NEFROLOJİ VAKA SUNUMU.

... konulu sunumlar: "NEFROLOJİ VAKA SUNUMU."— Sunum transkripti:

1 NEFROLOJİ VAKA SUNUMU

2 Şikayeti: Karın ağrısı
F.Ç 35 y Kadın Ev hanımı Bursa’da yaşıyor. Şikayeti: Karın ağrısı Hikaye: Daha önce 2 canlı doğum öyküsü olan hasta 3. gebeliğini planlamadan önce doktora başvurmuş yapılan muayenede hipertansiyon saptanmış İndapamid başlanmış.Takiben 1 ay sonra hamile kalan hasta ilacını kullanmış fakat takibe gitmemiş. 5. ayın sonunda bulantı ve kusması başlayan hastanın yapılan incelemesinde kan basıncı 160/100 saptanarak hasta alfa metil dopa ile takibe alınmış.Gebeliğin 36. haftasına kadar ek bir medikal sorunu olmayan hastanın aniden başlayan epigastrik bölgeye lokalize künt vasıflı ağrısı, aynı zamanda ense kökünden başlayıp öne doğru yansıyan zonklama tarzında şiddetli baş ağrısı ve mide bulantısı olduğu için hasta acil servisimize başvurmuş.

3 Özgeçmiş: Kemik operasyonu (Pot absesi ?) Sol nefrektomi (Operasyon esnasında yanlışlıkla renal hasarlanma sonrası) Soygeçmiş: Özellik yok Alışkanlıklar: Özellik yok

4 Fizik muayene Genel durum iyi. Şuur açık.
Oryantasyon ve kooperasyon tam. Ateş: 36,7C NDS: 120 v/dk TA: 180/110 mm/Hg S1 doğal S2 sert. Ek ses,üfürüm yok. Bilateral akciğer sesleri doğal. Ral- ronküs yok. Operasyon skarı (+) Epigastrik hassasiyet mevcut. Organomegali gebelik nedeniyle değerlendirilemedi. Ense sertliği, patolojik refleks yok.

5 Kanama parametreleri :
LABORATUVAR: Biyokimya: Glu: mg/dl AST:171 UI/L Üre: mg/dl ALT:114 UI/L Cr: 1, mg/dl T.Bil: 7,23 mg/dl Na: meq/l D.Bil:4,37 mg/dl K: 4, meq/l LDH: UI/L Ca:7, mg/dl Hemogram: WBC:11600/ mm3 RBC: 3,72 Hb :11,6 gr/dl Hct : 34 Plt :82,000/mm3 MCV:89 fL Periferik Yayma: % 70 Parçalı % 25 Lenfosit % 4 Monosit % 1 Bazofil Anisistoz (+) Polikromazi(+) Her alanda ; 3-4 fragmente eritrosit, 5-6 Trombosit Tam İdrar Tahlili : Dan: Eritrosit pH: 7, Lökosit Glu: (-) Squamöz epitel Keton: 40 Bilurubin: ++ Ürobilinojen > 8,00 Protein: >300 Kanama parametreleri : PT:12,3 sn INR:1,1 Aktivite: %89 aPTT:27,8 sn

6 TANI Süperimpoze preeklamsi Eklempsi HELLP sendromu HT + Sepsis+ DİC

7 Klinik Seyir Daha öncesine ait hipertansiyon öyküsü olan hasta acil servise başvurduğunda hipertansiyon, proteinüri, trombositopeni ve transaminazlarda yükseklik saptanmış. Hasta da süperimpoze preeklamsi + HELLP sendromu düşünümüş. MgSO4 başlanan hasta gebeliğin terminasyonu ya da doğum açısından Kadın-Doğum ABD tarafından değerlendirilmiş. Yapılan Jinekolojik USG de makat prezentasyonu saptanan hasta sezeryan ile doğurtulmuş.1550 gr, APGAR (7-9), kız bebek dünyaya gelmiş.

8 28.02.2007 Post-op 1. gün hastanın diürezinde kısıtlanma ve
derin anemisi gelişmiş. Aldığı: 2300 cc Çıkardığı: 450 cc WBC:13000 Hb:6,5 Plt:88000 ALT: 449 İ.Bil: 3,46 Üre: 68 Cr: 2,2 AST: 11 T.Bil: 7,2

9

10

11

12 Hb düzeyi 6,5 gr/dl kadar gerilemiş,Trombosit düzeyi
88,000 düzeyindeymiş. İntraabdominal kanama düşünülen hastaya acil Abdominal USG çekilmiş. USG ile batın içinde serbest ya da loküle sıvıya rastlanmamış, sol böbrek demonstre edilememiş, sağ böbrekte grade l-II ekojenite artışı saptanmış, toplayıcı sistem doğalmış. Hematoloji konsültasyonu: Destek tedavi önerilmiş. Santral venöz kateter takılan hastanın CVP değeri 1 cm/su ölçülmüş. Hastaya sıvı resüstasyonu ve eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılmış.

13 Doğumdan sonra hastanın kan basıncı 140/90 mm/Hg düzeylerinde ve regüle seyretmiş. Hastanın infüzyonu sonlandırılmış oral alfametil-dopa ile idame edilmiş. Hastanın santral venöz basıncı sıvı resüstasyonu ile +7 cm/su seviyesine geldiğinde diüretik başlanmış. Hastanın bu dönemde takipnesi gelişmiş. Solunum frekansı 38/dk. Akciğer sesleri doğal. Direkt grafide özellik yok.

14 Hipokarbi,hipoksisi olan hasta pulmoner emboli
Arteryal kan gazı: pH:7,36 pO2: 63 pCO2: 21 HCO3: 14 Hipokarbi,hipoksisi olan hasta pulmoner emboli açısından değerlendirilmiş. Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi: P.emboli açısından düşük olasılıklı Göğüs hastalıkları konsültasyonu: Emboli düşünülmemiş. WBC:16000 Hb:7 Plt:79000 T.Bil: 16,5 İ.Bil: 6,45 Üre: 98 Cr: 3,4 AST: 12 ALT: 705

15 Aynı gün hastanın diürezinde diüretik infüzyonuna
rağmen artış olmadı. Akşam saatlerinde nefes darlığı gelişen hastanın bilateral akciğer bazalinde inspiryum sonunda ince ralleri mevcuttu. CVP 15 cm/su olarak ölçüldü.Tekrarlanan kan gazında metabolik asidoz saptandı.

16 Hipervolemi düşünülen hastanın diürezinin olmaması ve Asidozuda göz önüne alınarak hasta acil hemodiyalize alındı. Diyaliz sonrası hasta rahatladı. CVP 2 cm/su seviyesine indi. Diürezinin olmaması nedeniyle 2. gün hasta tekrar diyalize alındı. Diyaliz sırasında hasta da konvülzyon gelişti,eklamptik nöbet, intrakranial patoloji açısından nöroloji ile konsülte edildi. Acil Kranial BT: Özellik yok Nöroloji Konsültasyonu: Metabolik ensefalopati düşünülmüştür.EEG önerilir.

17 Hasta kadın doğum kliniğinden devir alındı. 38,6C ateş yüksekliği olan hastanın cerrahi yara yerinde akıntı ve hematom saptandı. Hastanın dikişleri açılarak bu şekilde takibe alındı. Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu: Meronem tedavisine + vankomisin eklenmesi önerildi. Ateş yanıtı alınan hastanın, kültürlerinde henüz üreme olmadı.

18 Günlük diürezi 80-100 cc civarında olan hasta
Günlük diürezi cc civarında olan hasta halen hemodiyalizle renal replasman tedavisi almaktadır. WBC:33000 Hb:10,5 Plt:89,000 ALT: 168 PT:18 aPTT :35 INR:1.6 T.Bil: 18,5 Üre: 70 Cr: 2,7 AST: 934 İ.Bil: 5

19 Kanama parametreleri : PT:18 sn INR:1,6 Aktivite: %48 aPTT:35 sn
LABORATUVAR: Biyokimya: Glu: mg/dl AST:562 UI/L Üre: mg/dl ALT:108 UI/L Cr: 3, mg/dl T.Bil: 10 mg/dl Na: meq/l D.Bil:8 mg/dl K: 3, meq/l Fibrinojen: 5,1 Ca:7, mg/dl D-Dimer: 6561 Hemogram: WBC:42200/ mm3 RBC: 2,2 Hb :6,9 gr/dl Hct : 19 Plt :96,000/mm3 MCV:87 fL Kanama parametreleri : PT:18 sn INR:1,6 Aktivite: %48 aPTT:35 sn

20 GEBELİK VE HİPERTANSİF HASTALIKLAR SINIFLAMA
GEBELİĞİN NEDEN OLDUĞU HİPERTANSİYON (PIH) PREEKLAMPSİ HAFİF ŞİDDETLİ EKLAMPSİ KRONİK HİPERTANSİYON KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ PREEKLAMPSİ GEÇİCİ HİPERTANSİYON HELLP SENDROMU ACOG, 1972 / NIH, 1990

21 KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ PREEKLAMPSİ
Kronik hipertansiyon ve 20.hf önce proteinürisi olmayan gebede, 20.haftadan sonra başlayan proteinüri ( > 0.3 gr / 24 saat ) Kronik hipertansiyon ve 20.haftadan önce proteinürisi olan gebede proteinüride ani artış kontrol altındaki TA ani artış trombositopeni ( < h/ mm3) SGOT, SGPT artış

22 HELLP sendromu Tüm gebelerin % 0.2-0.6 PIH olgularının % 4 -12
Sınıflama Parsiyel, Total Klas 1 (tromb < h/mm3), Klas 2 (tromb < h/mm3), Klas 3 (tromb < h/mm3) Padden, Am Fam Physician,1999

23 HELLP SENDROMU H= HEMOLİZ EL= KARACİĞER ENZİM YÜKSEKLİĞİ
LP= DÜŞÜK TROMBOSİT SAYISI

24 Tanıda Kullanılan Lab. Değerleri
Anormal periferik yayma ile saptanan hemoliz; artmış bilirubin (>1,2 mg/dl), artmış LDH (>600 Ü/L) Artmış KC enzimleri (SGOT>70 Ü/L) /mm3 ve altında trombosit sayısı

25 Patofizyoloji İntravasküler trombosit aktivasyonu
Mikrovasküler endotelyal hasar TXA2 ve Seratonin salınımı artışı Prostasiklin üretiminin azalması Vazospazm

26 Böylece sadece doğum tarafından kırılabilen kısır bir döngü meydana gelir

27 Trombositopeni Yapılan Kİ. çalışmalarında megakaryositlerde artış gözlenmiştir. Vasküler endotelyal hasara ve prostasiklin azalmasına bağlı artan trombosit aglütinasyonu, TXA2 artışına bağlı artan trombosit agregasyonu, bu hastalardaki şiddetli trombositopeninin nedenidir.