ÜROTELYAL KANSERLER Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR.

... konulu sunumlar: "ÜROTELYAL KANSERLER Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR."— Sunum transkripti:

1 ÜROTELYAL KANSERLER Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR

2 ortalama yaş 65 kadın/erkek 1:2.5 tanı sırasında % 85 lokalize %15 invaziv genitoüriner 2.sıklıkla Tümkanserler içinde 9. sırada Kanser ölümlerinin % 2.1 den sorumlu Yeni teşhis edilen kanserlerin % 3.3 ünü oluşturuyor

3

4

5 Mesane kanserinde risk faktörleri-1
Endüstryel kanserojenler; textil, petrokima ve boya sanayi (LP yıl) Triptofan metabolitleri (TCC de idrarla atılmı yüksek) Nitrozamin atılımı 70 kat yüksek Şistozoma ilaçları, NSAİD (fenasetin), Sigara (RR: 2-4 kat) Siklofosfamid (acrolein, LP: 6-13 yıl) Radyoterapi ve genito-üriner tbc

6 Mesane kanserinde risk faktörleri-2
Kimyasal karsinojenler 2-naftilamin 2-aminobifenil 4-aminobifenil (sigarada) benzidin nitrozüreler

7 Mesane kanserinde risk faktörleri-4
Yassı Hücreli Ca şistozomiazis taş daimi kateter divertikül

8 Risk Factors of Bladder Cancer
Ko-karsinojenler Diyet 1. Vitamin A and B eksikliği 2. Saccharin & Cyclamate • Coffee ?? • Deficiency of Essential Fatty Acids ?? • Bracken fern ?? Eğrelti otu çiftlik hayvanları tarafından yenilmesi sonucunda hayvanlarda,  idrar kesesi, barsak ve mide kanseri görülmektedir. Amerika, Brezilya bazı Asya ülkeleri ve Japonya’da eğreltiotunun yenilmesiyle ya da bu otu yiyen hayvanların sütünün içilmesiyle ya da bitki sporlarının  solunumla akciğerlere yerleşmesi ile insanlara bulaşma olmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, insanlarda üst sindirim sisteminde tümör oluşma riski ile eğreltiotu tüketilmesi arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Yurdumuzda daha çok Karadeniz sahilinde eğreltiotu bulunmaktadır..

9 MESANE KANSERLERİNDE SEMPTOMATOLOJİ
H E M A T Ü R İ (% 85, intermittan, > 50 yaş %25 mesane kanseri, < 50 yaş %10) idrar sıklığı urgency dizüri bel ağrısı alt ekstremitelerde ödem pelvik kitle metastatik yakınmalar

10 Etiyopatogenez Protoonkogen aktivasyonu X Tümör supresör gen fonksiyon kaybı 9q LOH papiller non-invazif tümörlerde erken gelişir p53 yayvan tip TCC de ve invazif tümörlerde

11 Urotelyal TCC de basamaklar
Normal mesane epiteli +EGFR Displazi 9q kaybı Papiller tm/CIS 17p (p53) kaybı İnvaziv tümör 13q, 3p, 11p, 18q kaybı Metastaz

12

13 Copyright © 1999 by American Urological Association, Inc
Copyright © 1999 by American Urological Association, Inc. Volume 161(4)             April 1999             pp ROLE OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 IN THE BASEMENT MEMBRANE DESTRUCTION OF SUPERFICIAL UROTHELIAL CARCINOMAS [Investigative Urology] OZDEMIR, ENVER; KAKEHI, YOSHIYUKI; OKUNO, HIROSHI; YOSHIDA, OSAMU From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan, and the Department of Urology, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey Figure 2. A, primary CIS showing positive expression of MMP-9. B, positive expression of MMP-2. C, markedly reduced type IV collagen expression in basement membrane but preserved expression in wall of submucosal capillary vessels. Original magnification, X200

14 FİZİK MUAYENE ♦ Solid abdominal kitle ♦ PRM: Mesane tabanı palpasyonu Endürasyon Kalınlaşma Fiksasyon ♦ Bimanuel muayene, (Mobil kitle: T3b Fikse kitle: T4b)

15 Laboratuvar Sitoloji Spesifisitesi yüksek %95
PAPANİCOLAOU *hücresel pleomorfizm artışı *nükleer/sitoplazma oranı *grade artışı ile nükleer kromazi Spesifisitesi yüksek %95 Sensitivitesi düşük % Grade artıkça bu oran artıyor

16

17

18 GÖRÜNTÜLEME-1 DÜS IVP RETROGRAD PYELOGRAFİ  

19 ULTRASONOGRAFİ Transabdominal,Transrektal,Transüretral
CIS ve 5 mm den küçük papiller tümör USG ile görülemez. USG ile görülebilen büyük tümörlerinde derinliği hakkında bilgi verilemez. Mesane boynu, Tavan Anterior duvar tümörleri USG ile kolay tanınmayabilir. Tümör bulma Transüretral % Transabdominal %90-92 TRUS %91

20 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Yüzeyel mesane tümörü ile intramural tumör invazyonu BT ile ayırt edilemez T3b ve T4 ekstravesikal tm yayılımı için kullanılır. Mesane –prostat,Mesane-vajina duvarı-üretra radyolojik plan olmadığı için doğruluk düşüyor. Ekstravesikal yayılım için Sensitivite %57-96 Spesifite %66-93 Lenf nodu tutulumu için doğruluk %70-80

21 MRI:MANYETİK REZONANS
AVANTAJLARI 1.multiplan 2.radyasyona maruz kalınmıyor 3.nefrotoksik ilaçlar kullanılmıyor 4.yakın yapılarda yüksek intrinsik kontrast rezolusyonu DEZAVANTAJLARI Pahalı Artefakt Spatial rezolusyonu BT ve USG göre daha az PRİMER MESANE TM EVRELENDİRMESİ MR %73-96 (ortalama %85) BT ‘den %10-33 daha yüksek LENF TUTULUMU İÇİN: MR %73-98 (%89) CT %83-97 (%89) Yeni üç boyutlu MR’da %90 ulaşmakta (A) Coronal oblique T2-weighted fast spin-echo MRI images demonstrating two heterogeneous signal intensity soft tissue masses (white arrowheads), one (A) deep to the supraspinatous muscle belly measured 4 x 2.2 x 2.6 cm. (B) The second was situated between the infraspinatous and teres minor muscle bellies and measured 2.6 x 2.5 x 2.5 cm. Surrounding edema was present.

22 LENFANGİOGRAFİ En büyük avantajı büyümemiş lenf nodlarını,mikrometastazı tespit etmek Dolum defekti ile 7 mm bulmaktadır. Sensitivite %64 Spesifisite %100 Doğruluk %92

23 SİSTOSKOPİ (Rijit GA, Flexible LA)
Hastanın rahatsızlığı (Hematüri) varsa Sitoloji pozitif ise İVP-USG dolum defekti varsa Tümörün Görünümü: Papiller Solid Nodüler Multipl Diffuz Üreter, mesane boynuna yakınlığı not edilmeli. Fluorescent sistoskopi ….%98

24 Cold-cup biyopsi Sert Hücresel yapı korunur Nerede-Ne zaman?
Yönlendirme Derin örnekleme Hücresel yapı korunur Nerede-Ne zaman? Kücük tm biyopsisi Şüpheli alan TUR-bx zor/gereksiz

25

26 Histopatolojik tipler
Değişici Epitel hücreli Karsinom insitu Papiller Yassı yassı epitel metaplazi glandüler metaplazi Yassı epitel hücreli karsinom Adenokarsinom İndiferansiye karsinom

27 Ürotelyal mesane kanserlerinde TNM sınıflandırması (1997)
Primer Tümör Ta Non-invazif papiller Tis In situ (Flat tümörler) T1 Bazal membran invazif T2 Müsküler tutulum T2a ½ yüzeyel T2b ½ derin T3 Müsküler tabakayı aşan T3a mikroskopik olarak T3b perivezikal kitle T4 Komşu organ tutulumu T4a prostat, uterus, vajen T4b pelvis duvarı, karın duvarı Lenf Nodu N1 Tek nodül = 2 cm N2 Tek nodül > 2 – 5, Çok sayıda = 5 cm N3 > 5 cm Uzak metastaz M1 uzak organ tutulumu

28 Klinik Sınıflama Yüzeyel (Tis, Ta, T1) İnvazif (T2, T3, T4)

29 Mesane Tümöründe Metastaz
Lenf nodları % 55 Karaciğer % 38 Akciğer % 36 Kemik % 28

30 Histopatolojik derecelendirme
G1 İyi differansiye G2 Orta differansiye G3 Kötü differansiye Tümörün invzyonu, rekürrensi ve progresyonu sıklıkla tümörün grade i ile yakın ilişkidedir. Progresyon, grade I: %10-20 grade II: %19-37 grade III: %33-67 Survi (10 yıllık): düşük grade li tm %98 yüksek grade li tm %35

31 DOĞAL SEYİR Başlangıçta yüzeyel %50-70 5 yıllık survi LAP Rekürrens
met %15 GI %43 GII %25 GIII %32 5 yıllık survi ((Ta, Tis, T1) %81 T2 %53 T3 %39 LAP Yüzeyel %5 T3-4 %30-50 Rekürrens Ta-1 %6 T2 %46

32

33 Tedavide Amaç Tümörü yok etmek
Yineleme olmamasını sağlamak (yinelemeleri geciktirmek) Adale yayılımı olmamasını sağlamak (geciktirmek) Tümöre bağlı sağkalım süresini uzatmak Hastanın mesanesini korumak

34 Mesane kanseri için tedavi alternatifleri
TIS TUR+intravezikal tedavi (BCG) Ta (tek, düşük grade, rekürrens yok) TUR (Yanlızca) Ta (geniş, multiple, yüksek grade ve rekürrens var) TUR+intravezikal tedavi (MM-C) T1 TUR+İntravezikal tedavi T2,4 a) Radikal sistektomi, b) Neoadjuvan kemoterapi + Radikal sistektomi c) Radikal sistektomi + Adjuvan kemoterapi d) Kombine T, N+,M+ Sistemik kemoterapi + sistektomi veya radyoterapi

35

36 Prognostik faktörlere göre risk grupları
Düşük risk grubu:Ta, G1, <3 cm Orta risk grubu: Ta-T1, G1-2,multifocal, >3cm Yüksek risk grubu:T1, G3, multifocal veya yüksek rekürrens, CIS Önemli: T1G3 %50 progresyon

37 Ta, düşük grade Derin rezeksiyon gereksiz !!

38 Yüksek grade veya invazif (T1,T2,T3)
Lamina propria & Muskularis propria

39 CIS Yüksek Gradeli İntraepitelyal Neoplazi
Kırmızı kadifemsi Kolay kanar Normal ürotelyum görüntüsünde olabilir Cold cup bx

40 Orifis -Tm ilişkisi Orifisi kes ama fazla koterleme

41 Endoskopi-TUR Özet Mesane tm tanı ve tedavisinde temel Ürolog:
Teknik olarak iyi endoskopist olmalı Ekipmanı-kullanım alanlarını iyi bilmeli Tm evre ve grade’ini kabaca tanıyabilmeli Değişik klinik durumlarda rezeksiyonun risk ve komplikasyonlarını bilmeli Patolog ile yakın çalışmalı

42 Tedavi Yaklaşımları İmmünoterapi Kemoterapi Kısa dönem
Sürdürme tedavisi Ardışık tedavi Birleşik tedavi Erken dönem tek doz tedavi

43 YİNELEME KARŞILAŞTIRMALARI
TEDAVİ (vsTURT) FARK (%) THİOTEPA %19 BCG %30 MMC %15 DOX %10 BCG vs DOX %23 BCG vs THİOTEPA

44 STANDART TURT SONRASI TEK DOZ İVZ AJAN VERİLMESİ
PRİMER, TEK, TaG1-2, Cis(-) TÜMÖRLER TAKİBE ALINABİLİR

45 STANDART ORTA/YÜKSEK RİSK GRUPTA MUTLAK İVZ Tx GEREKİYOR
PROGRESYONU ENGELLEDİĞİ KANITLANMIŞ İLAÇ YOK

46 OPSİYONEL T1G3 TÜMÖRLERDE SİSTEKTOMİ ÖNERİLEBİLİR.
ORTA/YÜKSEK RİSK GRUPTA SÜRDÜRME TEDAVİSİ YAPILABİLİR

47 30’lar kuralı T1G3 tümörlerde %30 rekürens %30 sistektomi %30 ölüm

48 Pelvik Lenfadenektomi
Pelvik lenfadenektomi ile: Ekstravezikal tümör yayılımı olan hastaların % 60’ı, Lenf nodu (+) olan hastaların 1/3’ü kansersiz 10 yıllık sürvi Fig. 1. PLND disseksiyon şeması. (1) External iliac arter, (2) obturator fossa, (3) internal iliac arter. İnternal iliac arterin medialindeki lenf nodlarının da çıkarılması önemlidir. Ortalama nod çıkarılır.

49 Radikal Sistektomi Endikasyonları
Kas invaziv mesane tümörü (T2-T4a, No-Mx, Mo) Yüksek risk mesane tümörü (T1G3 ve BCG rezistant Ca-insitu) Konservatif tedavi ile kontrol edilemeyen aşırı derecede papiller tm varlığı Cerrahi’ye alternatif tedavilere yanıt vermeyecek TCC dışı tm varlığı (adenokarsinom, sarkom gibi)

50 Radikal Sistektomi Tekniği
Erkek sistektomisi: pelvik lenf nodları, urakusla birlikte mesaneyi örten periton, mesane pedikülü, perivezikal yağ dokusu, mesane ve prostat, seminal veziküller. Kadın sistektomisi: pelvik lenf nodları, urakusla birlikte mesaneyi örten periton, mesane ve uretra’nın anterior pelvik ekzentrasyonu, uterus, fallop tüpleri, overler ve vajina ön duvarı Mesane boynu ve trigon tutulumunda uretrektomi Üreterler’in perop frozen’la kontrolü, distal üreter ucunda tümör saptanması durumunda negatif tümör marjini elde edinceye kadar üreter eksizyonu yapılmalıdır.

51 Pozisyon ve İnsizyon Supin pozisyon 20 derece trendelenburg
Göbek altı, üstü median insizyonla göbeğin solunda ve 4 cm yukarısına çıkılırken, aşağıda symphisis pubis 4 cm yukarısına kadar insizyon yapılır

52 1-Anterior rektal fasya insizyonu
2-Rektus kaslarının separasyonu 3-Transvers fasya açılır 4-Retzius aralığına girilir 5- İnternal iliak arterlerin seviyesinden urachusu içine alacak şekilde ‘V’ şeklinde periton insizyonu yapılır 6-Mesane’nin peritoneal cuff’ı ortaya çıkartılır 7- Kocher klamp yardımı ile urachus traksiyona alınır 8- Vas deferensler’in diseksiyonu ve bağlanması ile vesiküla seminalis sınırına ulaşılır

53 Lateral Pedikül’ün Diseksiyonu
1- İşaret parmağı ile solda internal iliak arter’in arkasına geçilir 2- Endopelvik fasya açılıp mesane ve rektum arasına girilir 3- Right-angle yardımı ile lateral pedikül dönülür. 4- İnternal iliak arter’in ilk dalı olan superior gluteal arter korunarak vesikal pedikül bağlanır 5- Superior ve inferior vezikal pedikül diseksiyonu sırasında superior internal iliak, pelvik ve vezikal pleksustan kaynak alan otonomik sinirler’in hasarından kaçınılmalıdır. Aksi taktirde sfinkterik mekanizma bozulacak, mesane substitüstonundan sonra kontinans sağlanamayacaktır

54 Posterior Pedikül Disseksiyonu
1-Mesane’nin yukarı doğru traksiyonu ile cul-de-sac’a ulaşılır. 2-Peritona yapılan insizyon ve künt diseksiyon yardımı ile mesane ile rektum ön duvarı arasına girilir. 3-Denonvillers’ fasyasının ön ve arka yaprakları (rektal fasya) arasından yapılan diseksiyon seminal vezikül ekspoze olana dek devam ettirilir. 4-Rektumla mesane, seminal vesikül ve prostat (veya posterior vajinal duvar) arasındaki künt diseksiyon posterior vesikal pedikülün ekspojurunu sağlar

55 Kadın’da Sistektomi 1-Posterior pedikül servikse 4-5 cm uzaklıkta, kardinal ligaman ile birlikte diseke edilir. 2-Vajina cerviksin hemen altında posteriordan açılarak sirküler olarak diseke edilir 3- uretravesikal bileşke, vajina anterior duvarından disseke edilir (Uretropelvik ligaman, parauretral sinir ve damar pleksusu korunarak) 4-Vajinanın desensusuna engel olmak için vajina cooper ligamanına tespit edilir 5-Her iki tarafta levatorlara anteriordan konulan süturlarla kanama kontrolü sağlanır. 6-İntroitusun ve vajinanın açık kenarları hemostaz sağlamak için kapatılır. 7-Daha genç kadınlarda vajinal defekt ileumdan alınan segment yardımı ile kapatılır. 8-Eğer tümör mesane boynundaysa veya random biyopsilerle CIS bulunmuş ise uretrektomi de yapılır. 9-Eğer mesane boynundan alınan frozen biyopsi temiz ise ve vajinaya yayılım gösteren herhangi bir bulgu yok ise ortotopik kontinan diversiyon yapılabilir. Aksi halde üriner diversiyon ve gerekli ise substutisyon yapılır.

56 Sinir koruyucu sistektomide kalan üretraya giden otonom sinirleri korumak için yapılan insizyon hattı Üretra mesane boynundan 0.5 ila 1 cm uzaklıktan klemplenerek kesilir

57 Radical Cystectomi + PLND (Node - )
Pathologic Stage 5-Year Survival pTa to pT1G3 80-100% P2 63-83% P3 17-58% P4 0-59%

58 Ortotopik Üriner Diversiyon
İleum, kolon veya her ikisi birden kullanılarak yeni bir mesane oluşturulması ve bunun da kalan uretraya anastomoze edilmesidir

59 RADYOTERAPİ Tümör hücreleri üzerine etkisi: Bölünmesini engeller
Büyümesini engeller lokal kontrol Öldürür

60 Mesane tm RXT KURATİF EXTERNAL RXT BRAKİTERAPİ
PREOPERATİF RXT (NEOADJUVANT) MULTİMODEL: KT+RXT+KOMPLET TUR-M PALYATİF : TÜMÖRÜ KÜÇÜLTMEK BASIYI AZALTMAK Gy AĞRI PALYASYONU hafta KANAMA KONTROLÜ

61 I. KURATİF EKSTERNAL RXT
AMAÇ: tam tedavi + mesaneyi koruma HASTA: T1- T2 / Nx / M0 DOZ: 65 Gy 4-6 hafta fraksiyon ENDİKASYON: Cerrahi istemeyen hastalar Eş zamanlı diğer hastalıklar ve yaş Cerrahiye uygun olmayan lokal ileri hastalık Prognostik faktörler Doktor tercihi

62 5 yıllık hayatta kalma (%) Sistektomi ve RXT karşılaştıran randomize prospektif klinik seriler yetersiz. Küçük serilerde cerrahi >RXT CERRAHİ RADYOTERAPİ p T1 %75 - p T2 %65 %40 p T3 %31 %20 p T4 %21 %10 Ortalama 5 yıllık yaşam %40-60 (%50) %20-40 (25) %50 oranında lokal nüks Yüzeyel (TUR-M) İnvaziv (Salvage sistektomi)

63 I. KURATİF EKSTERNAL RXT
KOMPLİKASYONLAR: Erken komplikasyonlar: Enterit Proktatit sistit Geç komplikasyonlar: Radyasyon sistiti ( %5) Proktatit (%5) Barsak obstrüksiyonu (%3) Kontrakte mesane Erektil disfonksiyon ( 2/3 hastada)

64 I. KURATİF EKSTERNAL RXT
GELECEK: Küçük, solid, unifocal tm Mesane kapasitesi iyi Hikayede multiple operasyon / enflamasyon hikayesi olmayan RXT etkisinin arttırılabilmesi için Tm hücrelerinin radyosensitivitesinin arttırılması: Kemoterapi ilaçları ( Cy, 5FU) RXT dozu Yan etkiler Yeni lineer akselatör cihazları Hiperfraksiyone tedavi hipertermi HASTA İSTERSE UYGULANABİLİR

65 Kombine Kemoterapi CISCA MVAC
MVEC Gemcitabine-Cisplatin Paclitaxel-Carboplatin “Transitional Cell” olmayan ve CIS olarak klasifiye edilenler daha az kemosensitiftir

66 Gemcitabine Bulantı Kusma Renal toksisite
Hematolojik toksisite daha azdır

67 Gemcitabine+Cisplatin MVAC
Nötropeni % % 82 Sepsis % % 12 GCSF/GMCSF % % 20.8 Mortalite % % 3 Anemi % % 18 Kilo kaybı (>%75) % % 16

68 CMV (Cisplatin-Methotrexate-Vinblastin)
Mesane kanserinin tedavisinde en etkin ve yan etkileri az olan kombinasyon aşağıdakilerden hangisidir? CMV (Cisplatin-Methotrexate-Vinblastin) CISCA (Cisplatin-Cyclophosphamide-Doxorubicin) GC (Gemcitabine-Cisplatin) MVAC (Methotrexate-Vinblastine-Doxorubicin-Cisplatin) CM (Cisplatin-Methotrexate)

69 Mesane tümörlerinin tedavisinde kullanılan MVAC kemoterapisinin hayatı tehdit eden en önemli komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? Bulantı-kusmaya bağlı dehidratasyon ve elektrolit kaybı Böbrek yetmezliğine sebebiyet veren nefrotoksisite Ciddi mukozite bağlı mukozanın dökülmesi ve kanamalar Myelosupresyon ve sepsis Methotrexate’e bağlı epilepsi nöbetleri

70 Kombine Tedaviler (RT+KT)
Cisplatin 5-FU **Tümör hücrelerini radyasyona hassas hale getirir ve tümör hücre ölümünü sinerjistik olarak arttırır.

71 Radyoterapi + Kemoterapi
Cisplatin radyoterapinin etkisini arttırır Beraber verilme amacı, mikrometastazlar ve primer tümör kitlesinin aynı anda tedavisidir Bu kombinasyonda cevap CR %70-80 Lokal kontrol oranı %50

72 Figure 1For constructing the reservoir an ileal segment 54 cm long is isolated 25 cm proximal to the ileocaecal valve and bowel continuity restored with a 4-0 polyglycolic acid single-layer seromuscular running suture. The length of the ileum segment is measured with a ruler in portions of 10 or 15 cm along the border of the mesoileum without stretching the bowel. Irritation of the bowel and epidural anaesthesia with local anaesthetics should be avoided as this can increase smooth muscle tone and activity and 'shorten' the bowel, which will be too long after muscle relaxation. The distal mesoileum incision transects the main vessels, whereas the proximal mesoileum incision must be short to preserve the main vessels perfusing the future reservoir segment.

73 Figure 2The mesoileum window is closed with a 2-0 polyglycolic acid running suture including the mesoileum of the bladder substitute. At the mesoileum of the bladder substitute the sutures must be applied superficially, taking care to preserve the blood supply. Both ends of the isolated ileal segment are closed by a single-layer 4-0 polyglycolic acid seromuscular running suture. The distal end of the ileal segment, 40-44 cm long, is opened along its antimesenteric border.

74 Figure 3The ureters are spatulated over 1
Figure 3The ureters are spatulated over 1.5-2 cm and anastomosed by two 4-0 polyglycolic acid running sutures using the Nesbit technique. This is an end-to-side anastomosis to two longitudinal 1.5-2 cm long incisions along the paramedian antemesenteric border of the 12-14 cm long afferent tubular ileal segment. The ureters are stented with 7 F or 8 F catheters. To prevent dislocation of the catheters, a rapidly absorbable 4-0 polyglycolic acid suture is placed through both the ureter and catheter, 3-4 cm proximal to the anastomosis. This is tied very loosely in order not compromise the ureteric blood flow. The most distal peri-ureteric tissue is sutured to the afferent ileal segment to alleviate tension and to cover the anastomosis.

75 Figure 4The ureteric catheters are passed through the wall of the most distal end of the afferent tubular segment, where it is covered by mesoileum. This provides a 'sealed' canal in the reservoir wall when the ureteric splints are sequentially removed at 5-8 days after surgery. To construct the reservoir itself the two medial borders of the opened U-shaped distal part of the ileal segment are oversewn with a single seromuscular layer, using 2-0 polyglycolic acid running suture.

76 Figure 5The bottom of the U is folded over between the ends of the U, resulting in a spherical reservoir consisting of four cross-folded ileal segments.

77 Figure 6After closing the lower half of the anterior wall and part of the upper half, the surgeon's finger is introduced through the remaining opening to determine the most caudal part of the reservoir. A hole 8-10 mm in diameter is cut out of the pouch wall, outside the suture line, close to the mesoileum and 2-3 cm away from the edge that resulted from cross-folding the ileal segment. The outlet must be flat to the pelvic floor and not funnel-shaped, to prevent kinking

78 Figure 7Six 2-0 polyglycolic acid seromuscular sutures are placed between the hole in the reservoir and the edge of the membranous urethra. The two most posterior paramedian sutures are placed through Denonvilliers' fascia taking only 3-4 mm of the outer membranous urethra. The two most anterior sutures take very little of the urethra and pass through Santorini's plexus. The lateral two sutures take 3-4 mm of the outer urethra and only the edge of the mucosa. Placing the sutures through the edge of the intestinal and urethral mucosa assures perfect approximation, with good apposition of the seromuscularis of the reservoir to the sphincter muscle. This prevents interpositioning of intestinal mucosa between the muscle layers and thus diminishes the chance of anastomotic leakage. The tension of the anastomosis is taken up by Denonvilliers' fascia dorsally and the ligated Santorini's plexus ventrally. An 18 F urethral catheter is inserted before tying the six sutures, beginning with the most ventral sutures at the 1 and 11 o'clock position, followed by the sutures at the 3 and 9 o'clock position, and finally the two most dorsal sutures at the 5 and 7 o'clock position.

79 Figure 8Before completely closing the pouch a 10 F cystostomy tube is placed into the reservoir through the fat of the mesoileum. The reservoir is flushed to remove any clots and checked for leakage

80

81

82 Case Presentation 55 y/o otherwise healthy male smoker presented to an outside ER with flank pain and hematuria. IVP revealed large filling defect but no hydronephrosis Cystoscopy is normal but urine cytology shows malignant transitional cell epithelium CT scan reveals large renal mass Nicolls

83 Bone scan, Chest x-ray negative Creatinine 0.9 PET Scan:
Confirms renal mass with solitary nodal metastasis Nicolls

84 Nephroureterectomy and node dissection performed revealing transitional cell carcinoma:
Renal Mass (kidney bivalved) Nicolls

85 Patient underwent 3 cycles of CMV chemotherapy
No evidence of disease 2 years later Nicolls

86

87

88

89

90

91