Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık."— Sunum transkripti:

1 KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim Programı Radisson Blu Otel Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran Mayıs Cumartesi 14:45 – 15:15

2

3 Yüzeysel mesane kanseri MESANE KANSERLERİNİN: % KİOMK KİOMK’un% 70’i Ta % 20’si T1 % 10’u Cıs Sadece TUR ile 5 yıl içinde % 30 – 80 Nüks % İlerleme Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK) EAU Kılavuzu, 2014

4 Ürotelyal karsinom histolojik derecelendirme 1973 WHO / 2004 WHO - ISUP

5 Düşük malinite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi Mac Lennan GT. Eur. Urol. 51: 889, 2007.

6 Kötü prognozlu varyantlar F Mikropapiller F Nested F Plazmositoid F Sarkomatoid F Skuamöz

7 CIS F Yassı F Yüksek Dereceli F Non - invaziv F Sistoskopide atlanabilir F İnflamasyonla karışabilir

8 WHO 1973 ve WHO/ISUP 2004 Sınıflandırmasının İlerleme İle İlişkisi WHO (%) İlerlemeWHO/ ISUP(%) İlerleme 45 ay90 ay45 ay90 ay Papilloma5.200Papilloma2.200 G LMP G Düşük Grade G Yüksek Grade Samaratunga H ve Epstein JI. Urology 60,315,2002

9 TEDAVİ F Transuretral rezeksiyon (TUR) F İntravezikal tedavi –Kemoterapi –İmmunoterapi F Radikal sistektomi?

10 Sistoskopi / TUR F Amaç doğru tanıyı koymak ve görülebilen tüm tümör dokularını rezeke etmek –Dikkatli bimanuel muayene –Tüm uretra incelenerek giriş –Tüm mesane ürotelyumunun inspeksiyonu –Prostatik uretra biyopsisi (endike ise*) –Soğuk kap biyopsi (endike ise*) –Tümörün rezeksiyonu

11 TUR F Tümör tabanı ve detrusor mutlaka olmalı F Aşırı koterizasyondan kaçınılmalı F Palpabl lezyonlarda işlem sonrası bimanuel muayene tekrarı F Patoloji formunun uygun şekilde doldurulması F Biyopsi ve rezeksiyon materyalinin ayrı ayrı gönderilmesi

12

13 Random biyopsi? F Pozitif üriner sitoloji, görünürde tümör yok F Üst sistem mutlaka taranmalı F Bu hastalarda fotodinamik tanı (floresan sistoskopi) faydalı

14 Floresan Sistoskopi F 5-aminolaevulinic acid (ALA) veya hexaminolaevulinic acid (HAL) F Mor ışık F Duyarlılık yüksek (%92) ancak özgüllük düşük (%63) –İnflamasyon –Geçirilmiş TUR –BCG

15 Prostatik Uretra Biyopsisi  Trigon / mesane boynunda tm  Multiple tm  CIS  Şüpheli görünüm

16 TUR Komplikasyonları  Perforasyon  Sepsis  Kanama  Ölüm

17 Patoloji Raporu  Lokasyon  Her lezyon için Grade  T evresi  CIS varlığı?  Spesimende kas varlığı?  Lenfovasküler invazyon?  Sıradışı histolojik bulgu?

18 DEHK’da Re - TUR İlk ve Tekrar TUR Arasında Tümör Evresinin Karşılaştırılması Tekrar TUR n. (%) İlk TURn. T0 Ta/Tis T1 T2 Tis 20 6 (30) 8 (40) 4 (20) 2 (10) Ta 18 5 (28) 7 (39) 5 (28) 1 ( 5) T (22)15 (26) 14 (24) 16 (28) Kas (26) 11 (31) 10 (29) 5 (14) Kas (17) 4 (17) 4 (17) 11 (49) Total (75%) Rezidiv Tm (+) 19 (%26) pT2 Herr H.: J. Urol. 162: 74, 1999

19 Re-TUR Endikasyonları Aşağıdaki Durumlarda 2-6 Haftada Re-TUR Yapılmalıdır - İnkomplet TUR. - Spesimende kas olmaması (TaG1 tm’ler ve primer CIS hariç) - Tüm T1 tümörler - Tüm G3 tümörler (Primer CIS hariç)

20 Nüks / İlerleme Tahmini ve Risk Gruplarının Belirlenmesi* Sylvester RJ, Eur Urol. 49: 466, *Ta ve T1 tm

21 EAU Risk Grupları Risk GrubuÖzellik Düşük RiskPrimer, soliter, Ta, G1 (LG), < 3 cm, CIS negatif Orta RiskDüşük veya yüksek risk grubuna girmeyen tümörler Yüksek RiskAşağıdakilerden herhangi biri: T1 G3 (HG) CIS Multipl ve rekürren ve > 3cm Ta G1G2 tümörler* (*Tüm bu şartlar bulunmalı) CIS = İn-situ karsinom LG =Düşük dereceli HG = Yüksek dereceli

22 Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, Farklı Risk Grupları Tarifleri (EAU, FICBT, NCCN, AUA)

23 Adjuvan tedavi  İntravezikal kemoterapi  Erken Tek Doz Tedavi  Uzun dönem  İntravezikal immunoterapi

24 * Intravezikal Kemoterapi Kontrendikasyonları (Gr. C) İntra/ekstra peritoneal mesane perforasyonu, İrrigasyon gerektiren kanama. * Mutlak BCG Kontrendikasyonları (Gr. C) TUR’dan sonraki ilk 2 hafta, Travmatik kateterizasyon, Makroskopik hematüri, Semptomatik üriner enfeksiyon. Romatoid Artrit için Remicaid (TNF Blokeri) Kullanımı Yaşlı veya immunosuprese hastalar EAU İntravezikal Tedavi Kontrendikasyonları

25 İntravezikal Kemoterapi Erken Tek Doz Tedavi (ETDT) - TUR’dan sonra yüzen canlı kanser hücrelerini yok ederek implantasyonu önlemek, - Rezeksiyon alanındaki rezidiv tm ablasyonu yapmak, - Gözden kaçmış olan küçük tümörlerin ablasyonunu yapmak. - Tercihen TUR’dan sonra ilk 6 saat içinde ama mutlaka 24 saat içinde. - Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin. Soloway MS, Cancer. 46: 1158, Oosterlinck W, J Urol, 149: 749, 1993.

26 İntravezikal Kemoterapi Erken Tek Doz Tedavi (Meta-analiz) * n= 1476, Ta-T1, Tek veya Multipl Tm (7 Randomize Çalışma) TUR (n= 728) vs TUR + Tek Doz Kemoterapi (n= 748) * Ortanca Takip: 3,4 yıl. * İlaç: MMC, Epirubicin, Thiotepa, Pirarubicin. Nüks (%)TURTUR+Kemo. 48,4 36,7 (%11,7)OR: 0.61 (%39; p<0,0001) Tek TmMultipl Tm Nüks (%)35,8 65,2 SONUÇ: - Tek doz kemo. nüksü anlamlı derecede düşürür. - Ancak multipl tümörlerde tek başına yetmez. Sylvester ve ark, J Urol. 171: 2186, 2004

27 Tedavi etkinliğini artırıcı yöntemler  Hipertermi / EMDA  Umut verici veri var ancak kanıt yetersiz  İdrar pH’sı  Sıvı kısıtlaması  Uzun süreli uygulama?

28 İntravezikal Kemoterapi * Mitomycin-C (20, 30, 40 mg/20-40 ml SF, 6 hafta sonra ayda bir) (1). * Epirubicin (50 mg/50 ml SF, 6 hafta sonra 3., 6., 12., 18., 24., 30. ve 36. aylarda 3 er hafta toplam 27 doz; BCG idame gibi) (2). *Doxorubicin, mg / ml SF içinde (9, 10). *Valrubicin (800 mg 6 hafta): BCG refrakter olgularda (3). * Gemcitabine (500, 1000, 2000mg / ml SF, haftada 2 kez 3 hafta, ya da haftada 1 kez 6 hafta sonra ayda 1 kez 10 ay): BCG refrakter olgularda, tek doz için uygun değil (4, 5). * Thiotepa: Küçük moleküllü (186 Dalton), emilimi fazla olduğu için max. %54 myelosupresyon (6), sekonder lösemiye yol açıyor (7). * Docetaxel (75mg – 0.75 mg/ml haftada 1 kez 6 hafta): BCG refrakter olgularda Faz I-II çalışmalar (8, 11). (1) Eur Urol 56:247, (2) Eur Urol. 57(5):766, (3) J Urol 163(3): 761, (4) Eur Urol. 56:495, (5) Cancer. 116(8):1893, (6) JAMA. 244(18): 2065, (7) J Urol. 138:402, (8) Urology. 75(1):134, (9) J Urol. 131(1): 43, (10) Can Chem Pharma. 11 Suppl: S69, (11) BJUI. 104: 1098, 2009.

29

30 İntravezikal Tedavi Uzun Dönem Adjuvan Tedavi - Nüks / Tekrarlama (“rekürrens”) ve ilerleme (“progresyon”) oranlarını düşürmek için. - Özellikle yaygın CIS olanlarda TUR’dan sonra kalmış olabilecek rezidüel kanserin tedavisi için. - İndüksiyon ve idame şemaları vardır.

31 İntravezikal İmmunoterapi (BCG)  Bacillus Calmette – Guerin  Tekrarlamayı önlemede TUR’a ve TUR + kemoterapiye göre üstün (LE:1a)  İndüksiyon (6 hafta) ve idame şemaları mevcut  18 haftada 10 doz – 3 yılda 27 doz  İdame ile daha iyi sonuç

32 İntravezikal İmmunoterapi (BCG)  İntravezikal kemoterapiye göre daha yaygın istenmeyen etki (<%5)  Toksisite durumunda tedaviyi kesmek yerine doz azaltılması öneriliyor (1/3)  Suşlar arasında belirgin fark yok

33 İntravezikal İmmunoterapi (BCG) Hangi hastaya?  Düşük riskli tümörler için aşırı tedavi  Orta riskli hastalarda kemoterapi ile kar/zarar hesabı?  Yüksek riskli ve RS yapılmayan hastalar için en iyi seçenek

34 Örnek Sistoskopi ve BCG İdame Tedavisi Şeması

35 İntravezikal BCG vs Diğer (Tm İlerlemesi-Meta-analiz) Sylvester J ve ark. J Urol. 168: 1964, Sonuç: - BCG kasa invaziv ilerlemeyi anlamlı oranda düşürür (p = 0,001). - BCG Orta ve yüksek riskli hastalarda iyi seçenek, CIS için en iyi tedavidir.

36 BCG vs MMC İlerleme - Ta, T1 DEHK(9 Faz III Çalışmanın meta-analizi) Ortanca Takip 26 ay. BCG n = 1277 MMC n = 1133 Grubun Tümünde İlerleme BCG% 7,67MMC % 9,44OR = 0,77 p = 0,081. BCG İdame Verilen 5 ÇalışmaOR = 0,66 p = 0,02 BCG İdame Verilmeyen 4 ÇalışmaOR = 1,16 p = 0,612 Sonuç: İdame Şemasında verildiğinde BCG ilerlemeyi MMC’den anlamlı oranda daha fazla önler. Böhle A ve ark. Urology. 63: 682, 2004.

37 MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz) * MMC vs BCG (Endüksiyon / İdame) etkinliği 9 Randomize Çalışma Takip Ortanca 4,4 yılNüks n=2820 (MMC n=1383; BCG n=1437) İlerleme n=1880 (MMC n=830; BCG n=1050) Malmström P-U, Eur Urol 56: 247, Sylvester RJ ve ark., J Urol 2002;168:1964

38 MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz) Malmström P-U, Eur Urol. 56: 247, Nüks İlerleme SONUÇ: - BCG İdame şemasında verildiğinde nüksü önlemede MMC’den iyi. - İlerleme, genel sağ-kalım, HÖS açısından fark yok.

39 Nüks İlerleme Epirubicin vs BCG EORTC çalışması SONUÇ: 1. Nüks, genel sağkalım, hastalığa bağlı ölüm açısından BCG daha iyi. 2. İlerleme açısından fark yok. Slyvester RJ, Eur Urol May;57(5):

40 (%) Seri / yıl n. Takip (Ay) Nüks İlerleme Pfister (1995) Lebret (1998) Brake (2000) Patard (2001) Kulkarni (2002) Bogdanovic (2002) Peyromaure (2003) Shanin (2003) Manoharan M., Soloway M. :UCNA. 32:133, 2005 T1G3 Hastalarda TUR+BCG

41 CIS Tedavisi  Tek başına TUR yetersiz  İnvaziv kanser gibi davranılmalı  Radikal sistektomi? (%40-50 hasta için aşırı tedavi)  BCG idame?

42 İntravezikal Tedavi Başarısızlığı  Kemoterapi sonrası rekürrenste BCG etkili  BCG sonrası rekürrenste tekrar BCG? Sistektomi?  EAU kılavuzlarında algoritma mevcut

43 KİOMK’da Radikal Sistektomi Neden?  T1 tümörlerde RS spesimenlerinde %27-51 evre yükselmesi (upstaging)  Kanıtlı KİOMK olanlarda kasa invazyona ilerleme  Yüksek riskli KİOMK hastaları arasında erken sistektomi olanların sağkalımı daha iyi

44 KİOMK’da Radikal Sistektomi Kime?  En yüksek riskli gruba  Risk, morbidite ve yaşam kalitesi göz önüne alınmalı

45 En Yüksek Risk  T1G3 + CIS  T1G3  Rekürren  Multiple  Büyük  Sıradışı histolojik bulgu (kötü prognozlu varyantlar)  BCG dirençli DEHK  LVİ

46 EAU Risk Gruplarına Göre EAU Tedavi Önerileri Risk GrubuTarifTedavi Önerisi Düşük RiskPrimer, soliter, Ta, G1 (LG), - ETDT < 3 cm, CIS negatif. Orta RiskDüşük veya yüksek risk - ETDT’yi takiben grubuna girmeyen tümörler.1 yıl tam doz İV BCG veya 1 yıl İV kemoterapi Yüksek RiskT11-3 yıl tam doz İV BCG veya G3sistektomi (en CISyüksek risklilerde) Multipl ve rekürren ve > 3cm Ta G1G2 tümörler. En Yüksek T1G3+CIS, Rekürren T1G3 ve/veya- Sistektomi düşünülmeli. Risk Tümörlermultipl ve/veya büyük T1G3, mikropapiller DEHK. BCG Dirençli DEHK- Sistektomi önerilir.

47 Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, Risk Gruplarına Göre IBCG Tedavi Önerileri Risk GrubuTarifTedavi Önerisi Düşük RiskSoliter, PrimerETDT Ta (LG) Orta RiskMultipl veya rekürrenİV BCG idame veya İV Kemoterapi Tümörler (LG) Yüksek RiskT1 ve/veya G3 ve/veya CISİV BCG İdame

48 Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, Risk Gruplarına Göre AUA Tedavi Önerileri

49 Tedavi risk gruplarına göre uygulanmalıdır. (Gr. A) Düşük, orta risk tümörlerde erken tek doz tedavi (ETDT) yapılmalıdır. (Gr. -) Düşük risk Ta tümörlerde ETDT adjuvan olarak yeterlidir. (Gr. A) Orta risk Ta, T1 tümörlerde ETDT’yi takiben 1 yıl BCG veya kemoterapi. (Gr. A) Yüksek riskli hastalarda 1-3 yıl tam doz BCG. (Gr. A) Tümör ilerlemesi için en yüksek grupta olanlara hemen sistektomi. (Gr. C) Prostatik üretra CIS olanlarda TUR-P + İV BCG seçenektir. (Gr. C) Optimal kemoterapi şeması ve süresi net değildir, fakat <1 yıl olmalı. (Gr. C) Kemoterapi ilaca uygun pH’da verilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalı.(Gr. B) İnstillasyon süresi 1-2 saattir. (Gr. C) EAU Kılavuzu Tedavi Önerileri

50 Sabrınız için teşekkürler…


"KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları