Yer: Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi, Yeşil Salon

... konulu sunumlar: "Yer: Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi, Yeşil Salon"— Sunum transkripti:

1 Yer: Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi, Yeşil Salon
Bu konferans, Hacettepe Üniversitesi’nin kuruluşunun 35. Yılı dolayısıyla düzenlenen etkinlikler kapsamında, Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu tarafından düzenlenmiştir. Tarih: 6 Mayıs 2003 Yer: Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi, Yeşil Salon Saat:

2 Amerika Birleşik Devletlerinde Sağlık Hizmetlerinin Kalitesi: Uygulama ve Gelecek
Profesör Joseph D. Restuccia Boston Üniversitesi Yönetim Okulu Çeviren: Doç. Dr. Sıdıka Kaya H.Ü. Sağlık İdaresi Yüksekokulu

3 Sağlık Hizmetlerinin Kalitesi
“Bireylere ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin, istenilen sağlık sonuçlarına ulaşma olasılığını artırma ve profesyonel bilgiyle tutarlı olma derecesi.” - Tıp Enstitüsü (IOM)

4 ABD Sağlık Sisteminin Güçlü Yanları
Modern, iyi donanıma sahip hastaneler ve ayakta bakım kuruluşları Yüksek düzeyde eğitilmiş doktorlar, hemşireler ve diğer tıbbi personel Tanı ve tedavi prosedürlerinde ileri teknolojinin kullanılması

5 ABD Sağlık Sisteminin Zayıf Yanları
Gereksiz kullanım ve uygun olmayan bakım Etkili bakımın yetersiz kullanımı Tıbbi bakımda yanlış kullanım ve hatalar Verimsizlik ve israf

6 ABD Sağlık Sisteminin Altı Amaca Ulaşma Açısından Değerlendirilmesi
“Mevcut yapısı, alışkanlıkları ve çevresi göz önüne alındığında, Amerikan sağlık sistemi, halka beklediği ve hak ettiği kaliteli sağlık hizmetlerini sağlayamamaktadır.” - IOM Sağlık Hizmetleri Komisyonu

7 “Her Kusur Bir Hazinedir”
Japon özdeyişi: Her kusur bir hazinedir çünkü kusurun belirlenmesi, asıl nedeni bulmamızı ve ortadan kaldırmamızı ve böylece gelecekte iyileştirmeler yapmamızı mümkün kılar. Kusurlar mücevherse, onları belirlemek ve miktarını göstermek için yapılan son araştırmalar, bir hazine sandığı (veya Pandora’nın kutusu) keşfetmiştir.

8 ABD Sağlık Sisteminin Zayıf Yanları
Gereksiz kullanım ve uygun olmayan bakım Etkili bakımın yetersiz kullanımı Tıbbi bakımda yanlış kullanım ve hatalar Verimsizlik ve israf

9 Gereksiz Kullanım (Uygun Olmayan Kullanım Hızı)
Orta Kulak İltihabı için Gelişmiş Antibiyotikler %30 Soğuk Algınlığı için Kullanılan Antibiyotikler %60 Kalp Revaskülarizasyonu %10-20 Histerektomiler %16-80 Hastaneye Yatışlar % 5-15 Hastanede Yatılan Günler %10-30

10 Gereksiz Kullanım (Uygun Olmayan Kullanım Hızı)
Yaygın Olarak Gereksiz Kullanılan Diğer Prosedürler: Bel Ağrısı için Yatak İstirahatı (PSA) Prostata Özel Antijen Testi Komplike Olmayan Gebelikte Ultrason Yaşlı Hastaların Sedasyonu

11 ABD Sağlık Sisteminin Zayıf Yanları
Gereksiz kullanım ve uygun olmayan bakım Etkili bakımın yetersiz kullanımı Tıbbi bakımda yanlış kullanım ve hatalar Verimsizlik ve israf

12 Yetersiz Kullanım (Finansal Erişim)
Yıl boyunca sigortasız kişi sayısı 40 milyonun üzerindedir Yılın bazı zamanlarında sigortasız kişi sayısı ise 75 milyondan fazladır Yaklaşık aynı sayıda kişinin sigortası önemli ölçüde yetersizdir Sigortasızların veya sigortası yetersiz olan kişilerin çoğunluğu çalışan yoksullar ve bağımlılarıdır

13 Yetersiz Kullanım (Etkili Bakım Kullanma Hızı)
Kalp Krizi Geçiren Yaşlılarda Beta-blokerler: %21 Yaşlılarda Pnömokok Aşısı: %28 Hipertansiyonun Uygun Teşhis ve Tedavisi: %30 Doktorun Sigarayı Bırakma Tavsiyesi: %37 Diyabet Hastalarında Göz Muayenesi: %46 Depresyonun İlaçla Tedavisi: %45

14 ABD Sağlık Sisteminin Zayıf Yanları
Gereksiz kullanım ve uygun olmayan bakım Etkili bakımın yetersiz kullanımı Tıbbi bakımda yanlış kullanım ve hatalar Verimsizlik ve israf

15 Yanlış Kullanım 100 hastaneye yatışın 1.8’inde ilaçla tedavi hatalarından kaynaklanan istenmeyen ilaç etkileri (ADEs) meydana gelmektedir İstenmeyen ilaç etkileri her yatış için 4,700$ ek yük getirmektedir İstenmeyen ilaç etkilerinin %20’si yaşamı tehdit edici niteliktedir Yılda 7,000 ölüme yol açan 500,000 önlenebilir ilaçla tedavi hatası olduğu tahmin edilmektedir

16 Yanlış Kullanım Hastaneye yatışların %2.9-%3.7’sinde istenmeyen bir olay meydana geldiği tahmin edilmektedir (bütün nedenlerden) Yılda 1 milyonun üzerinde istenmeyen olay İstenmeyen olayların ulusal maliyetinin yılda milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir – yaklaşık yarısı önlenebilir (toplam sağlık maliyetlerinin %2-4’ü)

17 Yanlış Kullanım İstenmeyen olaylar nedeniyle yılda 180,000 ölüm vakasının meydana geldiği tahmin edilmektedir (= 2 günde bir 3 jumbo jet uçak kazası) Bu ölümlerin 44, ,000’i önlenebilir istenmeyen olaylardan kaynaklanmaktadır Motorlu araç kazaları (43,438), meme kanseri (43,297) veya AIDS (16,516) nedeniyle gerçekleşen ölüm vakalarından daha fazla

18 ABD Sağlık Sisteminin Zayıf Yanları
Gereksiz kullanım ve uygun olmayan bakım Etkili bakımın yetersiz kullanımı Tıbbi bakımda yanlış kullanım ve hatalar Verimsizlik ve israf

19 Verimsizlik ve İsraf Bekleme ve Gecikmeler
Ameliyathane Kapasitesi (Ameliyat Sayısı) Acil Servisten Geri Çevirmeler Akut Koroner Olaylarda Tedaviye Başlama Zamanı Tıbbi Kayıtların Varlığı Kapasite ve Talep Arasında Uyumsuzluk

20 Sağlık Hizmetlerinin Kalitesi
“Bireylere ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin, istenilen sağlık sonuçlarına ulaşma olasılığını artırma ve profesyonel bilgiyle tutarlı olma derecesi.” - Tıp Enstitüsü (IOM)

21 Tıp Enstitüsü’nün Altı İyileştirme Amacı
Güvenlik Etkililik Hasta-merkezlilik Zamanında Verimlilik Eşitlik

22 Güvenli Bakım Tıbbi bakım alan hasta kendi evinde olduğu kadar güvende olmalıdır Örnek: İlaçla tedavi hatalarını önlemek için bilgisayarlı doktor istem giriş sistemi Örnek: Cerrahların ameliyat edilecek vücut kısmını “işaretlemeleri”

23 Etkili Bakım Hizmetlerin gereksiz ve yetersiz kullanımından kaçın
Örnek: Süreçleri en iyi uygulamalara dayanarak yeniden tasarla--kalp hastalığı riski olan hastaların uygun ilaçları almasını sağlamak gibi Örnek: Uygun olmayan hastane kullanımını azaltmak için kullanım yönetimi uygula

24 Hasta Merkezli Bakım Hastaların ihtiyaçlarına, tercihlerine ve kültürüne saygı göster Örnek: Hastanın kendi tıbbi kayıtlarına ulaşmasına imkan tanı Örnek: Hastalara alternatif tedaviler ve tedavi seçiminde karar verme konusunda bilgi ver

25 Zamanında Bakım Bakımı alan ve veren için bekleme sürelerini azalt
Örnek: Çalışma saatlerinden sonra ve hafta sonlarında randevu alınabilmesi Örnek: Doktorlara ve hemşirelere e-posta ve telefonla ulaşabilme Örnek: Doktorlara ve hemşirelere “açık erişim”

26 Verimli Bakım Donanım, malzeme, insangücü vb. kaynak israfını azalt
Örnek: İlaç ve diğer malzeme miktarını azaltmak için stok yönetim sistemlerine başvur Örnek: Hasta bakım ünitesi başına hemşire sayısını ayarlamak için hasta sayısı ve ihtiyaçlarına dayalı esnek kadrolama sistemleri kullan

27 Adil Bakım Irk, etnik, coğrafik ve sosyo-ekonomik farklılıkları azalt
Örnek: İngilizce konuşmayan hastalar için tercüman sağla Örnek: Azınlık ırk ve etnik gruplardan daha çok doktor eğit Örnek: Genel sağlık sigortası oluştur

28 Sağlık Sisteminin Amacı
“Sürekli olarak hastalık, yaralanma ve işgöremezlik yükünü azaltmak ve ABD halkının sağlık statüsünü ve sağlık fonksiyonunu iyileştirmek” - President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality

29 Kalitenin Odak Noktası
Kalite, hastaların yaşadığı tecrübe ve sonuçlar açısından tanımlanmalıdır

30 İhtiyaç Duyulan Sağlık Sistemi Değişim Düzeyleri
Hasta Mikrosistem (hasta üniteleri, doktor ofisleri) Örgüt (hastaneler, tıp grupları) Çevre (sigortacılar, satın alıcılar, devlet)

31 İhtiyaç Duyulan Değişim Düzeyleri
Hasta deneyimi Hizmet sunan küçük birimlerin (“mikrosistemler”) işleyişi Mikrosistemleri içeren örgütlerin işleyişi Politika, ödeme, akreditasyon ve düzenleme çevresi

32 İhtiyaç Duyulan Sağlık Sistemi Değişim Düzeyleri
Hasta ihtiyaçlarını karşılamak için sistemin bütün düzeyleri birlikte çalışmalıdır Sağlık sisteminin birinci önceliği olarak hasta, sistemin merkezinde yer almalıdır Sistemi değiştirirken veya hastayı tedavi ederken sorulacak en önemli soru şu olmalıdır “Hasta için yapabileceğimiz en iyi şey bu mu?”

33 Hizmet Sunan Örgütlerin IOM’nin Altı Amacına Ulaşmak için Gösterdiği Çabalardan Örnekler

34 Cincinnati Children Hospital Medical Center
Hastanede yatan çocukların ailelerini sabah doktor vizitlerine dahil eder Kronik hastalıkları (ör. jüvenil diyabeti) olan adölesan hastaların, kendi tedavi ve etkinlik programını ayarlamasına ve kendi tıbbi kayıtlarına giriş yapmasına izin verir Çok önemli kalite yönetimi faaliyetlerine katılmaları için doktorlara ödemede bulunur

35 Cambridge Health Alliance
İhtiyaç duyulan tanı ve tedavi amaçlı müdahaleleri belirlemek, hastaların kendi hastalığını yönetmelerine yardımcı olmak ve hizmet sonuçlarını izlemek amacıyla kronik hastalığı olan kişiler için, kayıt sistemleri geliştirmiştir Otuzdan fazla lisan için tercüman sağlar Sigortasızların masraflarını karşılayacak programlar oluşturmak için kamu kuruluşlarıyla birlikte çalışır

36 Tallahassee Medical Center
Ayakta ve yatarak hizmet sunulan her hastaya memnuniyet araştırmaları uygular ve sonuçları paylaşır Son dönem hastaların yoğun bakım yerine uygun bakım almalarını sağlamak için palyatif bakım projesi uygulamıştır Ambulanslara iletişim araçları koymuştur, EKG laboratuarını taşımıştır, kardiyologların programını 90 dakika içinde PTCA yapabilecekleri şekilde değiştirmiştir

37 Hackensack Medical Center
Hastaneye yatırılan dahiliye hastalarının bakımı için doktor “yoğun bakım uzmanlarını” işe almıştır Hemşirelik personelini işe almak, işte tutmak ve hizmet içi eğitimlerine yardım etmek için hemşirelik kariyer basamakları geliştirmiştir Bakımı koordine etmek için, ileri düzeyde eğitim almış hemşirelerin doktorlarla ve hastalarla birlikte çalışmasını sağlamıştır İletişim ve ekip çalışmasını geliştirmek için günlük çok disiplinli (doktorlar, hemşireler, yardımcı terapistler, vs) hasta vizitleri uygulamıştır

38 Brigham and Women’s Hospital
Bilgisayarlı doktor istem giriş sistemi geliştirmiştir Terminaller aracılığıyla girilen doktor istemleri Elektronik hasta kaydına iletilen test sonuçları ve tedavi özetleri İlaçla tedavi hatalarını bulmak için bilgi/kural veri tabanı ile taranan istemler Ciddi ilaçla tedavi hatalarını %80’in üzerinde azaltmıştır

39 CareGroup Internete bağlı elektronik tıbbi kayıtlar geliştirmiştir
Doktorların hasta kayıtlarına şifre ile korumalı şekilde internetten erişmesine olanak verir Hastaların kendi kayıtlarına şifre ile korumalı şekilde internetten erişmesine olanak verir Hastaların kendi kayıtlarına bilgi girmelerine ve doktordan randevu istemelerine olanak verir

40 Rosemont Medical Center
Hasta randevuları için “açık erişim” programı geliştirmiştir Hasta başvurularının çoğu için aynı gün erişim sağlamıştır Rutin başvurular için ortalama bekleme süresini 2 aydan uzun bir süreden 1 güne indirmiştir

41 Massachusetts Genel Hospital
Uygun olmayan hasta günlerini azaltmak için kullanım yönetimi uygulamıştır Günlük karar vermeyi ve sistemi değiştirmek için veri toplamayı kolaylaştırmak amacıyla vaka yöneticileri MCAP (AEP’nin türevi) uygular On yılda, uygun olmayan hasta günleri %50’nin üzerinde azaltılmıştır

42 SSM Health Care Sürekli Kalite İyileştirme – 13 yıldır sürdürülen bir çaba Örgüt genelinde performans amaç ve ölçülerinin uyumlaştırılması Problemlerin çözümü ve çalışanların motive edilmesi için ekip çalışmasının kullanılması İnsan kaynakları stratejik planın bir parçasıdır Malcolm Baldridge Ulusal Kalite Ödülü’nü kazanan tek sağlık bakım örgütüdür

43 Sürekli Kalite İyileştirme
Üst Yönetimin Taahhüdü Çalışanların Güçlendirilmesi Ekip Çalışması Müşteri Odaklılık Bilimsel Yöntemin Uygulanması (Ölçüm ve Raporlama) Başarının Takdir Edilmesi

44 AMAÇ/PUKÖ Örgüt İçi Kalite İyileştirme Modeli
1. AMAÇ: Neyi başarmaya çalışıyoruz? 2. ÖLÇÜLER: Bir değişimin iyileşme olduğunu nasıl bileceğiz? 3. DEĞİŞİMLER: İyileşmeye yol açacağını tahmin ettiğimiz hangi değişiklikleri yapabiliriz? 7. ÖNLEM AL 4. PLANLA 6. KONTROL ET 5. UYGULA

45 Kamu Kuruluşlarının IOM’nin Altı Amacına Ulaşmak için Gösterdiği Çabalardan Örnekler

46 Veterans Affairs Sağlık Sistemi Departmanı
171 hastane tıp merkezi, 350 ayakta bakım merkezinden oluşan bir sistem Elektronik hasta kayıtları ve CPOE uygulamaktadır Açık erişim uygulamaktadır (1. Bölgede bekleme süresini %90 azaltmıştır) Öncelikli 8 durum hakkında hizmet sunucuların kanıta-dayalı bakım vermeleri için Kaliteyi Yükseltme Araştırma Girişimini (QUERI) uygulamaya koymuştur Bu çabalarından dolayı IOM’nin takdirini kazanmıştır

47 Sağlık Bakım Araştırmaları ve Kalite Kuruluşu (AHRQ)
Hasta sonuçları konusundaki araştırmaları destekler Önleme, teşhis ve tedavi Kalitenin ölçülmesi ve iyileştirilmesi Tıbbi hatalar ve halkın güvenliği Örnekler Kalp krizinin teşhisi Gebe kadınların taranması Sağlık Planlarının Tüketiciler Tarafından Değerlendirilmesi Araştırması (CAHPS)

48 Sağlık Bakım Kalitesi ve Araştırmaları Kuruluşu (AHRQ)
Kanıta-dayalı klinik uygulama rehberlerini toplayan, sınıflayan ve dağıtan Ulusal Rehberler Örgütü Ulusal Kalite Ölçüleri Bilgi Deposu CAHPS araştırmaları CONQUEST kalite ölçüleri Sağlık Bakım Maliyet ve Kullanım Projesi (HCUP) Kalite Göstergeleri

49 AHRQ HCUP Kalite Göstergeleri
Önleme-ayakta bakıma duyarlı durumlar Bakteriyel pnömoni Dehidratasyon Yatan Hasta Bakımı Akut myokard infarktüs ölüm hızı CABG miktarı Hasta Güvenliği Doğum Travması Anestezi Komplikasyonları

50 Medicare ve Medicaid Çalışmaları Merkezi (CMS)
Kalite İyileştirme Örgütleri Medicare kalitesini izler Hemşirelik Bakım Evleri Halka Bilgi Verme Kalite Girişimi Evde Bakım Halka Bilgi Verme Kalite Girişimi Hastane Kalite Bilgi Girişimi

51 CMS Hastane Kalite Girişimi
JCAHO, NQF, AHA ve diğer ulusal hastane dernekleriyle işbirliği içindedir Kalite ölçülerinin gönüllü olarak bildirilmesi Örnekler: AMI: Hastaneye yatışta ve taburcu olurken aspirin ve beta bloker Pnömoni: İlk antibiyotiğin başlanması, aşılama, oksijenlenmenin değerlendirilmesi Hizmet sunuculara sadece hizmet başına değil kaliteye göre ödeme yapmaya önem verilmesi

52 CMS/AHRQ CAHPS Araştırmaları
Medicare üyelerini kapsayan ulusal araştırma Medicaid ve diğer sigortalı gruplara yönelik araştırmalar için de kullanılır Medicare için CMS tarafından yönetilir Karşılaştırmalı Medicare Tıbbi Bakım Plan Raporlarına internet aracılığıyla ulaşılabilir Karşılaştırmalı Hastane Raporlarının ’te internette sunulması programlanmıştır

53 HCAHPS – Örnek Sorular Hemşireler/doktorlar hangi sıklıkta sizi dikkatle dinlediler? Hemşireler/doktorlar hangi sıklıkta size yeterince zaman ayırdılar? Hangi sıklıkta ağrınız etkili bir şekilde kontrol altına alındı? Hastaneden ayrılmadan önce, yapabileceğiniz ve yapamayacağınız faaliyetler hakkında yazılı olarak bilgi aldınız mı? Bu hastaneyi arkadaşlarınıza ve ailenize tavsiye eder misiniz?

54 Özel Örgütlerin IOM’nin Altı Amacına Ulaşmak için Gösterdiği Çabalardan Örnekler

55 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
Optimal sağlık bakım standartları geliştirir 17,000 sağlık bakım örgütüne akreditasyon sürecini uygular Sağlık bakım örgütlerine, profesyonellere ve halka güvenliği artırma stratejileri hakkında bilgi verir Hizmet sunum örgütlerinin karşılaştırmalı performans raporlarını 2004 yılında halka duyurmayı planlamaktadır

56 JCAHO Girişimlerinden Örnekler
Kalite Performans Ölçümleri Temel (zorunlu) ölçüler Hizmet sunucular tarafından seçilen ölçüler Ağrı Yönetim Standartları Kadrolama Etkililik Standartları Hasta Güvenliği Standartları Beklenmeyen Olaylar Politikası ve Uyarı

57 Foundation for Accountability (FACCT)
Tüketici ihtiyaç ve beklentilerine cevap verebilen, sorumlu ve erişilebilir bir sağlık sistemini savunur Üyeleri: tüketici örgütleri ve satın alanlar Kamu ve özel sağlık bakım örgütleriyle işbirliği yapar Federal ve eyalet sağlık politikası hakkında bilgi verir Tüketicilere, bakımın kalitesini değerlendirmeye ve hizmet sunucularını seçmeye yardımcı olacak bilgi ve kendi sağlıklarını yönetmeye yardımcı olacak araçlar sunar (ör. Compare YourCare)

58 National Committee for Quality Assurance (NCQA)
Sağlık planları ve kullanımı inceleme örgütlerinin akreditasyonu ve belgelendirilmesi Health Plan Employer Data and Information Set’ i (HEDIS) yönetir HEDIS, sağlık planlarını karşılaştırmak ve kaliteli olanı seçmek için kullanılır – sonuçlar “Quality Compass” olarak halka duyurulur

59 HEDIS 3.0 Raporlama Seti Ölçüleri
Bakımın Etkililiği Çocuklukta Aşılanma Durumu Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler Adölesanların Aşılanma Durumu Doğum Sonrası Sağlık Kontrolleri Sigara İçenlere Bırakma Tavsiyesi Çocuklarda Kulak İnfeksiyonlarının Tedavisi Yaşlı Yetişkinlere Grip Aşısı Kalp Krizi Sonrası Beta Blokerler Diyabet Hastalarının Göz Muayenesi Meme Kanseri Taraması Doğum Öncesi İlk 3 Ay Bakımı Servikal Kanser Taraması Akıl Hastalıkları için Hastaneye Medicare Sağlık Sonuçları Yatış Sonrası İzlem Araştırması

60 Leapfrog Grubu Çok büyük ABD şirketlerinin grubudur
Misyonu, kalite, müşteri hizmetleri ve ücretin ödenebilirliğinde iyileştirme yapmayı teşvik etmektir Kanıta-dayalı hasta güvenlik önlemlerini uygulayan sağlık bakım örgütlerine itibar eder ve ödüllendirir Üyelerinin bu örgütlerden sağlık bakım hizmetleri satın almasını teşvik eder

61 Leapfrog Grubu Hasta Güvenlik Önlemleri
Belirli karmaşık prosedürlerin, bunların çok yapıldığı hastanelere sevki (ölümleri %30’dan fazla azalttığı tahmin edilmektedir) Yoğun bakım ünitelerine kritik bakım uygulamak için belge almış doktorların atanması (YBÜ ölümlerini %10’dan fazla azalttığı tahmin edilmektedir) Bilgisayarlı doktor istem girişi (Yılda 500,000’den fazla ilaçla tedavi hatasını önlediği tahmin edilmektedir)

62 Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Misyonu: “Sağlık bakımının kalitesini ve değerini artırarak sağlıkta iyileştirmeye ön ayak olmak” tır Konferanslar İş birlikleri Kurslar Eğitim Materyali

63 Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Robert Wood Johnson Vakfı Mükemmelliğe Ulaşma Programı Ulusal Direktörü QualityHealthcare.org’u yayınlar (British Medical Journal ile birlikte) Website:

64 Institute for Healthcare Improvement (IHI)
İş Birliği Yapılan Konulara Örnekler İşgücü Mükemmelliğine Ulaşma Yetişkin Yoğun Bakımı İstenmeyen İlaç Etkileri Kronik Bakım Gecikmeler ve Bekleme Süreleri Yaşamın Sonundaki Bakım Hasta Akışı Hasta Güvenliği

65 Önemli Kalite İyileştirme Esaslı Değişiklikler Gerektirecektir
Kanıta-dayalı tıp Kanıta-dayalı yönetim (CQI) CPOE ile elektronik hasta kayıtları Mikrosistem, örgüt ve çevreden oluşan birbirleriyle ilişkili bir sistemin varlığını kabul etme Bütün düzeylerdeki teşvik uygulamalarının ve stratejilerin uyumlaştırılması Sadece hizmetlere değil, kaliteye dayalı ödeme Karşılaştırmalı hizmet sunucusu kalitesinin halka açıklanması Genel sağlık sigortası