İÇ HASTALIKLARI ACİLLERİ

... konulu sunumlar: "İÇ HASTALIKLARI ACİLLERİ"— Sunum transkripti:

1 İÇ HASTALIKLARI ACİLLERİ
Doç.Dr.Figen Coşkun HÜTF Acil Tıp AD ATUDER

2 ÖLÜMCÜL RİTİMLER

3 EPİDEMİYOLOJİ 330 000/yıl koroner arter hastalığından
/yıl hastane dışı ÖLÜM 55/1000 ani kardiyak ölüm

4 KARDİYAK ARREST AKÖ ün en sık nedeni VF VF’ye ilk 5 dakika iyi prognoz
Acil Medikal Sistemin ulaşımı > 5dak AED önemli Şok öncesi ve sonrası KPR önemli

5 2005 guideline’ları Özellikli sağlık personeli olmayanlar için basitleştirilmiştir Yaş gruplarına göre teknik farklılıkları azaltılmıştır Yenidoğanlar hariç 30:2 kardiyak masaj/suni solunum

6 KALP MASAJI SP≠ Her yaş ve tek veya 2 kurtarıcı 30:2 SP Erişkin
Çocuk ve infant Tek kurtarıcı 30:2 İki kurtarıcı 15:2

7 Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI? ASİSTOLİ

8 3-5dk da bir epinefrin-atropin tekrar
ASİSTOLİ NABIZ YOK Nabız yok Havayolu CPR30/2 Eş zamanlı TCP Damar yolu Epinefrin 1mg Atropin 1mg Damar yolu bulunamıyor ise endotrakeal tüpten Eş zamanlı Sürekli CPR 3-5dk da bir epinefrin-atropin tekrar (atropin max 3 kere)

9 Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) Atropin (1mg, 3-5dk da tekrar)
ASİSTOLİ İlaçlar Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) ve Atropin (1mg, 3-5dk da tekrar) max: 0.04mg/kg

10 (Elektromekanik disasiasyon)
Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI? PEA (Elektromekanik disasiasyon)

11 Nb>60/dk ise atropin YOK Nb<60/dk ise atropin 1mg
PEA NABIZ YOK Nabız yok Havayolu Eş zamanlı TCP CPR 30/2 Eş zamanlı Olası sebepler-tedavisi Damar yolu Epinefrin 1mg 3-5dk da tekrar Sürekli CPR Nb>60/dk ise atropin YOK Sürekli CPR Nb<60/dk ise atropin 1mg (atropin max 3 kere)

12 5H tedavisi Hipovolemi Volüm infüzyonu Hipoksi Oksijen, ventilasyon
Hidrojen-asidosis Tamponlar, ventilasyon Ca, insülin,...., K HiperK, hipoK Hiper/Hipotermi Soğutma, ısıtma

13 5T tedavisi Tabletler, toksinler Antidot, gastrik dekomp...
Tamponat kardiyak Perikardiyosentez Tansiyon pnomotoraks İğne-tüp dekompresyon Fibrinolitikler Trombozis koroner Trombozis pulmoner Fibrinolitikler, cerrahi

14 VF / Nabızsız VT Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI?

15 VF / Nabızsız VT Defibrilasyon 360J 5 siklus CPR 360J 5 siklus CPR
NABIZ YOK Defibrilasyon 360J 5 siklus CPR ritim değerlendirme ETT, IV, monitör Eş zamanlı 360J 5 siklus CPR ritim değerlendirme İlaçlar Eş zamanlı 360J

16 VF / Nabızsız VT İlaçlar
Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) ya da Vazopressin (40IU tek doz) Mg SÜLFAT - 1-2mg IV Amiadoron 300mg 20cc %5Dexroz içinde 150mg tekrar dozu Prokainamid - 17mg/kg IV yavaş infüzyon Lidokain 1-1.5 mg/kg IV mg/kg IV tekrar dozu

17 Göğüs Ağrısı

18 Göğüs ağrısı + Hayati tehlike!!!
AMI Unstabil anjina pektoris Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Ösefagus rüptürü Tansiyon pnömotoraks

19 Pozisyon/postur ilgisi?
Yoğunluk? Zaman? Lokalizasyon? Yayılım? Pozisyon/postur ilgisi? Gıda ilgisi? NG cevabı? Somatik Visseral Kardiyak Kalp-dışı İskemik Non-iskemik Akciğer GIS Aorta Mediastinum Psikiyatrik Myokardit Kardiyomyo pati Perikardit Kas-iskelet AMI-ACS

20 AKUT KORONER SENDROMLAR
AMI ST segment elevasyonu veya depresyonu, Q dalgasız MI UA Genellikle aterosklerotik KAH’nın neden olduğu klinik sendromlar Artmış kardiyak ölüm riski ile ilşkili

21 65 yaş üzeri hastaneye başvuruların %60 nedeni AKS
Her yıl: > 4 milyon hasta UA ve akut MI > 900,000 hasta PTCA ± stent

22 Reperfüzyon Tedavisinde Gecikme
Semptom Başlangıcı Ambulans çağır Hastane öncesi Acil Kateter Lab Artan Miyosit Kaybı Reperfüzyon Tedavisinde Gecikme

23 Patogenez STEMI * Daha önceden var olan plak üzerinde tıkayıcı trombüs
UA/NSTEMI * Daha önceden var olan plak üzerinde tıkayıcı olmayan trombüs * Dinamik obstrüksiyon (koroner spasm veya vazokonstriksiyon) * Progresif mekanik obstrüksiyon * Inflamasyon ve/veya infeksiyon

24 Yüzeyel Erozyon Akut Koroner Sendrom Yırtılmış Fibröz Kılıf

25 Spazm Mekanik obstrüksiyon Tıkayıcı olmayan trombüs

26 AKS’larda LAB CK-MB Myoglobin Yüksek sensitivite Troponinler
Hızlı, nispeten ucuz, doğru bir yöntem Erken reinfarktları belirlemede kullanılabilir Myoglobin Yüksek sensitivite MI nün erken tanısında faydalı Reperfüzyonun belirlenmesinde AMI tanısını ekarte etmek için çok faydalı Troponinler Risk belirlemesi için önemli CK-MB ye göre sensitivite ve spesifisite daha fazla 2 haftaya kadar olan MI nü belirleyebiliriz Tedavi seçiminde faydalı

27 EKG Yeni ST %80-90 AMI Yeni gelişen Q dalgası.....%90 AMI ST depresyonu %50 AMI Erken fatalite hızı  ST   en yüksek ST   orta T (-)  en düşük

28 NSTEMI/UA Tedavi Amaçlar
İskeminin hemen sonlandırılması-iyileştirilmesi İstenmeyen kötü olayların önlenmesi Yaklaşım Anti-iskemik tedavi Anti-platelet tedavi Anti-koagülan tedavi Risk belirlenmesi Invasive yöntemler

29 STEMI Tedavisi Nitrat ASA veya diğer antiplatelet ajanlar
Beta blokerler ACEi Reperfüzyon Fibrinolitik Mekanik ASA veya diğer antiplatelet ajanlar O2 Analjezikler Antikoagülanlar GP IIb/IIIa inhibitörleri

30 Reperfüzyon STEMI hastalarında hedef:
Fibrinolitik tedavi için kapı-iğne zamanı 30dk PKG için kapı-balon zamanı 90dk

31 AKS Başlangıç Tedavisi Uzun dönem medikal tedavi
Antiplatelet Anti-iskemik Antikoagülan tedavi Antiplatelet Anti-iskemik Antikoagülan tedavi Trombolitikler PKG veya CABG PKG veya CABG Uzun dönem medikal tedavi

32 Spontan Pnömotoraks KOAH, iatrojenik Dispne, takipne, taşikardi
Ağrı tek taraflı, solunumla ilgili Tansiyon pnx  BVD, TA , trakea deviasyonu X-ray, CT

33 Perikardit Keskin, batıcı Solunum ve postürle değişen ağrı
Ateş, dispne Perikardiyal sürtünme sesi ST , T(-), ST  EKO

34 Akut Perikardiyal Tamponat
Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı Taşikardi Hipotansiyon Kalp seslerinin derinden gelmesi BVD Acil perikardiyosentez

35 AORT DİSEKSİYONU Klasik olarak;
Ani başlangıçlı Yırtıcı/kesici karakterde Göğüs, sırt ve karın ağrısı Zamanında doğru tanı koymak zor olabilir !! %10 ağrısız, atipik semptomlar (kardiyovasküler ve nörolojik)

36 2000’de, International Registry for Aortic Dissection
Göğüs Radyografisi %80 anormal Hemotoraks (plevraya rüptür) Mediastinal genişleme %25-50 mediastinal genişleme (8cm’den geniş) % 66 anormal aortik knob Ring sign (Aort duvarındaki kalsifikasyonla intima arasında mesafe>5 mm) Sol apikal kep 2000’de, International Registry for Aortic Dissection

37

38

39

40

41

42

43 BİLİNÇ KAYBI

44 Özgeçmiş: Hastalık hikayesi
Diabetes Mellitus Epilepsi Kc, Böbrek Yetmezliği Maligniteler (Beyin tm,...) Kalp hastalıkları (Aritmiler, KAH,...) Endokrin hastalıklar Psikiyatrik hastalıklar

45 Özgeçmiş: Alışkanlıklar
Alkol Madde bağımlılığı Tütün ürünleri

46 Özgeçmiş: İlaçlar İnsülin Beta blokerler Antikolinerjikler Opiatlar Sempatomimetikler

47 Acil serviste değerlendirme: HİKAYE
Son zamanlarda şikayeti? Daha önce benzer durum? Diğer kişilerde benzer şikayetler? Travma hikayesi? Bilinç kaybı nerede oldu? (Olay yerinde ipuçları?) Bilinç kaybı ani mi, yavaş mı gelişti? (Anormal motor hareket?) İlaç kullanma hikayesi

48 Hikaye: Daha önce benzer durum?
Hipoglisemi Hiperglisemi Üremik koma Hepatik koma Eski SVO Epilepsi

49 Diğer kişilerde benzer şikayetler?
Gıda intoksikasyonu CO intoksikasyonu

50 Hikaye: Bilinç kaybı nerede oldu?
Hipotermi Hipertermi Hipoksi İlaç kutuları, veda mektubu Elektrik kaçağı

51 Hikaye: Bilinç kaybı ani mi, yavaş mı gelişti?
Vasküler......ANİ Metabolik....SAATLER İnfeksiyon...GÜNLER, HAFTALAR Tümör GÜNLER, HAFTALAR

52 Bilinç kaybı; Ayırıcı Tanı:
Intrakranial sebepler: Travma: Diffüz beyaz cevher hasarı, Hematom Vasküler: SAK, İSK, infark, ödem Enfeksiyon: Menenjit, abse, ansefalit Neoplastik: Tümör, ödem Epilepsi Hidrosefali

53 Bilinç kaybı; Ayırıcı Tanı:
Ekstrakranial sebepler Metabolik: Hipo/hiper Na,K,Ca Hipo/hiperglisemi Hipo/hipertermi Alkaloz/asidoz Üremi Hepatik koma Porfiri

54 Ekstrakranial sebepler
Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus Hipopituarizm Adrenerjik kriz (Addison) Hipo/hiperparatiroidizm Hipotiroidi

55 Ekstrakranial sebepler
İlaçlar Sedatifler Antidepressanlar Antikonvülzanlar Anestezikler Antikolinerjikler Opiatlar Toksinler Alkol CO Ağır metaller

56 Ekstrakranial sebepler
Kardiak hastalıklar Vazo-vagal atak Hipovolemi Kapak hastalıkları Akut koroner sendromlar Aritmi Solunum Yetmezliği Hipoventilasyon Diffüzyon eksikliği Perfüzyon eksikliği Anemi

57 Ekstrakranial sebepler
Psikiyatrik hastalıklar Histeri Katatoni Konversiyon

58 Bilinç Kaybı: Tedavi A-B-C

59 Bilinç Kaybı: Tedavi Ampirik olarak;
Tiamin 100mg IV Naloksan 2-4mg IV Dekstroz 50g IV

60 (Total 1.0mg 1 dakika ara ile)
Bilinç Kaybı: Tedavi Benzodiazepin intoksikasyon şüphesi? Flumazenil 0.2mg IV (Total 1.0mg 1 dakika ara ile)

61 (III. Kuşak sefalosporin Ampisilin)
Bilinç Kaybı: Tedavi Menenjit şüphesi Antibiyotik (III. Kuşak sefalosporin Ampisilin)

62 KİBAS, herniasyon şüphesi Mannitol 1g/kg IV Acil cerrahi müdahele
Bilinç Kaybı: Tedavi KİBAS, herniasyon şüphesi Mannitol 1g/kg IV Acil cerrahi müdahele

63 Bilinç Kaybı: Tedavi SVO Destek tedavi Erken dönemde trombolitikler

64 Kan amonyak düzeyini düşürmeye yönelik tedavi
Bilinç Kaybı: Tedavi Hepatik koma Oral alım kesilir Kan amonyak düzeyini düşürmeye yönelik tedavi

65 İlaç intoksikasyonları
Bilinç Kaybı: Tedavi İlaç intoksikasyonları Gastrik dekompresyon Eliminasyonun hızlandırılması Antidotlar

66 Hipoglisemi Hipoglisemi kan şekeri seviyesinin hücrenin enerji ihtiyacını karşılamayacağı düzeye düşmesi Erkeklerde < 55 mg/dl Kadınlarda < 35 mg/dl

67 Hipoglisemi Etiyoloji
Fazla insülin, antidiyabetik Yetersiz besin Kimyasal zehirlenme (metil alkol) Karaciğer yetmezliği Üremi koması İnsüline benzer hormon salgılayan tümörler

68 Hipoglisemi Klinik Cilt soğuk, soluk ve terli Açlık hissi
Ağız çevresi ve ellerde karıncalanma Sinirlilik ve titreme Taşikardi, taşipne Baş dönmesi ve baş ağrısı

69 Hipoglisemi Tedavi Havayolu ve solunum (ABC) Oksijen
% 50’lik dextroz puşe % 10-20’lik dextroz (Şuur açılana kadar) 1 mg glukagon (Glukoz verilemiyorsa) *GlucaGenHypoKit 1mg flk (sc, im, iv) Şuuru açık hastalarda şekerli içecekler

70 DKA Koması Diyabette 2. sıklıkta görülen acil durum
Tanısı konmamış hastalar ilk DKA koması

71 DKA Etiyoloji İnsülin veya OAD ilacını almama Diyet düzensizliği
İnsülin metabolizmasını bozan problemler Enfeksiyon, ameliyat, travma,…

72 DKA Klinik Polidipsi, poliüri Stupor – Koma Karın, baş ve kas ağrıları
Bulantı, kusma Halsizlik Kussmaul solunumu Aseton kokusu Dehidratasyon Hiporefleksi Kuru ve sıcak cilt

73 DKA Tedavi Havayolu ve solunum (ABC), oksijen
Kan şekeri 250 mg/dl’nin üzerinde ise genellikle dehidratasyon vardır ilk 1 saatte ml sıvı infüzyonu 500 ml/saat hızda idame Sıvı kaybı ortalama VA’nın %10 İlk 4-5 saatte yarısı verilmelidir

74 DKA Tedavi İnsülin replasmanı 0.1-0.15 Ü/kg iv bolus 0.1 Ü/kg idame
KŞ mg/dl %5 dextroz + İnsülin

75 DKA Tedavi Potasyum *(Potasyum Klorür %7.5 - %22.5)
K<4.5 mEq/L… mEq/L 2-3st Bikarbonat *(Sodyum Bikarbonat %8.4) pH<

76 HİPERTANSİYON Kan basıncında artış ile birlikte akut hayatı tehdit edici durumlar Diyastolik kan basıncı >130 mmHg

77

78 Kontrolsüz hipertansiyon Sıklıkla altta yatan renal arter darlığı
Malign Hipertansiyon Kontrolsüz hipertansiyon Sıklıkla altta yatan renal arter darlığı Retinal hemorajiler Eksuda Papil ödemi Renal tutulum (malign nefroskleroz)

79

80 Hipertansif Ensefalopati
Kan basıncındaki ani ve ciddi yükselmeye bağlı olarak hiperperfüzyon ve beyin ödemi bulguları

81 Tedavinin Hedefleri 2-6 saat içinde diyastolik KB’nı 100-105 mmHg
Agresif bir tedavi otoregülasyon sınırının altında iskemik hadiselere (inme veya MI) neden olabilir.

82 Antihipertansif Tedavi
Nitroprussid 0,25-0,5 mcg/kg/dk Max=10 mcg/kg/dk Nitrogliserin 5-20g/dak. 5 dk’da 5 g/dk artır

83 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

84 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
Glomerüler filtrasyon hızının saatler-haftalar içerisinde azalması sonucunda kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi Böbreğin vücut homeostazını sağlaması için gerekli glomerüler ve tübüler işlevlerinin akut olarak azalmasıdır

85 ABY: Etiyoloji Prerenal azotemi Renal - intrinsik- ABY
(%55-60) Renal - intrinsik- ABY (%35-40) En sık tipi iskemik ya da toksik ATN Postrenal azotemi <%5

86 Prerenal Böbrek Yetm Nedenleri
Hipovolemi Hemoraji Gastrointestinal kayıplar Hipoproteinemi Yanıklar Tuz kaybına neden olan Renal Adrenal hst Hipotansiyon Sepsis DİC Hipotermi Hemoraji Kalp yetmezliği Hipoksi Pnömoni RDS

87 İntrensek Böbrek Yetm Nedenleri
Lokalize intravasküler koagülasyon Renal ven trombozu Kortikal nekroz HÜS Glomerulonefritler Poststreptokoksik SLE Membranoproliferatif İdiopatik hızlı ilerleyen (RPG)

88 İntrensek Böbrek Yetm Nedenleri
Akut tübüler nekroz Ağır metaller (Au, Hg, Bi) Kimyasal maddeler İlaçlar Hemoglobinüri, myoglobinüri Şok İskemi Akut interstisyel nefrit İnfeksiyon İlaçlar Tümörler Renal parankimal infiltrasyon Ürik asit nefropatisi Gelişimsel anomaliler Kistik hastalıklar Hipoplazi - displazi Herediter nefritler

89 Postrenal Böbrek Yetm Nedenleri
Obstrüktif üropati UP darlık Ureterosel Uretral valv Tümör Vezikoüreteral reflü Edinsel Taş Pıhtı

90 ABY Gelişmesinden Sorumlu Mekanizmalar
İskemi Nefrotoksinler İskemi + Nefrotoksinler

91 Kardinal Bulgular Glomerüler filtrasyon hızında azalma
Oligüri >2 yaş 400 ml / gün <2 yaş 0.5 ml / kg / saat Böbrek fonksiyonlarında bozulma

92 ABY Klinik Bulgular Su ve tuz yüklenmesi bulguları
Hipertansiyon, kalp yetmezliği, ödem Hiperpotasemi bulguları Aritmi - EKG değişiklikleri Kardiak arrest Asidoz bulguları Takipne Dolaşım kollapsı

93 ABY Klinik Bulgular Kalsiyum- fosfor metabolizma bozk
Tetani, konvülziyon Nitrojenöz atıkların toksik etkisi (üremi) İştahsızlık, bulantı, kusma Kanama diyatezi (peteşi, purpura, epistaksis, melena) Ansefalopati (uyuklama, konfüzyon, hallüsinasyon, koma)

94 ABY İndeksleri Prerenal ATN BUN/Kreatinin >20 <15 İdrar Na
<10 İdrar dansite >1018 <1012 İdrar osmolalite >500 <250 FENa <%1 >%2 FEüre <%35 >%50 İdrar sedimenti Hyalen silendr Kirli kahve

95 ABY Tedavi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi
Asidozun düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi Kullanılan ilaçların ayarlanması Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi

96 ABY ACİL TEDAVİ Dolaşım kollapsı
Plasma veya isotonik sol.20 ml/kg İV Dopamin 5 mg/kg/dk. İV Hiperpotasemi Ca glukonat (%10) 0.5ml/kg İV insülin 0.1 Ü/kg ve Glukoz 0.3 gr/kg İV Konvulziyon Diazepam mg/kg İV Hipokalsemi Ca glukonat (%10) 0.5 ml/kg İV Hipomagnezemi Magnezyum sülfat (%50) 0.1 ml/kg İM Asidoz NaHCO mmol/kg İV Hipertansiyon Hidralazin mg/kg İV Labetalol mg/kg/saat İV infüzyon Sıvı yüklenmesi Furosemid 1-2 mg/kg İV

97 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM