Kaliteli sağlık hizmeti nedir? Hizmeti oluşturan bütün ögeleri bir araya getirip uyumlu bir süreci oluşturan, düzenleyen, yönetimini sağlayan organizasyon bütünlüğü ve bu organizasyonun işleyişi sağlık sistemimizi oluşturur.

Sağlık sisteminin kalitesi sorunsalı ? Kaliteli bir sağlık sistemi, mümkün olan en iyi sağlık çıktılarını elde etmek üzere “doğruların” en iyi şekilde bir araya getirilmesi, organize edilmesidir., Sağlık bakımı ve korunmasına ihtiyaç duyanların hukukunu yüksek düzeyde koruyarak, sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için, güvenli bir şekilde, israf etmeksizin kaynakları en etkili yolla organize eden hizmetler bütünlüğüdür (4).

Sağlıkta Kalite ve Güvenlik İlişkisi Sağlık hizmeti en kırılgan anda bedene / benliğine müdahele fırsatı tanıdığından, yararı kadar zarar potansiyeli taşır. Bu yüzden, tıbbın en öncelikli klasik ilkesi “önce zarar verme” Çağdaş anlamda bir yandan zarar vermemek yani güvenlik (safety), diğer yandan en iyi şekilde yarar sağlamak yani kalite amaçlanmaktadır. Sağlık sisteminin kalitesinden söz ederken sistemin güvenliğinden de söz etmemiz gerekiyor. Sağlık sisteminin güvenliği, sağlık bakımının yönetiminden veya sağlık hizmetinin verildiği çevreden kaynaklanan gerçek veya potansiyel zararın önlenmesi veya kabul edilebilir sınırlara indirilmesidir(7).

SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI

» Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi » Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşire-personel arasında) » Dil farklılıkları » Okunaksız bir yazıyla yazılmış order » Hastalarla ilgili eksik veriler » Yoğun ve stresli çalışma ortamları » Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-anlık değişiklikler » Gürültü » Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi » Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşire-personel arasında) » Dil farklılıkları » Okunaksız bir yazıyla yazılmış order » Hastalarla ilgili eksik veriler » Yoğun ve stresli çalışma ortamları » Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-anlık değişiklikler » Gürültü

İletişim Hasta Güvenliğini Nasıl Tehdit Ediyor? Bu süreçlerde hasta güvenliğini tehdit etmesi bakımından önemli olan ve sıklıkla karşımıza çıkan hata kaynaklarını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür; » Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları » Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması » Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

Bu Hataları Nasıl Önleyebiliriz?

Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında Standardizasyon » Hastaneler kendi özgün koşullarına göre kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere ilişkin liste oluşturabilirler (ilaç uygulamalarında kullanılmaması gereken kısaltmalar listesi). » Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve uygulanıyor olmalıdır » Hastaneler kendi özgün koşullarına göre kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere ilişkin liste oluşturabilirler (ilaç uygulamalarında kullanılmaması gereken kısaltmalar listesi). » Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve uygulanıyor olmalıdır

Doğrulama Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır

Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz. Yatışı yapılan her hastada beyaz Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz. Yatışı yapılan her hastada beyaz Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN TANIMLANMASI VE DOĞRULANMASI

Protokol numarası Hasta adı-soyadı Doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır. Protokol numarası Hasta adı-soyadı Doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır. Hasta kimlik tanımlayıcıda ;

» Tanı ve tedavi işlemleri öncesi » Herhangi bir test veya işlem öncesi » İlaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce » Hasta transferi sırasında yapılmalıdır.

» Anne doğum yaptığında, » Hasta başka bir kliniğe nakil olduğunda, » Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde, » Kimlik tanımlayıcı özelliğini yitirdiğinde değiştirilmelidir Kimlik tanımlayıcılar;

DÜŞME NEDİR? Düşme; şiddetli vurma ya da maksatlı hareketlerin dışında, ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde vücudun bir yerden başka bir yere ya da nesnelere doğru hareket etmesi olarak tanımlanabilir. Düşme; şiddetli vurma ya da maksatlı hareketlerin dışında, ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde vücudun bir yerden başka bir yere ya da nesnelere doğru hareket etmesi olarak tanımlanabilir.

Hasta değerlendirme eksikliği İletişim yetersizliği Çevre güvenliğinin yetersizliği Hasta değerlendirme eksikliği İletişim yetersizliği Çevre güvenliğinin yetersizliği Hastanelerde düşme olayına neden olan faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir;

DÜŞMELER NEDEN ÖNEMLİDİR? Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti açısından önemlidir. Düşmelerin; femur ve kalça kırıkları, düşme korkusu ve bağımsız hareket edebilme yeteneğinin azalması mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları olabilmektedir. Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti açısından önemlidir. Düşmelerin; femur ve kalça kırıkları, düşme korkusu ve bağımsız hareket edebilme yeteneğinin azalması mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları olabilmektedir.

Düşmeler hastanelerde nerelerde karşımıza çıkar? Klinikler, Psikiyatri, Yoğun Bakımlar gibi hastanenin tüm tesis yönetim alanlarında karşımıza çıkabilir.

Hastane Yönetimi Kalite Yönetim Birimi/Hasta Güvenliği Komitesi Sağlık Çalışanları (Hemşire, ebe, hekim, fizyoterapist, eczacı vb.) Düşmelerin önlenmesinde primer sorumlu,bölümde hastaya 24 saat bakım veren Hemşire’dir. Düşmelerin önlenmesinden kim(ler) sorumludur?

Düşmeler nasıl önlenebilir? Düşmelerin önlenmesine yönelik olarak Hizmet Kalite Standartları açısından 5 uygulama adımı belirlenmiştir. 1.Adım: Düşme Riski Değerlendirilmesine Yönelik Yazılı Düzenleme Hazırlanması 2.Adım : Yatan Hastaların Düşme Riskinin Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler Yapılması a)Yatan hasta, bölüme kabulünde:Düşme riski yönünden değerlendirilmelidir. DİKKAT! 2. ve 3. seviye yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalar ile 0-3 yaş bebek ve çocuk hastalar düşme riski değerlendirmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır. Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

b) Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır ne gibi önlemler alınacağı Düşme Riski Değerlendirme Prosedüründe yer almaktadır. Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yeşil yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı tek kişilik odada yatan hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

Ne gibi önlemler? Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa hastalara mutlaka eşlik edilmelidir. Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır. Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir. Odasının kapısı açık tutulur. Islak zemin var ise silinmesi sağlanır. Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir. Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda olmalıdır. Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır. Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır. Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa hastalara mutlaka eşlik edilmelidir. Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır. Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir. Odasının kapısı açık tutulur. Islak zemin var ise silinmesi sağlanır. Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir. Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda olmalıdır. Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır. Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır.

DÖRT YAPRAKLI YEŞİL YONCA Yoncanın dört yaprağının da ayrı birer anlamı vardır. Birinci yaprak ümidi, İkincisi imanı, Üçüncüsü aşkı, Dördüncü yaprak ise şansı simgeler. Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü yapraktır Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü yapraktır.

Merdivenle rde korkuluk bulunmalı Alçak tavan uyarıları bulunmalı Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı Zemindeki engellere karşı önlemler alınmalıdır. 3.Adım:Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek için alınacak önlemler;

Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalıdır.Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır. 4. Adım: Hasta Güvenliği Komitesince Düşme Olayı Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması

Kuruma özgü düşme risk faktörleri belirlenirken hastalar aşağıdaki risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir: İçsel Faktörler(Hastanın durumuyla ilgili) Kuruma özgü düşme risk faktörleri belirlenirken hastalar aşağıdaki risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir: İçsel Faktörler(Hastanın durumuyla ilgili)

Islak/kaygan zemin Dağınık oda Yetersiz aydınlatma desteği Serbest ip ya da kablolar Arızalı ekipmanlar Yatakların yüksek pozisyonda tutulması Dışsal Faktörler (Çevreyle İlgili)

Düşme riskinin değerlendirilmesi amacıyla hastanelerde :  İtaki Düşme Riski Ölçeği (Yetişkinlerde)  Harizmi Düşme Riski Ölçeği ( Çocuklarda ) risk değerlendirme skalaları kullanılmaktadır.  İtaki Düşme Riski Ölçeği (Yetişkinlerde)  Harizmi Düşme Riski Ölçeği ( Çocuklarda ) risk değerlendirme skalaları kullanılmaktadır.

İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU

Düşme riski ne zaman değerlendirilmelidir?

Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir. SİSTEMİN ANA ÖĞESİ Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir. GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ

KESİNLİKLE Güvenlik Raporlama Bildirimi İHBAR Bildirimi Yapan Çalışan ise MUHBİR değildir. GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNİN AMACI Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır.

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ANONİMGÖNÜLLÜ SİSTEM BAZLI GİZLİ

İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK !!! Hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konular… GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ASGARİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Kalite Yönetim Birimine bildirimi yapılan olaylar; - İlaç güvenliği, Transfüzyon güvenliği, Cerrahi güvenlik, Hastaların düşmesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesine bildirimi yapılan olaylar; - Kesici-delici alet yaralanmaları, Kan ve vücut sıvıları ile temas konularıdır. Olay bildirimleri Kalite Yönetim Birimine yapılır. Kalite Yönetim Birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletir Komiteler olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapar, Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili gerektiğinde düzeltici- önleyici faaliyetler başlatılır. Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler Kalite Yönetim Birimine gönderilir.

TABLO 1: İLAÇ HATASI/İSTENMEYEN REAKSİYON İLE KARŞILAŞILDIĞINDA SERVİSLERDE İZLENECEK YOL (BİLDİRİMLER ZORUNLUDUR ) TABLO 1: İLAÇ HATASI/İSTENMEYEN REAKSİYON İLE KARŞILAŞILDIĞINDA SERVİSLERDE İZLENECEK YOL (BİLDİRİMLER ZORUNLUDUR ) Tedaviyi Durdur Olay anında uygula Hekime Bildir Olay anında bildir Klinik Sorumlu Olay anında klinik sorumlusuna bildir Kalite Yönetim Birimine 24 Saat içerisinde bildir Mavi Kod Ekibine Olay anında 2222 yi arayarak bildir

TABLO 2: İLAÇ HATASI/İSTENMEYEN REAKSİYON İLE KARŞILAŞILDIĞINDA BİLDİRİM SONRASI UYGULAMALAR TABLO 2: İLAÇ HATASI/İSTENMEYEN REAKSİYON İLE KARŞILAŞILDIĞINDA BİLDİRİM SONRASI UYGULAMALAR Sağlık Çalışanı -İlaç hatası/istenmeyen reaksiyonu saptar -Bildirim yapar Kalite Yönetim Birimi Bildirimleri alır Bildirimleri ilgili komiteye iletir Geri bildirim yapar Kontrol mekanizmalarını gözden geçirir Araştırma sonuçlarını çalışanlarla paylaşır Çalışanların eğitimini planlar İlgili Komite İlgili komite olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapar. DÖF başlatır Olay bildirimine yönelik analiz sonuçlarını ve yapılan faaliyetleri Kalite Yönetim Birimine bildirir. Gerekli eğitimleri planlar, uygular.

İLAÇ GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR Yanlış ilaç istenmesiYanlış ilaç uygulanmasıİlacın yanlış yolla uygulanmasıİlacın yanlış zamanda uygulanmasıEczaneden yanlış ilaç gelmesiEczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesiKayıtların yanlış olması

Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesiKan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanmasıTransfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR

Hasta kimlik doğrulamasının yapılmamasıAmeliyat taraf işaretleme yapılmamasıYanlış taraf/organ cerrahisiGüvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi) CERRAHİ GÜVENLİK BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR

OlayForm Doldurma Dolu Formun kalite birimine gönderilmesi Bildirimlerin ilgili komitelere gönderilmesi Kök Neden Analizi Yapılması ÇıktılarÖnlemler Çalışanlar tarafından doldurulan formlar kalite yönetim biriminin dolabında gizli olarak saklanır. En üst yönetici dahil kimseye gösterilmez. Komitelere formların orijinalleri değil bilgisayar çıktıları verilir.

!!! GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU Güvenli raporlamada kilit rol

Varsa olayla ilgili görüşlerinizi ilgili yere yazınız Bahsettiğiniz konuyu kişi, yer, zaman bildirmeden sadece olayı anlatınız DİKKAT ETMELİYİZ! Kesinlikle kişisel bilgilerinizi yazmayınız

BİLDİRİMİN KONUSU (Doldurulması Zorunlu) İLAÇ GÜVENLİĞİTRANSFÜZYON GÜVENLİĞİCERRAHİ GÜVENLİK □ Yanlış İlaç İstenmesi □ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması □ Yanlış İlaç Uygulanması □ Yanlış kan ve/veya kan ürünü □ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması □ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi □ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi □ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması □ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması □ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi □ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması □ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (yanık gelişmesi gibi) □ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması) □ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi □ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması (patoloji numunesi) □ Kayıtların Yanlış Olması □□ □ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi □□ □ Order edilmemiş ilaç verilmesi □□ □ İlaç Etiket Hatası □□ OLAYI ANLATINIZHastaya tedavisini yaptıktan sonra anafilaktik şok gelişti mavi kod çağrısı yapıldı mavi kod ekibi 5 dakika sonra geldi. VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

BİLDİRİMİN KONUSU (Doldurulması Zorunlu) İLAÇ GÜVENLİĞİTRANSFÜZYON GÜVENLİĞİCERRAHİ GÜVENLİK □ Yanlış İlaç İstenmesi □ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması □ Yanlış İlaç Uygulanması □ Yanlış kan ve/veya kan ürünü □ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması □ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi □ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi □ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması □ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması □ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması □ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi □ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması □ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (yanık gelişmesi gibi) □ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması) □ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi □ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması (patoloji numunesi) □ Kayıtların Yanlış Olması □□ □ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi □□ □ Order edilmemiş ilaç verilmesi □□ □ İlaç Etiket Hatası □□ OLAYI ANLATINIZ Geçen gün öğleden sonra yapılan üroloji ameliyatın da Dr. Kemal Bey hastasının taraf işaretlemesini yapmamış olmasına rağmen güvenli cerrahi kontrol listesine taraf işaretlemesi yapılmış gibi yazıldı.Güvenli cerrahi listeleri aslında liste sorumlusu Ali Bey olduğunda asla gerçekçi doldurulmuyor. VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLİ Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLİ Sistem ÖNEMLİ Kim / kimler ÖNEMLİ DEĞİL ÖZETLE

Sevil Hemşire Dahiliye 1 kliniğinde yatan bir hastanın glukometre ile 287 mg/dl ölçtüğü kan şekerine doktor tedavi planında yazan 8 Ünite kristalize insülin tedavisini yaptı.Tedaviden 5 dk sonra hastada soğuk terleme, titreme ve huzursuzluk gelişince kan şekerine başka bir glukometre ile tekrar baktı, değerin 50 mg/dl ye düştüğünü gördü. Hastanın ilk ölçülen kan şekeriyle eş zamanlı olarak alınan ve sonucu 1 saat sonra çıkan biyokimya sonucunda ise glukoz değerinin aslında 87 olduğu anlaşıldı.Glukometrenin kalibrasyon aralığına bakıldığında kalibrasyonunun yapılmadığı ve dolayısıyla arızalı olduğunun anlaşılmadığı tespit edilmiştir.

TEŞEKKÜRLER T E Ş E K K Ü R L E R...