki doğal basınç değişikliklerini taklit ettiği söylenir. Non-segmental (tek odalı): Bir defada şişirilebilen tek odalı pompalardır.

54

55 Pnömatik kompresyon tedavisinin etkinliği üzerine bir çok çalışma yapılmış; ancak lenf ödem tedavisindeki belirgin etkinliği henüz kanıtlanamamıştır. Bunun sonucunda, hastalar ve sağlık profesyonelleri dahil birçok insan, bu cihazların kullanımı konusunda şüpheye düşmüştür. Bilinen odur ki; bu cihazların kullanımları için bazı spesifik endikasyonların var olduğu kadar kontraendikasyonların da var olduğudur.

56 Bu cihazlar, distalden proksimale basınç gradienti oluşturur
Bu cihazlar, distalden proksimale basınç gradienti oluşturur. Jobst kullanımında her noktaya eşit basınç verilir. Fakat bu basınç sıvı akışı yönünde değildir; bu yüzden geriye akış bozulabilir. Pompalamada basınç iniş çıkışı distalden proksimale ayarlanır. Distal kısmın basıncı, sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalama değeridir. Orta kısım, distal ve proksimalde 20mmHg daha az basınca maruz bırakılır. Her bir devrin durasyonu 90sn.si mekaniksel; 30sn.si durasyon olmak üzere 120sn.dir. Distal kısma basınç verildikten 20sn sonra, orta kısma, 20sn sonra da proksimal orta distal kısımlara 50sn basınç verilir. Bu fazın sonunda, 30sn atmosfer basıncına eşitlenen dinlenme süresi vardır. İlk seans 2 saattir. Tercihe göre arttırılır. Seans süresi, 4 saatten 6 saate çıkartılabilir. Dinlenme sırasında bandajlama ve elevasyon uygulanır. Diğer bir yöntem de 60mmHg basınç verilmeden maksimum 90dk uygulanan multikanallı eldiven şeklindeki pnömatik kompresyondur.

57 Pnömatik Kompresyon Tedavisinin Endikasyonları;
Yumuşak şişlikler, genellikle pnömatik kompresyon tedavisine iyi cevap verir ve bu yüzden aşağıdaki sebeplerden ötürü ödemden şikayetçi olan kişilere yardım eder: İmmobilite veya limitli mobilite, Venöz Yetmezlik,

58 Pnömatik Kompresyon Tedavisinin Kontraendikasyonları;
Pnömatik kompresyon tedavisi aşağıdaki durumlardan bir veya birkaçının bulunması halinde asla kullanılmamalıdır; Kardiyak veya renal yetmezliğe bağlı yumuşak ödem, Yeni teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş derin ven trombozlarında birkaç hafta sonra, Etkilenmiş ekstremitede enfeksiyon olması durumunda, Arteryel dolaşımda problemler, Etkilenmiş ekstremitenin üstünde ödemin olması veya göğüste ödemin olması, Etkilenmiş ekstremitenin üstünde aktif kanserin olması veya göğüsün yakınında olması.

59 Pnömatik Kompresyon Cihazı (PKC) Kullanılırken Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
PKC kullanırken, aşırı yüklenmiş olan yukarıdaki bölgeye ulaşması açısından cihaz ekstremitenin başlangıcında sonlanmalıdır. Ekstremitenin başındaki şişlik, tedavi sırasında veya sonrasında belirgin hale gelirse, makine durdurulur. Lenfatik Terapi alanında geniş bilgiye sahip bir terapistin gözetiminde pnömatik kompresyon cihazı uygulanmalıdır. PKC uygun kompresyon giysilerini içeren, geniş kapsamlı bir tedavi programı ile birlikte kullanılmalıdır. (tedaviler arasında kompresyon sağlayan giyecekler kullanılmazsa; pompanın sağladığı tüm yararlar boşa gider.) Eğer primer lenf ödem varsa, büyük lenf nodlarına cerrahi bir müdahale veya radiyoterapi uygulandıysa, ekstremitenin başlangıcında şişlik çok daha hızlı bir şekilde belirgin hale gelebileceğinden, PKC’ yi kullanırken dikkat edilmelidir. Ekstremitelerde enfeksiyon varsa asla PKC kullanılmamalıdır. Eğer ekstremite daha fazla şişer; kızarır veya ağrılı bir hale gelirse, tedaviye devam edilmez. Lokal ağrı veya rahatsızlığa neden olursa PKC kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında nefessiz kalınırsa; PKC tedavisine devam edilmemelidir. Etkilenmiş ekstremitenin egzersiz yapması, saatlerce yapılacak PKC tedavisinden daha yararlı sonuçlar doğuracaktır.

60 Sıkı bandajlama ve basınç giysilerinin günlük kullanım için; daha az basınçlı giysilerinse gece için kullanılabileceği önerilmektedir. Sonuç olarak, PKC kullanımının lenf ödemi tedavi etmediği ve pompanın kullanılmasının çok az bir faydası olduğu görülmektedir. Yine de bazı insanlar için, yararlar sağladığı görülmüştür.

61 BANDAJLAMA Koruyucu bandajlama ile kompresyon uygulamasında, daha uniform silindirik bir şekil oluşturulmuş olur. El ve ayak parmakları bandajlanabilir veya dışarıda bırakılabilir. Bandaj uygulama tekniği önemlidir. Dereceli kompresyon sağlamak için, her bir kat öncesi, katın ekstremite distalinin 2/3’ünden, ekstremite proksimalinin ise ½’sinden başlanarak uygulanır. Bandaj sarım tekniklerinden en sık uygulanan spiral sarım daha kolay bir yöntemdir. Aileye ve hastaya öğretilmesi kolaydır. 8 sarımlı bandaj tekniği ise, daha uzun süre bozulmadan kalabilir; ödemi iyi kontrol eder ve etkisi çok azdır.

62 MANUEL LENFATİK DRENAJ
Vücudun distal kısmındaki lenf ödemi azaltmak için, daha proksimal kısımda tıkanıklığın açılması gerekmektedir. MANUEL Lenfatik Drenaj’a etkilenen bölgenin komşu quadrantı (çeyrek daire) olan bölgeden başlanır. Bu kollateral yolların açılması için gereklidir. Daha sonra etkilenen ekstremitenin önce proksimal sonra distal kısımları tedaviye alınır. Masaj tekniği, diğer parmakların baş parmak yönünde dairesel hareketi şeklinde hafif, kısa , nazik ve pompalayıcı karakterde uygulanır. Masaj yönü drenaj noktalarına doğrudur. Basınç, derinin yüzeyel katmanlarının hemen altında, yüzeyel faysal tabakaya verilir. Çok fazla basınç, kapillerleri kapatır ve istenen etkinin oluşumuna engel olur.

63 Verilecek basıncın bağlı olduğu faktörler;
Ödemin doğası: ödemin yarattığı gerginlik ile protein ve fibröz içeriği. Doku Tipi: atrofik, gevşek, yaşlı deride masaj basıncı, atrofik genç bir deriye göre daha az olmalıdır. Yani masaj basıncı uniform değildir; hastadan hastaya değişir.

64

65 Basınç Altında Faradizm Diadinamik Akım, Kurt Periyot,
ELEKTROTERAPİ Basınç Altında Faradizm Diadinamik Akım, Kurt Periyot, Enterferansiyel Akım (0-100Hz) Kesikli Yüksek Voltajlı Galvanik Stimülasyon (150 volt ve üzeri, 5-100mikrosaniye durasyonda, monofazik, çift dalagalı, 1.5mA) Lazer

66 CİLT BAKIMI Ekstremitenin deri bakımı ve titiz hijyeni gereklidir. Antibakteriyel bir sabunla günlük banyo yapılması ve bölgenin daha sonra iyice kurutulması, enfeksiyon oluşma riskini azaltması açısından çok önemlidir. Su içerikli nemlendirici bir krem kuru bölgelerin oluşmasını , pul pul dökülmeyi ve deri incelmesini önlemek için düzenli olarak kullanılmalıdır. Özellikle genital bölgedeki lenf ödemlerde düzenli muayene, hastada oluşabilecek bir enfeksiyonun erken teşhisi açısından önemlidir. Eğer enfeksiyon gelişirse, hemen antifungal ve antibiyotik tedavisine başlanır. Eğer hasta, tekrarlayan selülit epizotlarından yakınırsa, uzun süreli profilaktik antibiyotik tedavisi gerekebilir. Kimyasal madde ve deterjan kullanılmamalı, Cilde nemlendirici uygulanmalı, Enfeksiyon durumunda uygun antibiyotik uygulanmalıdır.

67 LENF ÖDEM VE REHABİLİTASYONU İLE İLGİLİ SON 5 YILIN MAKALE TARAMALARI

68 POSTMASTEKTOMİ LENF ÖDEMİNİN DÜŞÜK ŞİDDETTE LASER TERAPİSİ İLE TEDAVİSİ : ÇİFT KÖR, PLASEBO-KONTROLLÜ BİR ÇALIŞMA Cancer 2003 Sep 15;98(6): Bulgular: Tedaviden sonra etkilenen ekstremite volümünde, 1 ve 3. aylardaki takiplerde, 2 döngülü aktif lazer tedavisinden sonra, anlamlı derecede azalma tespit edilmiştir. Olguların yaklaşık %31’inde, 2 döngülü tedaviden yaklaşık 2-3 ay sonra, etkilenen kollarının volümünde anlamlı bir azalma tespit edilmiştir. Sonuç: Hastaların %33’ünde 2 döngülü lazer tedavisi alınmasının etkilenen kollarındaki volüm, ekstrasellüler sıvı, doku sertliğinde azalma sağlaması açısından etkili bulunmuştur.

69 Sonuç: Kol masajı cerrahi ile ilgili ağrı ve rahatsızlığı azaltmıştır.
POSTOPERATİF KOL MASAJI: LENF NODÜLÜ ALINMIŞ KADINLARA BİR DESTEK Cancer Nurs Jan-Feb;27 (1):25-33 Amaç: Lenf nodülü alınmasını takiben yapılan kol masajının yararını değerlendirmektir. Test öncesi ve sonrası planı olan randomize klinik bir çalışmadır. Data cerrahiden önce, cerrahiden sonraki 24 saat içerisinde, cerrahiden sonraki gün içinde ve cerrahiden 4 ay sonra toplandı. 21 ile 78 yaşları arasında lenf nodülü alınma cerrahisine giren 59 kadın çalışmaya katıldı. Metotlar: Olgular, uygulama ve kontrol grubu olarak randomize bir şekilde ayrıldı. Olgulara post operatif destek olması açısından kol masajı öğretildi ve uygulandı. Bulgular: Olgular, ağrıda azalma ve daha iyi omuz fonksiyonu rapor etmişlerdir. Sonuç: Kol masajı cerrahi ile ilgili ağrı ve rahatsızlığı azaltmıştır.

70 KANSER İLE İLİŞKİLİ KRONİK LENF ÖDEMİ OLAN HASTALARDA KOMPLEKS DEKONJESTİF FİZYOTERAPİ J Formos Med Assoc May: 103 (5): Arka Plan ve Amaç: Kanser tedavisinden sonra, ekstremitelerin lenf ödemi, gelişmiş ülkelerde lenf ödemin en sık karşılaşılan nedenidir. Lenf ödemle ilişkili kronik kanserin tedavisi yoktur. Multidisipliner kompleks dekonjestif fizyoterapi, sıklıkla primer tedavi olarak kullanılmaktadır. Bu prospektif çalışma, kronik kanserle ilişkili lenf ödem tedavisinde kompleks dekonjestif fizyoterapinin etkinliğini değerlendirmektedir. Metotlar: Göğüs veya rahim kanseri tedavisinden sonra, üst veya alt ekstremitesinde kronik lenf ödemi olan 30 kadın çalışmaya alınmıştır. Bütün hastalar, bütün ardışık tedavi seansında, 4 ile 21 kez arasında değişen, günde bir kere kompleks dekonjestif fizyoterapi uygulaması aldı. Terapi sonuçlarının değerlendirilmesi; çevre ölçümü, hesaplanan volüm ve ekstremitenin volümünün ölçümünü içermekteydi. Temel sonuç ölçümü, fazla olan ekstremite volümündeki azalma oranıydı. Tedavi öncesi ödem oranı, hastanın yaşı ve lenf ödemin durasyonu ile yüksek korelasyon göstermiştir. Yoğun kompleks dekonjestif fizyoterapisinden sonra, ekstremitenin çevre ölçümü, hesaplanan volüm ve ödem oranı, tedavi öncesi değerlerle karşılaştırıldığında, anlamlı derecede azalmıştı. Volüm artışındaki ortalama azalma yüzdesi bütün hastalarda %67.8’di. Yoğun kompleks dekonjestif fizyoterapi, kronik kanser ile ilişkili lenf ödemi olan hastaların ekstremite volümlerinin azaltılabilmesinde etkilidir.

71 MEME KANSERİ İLE İLİŞKİLİ LENF ÖDEMDE KOMPRESYON TEDAVİSİNE EK OLARAK MANUEL LENF DRENAJI: RANDOMİZE KONTROLLÜ BİR ÇALIŞMA Breast Cancer Res Treat, 2004 Jul; 86(2):95-106 Amaç: Bu çalışmanın amacı, sadece kompresyon bandajı ile elde edilen kol lenf ödemindeki azalmanın, çok katlı kompresyon bandajı ile birlikte uygulanan manuel lenfatik drenaj ile azalmasını karşılaştırmaktır. Metot ve Materyaller: Yaş ortalaması 59 olan 50 kadın, 4 haftalık kombine MLD+KB ile sadece KB’ nın uygulandığı bir tedavi protokolüne tabi tutulmuştur. Çalışmayı sonlandırma kriteri, su yer değişimi volümetresi ve çevre ölçümü ile birlikte tespit edilen kol lenf ödem volümündeki azalmaydı. Tedavi olgularından habersiz bağımsız değerlendiriciler tarafından temel sonuç ölçümleri uygulandı. Bulgular: Tedavi şekli ne olursa olsun, 4 hafta sonunda, kol lenf ödem volümünde anlamlı azalma kaydedilmiştir. Orta derecede lenf ödemi olan kişiler, MLD+KB kombinasyonu ile sadece KB uygulaması alan gruptan daha fazla volümde azalma yüzdesine sahipti. Sonuç: Bu bulgular, MLD ile birlikte veya MLD olmaksızın KB uygulamasının kol lenf ödemini azaltmada etkili bir uygulama olduğunu göstermiştir.

72 EKSTREMİTE LENF ÖDEMİNİN AZALTILMASI VE KONTROLÜNDE FİZİK TEDAVİ Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):141 Arka Plan: Lenfatik drenaj mekanizmalarının obstruksiyonu nedeniyle vücut içinde fazla sıvının birikmesine lenf ödem denir. Tedavisinde, lenfatik akışın azaldığı yollardan sıvıyı drene ederek ekstremite büyüklüğünü azaltmak esastır. Hangi tedavi komponentinin en yararlı olduğu ile ilgili geniş bir fizik tedavi program öneri listesi vardır. Amaç: Lenf ödemli ekstremitelerde, ödemin volüm, şekil, durum ve uzun süreli kontrolünde fizik tedavi programlarının etkisini ve psikososyal yararlarını değerlendirmektir. Seçim Kriteri: En az 6 aylık takiple fizik tedavi yaklaşımlarının test edildiği randomize kontrollü klinik denemeler yapılmıştır. Sonuç: Ekstremite lenf ödeminin azaltılması ve kontrolünde fizik tedavi yaklaşımlarınınerken dönemde başlaması ve devam ettirilmesinin lenf ödem tedavisini olumlu etkilediği sonucuna varılmıştır.

73 EKSTREMİTE LENF ÖDEMİ: KOMBİNE FİZİK TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİN BELİRTİLERİ Ann Dermatol Venereol.2004 Aug-Sep: 131 (8-9):775-9 Arka Plan: Ekstremite lenf ödemi, lenfatik sistemin yeterli çalışamaması nedeniyle oluşan; primer ve sekonder türlerinin tedavisinde manuel lenfatik drenajın kullanıldığı bir rahatsızlıktır. Tedavinin etkinliği, hastadan hastaya değişebilmekte ve tahmin edilememektedir. Amaç: Hospitalizasyon sırasında lenfatik drenaj ve çok katlı desteğin uygulandığı kombine fizik tedaviye verilen klinik cevapları incelemektir. Hastalar ve Metotlar: Üniversite Hastanesi’nin Dermatoloji Departmanı’nın Lenfoloji Ünitesi’nde 1 haftalık yoğun ekstremite lenf ödemi tedavisine tabi tutulan 45 hastaya retrospektif bir çalışma yapılmıştır. Etkilenen ekstremitelerdeki volüm kaybı, tedavinin etkinliğini değerlendirmek için ölçüldü. Bulgular: Lenfosintigrafiden 4 saat sonra lenf nodlarında devam eden sintigrafik aktivite ve venöz yetmezlik, kombine tedaviye rezistans gösteren 2 kriterdi. Bu iki faktör, lenf ödemle anlamlı derecede ilişkiliydi. Sonuç: Lenf ödem tedavisinde, kombine fizik tedavi uygulamasının başarısız olmasının venöz yetmezlikle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, özellikle lenf nodlarında sintigrafik aktivitesi devam eden hastalarda, venöz yetmezliğin tespiti ve tedavisi çok önemlidir.

74 KANSER TEDAVİSİNDEN SONRA ÖDEM Ther Umsch, 2004: Nov: 61(11):649-54
Kanser tedavisindeki ilerleme, artan hasta sayısı ile birlikte daha geniş spesifik terapilerin kullanımına neden olmaktadır. Bu tedaviler, kişilerin yaşam kalitelerini etkileyebilecek kalıcı sekele neden olabilir. Meme kanserinin primer tedavisinden sonra gelişen kol lenf ödemi, hastaların sosyal ve iş aktivitelerini sınırlayabilen kronik bir problemdir. Bu makalede, meme kanseri tedavisinden sonra, kadınların %25’ini etkileyen lenf ödemin nedenleri, önlenmesi ve tedavisi ile ilgili bilgiler sunulmaktadır. Daha az invaziv cerrahi ve radiyoterapi ile primer önleme önemlidir. 2.l ve 3.l koruma, erken tanı ve tedavi, günlük yaşamda şüphesiz rol oynamaktadır.

75 KOMPLEKS DEKONJESTİF FİZYOTERAPİ (KDF) Nippon Rinsho
KOMPLEKS DEKONJESTİF FİZYOTERAPİ (KDF) Nippon Rinsho Jan: 63 (1): Kompleks dekonjestif fizyoterapi (KDF), çeşitli fizik tedavi kombinasyonlarıyla lenf ödem semptomlarının azaltıldığı bir tedavi yöntemidir. 20.yy’ın ortalarında, Dr. Michael Foeldi KDF’ yi oluşturmuştur. KDF ile birlikte düzenli tedaviler, mental ve fiziksel distresi olduğu kadar lenf ödem semptomlarını da azaltmakta; GYA ve yaşam kalitesinin gelişimine katkı sağlamaktadır. Avrupa’da KDF, tıp doktorlarının gözetimi altında fizyoterapist ve masaj terapistleri tarafından uygulanmaktadır. Etkili bir KDF için tedaviye erken başlanması ve tam bir yaşam stili değişiklikleri tavsiye edilmektedir.

76 PRİMER OPERE EDİLEBİLİR MEME KANSERİNİN CERRAHİSİNİ TAKİBEN BİR KOMPLİKASYON OLARAK LENF ÖDEMİN KLİNİKTE GÖRÜLME İNSİDANSI European Journal of Cancer , 39(2003): 5cm.den büyük primer meme kanserinin tedavisinde cerrahi ve aksillar lenf nodülleri alımı yapılır. Nodüllerin pozitif olduğu hastalarda, radyoterapi ve aksillar temizleme gerçekleştirilir. Hastalar, primer meme kanseri kliniğinde haftalarca takip edilmişlerdir. 3 ay aralıklarla 2 yıl boyunca takip yapılmıştır. Bu hastalarda lenf ödem görülme insidansını saptamak için 2 fazlı bir çalışma yapılmıştır. Faz 1, 15 hafta boyunca rutin olarak takip edilen semptomatik hastalar ve kollarında şişlik rapor eden hasta sayısını içermekteydi. Faz 2 de 13 haftalık bir takip söz konusuydu. Bütün hastalara modifiye FACT B4, EQ-50 ve Speilberg anketleri uygulanmıştır. Muayene edilen toplam 1242 hastanın 5’inde lenf ödem görüldü (%0.04) Bu 5 kişiden 3 tanesinden birine aksillar temizleme, diğerine aksillar parça alımı ile birlikte radyoterapi, öbürüne de sadece aksillar parça alımı uygulaması yapılmıştı.

77 OBJEKTİF ÖLÇÜMLER KULLANILARAK PRİMER VE SEKONDER LENF ÖDEMLİ HASTALARA UYGULANAN MANUAL LENFATİK DRENAJIN ETKİNLİĞİNİ GÖSTEREN 3 VAKA ÇALIŞMASI Journal of Bodywork and Movement Therapies 2003: 7(4):213-21 Lenfatik sistem yükünü cerrahi, radyoterapi, veya bazı konjenital malformasyonlara bağlı olarak kaldıramadığı zaman sıvı damarlarda toplanır. Manual lenfatik drenaj (MLD) toplanmış sıvının etkilenmemiş lenfatik damarlara doğru taşınmasına yardım eder. MLD, ekstrasellüler sıvının lenf damarları içine hareket etmesine yardımcı olabilir. Bu çalışmanın amacı, sıvıların hareketini ve dokuların yumuşamasını sağlayan bir manual tekniğin etkinliğini 3 noninvaziv muayene ölçeği ile incelemektir. Dr. Vodder metodu kullanılarak, MLD tedavisi alan, standart 45 dk.lık bir tedaviye giren, 3 lenf ödemli hastanın etkilenmiş ekstremitesindeki sıvıların hareketini inceledik. Primer bacak, sekonder bacak veya sekonder kol lenf ödemi olan hastalar seçildi. Kolunda lenf ödem olan hastalarda, tedavi bitiminden 30 dk sonra ödemin geri dönüşü de ölçüldü ve tedaviden sonra 2 ay kontrol ölçümleri ile takip edildi. Kullanılan araçlar; tonometre, multifrekanslı elektrik empedansı ve perometredir. Sıvı hareketleri, kontrlateral normal ekstremitelerde de tedaviye alınmasalar bile tespit edilmiştir. MLD’ nin lenfatik sistem bozukluğunda sıvı akımını arttıran, iletimi hızlandıran bir metot olduğu açıkça görünmüştür.

78 MEME KANSERİNE BAĞLI LENF ÖDEMİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE FİZİKSEL FONKSİYON, VOLÜM ARTIŞINDAN DAHA UYGUN BİR ÖLÇÜM MÜDÜR? European Journal of Cancer 39 (2003): Bu çalışmanın amacı, meme kanserine bağlı lenf ödemi olan kadınların kol fonksiyonlarındaki bozukluğu objektif olarak ölçmek ve bunlar arasında mümkün olan ilişkileri incelemek içini koldaki volüm artışı ve psikolojik morbidite, 36 konu başlıklı Tıbbi Sonuçlar Çalışması (SF-36)’nda ölçüldü. Toplam 48 hasta çalışmaya katıldı. Etkilenmiş kolda, manual beceri dominant veya nondominant koldan bağımsız olarak anlamlı bir şekilde bozulmuştu. Ancak bu durum, koldaki volüm artışı ile ilişkili değildi. Psikolojik morbidite, kontrol populasyonu ile karşılaştırıldığında, vücut ağrısı ve fiziksel fonksiyonda anlamlı bozukluklar vardı. Fiziksel fonksiyondaki bozukluk derecesi, objektif olarak test edilen manuel beceriyle ilişkilidir. Meme kanseri ile ilişkili lenf ödemde, manuel becerideki bozukluk, koldaki volüm artışından daha büyük etkiye sahip görünmektedir. Değerlendirmede kol fonksiyonu üzerinde de durulmalı ve tedavi sürecinde bu fonksiyonlar da monitörize edilmelidir.

79 MEME KANSERİ OLAN HASTALARIN EK TEDAVİLERİNDE LENFATİK HARİTALAMANIN ETKİLERİ European Journal of Cancer 40 (2004): Lenfatik haritalama, meme kanseri olan olguların aksillar bölgelerinin durumunun tespitinde sık kullanılan bir metottur. Ayrıca aksilladaki sentinel nodlar, hastaların %34’üne kadar olan kısmında lenfosintigrafi ile ulaşılabilinmektedir. Cerrahların büyük bir kısmı, hastaların %78’inde limitli morbiditesi olduğu için bu ekstra aksillar nodları çıkarmaktadır. Sonuçta daha rahat akım sağlandığı görülmüştür. Cerrahlar, radiyoterapistler ve tıbbi onkolojistler, bu tür nodlardaki metastatik hastalıkların varlık ve yokluğunu etkilerini düşünmelidir. Hastaların tedavisinde bu ekstra aksillar sentinel nodların tümörle ilişkisinin anlaşılması, internal mammary lenf nodül zincirine uygulanacak post operatif radyoterapiden ve ek sistemik tedaviden yarar elde edilebilecek daha iyi bir seçime izin verir.

80 MEME KANSERİNİNİN ERKEN DEVRESİNDE RADYOTERAPİ SONRASI KOLUNDA KRONİK FİBRÖZ DOKU VE LENF ÖDEMİ OLAN HASTALARIN HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİNİN 2 FAZLI RANDOMİZE OLMAYAN ÇALIŞMASI Radiotherapy and Oncology 70 (2004) : Arka Plan: Radiyasyon ile meydana gelen kol lenf ödemi, göğüs kanserinin erken tedavisinde, sık karşılaşılan bir tedavi komplikasyonudur. Radiyoterapi nedeniyle iskemik kalan kemiğin iyileşmesini hiperbarik oksijen tedavisi (HBO2) sağlar. Hiperbarik oksijen tedavisi yumuşak doku yaralanmalarına da sebep olabilir; ancak kol lenf ödeminde daha test edilmemiştir. Metotlar: Hiperbarik oksijen terapisi ile tedavi edilen aksillar/supraklavikular (aksillar cerrahi 18/21 vaka) radyoterapiden sonra kol volümünde minumum %30 artma olan 21 gönüllü denek araştırmaya uygun bulunmuştur. Katılımcılar, 6 hafta süreyle, 30 seans, çok bölümlü hiperbarik bir odada, 100dk, %100’lük oksijen solumuşlardır. İpsilateral ekstremitenin volümü, bir perometre tarafından opto-elektronik olarak ölçülmüş ve kontrlateral ekstremite volümü gibi tanımlanarak primer sonlandırma noktası olarak seçilmiştir. Sekonder sonlandırma noktası, radyoizotopik tracerin fraksiyonel yer değiştirme hızı gibi tanımlanan lokal lenf drenajı lenfosintigrafi kullanılarak ölçülmüştür. Bulgular: 12 ayda 3’ü çalışmadan çıkartılan 19 hastanın kol volümünde %20’den fazla azalma sağlanmıştır. 12.ayda nicel sintigrafi ile ipsilateral ön kolun nankolloid temizleme hızındaki %25’ten fazla gelişme, 6 hasta dışında 13 kişide hesaplanmıştır. Başlangıç değerleri ile karşılaştırıldığında, ipsilateral kol volümünde, 12 aylık takipte, istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bir düşüş vardı. Kol volümündeki başlangıçtan 12 ay sonrasına kadarki ortalama azalma 7.51’di. Radyasyon almamış göğüs, pektoral katlantı ve supraklavikular fossada 15 hastanın 8’inde klinik olarak orta veya belirgin derecede volümde azalma kaydedilmiştir. Hastaların kendilerinin doldurdukları yaşam kalitesi formlarında anlamlı gelişmeler not edilmemiştir. Sonuç: Kontrol grubunun olmaması yorum yapılmasını sınırlamaktadır. Ancak, perometre ile ekstremite volümünün ölçülmesi güvenilir bulunmuştur. Lenfosintigrafi operatörden bağımsız olarak yapılmıştır. Bütün datanın incelenerek, bu grup hastalarda çift kör kontrollü bir randomize hiperbarik oksijen araştırmasına ihtiyaç vardır.

81