Dr. Mutlu Arat Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

... konulu sunumlar: "Dr. Mutlu Arat Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Dr. Mutlu Arat Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Nütrisyonel Anemiler Dr. Mutlu Arat Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

2 DEA FA eksikliği Vit B12 eksikliği Hematopoez Anemi nedir?
Dünyada ve Ülkemizde Anemi Problemi Anemi sınıflandırması Nütrisyonel anemi nedenleri DEA FA eksikliği Vit B12 eksikliği Anemilerde tanısal yaklaşım AÜTF HBD MA 03/06

3 Poikilositoz AÜTF HBD MA 03/06

4 AÜTF HBD MA 03/06

5 Kırmızı Küre Üretimi KK Üretim Döngüsü EPO Kemik İliği Renal Doku O2
Algılayıcı KK Üretim Döngüsü Retikülosit Olgun Kırmızı Küre AÜTF HBD MA 03/06

6 AÜTF HBD MA 03/06

7 AÜTF HBD MA 03/06

8 AÜTF HBD MA 03/06

9 AÜTF HBD MA 03/06 N Engl J Med 1999;341:

10 AÜTF HBD MA 03/06 Nat Rev Genet 2000;1:

11 Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98: 8160-8162.)
AÜTF HBD MA 03/06 Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98: )

12 Eritropoez için gerekli faktörler
1. Eritropoietin 2. Fe 3. Vitamin B12 (siyanokobalamin) 4. Folik Acid (folat) 5. Ascorbik asid (Vitamin C) 6. Piridoksin (Vitamin B6) 7. Aminoasit AÜTF HBD MA 03/06

13 Eritropoezin düzenlenmesi
EPO KK yapımını 3 yolla artırır Pronormoblast yapımını artırır Normoblast evresinden geçişi hızlandırır Retikülositlerin erken salınımını sağlar AÜTF HBD MA 03/06

14 AÜTF HBD MA 03/06

15 KANSIZLIK (ANEMİ) Anemi (Kansızlık) hemoglobin miktarının yaş ve cinsiyete göre Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen kriterlerin altında kalmasıdır. erişkin E<13 g/dL, K<12 g/dL 6 ay ile 6 yaş arası Ç<11 g/dL 6-14 yaşlarda <12 g/dL En sık rastlanan anemi türleri demir eksikliğine bağlı anemi Folik asit eksikliğine bağlı anemi Vitamin B-12 eksikliği anemisi AÜTF HBD MA 03/06

16 Anemi asla bir hastalık tanısı değildir, bir bulgudur.
AÜTF HBD MA 03/06

17 ANEMİ İÇİN MAKSİMUM DÜZEYDEKİ HEMOGLOBİN VE HEMATOKRİT DEĞERLERİ
Çocuklara (yıllara göre yaş) Hemoglobin Konsantrasyonu Hematokrit 1-2 2-5 5-8 8-12 11.0 g/dL 11.1 g/dL 11.5 g/dL 11.9 g/dL 32.0 % 33.0 % 34.5 % 35.4 % Erkekler(yıllara göre yaş) 12-15 15-18 18 ve üstü 12.5 g/dL 13.3 g/dL 13.5 g/dL 37.3 % 39.0 % 39.9 % Kadınlar(yıllara göre yaş) 12.0 g/dL 35.9 % 35.7 % AÜTF HBD MA 03/06

18 AÜTF HBD MA 03/06

19 AÜTF HBD MA 03/06

20 AÜTF HBD MA 03/06

21 Geneva, World Health Organization, 1992 (Document WHO/NUT/MCM/92.2).
AÜTF HBD MA 03/06 Geneva, World Health Organization, 1992 (Document WHO/NUT/MCM/92.2).

22 Sınıflandırma Relatif/Mutlak İzole/Diğer dizilerde değişiklikler
Kalıtsal/Edinsel Gelişim hızına göre I.Akut (hemoraji, hemoliz) II.Kronik (diğerleri) AÜTF HBD MA 03/06

23 Sınıflandırma Oluşum mekanizmasına göre Kan kaybına bağlı
Kemik iliğinde yapım azlığına/bozukluğuna bağlı Kemik iliği dışında yıkım/tutulum artışına bağlı Eritrosit indekslerine göre Mikrositik, normositik, makrositik AÜTF HBD MA 03/06

24 Demir Eksikliği Anemisi
Tanım olarak düşük miktarda demire bağlı olarak kanın kırmızı hücrelerindeki azalmadır. Kansızlığın en sık görülen şekli budur. Demir, kanda oksijen taşıyan pigment olan hemoglobinin önemli bir parçasıdır. Demir eksikliğinin nedenleri : Diyette az miktarda alınma, Vücut tarafından az miktarda emilimi Kronik kanamalar (ağır adet kanaması dahil) Yüksek risk grubu doğurganlık çağında olan ve adet dönemi nedeniyle kan kaybı olan kadınlar demir ihtiyacı artmış gebe veya emziren kadınlar, çocuklar ve diyetinde yeterli oranda demir bulunmayan kişiler AÜTF HBD MA 03/06

25 Demire bağlı aneminin kendine özel bulgular nelerdir ?
Yiyecek dışındaki şeylere istek. Örneğin: toprak, buz, kireç taşı, nişasta gibi… Ağız kenarında ve tırnaklarda çatlaklar Tırnaklarda biçimsizlik: kaşık biçimi almaları gibi… Tahriş olmuş dil AÜTF HBD MA 03/06

26 AÜTF HBD MA 03/06

27 Demir Eksikliği Anemisi
Günlük demir gereksinimi ve kaybı ne kadardır? Günlük demir gereksinimi 1-3 mgr. kadardır. Hangi besinler demir açısından zengindir? Kırmızı et, karaciğer, balık, kuru üzüm ve yumurta sarısı demir açısından zengin gıdalardır. Un, ekmek ve tahıllar demir ile zenginleştirilmiş olabilir. AÜTF HBD MA 03/06

28 AÜTF HBD MA 03/06

29 Artmış demir gereksinimi
Özellikle düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde, adölesan devresinde gebelik ve emzirme dönemlerinde olmaktadır. Gebelikte hafif demir eksikliği olması anne karnındaki bebeği etkilememekte, ancak orta veya ağır demir eksikliği olan annelerin bebeklerinde demir eksikliği anemisi gelişebilmektedir. AÜTF HBD MA 03/06

30 Kan Kaybı Erişkin hastalarda > çocukluk yaş grubu
mide ülseri barsak kanserleri NSAID kullanımı Çocuklarda inek sütü verilmesi inek sütü ile yapılan mamalar nedeni ile sıklıkla demir eksikliği gelişmektedir. İnek sütünde demir içeriği azdır ve barsaklardan kanamaya da yol açar Barsak kurtları kıl kurdu ve solucanlar demir eksikliğine yol açmaz ancak kancalı kurtlar barsaklardan kanamaya neden olur Kanama Diatezi von Willebrand hastalığı Hemofili AÜTF HBD MA 03/06

31 Folik Asit Eksikliği Folik Asit Eksikliğine Bağlı Anemi
Folik asitin emilimini ve metabolizmasını etkileyen en önemli madde alkoldür. Ayrıca keçi sütü ile beslenmekte folik asiti düşürür. Bağırsak hastalıkları Kanser için alınan çeşitli ilaçlar ve anti epileptikler Folik Asit Eksikliğine Bağlı Aneminin kendine özgü bulguları nelerdir ? İshal Depresyon Şişmiş ve kırmızı bir dil AÜTF HBD MA 03/06

32 Vit B12 Eksikliği Vitamin B-12 Eksikliği Anemisi
B-12 vitamininin emilimi mide de gerçekleşir. Bu Aneminin kendine özgü bulguları ? Eller ve ayaklarda ürperme Bacaklarda, ayaklarda ve ellerde duyu kaybı Sarı ve mavi renklerle ilgili olarak renk körlüğü Şişmiş ağrıyan ve yanan bir dil Kilo kaybı Kararmış cilt İshal Düzensizlik Depresyon Entellektüel fonksiyonların azalması AÜTF HBD MA 03/06

33 AÜTF HBD MA 03/06

34 AÜTF HBD MA 03/06

35 AÜTF HBD MA 03/06

36 HASTAYA YAKLAŞIM Anamnez Fizik inceleme Öz geçmiş Soy geçmiş
Sistem Sorgusu Pozitif Bulgular/Değerlendirme/Ön Tanı Tetkik ve Tedavi Planı Laboratuvar incelemeler Tanıya yönelik invaziv girişimler AÜTF HBD MA 03/06

37 ÖYKÜ Muhtemel Tanı Muhtemel herediter olmayan anemi
Kalıtsal hemolitik anemi-kemik iliği hipoplazisi Kronik hemolitik anemi,Karaciğer hastalığı Herediter hemolitik anemi K.İ hipoplazi,Folat eksikliği B12 eksikliği Fe eksikliği Kronik hastalık anemisi KBY ye sekonder anemi Bilinen normal tam kan değerleri Çocukluktan beri bilinen anemi Splenektomi,safra taşı,sarılık Ailede safra taşı,sarılık,splenektomi öyküsü Kötü diet,malnütrisyon,ciddi alkolizm Parestezi,dengesizlik,mental statusda bozulma Gastrektomi,iliektomi,kronik malnutrisyon Kronik gastrit,P.Ü,ASA-NSAID kullanımı,melena menoraji,epistaksis,gastrektomi Kronik immunolojik,romatolojikhast,infeksiyon,malinite Azalmış idrar AÜTF HBD MA 03/06

38 Hemolitik anemi(intravaskuler hemoliz)
ÖYKÜ Kahverengi idrar Yeni başlayan enfeksiyon,kanama diatezi Mesleksel/çevresel toksin maruziyeti İlaçlar Kanser KT(yeni) Kanser KT (Eski) MUHTEMEL TANI Hemolitik anemi(intravaskuler hemoliz) K.Hipoplazi/aplazi,Lösemi,MDS,Myelofitizis İlaçla indüklenen hemolitik anemi Oksidanla indüklenen hemolitik anemi(G6PD eksikliği) K.İ supresyonu Kanser aplazi/hipoplazi, megaloblastik anemi MDS, Akut lösemi AÜTF HBD MA 03/06

39 Öykü Sorgulama Anemi ile ilgili belirtiler ve bunların gelişim hızı
Halsizlik, Çabuk yorulma, Kaslarda güçsüzlük, Çarpıntı, Nefes darlığı, Baş ağrısı, baş dönmesi Uykuya eğilim, Göğüs ağrısı İştahsızlık AÜTF HBD MA 03/06

40 Süreç & Yakınma & Hb Düzeyi
Zaman AÜTF HBD MA 03/06

41 Öykü/Sorgulama I/IV Kan kaybı Hematemez, melena, hematokezya Hematüri,
Epistaksis, hemoptizi Menoraji, metroraji Operasyon/doğumda kanama AÜTF HBD MA 03/06

42 Öykü/Sorgulama II/IV Kanama eğilimi Travma sonrasında kanama
Spontan peteşi, ekimoz Hemartroz Menoraji, menometroraji AÜTF HBD MA 03/06

43 Öykü/Sorgulama III/IV
İlaç/toksinler Alkol İlaçlar (halen kullanılanlar, önceden kullanılanlar) Ortamda karşılaşılanlar (halen, geçmişte, işte, evde) AÜTF HBD MA 03/06

44 Öykü/Sorgulama IV/IV Beslenme alışkanlıkları, diyet
Hastalıklara özel belirtiler PİKA, glossit, paresteziler, yürüme güçlüğ, idrar renginde koyulaşma, iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, kilo kaybı, sarılık AÜTF HBD MA 03/06

45 Özgeçmiş Daha önceden anemi, tedavi, yanıt
Aneminin kronikliği, epizodların varlığı Operasyon (özellikle mide, safra kesesi) Menstrüel siklus Obstetrik anamnez İlaç Kullanımı: Demir, polivitamin, vb. AÜTF HBD MA 03/06

46 Aile Öyküsü Anemi Sarılık, erken yaşta safra kesesinde taş, splenomegali Splenektomi, kolesistektomi Köken (coğrafya) AÜTF HBD MA 03/06

47 Fizik İnceleme Vital bulgular Deri/ekleri muayenesi
Solukluk, ikter, purpura, telenjiektazi, ayak ülserleri, kaşık tırnak Konjunktiva-sklera Solukluk, ikter, kanama Ağız ve dudaklar Çeliitis, dişeti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit, üremik/hepatik koku AÜTF HBD MA 03/06

48 Laboratuvar Tam kan sayımı & Formül Lökosit Periferik yayma
Retikülosit sayımı AÜTF HBD MA 03/06

49 AÜTF HBD MA 03/06

50 İndekslerin Alt ve Üst Sınırları
Ortalama %95 Alt-Üst Sınır OEH (MCV, fL): 91 78,5-98 OEHB (MCH, pg/h): 31 27-34 OEHY (MCHC): 34 33,5-36 EDG (RDW, %) 14 11,5-14,5 AÜTF HBD MA 03/06

51 Kırmızı Küre Değerleri
Hücre Sayımları Kırmızı Küre Değerleri Beyaz Küre Değerleri Uyarı Mesajları AÜTF HBD MA 03/06

52 Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi
Empedans Yöntemi Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi Kırmızı Küre Algılama Bölgesi Oscilloscope AÜTF HBD MA 03/06 Oscilloscope

53 Trombositlerin Kırmızı Kürelerin Arasından Seçilmesi
20 fl 2 fl Ana Hat Trombositler Değişik Büyüklükte Kırmızı Küreler AÜTF HBD MA 03/06

54 Optik Sistem AÜTF HBD MA 03/06

55 AÜTF HBD MA 03/06

56 Hücreleri Büyüklüklerine Göre Tanımlanma Eşikleri
AÜTF HBD MA 03/06

57 İndekslerin Yorumlanması
OEH (MCV) klinik ve tanısal yararı en fazla olan eritrosit indeksidir. OEHB (MCH) genelde OEH (MCV) ile paralellik gösterir ve klinik yararı kısıtlıdır. OEHY (MCHC) demir eksikliği anemisinde diğer mikrositer anemilere göre daha sık olarak düşük bulunmaktadır fakat bu değişiklik geç dönemlerde ortaya çıkar. Artmış OEHY sıklıkla herediter siferositozda gözlenir. Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW): Eritrosit dağılım eğrisinin varyasyon katsayısıdır (CV), anisositozun indirekt bir göstergesidir. Nütrisyonel anemilerde artmış olarak beklenir. Kronik hastalık anemisi ve beta talasemi taşıyıcılarında artmamıştır. Retikülosit Sayımı: ineffektif eritopez ve azalmış eritrosit yapımının göstergesidir. AÜTF HBD MA 03/06

58 Retikülosit Sayımı (1) OTKSC’lerinde metilen mavisi veya flöresan RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısının mutlak değeri saptanabilmektedir Manuel yöntemin yetersiz kaldığı düşük-normal retikülosit değerleri belirlenebilmektedir. “Mutlak retikülosit sayısı” (=%retikülosit x KKS) eldesi, düzeltilmiş retikülosit yüzdesi (= %Ret x Htk / 45) kavramına gereksinimi ortadan kaldırmaktadır. AÜTF HBD MA 03/06

59 Retikülosit Sayımı AÜTF HBD MA 03/06

60 Retikülosit Sayımı 1 RET Trombosit eşiği 2 RET Ko-insidans eşiği
3 RET eşiği 4 Düşük/Orta RET eşiği 5 Orta/Yüksek RET eşiği A Olgun KK B Düşük absorbsiyon retik. C Orta absorbsiyon retik. D Yüksek absorbsiyon retik. E Trombositler F Ko-insidan olaylar AÜTF HBD MA 03/06

61 Retikülosit Sayımı (2) Retikülosit <80x10e9/L rejeneratif olmayan anemi Retikülosit >120x10e9/L rejeneratif anemi 80x10e9/L < Retikülosit Sayısı <120x10e9/L= gri zon AÜTF HBD MA 03/06

62 Kemik İliği Rejenerasyonu
Hastalık Retikülosit Sayımı ROİ Aplastik Anemi Düşük Aplastik Kriz Düşük/Normal Hipoplastik Anemi Düşük/Yüksek Kemik İliği Rejenerasyonu Kronik Hastalık Normal Demir Eksikliği Yüksek Talasemi Normal/Yüksek Miyelodisplastik Sendromu ? Folat/B12 eksikliği Hemolitik Anemi Kan Kaybı (kanama) AÜTF HBD MA 03/06

63 AÜTF HBD MA 03/06

64 Normokrom Normositer Anemi
AÜTF HBD MA 03/06

65 Demir Eksikliği Anemisi
AÜTF HBD MA 03/06

66 Beta Talasemi Minör (Trait)
AÜTF HBD MA 03/06

67 55 yaşında kadın hasta artan yorulma nedeniyle doktoruna başvuruyor
55 yaşında kadın hasta artan yorulma nedeniyle doktoruna başvuruyor. Pansitopeni belirlenip hastaneye sevk ediliyor. Şüpheli Uyarı Kesin Uyarı WBC Imm Gran Nötropeni %,# RBC Dimorfik RBC PLT Trombositopeni AÜTF HBD MA 03/06

68 Ülkemizde Anemi Nedenleri
Normositer Anemiler Akut kanamalar Hemolitik anemiler (Orak HA) Kronik Hastalık Anemisi Mikrositer Anemiler DEA Talassemiler Makrositer Anemiler Megaloblastik Anemiler (Vit B12 ve FA eks.) AÜTF HBD MA 03/06

69 AÜTF HBD MA 03/06

70 DEMİR DEPLESYONU DEMİR EKSİKLİĞİNDE ERİTROPOEZ DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ DEMİR DEPO NORMAL Erythron FE 2 – 3 + K.İ Fe 360 390 410 Transferrin IBC (µg/100ml) 20 10 <10 Plasma ferritin (µg/ 100ml) 10 – 20 5 - 10 10 – 20 Fe absorpsiyon (%) 115 N <60 <40 Plasma demir (µg/ 100ml) <10 30 <15 Transferrin saturasyon (%) 40 -60 <10 <10 Sideroblast(%) 200 30 30 100 RBC Protoporfirin (µg/100mlRBC) AÜTF HBD MA 03/06 Micro/Hipo NORMAL NORMAL NORMAL

71 AÜTF HBD MA 03/06

72 Normositer anemiye yaklaşım
Eritrosit üretiminde artış? Retikülosit sayımını kontrol et normositik anemi artmış hemoliz? - Böbrek yetmezliği - Endokrin hastalık - Kronik inflamasyon Normal veya azalmış Hemolitik anemi evet Kanama hayır Yoksa primer Kİ problemi (MDS, MM, infiltrasyon…) KİAB AÜTF HBD MA 03/06

73 Normositer anemi: Fe, FeBK, Ferritin
PY:Kemik iliği hastalıkları için, tear drop? BFT, KCFT, TFT, Kortizol, EPO KİAB AÜTF HBD MA 03/06

74 Normal OEH ve Düşük Retikülosit
Ayırıcı Tanı Primer Kİ Yetm Aplastik anemi Akkiz KK aplazisi Miyelofitizis Sekonder Kİ Yetm Üremi Endokrinoloji hipotiroidizm hipogonadizm pan-hipopituitarizm HIV Kronik Hastalık Anemisi AÜTF HBD MA 03/06

75 Vitamin B12 eksikliği Folat eksikliği MDS İlaca bağlı
Makrositer anemi Megaloblastik anemi Vitamin B12 eksikliği Folat eksikliği MDS İlaca bağlı Nonmegaloblastik anemi Karaciğer hastalığı Hipotiroidizm Alkol AÜTF HBD MA 03/06

76 AÜTF HBD MA 03/06

77 Yanlış düşük serum kobalamin düzeyi Folat eksikliği Multipl myeloma
Transkobalamin 1 eksikliği Megadoz vitamin C tedavisi Yanlış yüksek serum kobalamin düzeyi Transkobalamin I-II arttığı durumlar(myeloproliferatif hast,hepatoma) Transkobalamin II üreten makrofajların artışı(otoimmün hast, monoblastik lösemi, lenfoma) Hepatositlerden kobalamin salınımı (Aktif KC hast) AÜTF HBD MA 03/06

78 Normal Olmayan Seviyelerin Nedenleri
AÜTF HBD MA 03/06

79 Kobalamin-folat eks. Yok <200 Kobalamin eks. 200-300
Kobalamin (pg/ml) Folat (ng/ml) Tanı >300 >4 Kobalamin-folat eks. Yok <200 Kobalamin eks. Kobalamin eks.yok <2 Folat eks. Kobalamin +folat veya sadece folat 2-4 Folat veya vitamin eksikliği olmayan anemi AÜTF HBD MA 03/06

80 AÜTF HBD MA 03/06

81 AÜTF HBD MA 03/06

82 AÜTF HBD MA 03/06

83 ANEMİ ALGORİTMASI AÜTF HBD MA 03/06

84 Makrositer Anemi AÜTF HBD MA 03/06

85 Normositer Anemiler AÜTF HBD MA 03/06

86 Mikrositer Anemiler AÜTF HBD MA 03/06

87 Özet/Çıkarımlar Öykü ve Fİ Tam kan, retikülosit sayımı, PY
Akut&Kronik Kalıtsal ve edinsel ayrımı Primer hematolojik ya da sistemik ayrımı Tam kan, retikülosit sayımı, PY Mikrositer, normositer, makrositer Hemoliz, şistosit Hipoproliferatif anemi, vs rejeneratif anemi Anemi yaygın bir toplumsal bir sağlık sorunudur DEA en sık görülen ve tanısı rahat konulan bir durumdur, etyolojinin bulunması her zaman kolay değildir Yetersiz tedavi ve takip edilmektedir (Süre, doz) AÜTF HBD MA 03/06

88 Dikkatiniz için teşekkür ederim.